Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные методы ультразвуковой диагностики неотложных состояний в гинекологии (обзор литературы)
Структура острых гинекологических заболеваний 22
Лучевые методы исследования в ургентной гинекологии
Возможности эхографии в дифференциальной диагностике еотложных гинекологических состояний
Современные ультразвуковые методы в диагностике острой инекологической патологии инекологии
Возможности компрессионной соноэластографии
Клинические наблюдения и методы обследования пациентов с стрыми гинекологическими заболеваниями экстрагенитальной патологией, симулирующей ургентные аболевания органов репродуктивной системы у женщин (материал и методы исследования) 42
Характеристика клинических наблюдений
Методы исследования
Статистическая обработка материала
ГЛАВА 3. Результаты комплексного ультразвукового исследования с применением компрессионной соноэластографии в дифференциальной диагностике ургентных гинекологических заболеваний
Результаты применения компрессионной соноэластографии в ультразвуковом диагностическом комплексе у пациентов с острыми гинекологическими заболеваниями
Результаты применения компрессионной соноэластографии в оценке органов репродуктивной системы у пациенток с экстрагенитальными заболеваниями, симулирующими острую гинекологическую патологию
ГЛАВА 4. Роль комплексного ультразвукового исследования с применением компрессионной соноэластографии в диагностическом алгоритме при ургентных состояниях в гинекологии
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Лучевые методы исследования в ургентной гинекологии
- Современные ультразвуковые методы в диагностике острой инекологической патологии инекологии
- Характеристика клинических наблюдений
- Результаты применения компрессионной соноэластографии в оценке органов репродуктивной системы у пациенток с экстрагенитальными заболеваниями, симулирующими острую гинекологическую патологию
Введение к работе
Актуальность темы
В последние годы отмечается тенденция к росту количества госпитализаций пациенток с неотложными заболеваниями органов репродуктивной системы в стационар, сопровождающихся развитием внутрибрюшного кровотечения, обусловленного эктопической беременностью, апоплексией яичника и перфорацией матки вследствие хирургических манипуляций. В то же время несвоевременная диагностика воспалительных заболеваний органов малого таза, злокачественных новообразований эндометрия и эндоцервикса, ишемии миоматозных узлов так же представляют угрозу для жизни и репродуктивного здоровья женщин [Ререкин И.А. Современные технологии в лечении больных с неотложными состояниями в гинекологии. дисс. док. мед. наук, 2007. М., 294с.]. Сегодня, трансвагинальное ультразвуковое исследование благодаря высокой информативности, неинвазивности, отсутствию лучевой нагрузки, возможности многократного повторения получило широкое распространение, как наиболее экономичный, простой и, в то же время, достоверный метод визуализации органов малого таза, в том числе и при неотложных состояниях, требующих принятия незамедлительных врачебных действий. Вместе с тем, при выполнении ТВУЗИ мы сталкиваемся с определенными сложностями, связанными с диагностикой эктопической беременности, определении содержимого кистозных образований яичников, маточных труб, позадиматочного пространства, верификации злокачественной и доброкачественной патологии эндометрия. На сегодняшний день, в повседневной клинической практике разработан и успешно применяется целый арсенал новых методик ультразвуковой диагностики, направленных на улучшение качества и информативности изображения, одной из последних разработок ведущих производителей ультразвукового оборудования является методика компрессионной соноэластографии, позволяющая произвести оценку эластичности тканей в режиме реального времени, в основу которой положен принцип определения деформации ткани органа, достигающейся путем воздействия ультразвуковой волны и небольшой механической компрессии датчиком. Более жесткие участки, соответствующие по плотностным характеристикам злокачественному процессу, выделяются определенным цветом (качественная оценка метода), отличным от окружающей ткани. Учитывая важность проблемы своевременной дифференциальной диагностики неотложных состояний в гинекологии, а особенно преобладающего количества заболеваний с латентным течением [Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии под ред. акад. РАМН В.Н.Серова, 2е изд. «Гэотар-Медиа», М., 2011г.-256с.], изучение и внедрение новых неинвазивных методов визуализации, в том числе и ультразвукового исследования, такого как компрессионная соноэластография, безусловно, является актуальной задачей.
Цель исследования - определение возможностей комплексного ультразвукового исследования с применением компрессионной соноэластографии в дифференциальной диагностике острых заболеваний органов репродуктивной системы у женщин и экстрагенитальной патологии, симулирующей ургентные гинекологические заболевания.
