Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 . Возможности различных лучевых методов исследования в гинекологии 12
1.2. Новый метод УЗ-диагностики — соноэластография 22
1.3. Гисто-морфологическая характеристика основных опухолей и опухолевидных образований матки, яичников и , внематочной беременности 46
Глава 2. Материалы и методы 60
2.1. Общая характеристика клинического материала 60
2.2. Методы исследования 66
2.2.1. Стандартная ультразвуковая диагностика 66
2.2.2. Метод соноэластографии 68
2.3 Статистическая обработка материала 72
Глава 3. Разработка методики соноэластографии матки, маточных труб и яичников 75
3.1. Оптимизация ультразвукового изображения, выбор окна опроса 75
3.2. Оптимизация соноэластографического изображения, подбор технических параметров сканирования 76
3.3. Анализ полученной информации в целом 79
Глава 4. Разработка семиотики неизмененных матки и яичников в соноэластографическом режиме 81
4.1. Соноэластография в оценке структуры неизмененной матки 81
4.2. Соноэластография в оценке структуры неизмененных яичников 84
Глава 5. Разработка семиотики основных опухолей и опухолевидных образований матки и яичников в соноэластографическом режиме 89
5.1. Результаты проведения эластографии у пациенток с опухолями и опухолевидными образованиями яичников 89
5.2. Результаты проведения эластографии у пациенток с опухолями и опухолевидными образованиями матки 109
5.3. Результаты проведения эластографии у пациенток с внематочной беременностью 126
5.4. Общая классификация соноэластографических типов в гинекологии 136
Заключение 144
Выводы 155
Практические рекомендации 157
Список литературы 158
- Возможности различных лучевых методов исследования в гинекологии
- Общая характеристика клинического материала
- Оптимизация ультразвукового изображения, выбор окна опроса
- Соноэластография в оценке структуры неизмененной матки
Введение к работе
Актуальность темы
Своевременная диагностика заболеваний в гинекологии является одной из актуальных клинических проблем. Это обусловлено не только распространенностью рака этой локализации в структуре онкологической заболеваемости и высокой смертностью, но и актуальностью сохранения репродуктивного здоровья женщины (Давыдов М.И., 2005, Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., 1990, Гилязутдинова З.Ш., 2000).
Отсутствие 100%-го «золотого стандарта» диагностики гинекологических заболеваний определяет важность комплексного обследования женщины, когда на основании данных нескольких методик (клинического обследования, УЗИ, МРТ, КТ, радиоизотопных методов исследования) устанавливается правильный диагноз. Ни одна из существующих методик не может быть поставлена на первое место, заменяя все остальные, в связи с тем, что каждый метод имеет свои преимущества и недостатки. На сегодняшний день УЗИ занимает лидирующие позиции в диагностике гинекологических заболеваний и на эти исследования в гинекологии приходится большая часть от всех лучевых исследований.
Несмотря на быстрое прогрессивное развитие метода, в УЗД гинекологических заболеваний еще остаются нерешенные задачи дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний матки и яичников. До настоящего времени, нет ни одного абсолютно достоверного (100%) метода диагностики внематочной беременности (Гаспаров А.С., 2000, Шахламова М.Н., 2001, Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., 1990).
Технический прогресс и необходимость уточняющей диагностики стимулируют появление новых ультразвуковых технологий, обеспечивающих максимальную информативность о состоянии органов малого таза. Появление в последние годы современных ультразвуковых сканеров, позволяющих оценивать эластичность ткани, вызвало закономерный интерес к использованию эластографии.
Физической основой СЭГ является отличие эластичных характеристик новообразований и неизмененных тканей. Известно, что высокая плотность или жесткость новообразования рассматривается как показатель его злокачественности. Именно этот принцип положен в основу нового ультразвукового метода – ЭГ, когда с помощью ультразвуковой волны и небольшой механической компрессии датчиком можно определить степень деформации ткани органа. Врач получает информацию о плотности исследуемой патологической ткани, выделяя определенным цветом более жесткие участки, соответствующие по плотностным характеристикам злокачественному процессу (Зубарев А.В., Гажонова В.Е., 2008).
