Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы эхинококкоза (обзор литературы) 11
1.1. Краткие сведения об этиологии, эпидемиологии, патогенезе, клиническом течении и результатах лечения эхинококкоза 11
1.2. Лучевая диагностика эхинококкоза 23
Глава 2. Общая характеристика клинического материала. методики исследования 37
2.1. Общая характеристика обследованных больных 37
2.2. Методика исследования 43
Глава 3. Результаты комплексного лучевого обследования больных первичным эхинококкозом различной локализации 50
3.1. Изолированный эхинококкоз 50
3.2. Множественный эхинококкоз абдоминальной локализации 79
3.3. Сочетанный эхинококкоз 90
3.4. Сравнительная эффективность методов лучевой диагностики в выявлении эхинококкоза различной локализации 103
3.5. Алгоритм применения лучевых методов в диагностике эхинококкоза различной локализации 106
Глава 4. Результаты комплексного лучевого обследования больных, оперированных по поводу эхино коккоза различной локализации 109
4.1. Лучевая картина безрецидивных состояний после хирургического лечения эхинококкоза различной локализации 109
4.2. Лучевая семиотика рецидива эхинококкоза 120
Заключение 132
Выводы 144
Практические рекомендации 145
Список литературы
- Лучевая диагностика эхинококкоза
- Множественный эхинококкоз абдоминальной локализации
- Сравнительная эффективность методов лучевой диагностики в выявлении эхинококкоза различной локализации
- Лучевая семиотика рецидива эхинококкоза
Введение к работе
Актуальность темы
Эхинококкоз является одним из наиболее опасных зооантропогельминтозов и остается одной из актуальных медицинских и социальных проблем во многих странах и в России. Повышенное внимание к этой патологии связано с ростом заболеваемости эхинококкозом в 2-2,5 раза не только в эндемических очагах, но и, вследствие миграции населения, в экономически развитых регионах. В Российской Федерации заболеваемость эхинококкозом в 2008 году составила 0,39 случаев на 100 тыс. населения [Ветшев П.С., Мусаев Г.Х., 2006; Онищенко Г.Г., 2009; Zworowska K., 2000; Abdel Razek A.A. et al., 2009].
Эхинококковая болезнь характеризуется длительным хроническим течением, тяжелыми органными и системными нарушениями, обширностью поражения, приводящими к инвалидности и нередко к гибели больного [Вафин А.З. и др., 2000; Озерецковская Н.Н., 2001; Сыскова Т.Г. и др., 2001; Turan H. et al., 2009].
Хирургическое вмешательство, в большинстве случаев остающееся единственным радикальным способом лечения эхинококкоза, возможно только у 25-50% больных. Результаты оперативных вмешательств не всегда удовлетворительные: частота осложнений колеблется от 10 до 80%, летальность от 3 до 20%, рецидивы заболевания наблюдаются у 10 – 35% больных. Во многом причиной этому является недостаточность объективных данных для выбора способа лечения [Назыров Ф.Г., и др., 2004; Чернышев В.Н., Иванов С.А., 2005; Tasdemir K. et al., 2009; Wang J. et al., 2009].
Трудности клинической диагностики эхинококкоза обычно обусловлены длительным латентным периодом, торпидным течением процесса и отсутствием типичной клинической картины заболевания. Патогномоничный признак эхинококкоза – положительная реакция на серологические иммунные пробы, наблюдается у 75% больных. Однако при легочном и осложненном эхинококкозе точность этих тестов снижается или вовсе исчезает [Баширов Р.М., 1999; Борисов А.Е. и др., 2000; Веронский Г.И. и др., 2000; Джафаров Ч.М., 2009; Pop M. et al., 2006; Yuksel M. et al., 2007; Kelle S. et al., 2009].
Традиционные рентгенологические методики лишь относительно эффективны в диагностике эхинококкоза легких, и не позволяют выявить кистозные изменения в средостении, перикарде, головном мозге, паренхиматозных органах [Аскерханов Г.Р., 2006; Benhammou A. et al., 2007; Lakhdar F. et al., 2009; Ozcan H.N. et al., 2009]. Недостатки этих методов в диагностике эхинококкоза паренхиматозных органов может восполнить ультразвуковое исследование. Однако, этот метод не всегда информативен в выявлении мелких и внеорганных кист и вовсе неприемлем в диагностике внеабдоминального эхинококкоза [Ахмедов И.Г., 2004; Абдуллаев А.Г., 2006; Bedioui H. et al., 2007; Passomenos D. et al., 2007; Soumakis K. et al., 2007; Notarnicola A. et al., 2009]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) успешно применяется в обнаружении и характеристике эхинококковых кист абдоминальной и мягкотканой локализации, эхинококкоза головного и спинного мозга. Однако, он неприемлем при локализации паразитарного процесса в органах грудной полости (Кармазановский Г.Г. и др., 2006; Garbarino V. et al., 2007; Kalkan E. et al., 2008; Moharamzad Y. et al., 2008; Demir M.K. et al., 2008; Canda A.E., 2009]. Лапароскопическая диагностика эхинококкоза брюшной полости и забрюшинного пространства высокоэффективна, в особенности, в предоперационном периоде, но сравнительно инвазивна и, кроме того, чревата развитием осложнений – в частности – разрывом паразитарных кист. Информативность данного метода в послеоперационном периоде значительно снижена из-за спаечного процесса [Атмурзаев М.М. и др., 2000; Даминова Н.М., 2008; Halefoglu A., Yasar A., 2007; Kumar S. et al., 2008; Sekmenli T. et al., 2009].
