Содержание к диссертации
Стр.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 6
Глава 1. ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У
ЖЕНЩИН: КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И
ЛЕЧЕНИЯ 13
1.1. Заболевания тела матки 13
Заболевания эндометрия и полости матки 13
Заболевания миометрия 22
Заболевания шейки матки 33
Заболевания параметрия 36
Сравнительная характеристика методов получения лучевого
изображения внутренних половых органов 40
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 43
Общая характеристика обследованных больных 43
Методы исследования 46
Глава 3. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ И ПОЛОСТИ МАТКИ 58
Общая характеристика обследованных больных 58
Характеристика обследованных больных с заболеваниями эндометрия и полости матки 58
Функциональные изменения эндометрия в виде локальных участков
гиперплазии 61
Глава 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ МИОМЕТРИЯ 76
Общая характеристика обследованных больных 76
Характеристика обследованных больных с заболеваниями миометрия..76
Диффузные изменения в миометрии 79
Глава 5. ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ 121
5.1. Общая характеристика обследованных больных 121
Характеристика обследованных больных с заболеваниями шейки матки 122
Воспалительный процесс в шейке матки 124
Глава 6. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРАМЕТРИЯ 138
Общая характеристика обследованных больных 138
Характеристика обследованных больных с заболеваниями параметрия 138
Органические изменения в параметрии в виде межсвязочных
фибром 141
Глава 7. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛЕЙОМИОМ
МАТКИ 149
Общая характеристика обследованных больных 149
Дифференциальная диагностика подслизистых лейомиом 150
Дифференциальная диагностика межмышечных лейомиом 162
Дифференциальная диагностика подбрюшинных лейомиом 166
Дифференциальная диагностика шеечных лейомиом 182
Глава 8. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АЛГОРИТМЫ ЛУЧЕВОГО
ОБСЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА ПРИ РАЗЛИЧНОЙ
ПАТОЛОГИИ ВНУТРЕННИХ ГЕНИТАЛИЙ 188
Матка и шейка матки 188
Придатки матки (яичники, трубы) 191
Глава 9. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 194
Выводы 217
Практические рекомендации 220
Список литературы 222
Приложения 261
4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БМИ - бимануальное исследование
ВИ — взвешенные изображения
ВКЦС - вульвокольпоцервикоскопия
ВМК - внутриматочный контрацептив
ВРВ - варикозное расширение вен
ГС - гистероскопия
ГЭ - гиперплазия эндометрия
ДМИ - диффузные мышечные изменения
ДН — динамическое наблюдение
ЖКГ - железисто-кистозная гиперплазия
ИР - индекс резистентности
КЖТ - киста желтого тела
ЛССС - локальные спастические сокращения стенки
ЛУГ — локальные участки гиперплазии
ММ — миома матки
М - матка
МСКТ — многослойная спиральная КТ
МТ — малый таз
МУ — миоматозный узел
МЦ — менструальный цикл
МИД — муцинозная цистаденома
М-эхо — срединное маточное эхо
НМЦ — нарушения менструального цикла
ПМ — полость матки
ПИК — полипы цервикального канала
ПНР — иммуноцитохимическии метод исследования
ПЭ — полипы эндометрия
РГСГ — рентгеновская гистеросальпингография
РДВ - раздельное диагностическое выскабливание
РШМ - рак шейки матки
РЭ - рак эндометрия
ОДА - серозная цистаденома
ТА - трансабдоминальная
ТВ - трансвагинальная
ТР - трансректальная
ФК - фолликулярная киста
ФФДП - функциональная фармакодинамическая проба
ХЭ - хронический эндометрит
ЦДК - цветовое доплеровское картирование
ЦК — цервикальный канал
ШМ — шейка матки
Э — эндометрий
ЭД — энергетический допплер
ЭЗ — эндометриоз
ЭК — эндометриоидная киста
ЭЦТ — эндоцервицит
ЭПТ — этиопатогенетическая терапия
Эхо-ГСГ — эхогистероскопия
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Прогресс в диагностике различных патологических процессов органов малого таза тесно связан с техническим переоснащением, происходящим в последние годы в медицине. Использование рентгенорадиологических и эндоскопических методов исследования позволяет диагностировать образования, исходящие из матки и придатков, однако дорогостоящая аппаратура, большая лучевая нагрузка или инвазивность ряда диагностических методов, а также временной фактор затрат для их выполнения, делает невозможным массовое обследование населения.
Большой и обоснованный интерес при обследовании внутренних половых органов у женщин вызывает эхография, которая не оказывает ионизирующего воздействия на организм, являясь недорогим, многократно применяемым неинвазивным методом диагностики. В последние годы расширились ее возможности благодаря внедрению трансвагинальной эхографии, Эхо — гистероскопии, допплерографии и трехмерной реконструкции УЗ изображения.