Задачи исследования:
-
Изучить возможности компрессионной соноэластографии как этапа комплексного ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике неотложных состояний в гинекологии.
-
Изучить качественные показатели компрессионной соноэластографии у пациенток с острыми гинекологическими заболеваниями
-
Оценить информативность и воспроизводимость комплексного ультразвукового исследования с соноэластографией в диагностике ургентных заболеваний репродуктивной системы женщин.
-
Разработать алгоритм ультразвукового исследования с применением компрессионной эластографии у пациенток с подозрением на внематочную беременность.
Научная новизна исследования
На большом клиническом материале изучены диагностические возможности компрессионной соноэластографии у пациенток с острыми заболеваниями органов репродуктивной системы.
Проанализированы информативность и воспроизводимость методики – как этапа ультразвукового исследования.
Разработаны рекомендации по уменьшению ошибок, неточностей в дифференциальной диагностике неотложных состояний в гинекологи. Систематизировать показания к исследованиям на основе проведения оценки точности метода компрессионной соноэластографии.
Практическая значимость
Включение эластографии в комплексное ультразвуковое исследование пациенток с подозрением на внематочную беременность значительно повышает диагностическую эффективность метода и помогает установить наличие и локализацию эктопической беременности, что позволяет в более ранние сроки проводить оперативное лечение.
Внедрение эластографии в комплексное ультразвуковое исследование гинекологической патологии расширяет диагностические возможности метода. Результаты исследования позволяют рассматривать СЭГ в качестве одного из уточняющих методов диагностики неотложных состояний в гинекологии.
Результаты исследования актуальны для врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, хирургов.
Положения, выносимые на защиту.
-
Комплексное ультразвуковое исследование с применением компрессионной эластографии позволяет увеличить информативность ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике острых гинекологических заболеваний и экстрагенитальной патологии, симулирующей ургентные заболевания органов репродуктивной системы у женщин.
-
Компрессионная соноэластография в комплексном ультразвуковом исследовании является уточняющим методом, обеспечивающим получение дополнительной диагностической информации при острой гинекологической патологии.
-
Применение компрессионной соноэластографии в диагностическом алгоритме при подозрении на внематочную беременность, помогает установить наличие и локализацию эктопического плодного яйца, достоверно повышая информативность ультразвукового исследования.
Внедрение результатов работы
Апробация материалов диссертации и публикации
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на российских и международных научно – практических конференциях: «Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики в акушерско-гинекологической практике», 2011, РФ, г.Москва; на международном конгрессе федерации Ультразвука в медицине и биологии WFUMB 2011, Австрия, г. Вена; на Европейском конгрессе радиологов ECR 2012, Австрия, г. Вена; на научно-практической конференции «Редкие наблюдения и ошибки ультразвуковой диагностики» 2012, РФ, г. Москва; на Невском радиологическом форуме – 2013, РФ, г. Санкт-Петербург; на международном конгрессе федерации Ультразвука в медицине и биологии WFUMB 2013, Бразилия, г. Сан-Паулу; на конгрессе Российской Ассоциации Радиологов «Лучевая диагностика и терапия в реализации национальных проектов», 2013г., Москва.
Апробация диссертации проведена на совместном заседании научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления Делами Президента РФ, медицинских учреждений ГМУ УД Президента РФ: ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой», ФГБУ «Клиническая больница №1», ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой», ФГБУ «Больница с поликлиникой» от 15 ноября 2013 года.
По теме диссертации опубликовано 10 тезисных, 6 печатных работ, из них 4 в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОиН РФ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 39 рисунками, 13 таблицами, 1 схемой и 8 диаграммами. Указатель литературы включает 134 источников, из них 90 отечественных и 44 иностранных авторов.
Лучевые методы исследования в ургентной гинекологии
В настоящее время в клинической практике определен перечень неотложных состояний в гинекологии, требующих экстренной помощи.
По клиническому течению выделяют 2 формы острых гинекологических заболеваний – заболевания с ярко выраженной клинической картиной, имеющие признаки «острого живота» - 27%; латентные, или стертые малосимптомные заболевания – 73% (Серов В.Н., М., 2011).
