Введение к работе
Актуальность исследования
Акромегалия - тяжелая эндокринопатия, являющаяся результатом повышенной секреции соматотропного гормона (СТГ) и вызываемого им повышения концентрации циркулирующего иисулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1). Данная патология относится к редким состояниям. Заболеваемость составляет 2-3 случая в год на 1 млн. населения, а распространенность - 50-70 случаев на 1 млн. (Балаболкин М.И. и соавт., 2002; Дедов И.И. и соавт., 2004; Anagnostis Р. и соавт., 2011). Это важный фактор, ограшгаиваю-щий возможность проведения крупных клинических исследований. Заболевание приводит к уменьшению продолжительности ясизни и повышению уровня смертности в 4-10 раз по сравнению с таковой в общей популяции при отсутствии своевременного и адекватного лечения. В настоящее время наиболее частым нарушениям со стороїші сердечнососудистой системы у больных акромегалией относят артериалыгую гипертензию (АГ) с изменением суточной динамики артериального давления (АД), кардиомегалию, гипертрофию левого желудочка, снижение сократительной и диастолической функции миокарда (Acevedo М., 2003; Дедов И.И., 2008; Иловайская И.А., 2009; Berg С. 2010). Кардиаль-ные осложнения являются основными причинами инвалидизации пациентов с акромегалией и занимают существенное место в структуре летальных исходов данного контингента больных (Melmed S., 2002; Пронин В., 2004). АГ является одним из важных прогностически неблагоприятных факторов для жизни у больных акромегалией и выявляется в 25-50% случаев (Ohtsuka Н., 1995; Giulla М., 1999; Дедов И.И., 2000).
Несмотря на значительные успехи кардиологии, артериальная гипертензия остаётся одной из основных проблем современной медицины. Редким (менее 0,1-0,2% всех случаев артериальных гипертензий) и не до конца изученным варишггом симптоматических артериальных гипертензий является акромегалия (Баранов В.Л., 1997; Кадин Д.В., 1998).
Кардиальные нарушения у лиц с гиперсекрецией СТГ характеризуются развитием артериальной гипертензий и формированием гипертрофии миокарда. Известно, что возраст и длительность акромегалии являются главными факторами, предопределяющими развитие сердечно-сосудистых осложнений. Однако, в литературе есть сообщения о том, что структурные изменения в миокарде наблюдаются даже при краткосрочной экспозиции высоких концентраций СТГ, гипертрофия миокарда была выявлена у лиц с нормальным уровнем артериального давления (Fazio, S. 2000). Не менее чем у одной трети пациентов развивается системная гипертегоия, которая может усугублять развитие гипертрофии сердца (Lombardi et all, 1997).
Причины развития кардиомиопатии у пациентов с акромегалией недостаточно изучены. Данное осложнение акромегалии может являться результатом прямого действия СТГ и ИФР-1 на кардиомиоциты и приводить к развитию артериальной гипертензий. В доступной литературе также недостаточно сведений о влиянии артериального давления на толерантность сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке у больных акромегалией и данных о взаимосвязи между гормональными и сердечно-сосудистыми показателями у этого контингента пациентов с артериальной гипертензией. Несмотря на ряд исследований, посвященных изучению АГ у больных акромегалией, до настоящего времени
по-прежнему мало изученным остается вопрос о патогенетическом значении изменений суточной вариабельности АД и гормональных показателей в формировании характерных кардиальных нарушений у данной категории больных.
Всё вышеописанное послужило поводом для изучения состояния сердечно - сосудистой системы с использованием эхокардиографии и тканевой допплерографии миокарда, суточного мониторирования артериального давления, теста с дозированной физической нагрузкой, а также оценки состояния некоторых звеньев гормональной регуляции у больных акромегалией с артериальной гипертензией.
Цель исследования
Оценить состояние сердечно - сосудистой системы и некоторых звеньев гормональной регуляции у больных акромегалией с артериальной гипертензией.