Возможности СЭГ сейчас активно изучаются в отношении выявления рака различных локализаций, и уже имеются публикации об успешном применении СЭГ в диагностике заболеваний предстательной, молочной, щитовидной желез. Однако вопросам диагностики с помощью эластографии гинекологических заболеваний посвящены единичные работы (Hobson Maritza A, Kiss Miklos Z., 2007, Thomas A., Kimmel S., 2007). Отечественные же публикации по применению соноэластографии практически отсутствуют.
Цель настоящего исследования - усовершенствование диагностики опухолей и опухолевидных образований матки и яичников на основании использования эластографии в комплексном ультразвуковом исследовании.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Разработать методику и эхосемиотику эластографии матки и яичников в норме, при их доброкачественных и злокачественных заболеваниях.
-
Разработать дифференциально-диагностические критерии злокачественного и доброкачественного поражения матки и яичников по данным эластографии.
-
Разработать критерии внематочной беременности по данным эластографии.
-
Изучить соноэластографическую классификацию в гинекологии.
-
Определить место эластографии в комплексном ультразвуковом исследовании в гинекологии.
Научная новизна исследования
Впервые на большом клиническом материале разработана методика и эхосемиотика СЭГ матки и яичников в норме и при различных заболеваниях.
Впервые разработаны соноэластографические критерии злокачественного и доброкачественного поражения матки и яичников, с учетом данных операций и патоморфологического исследования.
Впервые разработаны соноэластографические критерии геморрагического и серозного содержимого кистозных образований яичников, что способствует выбору оптимальной тактики лечения.
Впервые разработаны соноэластографические критерии эктопической беременности, которые способствуют своевременной ее диагностики.
Практическая значимость
Внедрение эластографии в комплексное ультразвуковое исследование гинекологической патологии расширяет диагностические возможности метода. Результаты исследования позволяют рассматривать СЭГ в качестве одного из уточняющих методов диагностики природы опухолей матки и яичников.
Включение эластографии в комплексное ультразвуковое исследование пациенток с подозрением на внематочную беременность значительно повышает диагностическую эффективность метода и помогает установить наличие и локализацию эктопической беременности, что позволяет в более ранние сроки проводить оперативное лечение.
Результаты исследования актуальны для врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, онкологов.
Положения, выносимые на защиту
-
Эластографические критерии дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей и опухолевидных образований матки и яичников определяются качественными признаками.
-
Усовершенствованная соноэластографическая классификация, путем введения двух новых типов картирования: трехцветного обратного типа (тип 1А), помогающего уточнить геморрагический характер содержимого, и 4 типа – «голубой глаз», помогающего установить наличие и локализацию эктопической беременности, дополняет ультразвуковое исследование ценной информацией.
-
Ультразвуковая эластография является уточняющим методом в оценки эластичности тканей, обеспечивающая дополнительную диагностическую информацию в комплексном ультразвуковом исследовании как при острой гинекологической патологии, так и при злокачественных и доброкачественных образованиях матки и яичников.
Внедрение результатов работы
Результаты работы внедрены и используются в научной, педагогической и консультативной деятельности кафедры лучевой диагностики Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ на базе ЦКБ и ОБП.
Апробация материалов диссертации и публикации
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на 4 Российских научных конференциях, на 5 международных научных конференциях, на 5 международных научных конгрессах.
Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики, отделений гинекологии, ультразвуковой диагностики, лучевой диагностики, лучевой терапии ФГУ «ЦКБ» и ФГУ «ОБП» Управления Делами Президента РФ 26 августа 2010 года.
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОиН РФ (список работ приведен в автореферате).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 70 рисунками, 19 таблицами и 14.диаграммами. Указатель литературы включает 162 источника, из них 77 отечественных и 85 иностранных авторов.
Возможности различных лучевых методов исследования в гинекологии
Лучевая диагностика в гинекологии прошла огромный путь развития и совершенствования. Этапы ее эволюции охватывают период появления рентгеновского метода, ультразвукового исследования (УЗИ), магнитно- резонансной томографии (МРТ) и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ).