В первую очередь, срочной госпитализации подлежат пациенты с симптомокомплексом «острый живот», а так же пациентки маточными кровотечениями. Причинами развития «острого живота» у пациенток с патологией органов репродуктивной системы могут быть внутрибрюшные кровотечения, острые воспалительные заболевания органов малого таза и их осложнения, а также нарушения кровоснабжения опухолей матки и придатков матки [16, 42, 46, 53, 60, 98, 119]. Маточные кровотечения чаще всего обусловлены миомой и эндометритом матки, структурной патологией эндометрия и дисфункцией яичников [ 3, 9, 18, 21, 24, 41, 63, 82, 108].
По данным авторов внутрибрюшные кровотечения, обуславливающие развитие синдрома «острого живота», как правило, возникают на фоне эктопической беременности, апоплексии яичника, травматических повреждений матки вследствие хирургических манипуляций [ 2, 19, 23, 25, 46, 76, 90]. В то же время отмечается тенденция к увеличению частоты эктопической беременности (ЭБ) до 2,4 случаев на 100 родоразрешившихся женщин или 1,25-14 на 1000 зарегистрированных беременностей [46, 48, 49], причем в 2% случаев она является повторной [49]. Несмотря на снижение уровня летальности у пациенток с внематочной беременностью, ЭБ остается второй по счету причиной материнской смертности и составляет 9,2% от всех смертей, связанных с беременностью. Основными причинами летальности при данной патологии является кровотечение (68,9 %) и сепсис (4,6 %) [40,76]. К основным факторам риска возникновения ЭБ относят: ранее перенесенные внематочные беременности [46, 49, 53, 75, 81, 86, 89, 90], операции на органах малого таза [46], бесплодие [11, 67], воспалительные заболевания придатков матки в анамнезе [1, 46, 48, 76, 88], использование пероральных и внутриматочных контрацептивов [72].
При этом ведущее место среди причин внематочной беременности занимают воспалительные процессы гениталий [16, 33, 42. 68, 77]. Из всех разновидностей эктопической беременности чаще встречается трубная локализация (97%), реже абдоминальная, шеечная и яичниковая (3,0%). При этом ампулярный отдел фаллопиевой трубы в 78% случаев является местом эктопической локализации плодного яйца, истмический отдел - в 12%, фимбриальный в 5% и иитерстициальный отдел - в 2% случаев [21, 75, 132]. Исход трубной беременности определяется местом имлантации эктопического плодного яйца и изменения в стенке самой трубы [53, 75, 123, 132]. Известно, что самым распространенным исходом трубной беременности является трубной аборт, при этом гибель хориона наблюдается в 80% случаев, поскольку по мере роста трофобласта происходит разрыв кровеносных сосудов трубы, с последующим хориодецндуальным кровотечением и отторжением трофобласта от места имплантации [75, 118]. В случаях имплантации эктопического плодного яйца в яичнике, шейке матки или в брюшной полости, вне специфически утолщенной слизистой оболочки, адекватно отвечающей потребностям физиологической беременности, при развитии хориона вне матки его ворсы разрушают подлежащие ткани, включая кровеносные сосуды, приводя к кровотечению и кровопотере различной степени выраженности [75, 105, 121].
Апоплексия яичника так же считается частой причиной внутрибрюшных кровотечений. При апоплексии кисты желтого тела или фолликулярной кисты происходит кровотечение из яичника вследствие разрыва стромы яичника, сосудов граафова пузырька [60, 62]. Так как, в подавляющем большинстве случаев, разрыв яичника происходит во вторую фазу менструального цикла, данная патология трактуется как лютеинизация неовулированного фолликула [62, 84], причем чаще встречается поражение правого яичника, что может быть обусловлено топографической близостью червеобразного отростка или большей мощностью венозной сети правого яичника перед левым [21, 60]. Предрасполагающими факторами апоплексии яичника считаются воспалительные процессы, приводящие к склеротическим изменениям сосудов и ткани яичника, варикозному расширению вен мезовара, застойной гиперемии слизистых малого таза [62]. Наряду с этими факторами следует отметить, что яичники обильно кровоснабжаются, мелкие сосуды и капилляры формируют в толще стенок фолликулов сосудистые сети [34, 60]. При этом, различные виды гипертермии и, в первую очередь, воспалительного генеза, физическое напряжение приводят к нарушению гемодинамики яичниковых сосудов, увеличивая кровенаполнение, что способствует не только апоплексии при наличии измененных сосудов яичника, но и развитие патологии в нормальной сосудистой стенке, связанное с нарушением ее трофики. Тактику ведения больных с апоплексией яичника во многом определяет наличие и степень внутрибрюшного кровотечения. Анемическая форма заболевания требует хирургического лечения лапароскопическим или лапаротомическим доступом. Большинство отечественных авторов указывают на эффективность и перспективность лечения апоплексии с помощью лапароскопии. Поскольку данный метод позволяет не только избежать лапаротомии, и ее нежелательных осложнений, особенно у пациенток репродуктивного возраста, но и применять ее при невозможности исключения острой хирургической патологии [1, 9, 80, 81, 95].