В этих условиях приобретает актуальность более широкое внедрение в диагностическую практику рентгеновской компьютерной томографии (РКТ). Имеющийся опыт использования этого метода в диагностике кистозных изменений различных органов свидетельствует о его высоких универсальных возможностях [Китаев В.М. и др., 2005; Шевченко Ю.Л., 2006; Ohnishi K. et al., 2008; Jaiswal S. et al., 2009]. Вместе с тем, относительно эффективности РКТ при изучаемой патологии имеются противоречивые данные [Insabato L. et al., 2007; Czermak B.V. et al., 2008; Demir M.K. et al., 2008]. Поэтому до сих пор не определено место РКТ в комплексе диагностических методов, применяемых при обследовании этой категории больных.
Отсутствует единое мнение относительно методики и объема КТ-исследования пациентов с подозрением на эхинококкоз, а также оперированных по поводу этого заболевания. Нет подробного описания алгоритма лучевой диагностики множественных и сочетанных форм эхинококкоза с применением РКТ. Не полностью используются возможности метода в лучевом мониторинге (Икрамов А.И., 2002; Kang M.J. et al., 2007; Katewa A. et al., 2009].
Нет оценки диагностической эффективности РКТ в сравнении с другими лучевыми исследованиями в диагностике множественного и сочетанного эхинококкоза.
Решению представленных проблем посвящена настоящая работа.
Цель работы: Совершенствование лучевой диагностики эхинококкоза различной локализации путем рационального применения рентгеновской компьютерной томографии.
Задачи исследования:
1. Изучить современные диагностические возможности методов лучевой диагностики в распознавании эхинококкоза различной локализации;
2. Уточнить компьютерно-томографическую семиотику изолированной, множественной, сочетанной форм эхинококкоза различной локализации и его осложнений;
3. Определить эффективность РКТ в дифференциальной диагностике
эхинококкоза;
4. Выяснить диагностическую ценность РКТ в сравнении с другими лучевыми методами и определить показания к ее применению при комплексном обследовании пациентов с подозрением на эхинококкоз различной локализации;
5. Разработать рациональную методику лучевого обследования больных с подозрением на эхинококкоз различной локализации.
Научная новизна
Впервые проведено изучение возможностей РКТ в выявлении и характеристике эхинококкоза различной локализации. При этом определены роль и место РКТ в комплексе диагностических методов.
Осуществлен объективный сравнительный анализ эффективности РКТ и других лучевых методов, применяемых в диагностике эхинококкоза различных органов. Разработана оптимальная методика КТ-исследования больных с подозрением на эхинококкоз, а также больных, оперированных по поводу этого заболевания. Изучена и систематизирована КТ-семиотика эхинококкового поражения различных органов, в том числе изолированной, множественной и сочетанной форм.
Практическая значимость
-
Результаты работы могут быть использованы при обследовании больных с подозрением на эхинококкоз различной локализации.
-
Проведенные исследования показали, что использование РКТ позволяет своевременно обнаружить большинство эхинококковых кист, а также определить степень распространенности процесса в организме.
-
Динамическое компьютерно-томографическое наблюдение за больными, оперированными по поводу эхинококкоза позволяет выявить рецидивные кисты до возникновения клинических проявлений.
Реализация результатов исследования
Полученные при выполнении работы данные внедрены в практику обследования и лечения больных в Главном военном клиническом госпитале имени Н.Н. Бурденко, в 3 Центральном военном клиническом госпитале им. А.А. Вишневского, Центральном военном госпитале Министерства Обороны Республики Узбекистан, а также в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики МГМСУ и кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. РКТ является неотъемлемой частью комплекса диагностических методов, используемых при обследовании больных с эхинококкозом, или с подозрением на это заболевание.