Началом использования лучевых методов диагностики в практической медицине, конечно, следует считать, открытие в 1895 году немецким физиком Вильгельмом Конрадом Рентгеном невидимых для человеческого глаза, но проникающих через тело лучей, впоследствии названных рентгеновскими. С помощью рентгеновских лучей стала возможна первая диагностика многих гинекологических болезней. Развитие и совершенствование рентгеновского метода, особенно быстрое внедрение передовых компьютерных технологий, привело к появлению самостоятельного направления: рентгеновской компьютерной томографии (КТ). Эволюция метода КТ считается наиболее стремительной в мире визуальной диагностики. Она привела к появлению сначала спиральной, а затем и многодетекторной компьютерной томографии (МДКТ). Обе эти технологии стали сегодня, неотъемлемой частью единого лучевого диагностического процесса, обеспечивая большую часть диагностической информации. Однако, КТ имеет ряд недостатков, это и влияние ионизирующего излучения, нефротоксичность вводимых контрастных веществ, низкую доступность и высокую стоимость метода, а также невозможность использования метода в качестве скринингового.
Параллельно с развитием рентгеновского метода в гинекологии вошло развитие и альтернативных методов визуализации, которые не используют в своей основе рентгеновское излучение. Так, в современной клинике все более широко применяется магнитно-резонансная томография (МРТ), позволяющая получать даже более информативные, чем при КТ, диагностические изображения. МРТ считается наиболее перспективной диагностической методикой в гинекологии. Современные MP-томографы оснащены скоростными компьютерными программами, которые обеспечивают возможность получения многоплановых и волюметрических изображений по аналогии с МДКТ. Метод магнитно-резонансной томографии стал альтернативой КТ, особенно у пациенток с риском применения йодсодержащих препаратов и ионизирующего излучения. МРТ - метод, который объединяет свойства УЗД и КТ при отсутствии ионизирующего излучения, имеет высокое тканевое и пространственное разрешение, обеспечивающие возможность детального изучения органов и тканей малого таза. Однако МРТ также имеет свои недостатки: большая длительность проведения процедуры, невозможность проведения исследования при беременности, при наличии кардиостимулятора, слуховых протезов, металлических конструкций (искусственные суставы); невозможность использования в качестве скринингового метода. Следует также отметить, что пока бурное развитие методик MP-томографии сдерживается относительно небольшим числом MP-томографов в клиниках и высокой ценой на исследование.
Важная роль в современной диагностике гинекологических заболеваний принадлежит и радиоизотопным методам исследования, в основном позитронной эмиссионной компьютерной томографии (ПЭТ). Важным моментом здесь является отсутствие противопоказаний к данному исследованию и физиологичность самого метода. Метод ПЭТ позволяет изучать процессы клеточного метаболизма и диагностировать на самых ранних этапах развитие опухолевого процесса. С помощью ПЭТ по очагам повышенного метаболизма глюкозы удается получить более точную информацию о локализации опухолевых клеток. Пока накопленный исследователями опыт позволяет рекомендовать данный метод, в основном, для поиска скрытых метастазов. Данный метод также имеет ряд ограничений и недостатков: применяется лишь для выявления опухолей малого размера, а также невозможно его применение метода беременности и лактации, при сахарном диабете, при острых инфекционных заболеваниях и обострениях хронических заболеваний, недостатком также является большая длительность исследования и ограниченная доступность.
Дополнительные возможности диагностики гинекологических заболеваний лежат в направлении сочетания или комбинирования различных методов исследования. Так, с помощью сочетания технологий МДКТ и ПЭТ в одном приборе, стало возможным получать изотропное (с точностью до миллиметра) анатомическое рентгеновское изображение любой структуры человеческого организма и одновременно получать информацию об уровне метаболизма глюкозы, или другого меченного изотопом вещества, в зоне интереса. Появляется возможность не только точно локализовать опухолевые клетки, но и определить их толерантность к терапии, проследить эффект и продолжительность самой терапии, подобрать оптимальные препараты для лечения.
Ультразвуковой метод исследования в гинекологии стал ведущим и незаменимым благодаря своей простоте, неинвазивности, отсутствию противопоказаний вследствие безвредности для пациента и большой информативности. За короткое время был пройден путь от серошкального сканирования до методик с цветным изображением и возможностью изучения сосудистого русла - допплерографии. Самостоятельное развитие ультразвуковой метод диагностики получил с конца 70-х годов, тогда же и начал активно применяться для визуализации органов малого таза. Простота выполнения процедуры, высокая информативность и практически полная безвредность обеспечили УЗИ лидирующее положение среди других инструментальных методов диагностики. Сегодня на ультразвуковые исследования в гинекологии приходиться большая часть от всех лучевых исследований.