Современные ультразвуковые методы в диагностике острой инекологической патологии инекологии
Метод слежения за фазой базируется на общепринятом методе автокорреляции, который используется при измерении скорости в режиме цветового допплеровского картирования. Данный метод быстро и точно определяет боковое смещение ткани, но не компенсирует смещение ткани в боковом направлении, что затрудняет его использование в режиме реального времени. Также в связи с возникновением эффекта наложения частот (aliasing), метод не пригоден для измерения боковых смещений [126]. КАМ разработан с учетом недостатков в вышеуказанных методах. Данный метод позволяет получить изображение эластичности ткани при высокоскоростной обработке и с высокой точностью, при этом используется широкий динамический диапазон деформации ткани. Этот метод комбинирует оценку по амплитуде и по фазе.
Первым этапом расширенного КАМ определяются большие смещения ткани, путем нахождения максимальной корреляции по огибающей (амплитуде). Основная особенность данного метода – поиск только на координатах интервала длины волны в осевом (продольном) направлении. Скорость выполнения операций расширенным КАМ увеличивается по сравнению со скоростью выполнения операций общепринятым методом пространственной корреляции, поскольку коэффициент корреляции высчитывается только в половине интервала длины волны в осевом (продольном) направлении и в интервале линий сканирования в боковом направлении. Интервал длины волны в осевом направлении позволяет оптимизировать точность вычисления без наложения фаз и избежать появление aliasing – эффекта [86]. Вторым этапом является более точная оценка малых смещений ткани при использовании развернутой фазы, полученной в первом этапе. Важным отличием общепринятого КАМ – метода явилось решение проблемы боковых смещений при сжатии тканей в режиме «свободной руки». Общепринятый КАМ – метод предполагает, что боковое смещение равно нулю, использует одномерный диапазон корреляции и выполняет только одномерный поиск. В то время как расширенный КАМ – метод устраняет проблему бокового смещения выполнением двумерного поиска, используя двумерную корреляцию [86]. Фантомные эксперименты для контроля качества подтверждают эффективность метода компрессионной соноэластографии при детекции подвешенных звездчатых структур из 30%-ного желатина внутри 10%-ного желатинового куба. При первичной реконструкции в стандартном В-режиме сканирования было отмечено отсутствие дифференциации звездчатой структуры от окружающего раствора желатина; тем не менее, легкого сдавления трансдъюсером оказалось достаточно для немедленного проявления звездчатой структуры и ее определения с помощью опции оценки тканевой эластичности. При испытании данной технологии с помощью фантомов, было показано, что абсолютно не визуализируемые структуры в обычном В-режиме, но отличные по своим упругим свойствам от окружающих тканей в режиме соноэластографии четко выделяются на фоне остального массива ткани. Несмотря на то, что о первых теоретических предпосылках эластографии сообщалось с 80-х годов, первичные результаты клинического применения данной методики появляются лишь с конца 90-х. (табл.1.1.) [126].
Сравнение разных методик, предложенных для измерения тканевой эластичности статистическими методами Метод Скорость обработки Воспроизводимость, точность Диапазондеформацииткани Чувствительность кбоковому смещениюдатчика Пространственная корреляция Низкая Средняя Широкий Высокая Метод отслеживания сдвига фазы Высокая Высокая Небольшой Низкая Расшир. КАМ Высокая Высокая Широкий Высокая На сегодняшний день метод статической эластографии широко применяется во всем мире для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных образований различных локализаций [86, 125,133, 134].
