Введение к работе
Актуальность темы исследования
В последнее десятилетие сохраняющаяся высокая эпидемиологическая и социально-экономическая значимость вирусных гепатитов в Российской Федерации , определяющаяся ежегодной регистрацией высоких уровней впервые выявленных хронических форм заболевания вирусными гепатитами В и С, которые характеризуются возможным неблагоприятным исходом заболевания, включая развитие цирроза и (или) первичной гепатоцеллюлярной карциномы (Чуланов В.П., Комарова С.В. и соавт., 2012, Онищенко Г.Г., 2013). По данным ВОЗ 57% случаев цирроза печени и 78% случаев первичного рака печени обусловлены инфицированием вирусами гепатитов В или С. Трудности в распознавании ХГ В и С связаны с частым малосимптомным течением и наличием только морфологических изменений в ткани печени (Майер К.П., 2000; Лучшев В.И. с соавт., 2004, Ивашкин В.Т., Павлов Ч.С, 2012).
Важно отметить, что несмотря на то, что ГЦК наиболее часто встречается у пациентов с ЦП, в 30-50% случаев ГЦК, ассоциированная с вирусом гепатита В, развивается при отсутствии цирроза, а ХГС с различной степенью воспаления печеночной ткани и прогрессированием фиброза, как правило не всегда зависит от генотипа HCV и вирусной нагрузки (Ершова О.Н., Ивашкин В.Т.,2010, Bartosch B., 2009).
Комбинированное применение современных методов медицинской визуализации для диагностики патологических процессов в печени приобретает в последнее время все большее значение (Лемешко З.А., 2011, Камалов Ю.Р., 2009). Возможности лучевой диагностики в оценке диффузных заболеваний печени постоянно совершенствуются в связи с техническим переоснащением методов, внедрением комплексного подхода с учетом принципов доказательной медицины (Шифф.Ю.Р.,2011). Не смотря на многообразие современных методов инструментальной диагностики, интерпретация результатов лучевых исследований бывает затруднительна, в ряде случаев переоцениваются возможности методов медицинской визуализации в диагностике нарушений структуры и функции печени, имеются разногласия в алгоритме применения методов лучевой диагностики (Карпова Р.В.,2011, Хамитов Р.Ф.,2012,Пирогова И.Ю.,2011).
Степень разработанности темы. В последнее время отмечается повышенный интерес к неинвазивным методам диагностики стадий фиброза, сопровождающего развитие ХВГ В и С, что является очень важным диагностическим этапом, поскольку позволяет определять прогноз хронического заболевания печени и контролировать эффективность его лечения (Ивашкин В.Т., 2008, Goertz R.S., 2010, Ющук Н.Д., 2011, Морозов В.Г., 2011).
Процедура биопсии печени, являющаяся на современном этапе «золотым стандартом» диагностики фиброза печени у больных хроническими гепатитами В и С. В тоже время, она несет в себе определенный риск для здоровья пациентов, а современный уровень гистологической оценки образцов имеет ряд недостатков, снижающих ее диагностическую ценность (Шифф Ю.Р.,2011, Павлов Ч.С. и др., 2011). В последнее время в клиническую практику активно стали внедряться методы малоинвазивных технологий в диагностических и терапевтических целях (Долгушин Б.И., 2007, Могутов М.С., 2008, Борсуков А.В., 2011).
Одним из методов, позволяющих определить морфо-функциональное состояние ткани, является биоимпедансный анализ. Данный метод основан на измерении полного электрического сопротивления биологических тканей - импеданса (Белик Д.В., Белик К.Д., 2007, Степанова Ю.А., 2012, Панченков Д.Н. и соавт., 2012), который зависит от гистоархитектоники измеряемого биообъекта, интенсивности кровотока и биохимических реакций проходящих в ткани (Хачатрян А.П, 1992, Николаев Д.В., 2005). Расширение диагностического алгоритма путем дополнения его методом оценки электрической составляющей патологически измененных тканей печени позволит более критично отнестись к выбору лечебного подхода (Мартиросов Э.Г., 2006; Николаев Д.В., 2009; Троханова О.В., 2010; Heymsfield S.B., 2005).
Таким образом, решение задач по совершенствованию диагностического алгоритма и внедрение новых методов малоинвазивной диагностики фиброза и ИГА печени у больных хроническими гепатитами В и С относится к числу актуальных проблем современного российского и мирового здравоохранения.
Цель исследования.
Определить диагностическую и прогностическую ценность биоимпедансного анализа при пункции печени у больных с хроническими вирусными гепатитами В и С.
Задачи исследования.
1. Определить диагностическую значимость биоимпедансометрии печени у пациентов, страдающих хроническими вирусными гепатитами В и С.