Общая характеристика клинического материала
Настоящая работа основана на анализе результатов комплексного УЗИ с ангиографией и комплексного УЗИ с ангиографией + эластография у 318 женщин. Возраст их составил от 17 до 92 лет (средней возраст 52,4±5,2). Пациентки проходили обследование в больницах Медицинского центра Управления делами Президента РФ (Объединенная больница с поликлиникой, Центральная клиническая больница с поликлиникой) в период с 2008г. по 2010г.
Описание группы - 11 женщин репродуктивного периода - 15 женщин в период менопаузы 95 (69%) 43 (31%) 87 (68%) 41 (32%) 26 Всего 26 (8%) 138 (44%) 128 (40%) 26 (8%) 3 Первая группа была сформирована для изучения нормальной соноэластографической картины матки и яичников. Она состояла из 26 женщин, находившихся в гинекологических и урологических отделениях больниц Медицинского центра по поводу различных заболеваний органов малого таза и забрюшинного пространства, не имеющих гинекологических заболеваний. В данную группу вошли 11 женщин репродуктивного периода и 15 женщин в период менопаузы. У 5 из них длительность менопаузы составила до 5 лет, у 5 — от 5 до 10 лет, и у 5 пациенток — менопауза длилась более 10 лет (диаграмма 2.1.).
Возраст женщин первой группы был от 19 до 81 лет (средний возраст 43,2±7,3). Все женщины контрольной группы проходили ультразвуковое исследование органов малого таза в рамках обследования по поводу основного заболевания. Референтным методом в данной группе стали МРТ органов малого таза (забрюшинного пространства) и данные диагностической лапароскопии. 17 пациенткам было проведено МРТ органов малого таза с целью оценки состояния мочевого пузыря, у 5 из них выявлены уратные камни, у 7 женщин доброкачественные папилломы мочевого пузыря. 4 пациенткам проведено МРТ малого таза с целью выявления уретероцеле. 3 женщинам проведена МРТ по поводу коксалгии. 2 пациенткам проведена диагностическая лапароскопия по поводу бесплодия и 3 по поводу болей внизу живота неясной этиологии. У всех пациенток контрольной группы в результате исследований изменений в структуре матки, яичников и маточных труб выявлено не было.
Во второй группе (138 пациенток) было выделено 2 подгруппы. К 2А подгруппе были отнесены доброкачественные образования яичников, которые наблюдались у 95 женщин (69%). Во 2Б подгруппе было 43 женщины со злокачественными образованиями яичников. Все пациентки поступили в стационар для планового хирургического лечения.
Для правильного определения плотности образований и более точной интерпретации полученных эластографических изображений мы исследовали пациенток, у которых размеры образований составляли не более 3,0см, т.е. около четверти окна опроса. Это было связанно с тем, что эластограмма даёт информацию о сравнительной плотности тканей, включённых в зону интереса. В связи с этим необходимо было включать неизмененные окружающие ткани в зону интереса. Для правильного распределения различий в плотности интересующего образования и окружающих тканей и точной интерпретации полученных эластографических изображений, образование должно занимать около четверти зоны интереса [119].
Средний возраст больных 2 группы составил 42,7±7,5 лет. 93 женщины находились в репродуктивном периоде и 45 в периоде менопаузы: у 27 женщин период менопаузы длился менее 5 лет, у 16 - длительность менопаузы составила от 5 до 10 лет и у 2 - период менопаузы составил более 10 лет (диаграмма 2.2).
Доброкачественные образования были представлены следующей патологией: функциональные кисты (фолликулярные и кисты желтого тела) у 19% (26 женщин), эндометриоидные кисты у 17% (23), доброкачественные цистаденомы: серозные 12% (17), папиллярные - у 12% (16), муцинозные 1,5% (2); тератомы 4% случаев (5), редкие опухоли яичников: фибромы - 1,5% (2), цистаденофибромы 3% (4).
Хирургическому лечению во второй группе подверглись 127 (92%) женщин, их них: 41 (32%) с злокачественными опухолями яичников и 86 (68%) женщин с доброкачественными образованиями яичников. У 2 больных был диагностирован рецидив рака яичников. 9 женщин получали терапевтическое лечение по поводу доброкачественных образований яичников.