2. РКТ позволяет обнаружить и характеризовать эхинококковые кисты различной локализации, определить их органную принадлежность, наличие осложнений, выявить связанные с ними топографо-атомические особенности, оценить состояние окружающих органов и структур.
3. РКТ является методом контроля за эффективностью лечения эхинококкоза различных органов и тканей.
Апробация диссертации
Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на международных конференциях «Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии» (Москва, 2006), «Современные достижения в магнитно-резонансной томографии и спектроскопии в медицине» (Казань, 2007), на IV межрегиональной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии, применение в клинической практике» (Новоросийск, 2008), научно-практической конференции «Организация высокотехнологичной помощи в многопрофильном стационаре», посвященной 40-летию ФГУ «3 Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского Минобороны России» (Красногорск, Московской области, 2008), на научно-практической конференции, приуроченной к 20-летию клинического госпиталя Главного управления внутренних дел (Москва, 2009), а также на совместном заседании научно-методического совета ФГУ «3 Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского Минобороны России. Диссертация апробирована на совместном заседании рентгеновского центра ГВКГ им. Н.Н. Бурденко и кафедры лучевой диагностики МГМСУ 12 мая 2010 года (протокол № 5).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 работ, из них 2 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, сделано 3 доклада на научных конференциях и заседаниях научных обществ.
Личное участие
Автором лично были обследованы 284 пациента с эхинококковым поражением. В процессе сбора материала для диссертационного исследования использовались современные высокотехнологичные диагностические методы: цифровое рентгенологическое исследование, спиральная компьютерная томография, ультразвуковое исследование. На основе принципов доказательной медицины достоверно определены диагностические возможности различных методов лучевой диагностики в выявлении эхинококкоза различной локализации. Разработан диагностический алгоритм обследования пациентов с эхинококкозом различной локализации.
Объем и структура диссертации
Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (102 отечественных и 140 зарубежных авторов). Изложена на 168 страницах машинописного текста. Работа содержит 25 таблиц, 46 рисунков.
Лучевая диагностика эхинококкоза
Эхинококкоз - хронически протекающий гельминтоз из группы цистодо-зов, при котором в печени, легких и других органах и тканях образуются эхинококковые кисты. Возбудителем эхинококкоза является личиночная стадия ленточного гельминта из семейства цепней. Жизненный цикл Echinococcus granulosis (синоним -эхинококк гидатидный или однокамерный), также как и родственного вида возбудителя альвеолярного эхинококка Echinococcus multilocularis, совершается со сменой двух хозяев. Половозрелая стадия возбудителя паразитирует в тонкой кишке плотоядных животных (собаки, волки, шакалы и др.), которые являются окончательными хозяевами паразита. Личиночная (пузырчатая) стадия паразита - ларвоциста (эхинококковая киста) - вегетирует в тканях домашних или диких травоядных животных, а также человека, которые являются промежуточными хозяевами [21, 58, 78, 226].
Источником инвазии человека являются зараженные плотоядные животные. Зрелые членики, наполненные яйцами, с фекалиями животного попадают на траву и в водоисточники. Травоядные животные заражаются, употребляя загрязненную траву и воду. Плотоядные животные, поедая мясо и внутренности копытных животных, заражаются эхинококкозом с развитием ленточной его стадии, завершая на этом биологический цикл развития паразита. Человек заражается при разделке шкур животных, контакте с зараженными собаками, на шерсти которых имеются онкосферы, и употреблении немытых ягод, трав, овощей с огородов, посещаемых зараженными животными, использовании сырой воды из загрязненных источников [29, 31, 37, 173]. Высокая частота эхинококкоза, преимущественно в регионах с развитым животноводством, связана с низким уровнем социально-экономического развития и санитарной культуры населения. В экономически развитых странах рост заболеваемости в основном обусловлен миграцией и развитием туризма.
К странам, население которых наиболее поражено эхинококкозом, относятся Исландия, Австралия, Аргентина, Греция, Уругвай, Чили, Монголия, страны Ближнего Востока, Турция [52, 95, 115]. На территории СНГ эхинококкоз часто встречается в Крыму, Украине, Центральной Азии, Казахстане, Кавказе и Молдавии. В России наибольшая заболеваемость людей и пораженность животных отмечаются в Алтайском крае, Ростовской области, Западной Сибири, Башкирии, в Среднем и Нижнем Поволжье, Дагестане, Северной Осетии, Карачаево-Черкессии, Ямало-Ненецком национальнм округе [9, 19, 21, 31, 61,74].