2. Оценить возможность применения процедуры малоинвазивной биоимпедансной биопсии печени у всех пациентов с ХВГ.
3. Проанализировать взаимосвязь результатов биоимпедансного анализа с клиническими проявлениями и лабораторными показателями ХВГ
4. Разработать критерий оценки прогноза ХВГ В и С по данным биоимпедансометрии.
Научная новизна исследования
Впервые установлены средние и пограничные биоимпедансометрические характеристики паренхимы печени в зависимости от показателей неинвазивной и морфологической картины. Для оптимизации тактики ведения пациентов разработан усовершенствованный диагностический алгоритм, состоящий из динамических лабораторных исследований, ультразвукового исследования паренхимы печени в режиме серой шкалы, эластографии, пункционно - аспирационной биопсии и биоимпедансометрии . Впервые метод малоинвазивной биоимпедансометрии использован для определения изменений морфологического и функционального характера в паренхиме печени при хронических вирусных гепатитах В и С, патент №2482792 от 27.05.2013г. В ходе данного исследования впервые установлена и оценена зависимость коэффициента дисперсии импеданса паренхимы печени как предиктора естественного течения и прогноза развития цирроза печени при хронических вирусных гепатитах В и С.
Теоретическая и практическая значимость работы
Применение разработанных критериев биоимпедансной пункции печени при хронических вирусных гепатитах В и С и усовершенствование диагностического алгоритма позволяет улучшить качество диагностики и скорректировать тактику ведения пациентов.
Методика малоинвазивной мультичастотной биоимпедансной пункции печени согласно ультразвуковым, эластографическим и биоимпедансометрическим критериям может использоваться как альтернативный метод в диагностическом алгоритме в указанной группе пациентов. Методика малоинвазивной мультичастотной биоимпедансометрии согласно ультразвуковым, эластографическим, морфологическим и биоимпедансометрическим критериям может быть применена, как дополнительный и альтернативный метод в диагностическом алгоритме при ХВГ при невозможности проведения повторных ПАБ или в качестве метода динамической оценки течения заболевания. Биоимпедансометрические критерии ХВГ снижают количество неинформативных ПАБ, что улучшает качество жизни пациентов. Обоснован дифференцированный подход к биоимпедансометрическому исследованию печени для прогнозирования неблагоприятного течения хронических вирусных гепатитов В и С.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Диагностическая методика мультичастотной биоимпедансометрии является высокоинформативной для диагностики и мониторирования естественного течения и развития фиброзных изменений ткани печени у больных хроническим вирусным гепатитами В и С.
2. Диагностический алгоритм больных хроническими вирусными гепатитами должен включать проведение ультразвукового исследования, эластографии, биопсию печени с биоимпедансометрией. У пациентов с хроническим вирусным гепатитом В и С при наличии противопоказаний к биопсии возможна замена ее тонкоигольной биоимпедансной пункцией.
Внедрение результатов в практику
Результаты работы апробированы и внедрены в практику гепатологического отделения и отделения диагностических и малоинвазивных технологий муниципального лечебно-профилактического учреждения «Клиническая больница №1» г. Смоленска, внедрены в образовательный процесс кафедр инструментальной диагностики и терапевтического профиля ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии.
Степень достоверности апробация работы
Основные положения работы и ее результаты доложены и обсуждены на Российской гастроэнтерологической неделе в 2012г., на ежегодном международном конгрессе «Гепатология сегодня-2012», на конференции молодых ученых СГМА 2012г., на научно-практической конференции «Василенковские чтения» в г. Москве в 2012г., на межобластной научно-практической конференции терапевтов, на национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2012», на научно-практической конференции с международным участием в г.Гродно 2012г., на 6 международном Невском Радиологическом форуме в 2013г, на областных научно-практических конференциях иммунологов, онкологов, педиатров 2012-2013гг.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 4 в ВАК-рецензируемых журналах, выпущено учебно-методическое пособие, одобренное центральным методическим советом СГМА (протокол заседания №10 от 21.12.2012.) , получен патент №2482792 от 27.05.2013г., бюлютень №15.
Личный вклад диссертанта
Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, осуществлено планирование исследования, составлена его программа.
Лично проведено комплексное ультразвуковое исследование в режимах серой шкалы, тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия и малоинвазивная биоимпедансометрия 121 пациенту. Анализ, интерпретация, изложение полученных результатов, формулирование выводов и практических рекомендаций, подготовка материалов к опубликованию выполнены автором лично.
Структура и обьем диссертации
Диссертация изложена на 138 стандартных страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций.
Работа иллюстрирована 42 рисунками и документирована 37 таблицами. В список литературы, используемой для написания диссертации, включено 327 источников, из которых -204 отечественных и 123 иностранных авторов.