Однако, в ходе УЗИ малого таза, не всегда удается однозначно решить вопрос о характере патологического процесса; не в полной мере используются функциональные методики, что крайне важно при исследовании органов, обладающих кинетической способностью. Это не позволяет, в частности, достоверно оценить состояние задней стенки или дна рефлексированной матки, возникают трудности в дифференциальной диагностике субсерозньгх лейомиом и образований в яичниках и трубах. Часто небольшие подслизистые лейомиомы, внутренний эндометриоз 1-ой степени, внутриматочные синехии, участки неотторгнувшейся слизистой при дисфункциональных маточных кровотечениях, расценивают как патологию эндометрия. По данным О.П. Ландеховской (2004) чувствительность эхографии в диагностике подслизистых лейомиом составляет 72,4%, Эхо - гистероскопии до 90%, а гистероскопии -85,7% случаев. В то же время, возможности эхографии в диагностике эндометриоза колеблются от 44,4% до 86%, что, по мнению В.Н.Демидова и
7 А.И.Гус (2000), обусловлено не только сложностью в интерпретации эхограмм, но и известным субъективизмом при проведении как ультразвукового, так и морфологического исследования. Последнее связано со скудностью соскоба при раздельном диагностическом выскабливании стенок полости матки и цервикального канала, и невозможностью его исследования при малых размерах патологического процесса. Поэтому, при положительных данных эхографии и отрицательных результатах морфологического исследования при раздельном диагностическом выскабливании полости матки и цервикального канала или гистероскопии, многие авторы [21, 163] рекомендуют повторное УЗИ, либо динамическое наблюдение за состоянием матки и придатков. По мнению В.В.Митькова и М.В.Медведева (1997) многие заболевания матки и параметрия имеют сходные эхографические признаки. Поэтому крайне важным является уточнение эхографических симптомов патологических образований в органах малого таза, особенно с учетом того факта, что по данным Я.В.Бохмана (2002) при гистологическом исследовании операционных препаратов больных с диагнозом «быстрорастущая миома матки» в 21% случаев предполагаемый рост лейомиомы симулировался другим заболеванием.
Большой научный и практический интерес представляет изучение эхографических признаков дисгормональных процессов в эндометрии, диффузных изменений в стенке матки при варикозной болезни и аденомиозе; разработка дифференциально - диагностических критериев функциональных изменений в матке и придатках с их органической патологией; уточнение УЗ семиотики воспалительного процесса в шейке матки; а также проведение сравнительной оценки возможностей методов лучевой диагностики в выявлении всех этих процессов. И, наконец, в современной литературе вопросы использования фармакологических проб в УЗД заболеваний органов малого таза практически не освещены, а применение МОСТ и МРТ в диагностике заболеваний внутренних гениталий освещены недостаточно.
8 ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: повышение эффективности ультразвуковой диагностики заболеваний матки и придатков и разработка дифференциально-диагностического алгоритма обследования органов малого таза у женщин на основе комплексного применения современных методов лучевой диагностики.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Разработать оптимальную методику эхографического обследования больных с патологией органов малого таза при использовании функциональной фармакодинамической пробы и допплерографии.
Разработать эхографические признаки очаговой гиперплазии эндометрия и оценить диагностические возможности эхографии в ее выявлении.
Изучить эхографические признаки диффузных изменений в миометрии при аденомиозе и варикозе вен малого таза, а также локальных спастических сокращениях стенки матки при нарушениях менструального цикла; оценить возможности диагностики этих заболеваний с помощью МРТ и МСКТ.
Определить особенности изменения эхографической картины эндоцервицитов в зависимости от стадий течения заболевания.
Провести сравнительный анализ информативности методов лучевой диагностики в гинекологии и разработать диагностический алгоритм лучевого обследования органов малого таза при различной патологии внутренних гениталий.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Выполненное исследование является первым обобщающим научным трудом, посвященным комплексной лучевой диагностике заболеваний органов малого таза у женщин. Уточнена методика и тактика проведения лучевого обследования больных с патологией органов малого таза. Разработана оптимальная методика эхографического исследования при использовании функциональной фармакодинамической пробы с окситоцином и допплерографии, и на ее основе определены
9 возможности дифференциальной диагностики функциональных и органичесішх изменений органов малого таза.