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека информирует, что эхинококкоз регистрируется в 63 субъектах Российской Федерации. Заболеваемость эхинококкозом на территории нашей страны составила в 2008 г. 0,39 случаев на 100 тыс. населения и увеличилась по сравнению с предыдущим годом на 5,4%. Доля городских жителей от общего числа заболеваний эхинококкозом за последнее десятилетие увеличилась с 3,5 до 48%. Эхинококккоз регистрируется во всех возрастных группах, наибольшее число случаев (44%) отмечается у лиц в возрасте от 40 до 59 лет. На долю мужчин приходится 53%. Лидерами по заболеваемости эхинококкозом в России являются Ямало-Ненецкий национальный округ (5,36 на 100 тыс. населения) и Карачаево-Черкесская Республика (3,97 на 100 тыс. населения). На территории Российской Федерации за период с 1996 по 2008 г. зарегистрировано 109 летальных исходов, наибольшее число которых приходится на Красноярский край - 21,1% и Оренбургскую область - 19,2%. В структуре эхинококкоза в 2008 г. эхинококкоз печени отмечался в 74% случаев, легких - в 22%, соче-танное поражение печени и других органов (легких, брюшной полости, селезен ки, костей) - в 4% [74].
По мнению И.Я. Дейнека (2000), существует «скрытая инвазия», когда проникшие в организм зародыши не гибнут и не развиваются. Изменение реактивности организма может стать пусковым механизмом возникновения заболевания. Заражение человека эхинококкозом не всегда приводит к развитию заболевания. В очагах, эндемичных по эхинококкозу, население инвазируется в детстве и повторно в течение жизни.
А.З. Вафин и соавт. (2000) опубликовали данные оценки социально-экономического ущерба от эхинококкоза. По сведениям авторов, число потерянных человеко-лет в течение трудоспособного периода жизни составило на 1 больного первичным эхинококкозом 17,6 лет, резидуальным - 19,1 и рецидивным - 25 лет.
Попадая в желудочно-кишечный тракт человека, яйца паразита теряют наружную оболочку, и онкосферы проникают в слизистую оболочку желудка или кишки, откуда с током венозной крови или лимфы переносятся в портальную систему и задерживаются в печени. Часть онкосфер, минуя печеночные капилляры, через нижнюю полую вену, правые отделы сердца по малому кругу кровообращения попадает в легкие и оседает в них. Незначительная часть онкосфер, проникая через артериовенозные анастомозы, попадает в большой круг кровообращения и может быть занесена в любой орган или ткань организма человека (головной мозг, сальник, брыжейку, почки, селезенку, в органы и клетчатку малого таза, кости и другие ткани). Личинки, не подвергшиеся фагоцитированию и разрушению, превращаются в эхинококковые кисты, представляющие собой однокамерные образования, состоящие из наружной слоистой кутикулы (хитиновой) и внутреннего герминативного слоя (зародышевая или паренхимная) и заполненные прозрачной бесцветной жидкостью. В жидкости содержится янтарная кислота, белок отсутствует.
Множественный эхинококкоз абдоминальной локализации
Как следует из данных этой таблицы, наибольшее количество больных (243, или 88,3%) среди всех форм эхинококкоза занимает изолированная форма. Множественная и сочетанная формы эхинококкоза вместе составили 11,7% от всех обследованных пациентов с первичным и рецидивным эхинококкозом. Под изолированной формой эхинококкоза понимали наличие одной или нескольких эхинококковых кист в одном из органов. Множественный эхинококкоз подразумевает эхинококковое поражение нескольких органов брюшной полости и забрюшинного пространства, сочетанный - нескольких органов в разных анатомических областях.
По количественной характеристике (однокистное, многокистное) эхинококкового поражения какого-либо из органов больные распределялись следующим образом: однокистный эхинококкоз диагностирован у 133 больных, много-кистный-у 142.
У 275 обследованных больных обнаружено 907 эхинококковых кист. Размеры и жизнеспособность кист определяли по данным компьютерной томографии, результатам операционного вмешательства и морфологического исследования операционных препаратов.
Распределение кист по размерам представлено в табл. 3. Таблица З Распределение эхинококковых кист по размерам (п=907)
Представленные в таблице критерии жиснеспособности эхинококковой кисты отражают стадии развития паразита, они определялись согласно данным лучевых исследований и результатам макро- и микроскопического исследования операционных препаратов эхинококковых кист разных органов и разных периодов их жизненного цикла, полученных при оперативном вмешательстве. Среди всех эхинококковых кист живые паразиты и кисты с признаками старения составили 88,7% (805 кист), кисты в терминальных стадиях своего развития (погибающая и погибшая кисты) - 11,3% (102 кисты). От уточнения жизнеспособности кисты во многом зависело решение о выборе лечебной тактики (возможности применения хирургического вмешательства, химитерапии и других деталей лечения).