Первые попытки использовать метод статической соноэластографии в гинекологии была предпринята немецкими учеными. Anke Thomas, Thomas Fisher исследовали: эластичность цервикального канала во все возрастные периоды в нормальной группе и изменения в цервикальном канале при злокачественном процессе; а так же изучались особенности эластографического изображения цервикального канала при беременности [133].
Американские ученые из Висконсин исследовали c помощью соноэластографии 19 случаев лейомиом, 1 случай аденомиоза, и 3 полипа эндометрия [125]. Согласно их исследованиям лейомиомы были более жесткими в режиме соноэластографии, а полипы эндометрия наоборот были «мягче» нежели неизмененный миометрий. Ученые пришли к выводу что, с помощью соноэластографии можно дифференцировать полипы эндометрия и лейомиому матки.
Более 13 лет назад, американский ученый Garra et al. сделал первую попытку разработать классификацию эластографических изображений доброкачественных и злокачественных образований молочной железы [86]. В качестве относительных критериев Garra предложил оценивать следующие наиболее значимые параметры: визуализацию (в случае злокачественного) или отсутствие видимого (в случае доброкачественного) образования в режиме соноэластографии; относительную яркость образования (первоначальные эластографические системы отображали эластичность в серой шкале от темного к светлому); характеристику контура образования; размеры образования; увеличение размеров по сравнению с В-режимом – при злокачественных процессах, идентичность размеров в В-режиме и в режиме ЭГ – при доброкачественных процессах.
Характеристика клинических наблюдений
У 2 (0,8%) пациенток, поступивших в стационар с подозрением на внематочную беременность, в ходе ультразвукового исследования в В-режиме и режиме ультразвуковой ангиографии признаков внематочной беременности получено не было. При исследовании в режиме соноэластографии у данных пациенток в проекции ампулярного отдела маточной трубы был выявлен эластографический тип «голубой глаз», однако, эластограмма была неустойчива при полипозиционном исследовании (рис.3.5.).
Рис. 3.5. А - соноэластограмма истмического отдела правой маточной трубы. Б -эластографический тип плотный, с эластичным перифери-ческим ободком.
С учетом тяжести клинического состояния пациентки (выраженные интенсивные боли в нижних отделах живота, задержку менструации на 4 дня, метроррагию), пациентке было показано проведение диагностической лапароскопии, в ходе которой диагностирован выраженный спаечный процесс в малом тазу, воспалительные изменения в маточных трубах, а также нарушение проходимости маточных труб. Эктопическое плодное яйцо не выявлялось.
В описываемых случаях, вероятнее всего, данный тип эластограммы отражал морфологическое строение патологически измененной маточной трубы: синяя центральная часть соответствовала спайкам, а зеленая и красная периферическая часть - эластичным, отечным стенкам маточной трубы.
В 4 (1,6%) случаях на момент ультразвукового исследования уровень -ХГЧ известен не был. При исследовании в режимах «серой шкалы» и ультразвуковой ангиографии эктопическое плодное яйцо не визуализировалось, в яичниках диагностировалось желтое тело, в позадиматочном пространстве определялось значительное количество (более 100,0 мл) свободной жидкости.
При исследовании в режиме соноэластографии четкий, устойчивый эластографический тип «голубой глаз» получен не был, свободная жидкость в позадиматочном пространстве картировалась перевернутым трехцветным типом, характерным для содержимого геморрагического характера [90]. На основании тяжелого соматического состояния пациенткам было показано проведение диагностической лапароскопии, в ходе которой была установлена эктопическая беременность. У 3 (1,2%) пациенток эктопическое плодное яйцо локализовалось в ректовагинальной складке, у 1 (0,4%) пациентки – в проекции истмического отдела маточной трубы.
Данные примеры демонстрируют необходимость комплексного подхода к диагностике внематочной беременности, обязательное выявление желтого тела, а при проведении ЭГ необходимо учитывать устойчивость типа - «голубой глаз», при полипозиционном исследовании.
Оперативное лечение по поводу внематочной беременности проводилось 40 пациенткам, выполнено 24 сальпинготомий и 16 сальпингоэктомий, с последующей патоморфологической верификацией операционных материалов.
Таким образом, при исследовании в режиме соноэластографии в 95,2% случаев эктопическое плодное яйцо картировалось IV типом эластограмм – blue eyes. При включении соноэластографии в комплексное ультразвуковое исследование пациенток с подозрением на внематочную беременность чувствительность метода увеличилась на 46,6% и составила 90,4%.