Первичный рак яичников наблюдался у 6 больных. У 4 из них установлен диагноз папиллярного рака яичников, и у 2 - железистого рака. Вторичный рак установлен у 32 пациенток. Гистологический диагноз серозной папиллярной цистаденокарциномы был установлен в 29 наблюдениях, муцинозная цистаденокарцинома встретилась у 2 пациенток, и эндометриоидная цистаденокарцинома - у 1. Метастатический рак констатирован в 2 наблюдениях, при этом первичный очаг локализовался в желудочно-кишечном тракте.
Распространенность опухолевого процесса по системе TNM у 40 пациенток с раком яичников была следующая: T1N0M0 - 6 (15%), T1N1M0 - 7 (18%), T2N0M0 - 6 (15%), T2N1M0 - 7 (18%), T2N2M0 - 6 (15%), T3N1M0 - 3 (7,5%), T3N2M0 - 3 (7,5%), T4N2M2 - 2 (5%).
В третьей группе (128 пациентки) также было выделено 2 подгруппы: к ЗА подгруппе были отнесены доброкачественные образования матки, которые наблюдались у 87 женщин (68%), к ЗБ подгруппе - злокачественные образования матки, наблюдаемые у 41 больной (32%). Пациентки данной группы поступили в стационар для хирургического лечения.
Средний возраст пациенток 3 группы составил 45,7±7,5 лет. 79 женщин находились в репродуктивном периоде и 49 - в период менопаузы: у 34 пациенток период менопаузы длился менее 5 лет, у 11 женщин длительность менопаузы составила от 5 до 10 лет и у 4 женщин период менопаузы составил более 10 лет (диаграмма 2.4).
Оптимизация ультразвукового изображения, выбор окна опроса
От качества полученного изображения в стандартном В-режиме зависит качество эластографического изображения, так как оно отображается в виде наложения цветовой карты на изображение в В-режиме. Для улучшения визуализации органов у каждой пациентки оптимизировались стандартные УЗ-параметры: частота, глубина сканирования, режим тканевой гармоники.
Область сканирования эластографии определялась так, чтобы окно опроса включало, следуя сверху вниз от зоны сканирования, серозный покров органа и сам орган или исследуемое образование и референтную ткань. Для удобства восприятия мы использовали одновременно две секции экрана, которые были разделены на стандартный В-режим и соноэластографическую картину.
Для правильного проведения эластографии соблюдались рекомендуемые условия проведения методики. 1. Включение в окно опроса не менее % зоны интереса референтной - неизмененной ткани. 2. Зону интереса устанавливалась таким образом, чтобы изображение в В- режиме могло быть распознано в качестве фона, так как эластограмма формируется ультразвуковым излучением и не может быть получено корректное изображение в зоне, где отсутствует изображение В-режима. 3. Проведение компрессии с постоянной скоростью. При этом степень компрессии отражалась на экране в виде контрольной бальной шкалы, и уровень индикации находился в диапазоне от 3 до 5. 4. Компрессия датчиком была минимальной, так как увеличение компрессии органа вызывало сильную деформацию, и приводила к получению ложно-отрицательных результатов. 5. Адекватная амплитуда смещения датчика не превышала 1-2 мм. 6. Оптимальная скорость движения датчиком - около 2 раза в секунду. 7. Для получения стабильной соноэластограммы, зона интереса устанавливалась в том месте, где смещение тканей и ход ультразвуковых лучей совпадал по направлению.
Собирались контрольные сканы, и данные параметры сохранялись как оптимальные. Размер окна опроса для эластографического изображения также сохранялся не измененным в течение всего исследования.
Во время получения контрольных сканов подбирали технические условия для получения качественной соноэластограммы (табл.3.1.). Оптимизировались параметры режима соноэластографии: мощность, интенсивность, механический индекс для каждого органа в отдельности. Качество полученных эластограмм оценивали по бальной шкале, где 0 - неудовлетворительное изображение для анализа соноэластограммы, 1 - удовлетворительное изображение.