Как следует из данных таблицы, заболевание у большей части (57,4%) больных выявлялось в стадии выраженных клинических признаков и лишь у трети (30,2%) пациентов - в стадии начальных проявлений эхинококкоза. Пациенты, у которых клиническое течение эхинококкоза находилось в бессимптомной стадии, обследовались по поводу других патологических состояний, и обнаружение эхинококковых кист было во всех 12 наблюдениях случайным. Все 27 пациентов с осложненным эхинококкозом имели манифестную картину заболевания, т. е. Заболевание впервые проявилось клинической картиной осложнения.
Представленные в таблице виды осложнений эхинококкоза составляли в совокупности 9,9% от общего количества заболеваний. Наиболее частым (4%) осложнением эхинококкоза был прорыв эхинококковой кисты в бронх. Остальные виды осложнений (прорыв кисты в желчные протоки, плевральную или брюшную полости, нагноение кисты) составили 5,9%.
По результатам всего комплекса диагностических исследований характер процесса был установлен у всех 275 больных. Им было назначено и проведено соответствующее лечение основного заболевания. Хирургическое лечение проведено 193 больным, консервативное - 82. Полное выздоровление или клиническое улучшение состояния было достигнуто у 184 пациентов. Послеоперационный период протекал с осложнениями у 23 больных. Умерло 3 пациента.
Таким образом, анализ результатов, роведенного комплекса диагностических мероприятий у пациентов с эхинококкозом различной локализации и с подозрением на это заболевание составил основу настоящей работы.
Диагностический комплекс включал сбор анамнеза, изучение жалоб, физикальное обследование, лабораторные анализы, традиционное рентгеноло 44 гическое исследование, УЗИ, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Из лабораторных анализов наибольшую ценность представляли серологические реакции: ИФА, РЛА, РНГА. В качестве дополнительных методов исследования использовали обзорную рентгенографию брюшной полости и сцинти-графию печени.
Магнитно-резонансная томография головного мозга 11 3,2 Как следует из данных таблицы, объем проведенных исследований позволял осуществить подробную оценку структурных изменений в головном мозге, позвоночнике, органах грудной и брюшной полостей, забрюшинном пространстве, а также провести объективное сопоставление эффективности применяемых диагностических методов.
Традиционные рентгенологические исследования (обзорная и прицельная рентгенография органов грудной полости и позвоночника) проводили на рент-генодиагностических аппаратах «Digital Diagnost», «Axiom Iconos» и «Pantoscop». Технические условия съемки: фокусное расстояние 125 см, напряжение на трубке 60-70 KB, экспозиция 150-300 MAC, использовалась отсеивающая решетка. При анализе рентгенограмм обращали внимание на воздушность легочной ткани, форму срединной тени, наличие патологических включений и дополнительных образований в легких и плевре, состояние плевральных листков и видимых отделов скелета. Обзорная рентгенография служила, как правило, первым этапом рентгенологического исследования органов грудной полости. При необходимости обзорная,рентгенография дополнялась прицельными снимками, на которых изображение патологических участков было более четким.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства проводили на аппаратах «Antares», «Aloka 630», «Toschiba SSA 270A», «Logiq 200». Использовались датчики линейного и конвексного типов с рабочей частотой 3,5 и 5 МГц. Исследования проводили натощак, в положении пациента лежа на спине и обоих боках. Ультразвуковое сканирование проводили с передней, боковых и задней поверхностей брюшной стенки. При этом получали информацию о состоянии паренхиматозных органов, абдоминальных сосудов, брюшной стенки, наличии и локализации патологических образований. Определяли основные размеры печени, селезенки, поджелудочной железы, почек. Измеряли диаметры полой, воротной и селезеночной вен. При выявлении очагового образования (кисты) проводили прицельное многопроекционное сканирование патологического очага. При этом определяли топографию, число, пространственное расположение эхинококковых кист, их внутреннюю структуру, соотношения с сосудами и желчными протоками.
Интраоперационное УЗИ проводили с помощью портативного ультразвукового сканера «Aloka SSD-500» (Япония) с набором стандартных стерилизуемых линейных датчиков 5 и 7,5 МГц. Ультразвуковое исследование в ходе лапароскопических вмешательств выполняли с использованием ректального датчика 5 МГц, который проводили в брюшную полость через троакар 33 мм фирмы «Ethicon».
Контрольное УЗИ в послеоперационном периоде было основным методом визуализации остаточной полости. Результаты этого исследования являлись одним из критериев оценки эффективности проведенного оперативного вмешательства. При выявлении остаточной полости проводили оценку формы, границ, структуры, окружающей паренхимы органа, проводили ультразвуковую биометрию при сканировании во взаимно-перпендикулярных плоскостях. Измеряли максимальный и минимальный диаметры. Объем полости вычисляли, используя встроенные программные функции аппаратов.