Апоплексия яичника диагностировалась у 41 (16,8%) пациентки IА подгруппы. У 32 (13,1%) пациенток уже на первом этапе стандартного ТВУЗИ с ультразвуковой ангиографией диагностика апоплексии не представляла значительных трудностей. У 31 (12,7%) пациентки отмечалось увеличение яичника по отношению к контралатеральной стороне, у 28 (11,5%) пациенток в позадиматочном пространстве определялась свободная жидкость с мелкодисперсной эхогенной взвесью, у 24 (9,8%) пациенток в структуре яичника определялось кистозное образования с неровными контурами, мелкодисперсной взвесью и сгустками (рисунок 3.6.); наличие кровотока по периферии кистозного образования в яичнике при исследовании в режиме ЭК определялось у 32 (13,1%).
Киста желтого тела левого яичника. А – исследова-ние в В-режиме. Б- соноэластограмма. В- I тип эластограм-мы трехцветный обратный. Г- диагностическая лапароскопия.
В некоторых случаях диагноз апоплексии яичника был сомнителен - у 9 (3,7%) пациенток в позадиматочном пространстве определялась анэхогенная свободная жидкость в незначительном количестве (до 15,0мл); у 6 (2,5%) пациенток в яичнике определялось кистозное образование с анэхогенным содержимым. У 8 (3,3%) при исследовании в режиме ЭК у пациенток с дополнительным образованием в яичнике, по периферии последнего определялся кровоток. При проведении соноэластографии пациенткам, диагноз апоплексии у которых не вызывал сомнений уже после первого этапа ультразвукового исследования были получены следующие результаты – кистозное образование в яичнике и свободная жидкость в позадиматочном пространстве картировались устойчивым при полипозиционном исследовании перевернутым эластографическим типом 1 (рисунок 3.7.).
Киста желтого тела левого яичника с кровоизлиянием. А- исследование в режиме «серой шкалы». Б- режим ЭК. В -соноэластография. Г – I тип эластограммы – трехцветный
При проведении соноэластографии пациенткам с сомнительным диагнозом, и наличием в позадиматочном пространстве анэхогенной свободной жидкости у 8 (3,3%) пациенток выявлялся обратный 1 эластографический тип, характерный для геморрагического содержимого [19, 20, 86] (рисунок 3.8)
Свободная жидкость в позадиматочном пространстве. А- исследование в В-режиме (анэхогенная жидкость). Б – Соноэластограмма (свободная жидкость в позадиматочном пространстве картируется перевернутым типом I, характерным для геморрагического содержимого). В - пункция заднего свода влагалища. Хирургическое лечение было проведено 28 (11,5%) пациенткам в объеме резекции яичника лапароскопическим доступом. 13 пациенткам с апоплексией яичника было показано проведение консервативной терапии с ультразвуковым контролем в ходе проводимого лечения. Таким образом, при исследовании в режиме соноэластографии геморрагическое содержимое позадиматочного пространства, а так же кисты желтого тела в 94,2% случаев картировалась I обратным типом эластограмм. При включении соноэластографии в комплексное ультразвуковое исследование пациенток с апоплексией яичника чувствительность метода увеличилась на 19,5% и составила 97,5%. Острые воспалительные заболевания органов малого таза, осложненные формированием тубоовариального образования диагностировались у 16 (6,6%) пациенток IА подгруппы. У 6 (2,5%) диагностирован гидросальпинкс. Уже на первом этапе ультразвукового исследования выявлялись следующие эхографические признаки: отсутствие четкой визуализации яичника, дополнительное образование в малом тазу, прилежащее к боковой поверхности матки, с отсутствием четкой дифференциации наружного контура матки определялись у 8 (3,3%) пациенток; расширение маточных труб – у 6 (2,5%) пациенток, наличие анэхогенного содержимого в расширенных маточных трубах – 4 (1,6%), у 2 (0,8%) пациенток в просвете расширенной маточной трубе визуализировалось неоднородное эхогенное содержимое; у 7(2,9%) пациенток ткань яичника определялась в структуре дополнительного образования в проекции придатков матки. Уже после проведения первого этапа ультразвукового исследования диагноз тубоовариального образования не вызывал сомнения у 10 (4,1%) пациенток и гидросальпинкса у 6 (2,5%) пациенток. При проведении соноэластографии, у всех пациенток с подозрением на наличие острого воспалительного процесса в малом тазу, оценивалась структура дополнительного образования, в том числе, целостность серозного покрова матки на предмет вовлечения в воспалительный процесс тела матки, капсула яичника, содержимое маточных труб.