Разработаны эхографические признаки очаговой гиперплазии эндометрия и оценены диагностические возможности эхографии с применением функциональной фармакодинамической пробы и допплерографии в ее выявлении; проведен сравнительный анализ точности эхографии в диагностике очаговой гиперплазии в сравнении с гистероскопией и последующим морфологическим исследованием полученного материала. Впервые изучены и описаны эхографические признаки диффузных мышечных изменений в миометрии при варикозе вен малого таза и локальных спастических сокращений стенки матки при нарушениях менструального цикла; разработаны критерии дифференциальной диагностики с диффузным аденомиозом, лейомиомой матки, а также оценены возможности диагностики этих заболеваний с помощью МРТ и МСКТ. Разработаны MP - и МСКТ - признаки диффузного аденомиоза, диффузных мышечных изменений в стенке матки при варикозной болезни вен малого таза; выявлены дифференциально — диагностические особенности этих заболеваний в сравнении с лейомиомой матки. Описаны особенности эхографической картины эндоцервицитов в зависимости от стадии течения заболевания. Проведен сравнительный анализ информативности методов лучевой диагностики в гинекологии и разработан диагностический алгоритм лучевого обследования органов малого таза при различной патологии внутренних гениталий.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ Разработана оптимальная методика проведения лучевого обследования больных с патологией органов малого таза. Установлены диагностические возможности эхографии в качестве скринингового метода для диагностики заболеваний матки и придатков. Показано, что применение эхографии, в ряде случаев с выполнением функциональной фармакодинамической пробы с окситоцином и допплерографии, позволяет диагностировать функциональные
10 и органические изменения эндометрия, диффузные процессы в миометрии, леиомиомы матки различной локализации, изменения в матке и придатках при нарушениях менструального цикла, а также проводить дифференциальную диагностику с другими патологическими состояниями органов малого таза. Кроме того, полученные данные позволяют избрать оптимальный подход к диагностике заболеваний матки и придатков, повысить качество обследования гинекологических больных. Это приведет к назначению своевременной, адекватной симптоматической и этиопатогенетической терапии, уменьшению числа неоправданных диагностических инвазивных и малоинвазивных методов исследования, и в конечном итоге позволит уменьшить число проводимых оперативных вмешательств.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. По материалам диссертации опубликовано 5 учебных пособий для системы последипломного профессионального образования, монография в соавторстве (1995). Результаты исследования внедрены в практическую работу ряда учреждений здравоохранения г. Санкт-Петербурга: отделения функциональной диагностики и рентгенологии клиник СПб МАЛО, отделения лучевой диагностики туберкулезной больницы № 8, отделения лучевой диагностики онкологической больницы № 8 и отделений гинекологии и лучевой диагностики городской поликлиники № 83. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре рентгенологии с курсом детской рентгенологии и на кафедре репродуктивного здоровья женщин СПб МАЛО.
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА заключается в проведении эхографического обследования органов малого таза у 1580 женщин. Автором лично выполнены все УЗИ, включая функциональную фармакодинамическую пробу и эхо -гистеросальпингографию (свыше 6400), проведен статистический анализ материала, разработаны и внедрены дифференциально - диагностические критерии эхографической диагностики заболеваний внутренних гениталий с учетом их стадий и форм.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертационного исследования неоднократно докладывались и обсуждались на заседании С-Петербургского радиологического научного общества (1998 г., 2002 г.), на заседании ассоциации специалистов по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии НИИАГ им. Д.О.Отта РАМН (2002 г.); на 35 международных, всероссийских и межрегиональных научно - практических конференциях, симпозиумах и съездах, в том числе: на 1 - ом Российском научном форуме с международным участием «Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия», 13-16 июня 2000, Москва; на VHI Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов «Рентгенорадиология XXI века. Проблемы и надежды...» 2001, Челябинск — Москва; на 4 - ом Российском научном форуме «Радиология 2003» с международным участием, 15-18 апреля 2003, Москва; на Невском Радиологическом форуме «Из будущего в настоящее», посвященном 300 - летию Санкт - Петербурга (г. С-Петербург, 9-12 апреля 2003); на 4 - ом съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, 27 — 30 октября, г. Москва.
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликованы 44 печатные работы, в том числе 5 учебных пособий для системы последипломного профессионального образования, одна монография в соавторстве (1995), 6 журнальных статей в рекомендуемых ВАК изданиях («Медицинская визуализация», «Российский Семейный врач», «Вестник С-Пб. ГМА им. И.И.Мечникова», «Журналъ акушерства и женскихъ болъзней»), получено 2 патента на изобретения.
12 ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Эхография матки и придатков с использованием функциональной фармакодинамической пробы и допплерографии является высоко информативным, неинвазивным, доступным методом диагностики заболеваний внутренних гениталий, и позволяет с высокой степенью точности определить локализацию патологического процесса в органах малого таза и характер изменений (функциональные или органические).
МРТ с контрастным усилением позволяет проводить диагностику и дифференциальную диагностику диффузного аденомиоза, диффузных мышечных изменений в миометрии на фоне варикозного расширения вен малого таза и лейомиом матки, обладая большей чувствительностью и специфичностью по сравнению с традиционной эхографией.
МСКТ с применением внутривенного контрастирования позволяет проводить диагностику и дифференциальную диагностику между диффузными и очаговыми изменениями в матке, а также визуализировать варикозно - расширенные сосуды в параметрии; однако по диагностической эффективности значительно уступает МРТ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 263 страницах машинописного текста, иллюстрирована 79 рисунками и 28 таблицами. Работа состоит из введения, 9 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы содержит 397 источников, из них 248 отечественных и 149 зарубежных. Средние величины (частость и средняя квадратичная ошибка частости) были подсчитаны с помощью программы Statistica 6,0 (современный пакет статистического анализа) и сохранены в Microsoft Excel ХР.