Рентгеновская компьютерная томография органов грудной и брюшной полостей была выполнена 339 пациентам, головного мозга - 24 больным, позвоночника - 2. Исследование проводили на спиральных компьютерных томографах «Somatom Plus 4 А» и «Somatom Sensation 16» фирмы «Siemens». Использовали стандартные программы «Lung», «Abdomen», «Cerebrum». Технические условия исследования: напряжение генерирования рентгеновского излучения составляло 125 кВ, экспозиция 250 мАс, шаг стола 3-8 мм, толщина томографического среза 3-5 мм, матрица 512x512 элементов изображения, шкала плотностей от -2000 до +4000 ед. Хаунсфилда (HU). Сканирование проводили в положении больного лежа на спине с заведенными за голову руками при исследовании грудной и брюшной полостей. При исследовании головного мозга руки пациента были выпрямлены вдоль его туловища. Исходный уровень определялся по топограмме (обзорной цифровой рентгенограмме) в прямой или боковой проекции. Спиральное сканирование производили при задержанном дыхании больного. Указанные условия позволяли определить состояние всех органов грудной и брюшной полостей, головного мозга и видимых частей скелета.
Полученные томограммы брюшной и грудной полостей, головного мозга, позвоночника подвергались постпроцессорной обработке: измерение размеров, объема и плотности зон интереса; изучение денситометрического профиля; построение реконструированных изображений в сагиттальной, фронтальной, парааксиальной плоскостях и других оптимальных сечениях; построение объемных реконструированных изображений. При этом особое внимание обращали на структуру паренхиматозных органов, наличие в них дополнительных образований и включений известковой плотности, а также на состояние окружающих структур и тканей. При анализе состояния органов грудной полости обращали внимание на структуру легочной ткани, наличие дополнительных образований, характер изменений в бронхах и сосудах. Оценивали также состояние плевральных листков, наличие в плевральных полостях жидкости, определяли ее количество, характер и локализацию. Во всех случаях давали оценку внутригрудным лимфатическим узлам различных групп. При обнаружении патологического образования в легких или плевре шаг стола томографа уменьшали до 3 мм, увеличивали изображение зоны интереса и смещали ее в центр монитора компьютерного томографа. Согласно общепринятым анатомическим ориентирам определяли локализацию, сегментарную или плевральную принадлежность выявленных изменений, измеряли их объем и проводили ден-ситометрический анализ структуры. Также изучали структуру костей грудной клетки и позвоночника.
Сравнительная эффективность методов лучевой диагностики в выявлении эхинококкоза различной локализации
С подозрением на множественный эхинококкоз абдоминальной локализации обследовано 17 пациентов. Комплексное обследование позволило отвергнуть эхинококковое поражение у 9 больных. У них выявлены следующие патологические состояния: непаразитарная киста - 3 наблюдения, абсцесс - 2, поли-кистоз - 2, вторичная злокачественная опухоль — 2.
Диагноз множественного эхинококкоза абдоминальной локализации подтвержден у 8 больных. Одновременное поражение печени и селезенки наблюдалось у 2 из них, печени и брыжейки - у 2, печени и брюшной полости -у 2, печени и почки - у 1, печени и поджелудочной железы — у 1.
Из данных таблицы следует, что 8 пациентам проведено 11 серологических проб. Положительными, то есть подтверждающими эхинококковую инвазию, были ИФА и РЛА. Их утвердительные результаты получены у 5 (62,5%) из 8 обследованных больных с множественным эхинококкозом абдоминальной локализации. У 3 (37,5%) больных с сомнительными и отрицательными результатами серологических проб верификация эхинококковой природы выявленных в различных органах изменений осуществлялась с помощью комплексного применения лучевых методов диагностики.
Методики и объем лучевых исследований, проведенных больным с подозрением на множественный эхинококкоз абдоминальной локализации, представлены в табл. 13.
В таблице представлен комплекс методов лучевой диагностики, который во всех случаях позволил установить правильный диагноз (эхинококковое поражение - 8, другие патологические процессы - 9). Таблица 13
Методики и объем лучевых исследований, проведенных больным с подозрением на множественный эхинококкоз абдоминальной локализации Множественный эхинококкоз с поражением печени и селезенки
Эхинококковое поражение печени и селезенки установлено у 2 больных. Им проведены УЗИ живота, абдоминальная компьютерная томография и абдоминальная МРТ, при которых обнаружены кистевидные образования в паренхиме печени и селезенки. Каждый из применяемых методов представил точные сведения о количестве, локализации и стадии развития эхинококковых кист в исследуемых органах, а также позволил исключить их в других органах и структурах брюшной полости и забрюшинного пространства. Совокупность представленных ниже признаков позволила определить принадлежность выявленных изменений в печени и селезенке к эхинококковой природе и правильно установить диагноз множественного эхинококкоза.