Задачи исследования
-
Изучить суточную динамику артериального давления у больных акромегалией с артериальной гипертензией
-
С помощью эхокардиографии с тканевой допплерографией миокарда оценить показатели внутрисердечной гемодинамики и ремоделирования миокарда у больных акромегалией с артериальной гипертензией.
-
Исследовать реакцию сердечно-сосудистой системы на дозированную физическую нагрузку у больных акромегалией с артериальной гипертензией.
-
Исследовать содержание в крови соматотропного гормона, инсулиноподобного ростового фактора-1, кортизола, адренокортикотропного гормона, иммунореактивного инсулина, пролактина, тиреотропного гормона и уровня свободного тироксина у больных акромегалией с артериальной гипертензией.
5. Изучить взаимосвязи между гормональными и сердечно - сосудистыми показа
телями у больных акромегалией с артериальной гипертензией.
Научная новизна
-
Впервые проведена комплексная оценка состояния сердечно-сосудистой системы у больных акромегалией с артериальной гипертензией.
-
Впервые оценено влияние артериальной гипертензии на толерантность сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке у больных акромегалией.
-
Установлены взаимосвязи между гормональными и сердечно-сосудистыми показателями у больных акромегалией с артериальной гипертензией.
Практическая значимость
1. Обосновано выполнение тканевой допплерографии с целью ранней диагностики систолической дисфункции миокарда левого желудочка у больных акромегалией с артериальной гипертензией.
-
Установлены наиболее информативные гемодинамические показатели для прогнозирования риска развития гипертрофии миокарда ЛЖ у больных акромегалией.
-
Разработана математическая модель для прогноза риска развития гипертрофии миокарда ЛЖ у больных акромегалией.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Признаками поражешш сердца у больных акромегалией с артериальной гипер-тензией являются концентрическая гипертрофия миокарда, диастолическая дисфункция и дилатация левого предсердия. Развитие гипертрофии миокарда левого желудочка у гипер-тензивных больных акромегалией в значительной степени зависит от таких факторов, как выраженность артериальной гипертензии, а также содержания в крови СТГ и ИФР-1.
-
Признаком дисфункции левого желудочка у больных акромегалией с артериальной гипертензией в активной фазе по результатам тканевой допллерографии миокарда является нарушение систолической функции продольных волокон миокарда левого желудочка и снижение скорости активного расслабления левого предсердия. Полученные данные могут свидетельствовать о большей информативности показателя поздне-диастолической скорости движения ЛП для выявления диастолической дисфункции ЛЖ у больных акромегалией, по сравнению с диастолическими скоростями движения ЛЖ.
-
По данным суточного мониторирования артериального давлення у больных акромегалией отмечено нарушение суточной динамики АД преимущественно в ночное время, у большинства пациентов имеется увеличение суточной вариабельности АД, которое в значительной степени определяется повышением уровней СТГ и ИФР-1 в крови, длительностью акромегалии и функциональной активностью гипофиз-адреналовой системы.
-
Наличие артериальной гипертензии и активной фазы у больных акромегалией способствует дополнительному снижению толерантности сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования используются в научной и клинической деятельности первой кафедры и клиники (терапии усовершенствования врачей) им. Н.С.Молчанова Военно-медицинской академии, в лекционных курсах по эндокринологии и кардиологии для клинических ординаторов, слушателей факультета руководящего состава и факультета повышения квалификации Военно-медицинской академии.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургского отделения Всероссийской ассоциации терапевтов (Санкт-Петербург, 2008 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней медицины» (Санкт-Петербург, 2010г), на X юбилейной всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 3 - в журналах, включенных в Перечень ведущих рецензируемых научных изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, приняты 3 рационализаторских предложения.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 198 источников, в том числе 51 отечественных и 147 зарубежных. Текст иллюстрирован 12 таблицами, 4 рисунками.