Результаты применения компрессионной соноэластографии в оценке органов репродуктивной системы у пациенток с экстрагенитальными заболеваниями, симулирующими острую гинекологическую патологию
В IБ подгруппу мы включили 12 (4,7%) пациенток в возрасте 21 – 46 лет (средний возраст 36,4 ±0,8) с экстрагенитальными заболеваниями. На первом этапе ультразвукового исследования в В-режиме у всех 12 (4,7%) пациентов IБ подгруппы визуализировались неизмененные матка, маточные трубы и яичники. При исследовании в режиме УЗ-ангиографии нарушения кровоснабжения репродуктивных органов не отмечалось. При исследовании в режиме соноэластографии у всех 12 (4,7%) пациенток данной обнаруживалась сходное эластографическое изображение матки и яичников (рис. 3.31.) – данных за наличие патологии со стороны органов репродуктивной системы получено не было. А.
В дальнейшем, при дополнительных ультразвуковых исследованиях органов брюшной полости и мочевыделительной системы у 6 (50,0%) из пациенток данной подгруппы выявлен острый аппендицит, подтвердившийся при лапароскопическом оперативном вмешательстве; у 3 (25,0%) – диагностировалась правосторонняя почечная колика с расположением конкрементов в проекции среднего и нижнего сегментов мочеточника, подтвердившихся в ходе экскреторной урографии, у 2 (17%) пациенток группы диагностирован спастический колит, у 1 (8%)- дивертикуллит.
Для статистического анализа полученных в ходе исследования IБ подгруппы данных мы провели ретроспективную оценку результатов УЗИ с соноэластографией, сохраненных на цифровых носителях 2 независимыми экспертами - врачами УЗД по стандартной шкале «каппа», опыт работы в специальности которых составлял 3 года и более 15 лет соответственно (таблица 3.5.).
Результаты статистического анализа УЗИ с применением статической Диагностическая ценность компрессионной соноэластографии - как этапа ультразвукового исследования пациентов с острыми гинекологическими заболеваниями определялась субъективно на основании анализа результатов собственных наблюдений в общей группе, по выявленной нозологической форме гинекологических заболеваний и каждому случаю по 3- бальной шкале: балл – соноэластографические изображения не отражают данных для постановки правильного диагноза; балла – соноэластографические изображения обеспечивают некоторую дополнительную информацию или позволяют точнее оценить характер образования, но не позволяют изменить диагноз; балла – соноэластографические изображения необходимы для определения правильного диагноза Для проведения статистического анализа результатов субъективной оценки методики соноэластографии в комплексном ультразвуковом исследовании пациентов с ургентными гинекологическими заболеваниями была составлена таблица, отражающая общее количество набранных баллов в целом и по каждой нозологической форме гинекологических заболеваний в отдельности. Общее количество набранных баллов по всем нозологическим формам гинекологических заболеваний – 431, в том числе по внематочной беременности – 94 балла, по апоплексии яичника – 67 баллов, по перекруту опухолевого образования яичника – 4 балла, по острым воспалительным заболеваниям маточных труб и яичников – 36 баллов; по миоме матки с нарушением питания миоматозного узла – 14 баллов, по миоме матки с субмукозным расположением миоматозного узла – 9; по патологии эндометрия – 94 балла – в том числе по доброкачественной гиперплазии эндометрия – 74 балла; по патологии шейки матки – 25 баллов, по эндометриозу тела матки – 16 баллов; по осложнениям I триместра беременности – 51 балл; по осложнениям после хирургических вмешательств в полости матки – 21 балл (таблица 4.1.).
Результаты субъективной оценки возможностей соноэластографии по выявленным нозологическим формам. При статистической обработке результатов субъективной оценки информативности компрессионной соноэластографии как этапа ультразвукового исследования в диагностике неотложных состояний в гинекологии общий средний балл составил - 1,8±0,2.
На основании полученного общего результата по группе обследованных больных можно заключить, что соноэластографические изображения обеспечивают некоторую дополнительную информацию или позволяют точнее оценить характер образования, однако не позволяют изменить окончательный ультразвуковой диагноз.