Все паразитарные кисты имели ранние «посмертные» изменения и представляли собой образования неправильной формы с неровными и частично нечеткими контурами. Стенки кист лишь на отдельных участках имели отслоение внутренней оболочки. Эта характерная для эхинококковой кисты морфологическая особенность наиболее четко визуализировалась при МРТ. Привилегией рентгеновской компьютерной томографии являлась объективизация неоднородности жидкого содержимого полостей с помощью денситометрического анализа, показатели которого колебались в пределах 15-30 ед. Н. (рис. 21). Особенностью эхографического отображения кист служил симптом дорзального псевдоусиления.
Неправильных УЗ, РКТ и MP-заключений при изучаемой локализации паразитарных кист не было. У 2 больных при- УЗИ, РКТ и МРТ диагностирован множественный эхинококкоз с поражением печени и брыжейки. В1 обоих наблюдениях в печени и брыжейке находилось по одной паразитарной кисте. Они имели развивающийся, напряженный характер и были правильной шаровидной или овоидной формы, содержали жидкость с хлопьевидными включениями. Овоидная форма эхинококковой кисты брыжейки была обусловлена ее сдавлением в переднезад-нем направлении мышцами передней брюшной стенки спереди и поясничной мышцей - сзади. Все три метода дали возможность точно характеризовать кисты, локализующиеся в печени. Однако установить органную принадлежность эхинококковой кисты к брыжейке позволили только данные полипозиционного компьютерно-томографического исследования. При изменении положения тела пациента (поворот на левый бок) в процессе компьютерно-томографического исследования форма и положение кисты оставались прежними (рис. 22). Это давало основание утверждать, что киста находится в фиксированном корне брыжейки, а не на подвижном листке брюшины. Достоверно определить отношение кисты к брыжейке и листкам брюшины при ультразвуковом и магнитно-резонансном исследованиях не представлялось возможным.
Лучевая семиотика рецидива эхинококкоза
Отсутствует единое мнение относительно методики и объема КТ-исследования пациентов с подозрением на эхинококкоз, а также оперированных по поводу этого заболевания. Нет подробного описания алгоритма лучевой диагностики множественных и сочетанных форм эхинококкоза с применением РКТ. Не полностью используются возможности РКТ в лучевом мониторинге. Кроме того, объективно не оценена сравнительная диагностическая эффективность РКТ и других лучевых исследований в диагностике эхинококкоза различной локализации.
Изучение этих вопросов и явилось предметом настоящей работы. В основу работы положены результаты компьютерно-томографического исследования 339 пациентов с подозрением на эхинококкоз различной локализации. В 57 случаях эхинококковое поражение было отвергнуто. У этих больных выявлены: безрецидивное состояние после операции по-поводу эхинококкоза (22), непаразитарная киста (17); вторичная злокачественная опухоль (6), абсцесс (5), первичная злокачественная опухоль (3), поликистоз (2), доброкачественная опухоль (2). У 7 пациентов наблюдалась положительная реакция на серологические пробы, но при углубленном клинико-лучевом обследовании эхинококковые кисты обнаружены не были.
У 275 больных выявлены следующие формы паразитарного поражения: изолированная (238), сочетанная (17), множественная (8). Эти формы эхинококкоза были установлены с учетом данных клинического и лучевого обследования, среди которых наиболее важными считали серологические пробы на эхинококкоз, традиционное рентгенологическое исследование, УЗИ, РКТ и МРТ. При этом первичный эхинококкоз установлен у 263 больных, рецидивный - у 12. Бессимптомная стадия клинического течения эхинококкоза определена у 12 больных, стадия начальных проявлений - у 83, выраженных проявлений - у 158, стадия осложений - у 22. В стадии осложнений наблюдали нагноение кисты (4) и прорывы кисты в бронх (11), в брюшную полость (5), в желчные протоки (4), в плевральную полость (3). Возраст пациентов с эхинококкозом варьировал от 15 до 72 лет.
Изолированный эхинококкоз установлен у 238 больных. У 212 пациентов паразитарные кисты локализовались в печени, у 24 - в легких и у 2 - в головном мозге. Доля сероположительных пациентов составила 58,8%.