Название режимов ЭГ при исследованиях матки и яичников Параметры режимов ЭГ Оценка качества изображения в баллах (0-1) Насыщаемость цветом 10-35% 36-50% 1 «Е-Dyn» - динамический диапазон 1-3 и 5-8 0 1 Smoothing сглаживание изображения 0-2 0 1 Frame rejection отсечения ошибок 0-1, 3, 5-7 0 и 4 1 Frequency rejection опорная частота кадров Н Матка, яичники Шейка матки L Матка, яичники Шейка матки Важным параметром оптимального давления считается равномерное распределение компрессии всей поверхностью датчика, которая оценивается по одинаковому окрашиванию противоположенных частей окна опроса в верхней зоне окна (рис.3.3.). Этот параметр може контролироваться при использовании линейного датчика, с ровной сканирующей поверхностью, т.к. обязательным условием проведения эластографии считается одинаковое давление на противоположенные полюса сканирующей поверхности датчика. В отношении внутриполостного датчика, где сканирующая поверхность выпуклая, этот параметр не может быть использован для контрольной оценки оптимального давления на зону интереса и корректным считалось изображение в центральной части окна опроса. Таким образом, для оценки оптимального давления в нашей работе использовались следующие параметры: контроль за бальной шкалой компрессии на экране аппарата в диапазоне от 3 до 5 и сопоставление смешение тканей с ходом ультразвуковых лучей.
Пример эластограмм равномерной и неравномерной компрессии по полюсам окна опроса (черные стрелки). А. Линейный датчик, эластограмма внутрипротоковой доброкачественной папилломы молочной железы. Б. Эндокавитальный датчик, эластограмма папиллярной цистаденокарциномы левого яичника (для анализа пригодным и читаемым может быть только часть картинки, та, что внутри выделенной зоны, белые стрелки). А) линейный датчик Б) Эндокавитальный датчик
Пример эластограммы матки А. Без настроек параметров изображения. Б. С настройкой параметров изображения (внутри выделенной зоны четко определяется нормальный миометрий — зеленого цвета, полость матки картируется красной линией и плотный миоматозный узел по задней стенке картируется синим цветом).
Для исследования гинекологических органов параметры ЭГ были одинаковые, кроме режима «опорная частота кадров». Для шейки матки оптимальным был Н (высокий) параметр этого режима. Это объясняется тем, что для получения качественных эластограмм, глубоко расположенных органов используется низкая опорная частота, а для оценки ткани поверхностно расположенных образований высокая опорная частота.
Результаты эластографии оценивали по степени сжимаемости ткани, наличию стабильных при сканировании участков высокой или низкой плотности. Получали 10 качественных снимков эластограмм каждой зоны интереса.
Оценка полученных изображений эластограмм проводилась по качественным критериям эластичности образований, с помощью цветового окрашивания, отражающего плотность образования. Результаты классифицировались, с помощью ранние разработанной схемы эластографических изображений [100, 119].
Соноэластография в оценке структуры неизмененной матки
Во второй группе было исследовано 138 пациенток, которые были разделены на 2 подгруппы: к 2А подгруппе были отнесены 95 (69%) пациенток с доброкачественными образованиями яичников, к 2Б подгруппе 43 (31%) пациентки со злокачественными образованиями яичников.
Доброкачественные образования были представлены следующей патологией: функциональные кисты (фолликулярные и кисты желтого тела) - 26 (19%) женщин, эндометриоидные кисты 23 (17%), доброкачественные цистаденомы: серозные - 17 (12%), папиллярные - 16 (12%), муцинозные 2 (1,5%), тератомы - 5 (4%), редкие опухоли яичников: фибромы - 2 (1,5%), цистаденофибромы 4 (3%).
Хирургическому лечению во второй группе подверглись 127 (92%) женщин, их них: 41 (30%) пациентка со злокачественными опухолями яичников и 86 (62%) с доброкачественными образованиями яичников. 2 женщины с возникновением рецидива рака яичников и 9 женщин с доброкачественными образованиями получали консервативное лечение.
В результате проведения соноэластографии у всех пациенток 2 группы нам встретились различные типы эластограмм (табл.5.1.). Эластографические изображения доброкачественных и злокачественных образований в корне отличались друг от друга, за счет более высокой плотности последних.
Функциональные фолликулярные кисты встретились в нашем исследовании у 26 пациенток (19%). У 12 из них (46%) женщин функциональные кисты были с состоявшимся кровоизлиянием в полость кисты. При проведении классического ТВУЗИ с ангиографией, кисты во всех наблюдениях выглядели жидкостными тонкостенными аваскулярными образованиями в структуре яичников. У 4 (33%) из 12 женщин, при стандартном ТВУЗИ, геморрагическое содержимое кист выглядело однородным и анэхогенным, что не позволило определить кровоизлияние в полость кисты.