Лучевые (УЗИ, РКТ, МРТ) признаки эхинококкоза печени были различными и соответствовали разным периодам жизни паразитарных кист. Живая киста не отличалась от кист непаразитарной природы, и визуализировалась как округлое полостное напряженное образование с тонкой гладкой стенкой и четким ровным контуром. Содержимое кисты было преимущественно однородным. Патогномоничными для эхинококкоза признаками были двухконтурность стенки кисты или расслоение паразитарных мембран в виде извитых лент. Паразитарная киста с ранними «посмертными» изменениями представляла собой образование неоднородной структуры с множеством перегородок. Содержимое полостей было различным. При псевдоопухолевом характере эхинококковой кисты (поздние «посмертные» изменения) наблюдали объемное образование округлой формы. Структура его отличалась неоднородностью, а контуры - нечеткостью. При допплеровском УЗ-исследовании, РКТ и МРТ с контрастированием отмечали отсутствие кровоснабжения в структуре кисты, что отличало ее от опухоли. Обызвествление капсулы - признак погибшего паразита - наиболее отчетливо определялся в КТ-картине. Прорыв кисты в желчные протоки визуализировался в виде частично или полностью спавшейся оболочки паразита, расположенной в непосредственной близости к расширенному желчному протоку. Нагноение эхинококковой кисты проявлялось снижением четкости наружных и внутренних контуров, неоднородностью структуры и изменением пери фокальных тканей. Ошибочные и неопределенные УЗ-заключения наблюдались у 52 больных. Их причинами были: нагноившиеся эхинококковые кисты, напоминающие картину абсцесса печени; невыраженность стенки гидатиды, идентичная непаразитарной кисте; значительное разрушение оболочек, визуализирующееся как опухоль. В 12 случаях отмечены ложноотрицательные КТ-заключения. Они были обусловлены тонкой хитиновой и фиброзной оболочками на ранней стадии развития эхинококковой кисты, которые не были отличимы от стенки непаразитарных кист. Ложноотрицательные МР-заклю-чения зарегистрированы в 3 из 11 наблюдений. Они касались случаев ранней стадии развития эхинококковой кисты и неполной характеристики кист с обыз-вествленными стенками.
Изолированное эхинококковое поражение легких диагностировано у 24 больных. Флюорография органов грудной клетки применялась на догоспитальном этапе обследования. Выявленные при этом исследовании образования в легких ассоциировались с эхинококкозом: лишь вследствие положительной серологической реакции. При обзорной рентгенографии органов грудной полости в паренхиме легких были обнаружены одна или несколько четко очерченных гомогенных теней, которые служили рентгеновскими признаками как неослож-ненных эхинококковых кист, так и опухолей. Лишь у 5 из 9 больных с прорывом кист в бронхиальное дерево при изолированном эхинококкозе легких на обзорных рентгенограммах определялся признак наличия воздуха в структуре кисты. Компьютерно-томографическая картина эхинококкового поражения легких при изолированной форме поражения отражала как неосложненные, так и осложненные кисты.
Развивающиеся кисты имели вид четко очерченного патологического образования овоидной формы. Структура содержимого однородная, с редкими хлопьевидными включениями. Коэффициент абсорбции кистозной жидкости колебался от 15 до 25 ед. Н. Кисты с «посмертными» изменениями в стенке характеризовались в КТ-картине неправильной формой, нечеткостью и неровностью контуров, а также повышением плотности содержимого до 30 ед. Н., что требовало дифференциальной диагностики с опухолью. При прорыве кисты в бронх в кистозной полости наблюдали различное количество воздуха, отражающее степень ее опорожнения. При прорыве кисты в плевральную полость спавшиеся оболочки кисты приобретали вид плевропульмональной шварты. Неопределенные КТ-заключения регистрировались в двух случаях псевдотумо-розной формы однокистного изолированного эхинококкоза легких, неотличимой от опухолевого поражения.
Изолированный эхинококкоз головного мозга наблюдали при РКТ и МРТ в виде кистовидного образования правильной шаровидной формы с однородным жидким содержимым. Контуры кисты были ровными и четкими. Срединные структуры мозга смещались в контрлатеральную сторону. Желудочки мозга деформировались. Подпаутинное пространство на стороне поражения сглаживалось. Денситометрические КТ-показатели кистозной жидкости составляли 7-10 ед. Н. и соответствовали плотности ликвора. Магнитно-резонансный метод диагностики, в отличие от РКТ, не представил возможности исключить изменения в костях черепа.
Множественный эхинококкоз абдоминальной локализации диагностирован у 8 больных: поражение печени и селезенки (2), печени и брыжейки (2), печени и брюшной полости (2), печени и почки (1), печени и поджелудочной железы (1). Серологические реакции подтверждали эхинококковую инвазию у 5 пациентов.
![Ультразвуковая диагностика эхинококкоза [Электронный ресурс]](/i/i/4331/208209.png "Ультразвуковая диагностика эхинококкоза [Электронный ресурс] Камалова Карина Цихиловна")