При проведении соноэластографии функциональные кисты в 100% случаев картировались трехцветным сигналом синего, зеленого и красного цветов, с эластичной капсулой красного цвета (табл. 5.1рис. 5.1., 5.2.). Кисты с серозным содержимым, у 14 женщин (54%), картировались трехцветным сигналом, характерным для жидкостьсодержащих структур, со следующим порядком цветов (следуя сверху вниз экрана): синий, зеленый, красный (рис. 28). Кисты с геморрагическим содержимым во всех 12 (46%) случаях, также картировались трехцветным сигналом, но в отличие от кист с серозным содержимым, в геморрагических кистах наблюдался зеркальный артефакт, т.е. порядок цветов был обратным (следуя сверху вниз экрана): красный, зеленый, синий (рис. 5.2.). Мы не нашли объяснение данному феномену, основываясь только на гистологической картине. Такое различие, вероятно, связано с изменением вязкоупругих свойств жидкости, вследствие кровоизлияния. позволили установить наличие фолликулярной кисты яичника во всех 26 наблюдениях, однако в 4 (12%) - определить характер содержимого кист не удалось. При проведении соноэластографии, кисты с серозным содержимым, у всех 14 (54%) больных, картировались «прямым» трехцветным сигналом, а во всех 12 (46%) случаях кист с геморрагическим содержимым наблюдалось трехцветное «обратное» окрашивание. Таким образом, выявлены типы эластограммы характерный для серозного и геморрагического содержимого жидкостных образований.
Эндометриоидные кисты встретились в нашем исследовании у 23 (17%) больных. При проведении классического ТВУЗИ с ангиографией, у 22 (96%) пациенток сложностей в постановке диагноза не было, в 1 наблюдении образование трактовалось, как солидное, и высказано предположение о наличии кальцинированной тератомы, но УЗ-картина не позволяла и исключить злокачественный генез образования, что не подтвердилось на послеоперационном гистологическом исследовании. В этом случае проведении ЭГ помогло оценить геморрагический характер содержимого кисты и уставить правильный диагноз.
При исследовании в режиме эластографии у 20 (87%) из 23 женщин эластографическая картина содержимого эндометриоидной кисты яичника кисты была «обратно» трехцветная, что объясняется наличием гемосидерина в содержимом кисты. Стоит отметить, что данная картина была нестабильной, и при механической компрессии и сдвиги датчика изменялось соотношение толщины цветов, при сохранении их последовательности (табл. 5.2., рис.5.3.).
У 2 (8,7%) пациенток эндометриоидная киста картировалась эластичным типом эластограммы - зеленого цвета, с эластичной капсулой красного цвета. Возможно, это объясняется «молодым» возрастом образования (около 2 месяце) (рис.5.4.).
У 1 (4,3%) женщины эндометриоидная киста картировалась плотным сигналом с мозаично расположенными участками нормальной эластичности, длительность существования кисты в этом случае составляла около 2,5 лет (рис. 5.4.). Рис.5.4. А — эластограмма эндометриоидной кисты левого яичника (длительность существования около 2 мес.). Б - эластографический тип эластичный, с мягкоэластичными включениями, капсула кисты эластичная. В - эластограмма эндометриоидной кисты левого яичника (длительность существования около 2,5 лет). Г - эластографический тип плотный, с эластичными включениями, капсула кисты эластичная.
Классические ультразвуковые признаки эндометриоидных кист позволяли уже на первом этапе, без применения соноэластографии у 96% больных поставить правильный диагноз. Соноэластография в 100% случаев подтверждала геморрагический характер содержимого образований, и в совокупности с признаками, полученными при УЗИ+УЗА, повышала информативность метода.
Доброкачественные цистаденомы наблюдались у 35 (25%) женщин. При соноэластографии содержимое всех доброкачественных цистаденом картировалось «прямым» трехслойным сигналом, что отражало серозный характер содержимого кист (табл.5.2.).
Серозные гладкостенные цистаденомы были выявлены у 17 (12%) женщин. При проведении классического ТВУЗИ с ангиографией, сложностей в постановке диагноза не было. При проведении соноэластографии содержимое кист во всех случаях картировалось «прямым» трехцветным типом эластографии, с эластичной капсулой образования (рис.5.5.). Рис.5.5. А - эластограмма доброкачественной серозной гладкостенной цистаденомы левого яичника. Б — эластографический тип трехцветный «прямой», капсула кисты эластичная.
