Введение к работе
Актуальность проблемы. Возникшие нарушения экологических условий в Республике Таджикистан значительно ухудшили эпидемиологическую и эпизоологическую обстановку и создали благоприятные условия для распространения инвазии. В связи с этим, вопросы раннего выявления и хирургического лечения эхинококкоза печени до настоящего времени остаются проблемой первостепенной важности (Мадалиев И.Н., 1997; Гульмурадов Т.Г. и соавт., 1999; Абдуфатоев Т.А., Давлятов С.Б., 1999; Ашуров Т.А., 2000; Мухиддинов Н.Д., 2000; Абдуфатоев Т.А., Ашуров Т.А., 2002; Абдуфатоев Т.А. и соавт., 2010).
Трудности выявления эхинококковых кист (ЭК) поддиафрагмальной локализации связаны с их глубоким расположением, невозможностью пальпации, отсутствием патогномоничных признаков и специфических лабораторных методов диагностики. Поэтому диагностика ЭК этой локализации осуществляется при больших или гигантских их размерах и часто при проявлении осложнений (Абдурахманов Б.А., 1997; Каримов А.М., 2000; Касиев Н.Б. и соавт., 2004; Ахметов Д.Г., 2009).
Несмотря на достигнутые успехи в лечении эхинококкоза печени поддиафрагмальной локализации (ЭППЛ), актуальной остается проблема предоперационной подготовки в зависимости от степени функциональной печеночной недостаточности (ФПН), локализации, объема, количества и характера осложнений ЭК. Дискутабельным остается проведение умеренно-гиперволемической гемодилюции (УГГ) в сочетании с нормабарической гипероксией (НГ) как профилактикой гемореологических осложнений и гипоксии у детей с ЭППЛ.
При эхинококкэктомии из поддиафрагмальных сегментов печени применяется множество способов хирургического доступа (срединный, поперечный, косой подреберный, торакофрениколапаротомный, торакофреникотомный). (Бадшахзар А., 1991; Каримов Ш.И., 1994; Абдуфатоев Т.А., 2005).
Вместе с тем конкретные показания к каждому доступу в зависимости от локализации и объема ЭК не установлены. Существуют более 20 способов ЛОП ЭК печени, при этом нет четких показаний к каждому из них в зависимости от объема, количества, локализации и осложнений ЭК печени с поддиафрагмальной локализацией.
Частота послеоперационных осложнений у больных с гидатидозным эхинококкозом печени колеблется от 15 до 64% (Каримов Ш.И. и соавт., 1992; Помелов В.С. и соавт., 1992; Buttenschoen К., Buttenschoen С., 2003), а послеоперационная летальность составляет 3-8%, при осложнённых формах заболевания она достигает 15-23% (Милонов О.Б., Бабур А.А., 1982; Pedrosa I. et al., 2000).
В связи с неадекватностью предоперационной подготовки, интраоперационной УГГ в сочетании с НГ, хирургических доступов и методов ЛОП при эхинококкэктомии поддиафрагмальной локализации послеоперационный рецидив эхинококкоза составляет от 5 до 12%, а формирование и нагноение ОП, образование гнойных или жёлчных свищей – от 7 до 46% случаев (Каримов Ш.И., 1993; Боймуродов Н.С., 1996; Ашуров Т.А., 2000; Мухиддинов Н.Д., 2000).
В литературе недостаточно освещенными остаются вопросы функциональной реабилитации и противорецидивные лечение детей после эхинококкэктомии печени с поддиафрагмальной локализацией.
Таким образом, на основании вышесказанного определяется актуальность исследуемой проблемы.
Цель работы. Повышение эффективности хирургического лечения и функциональной реабилитации детей c эхинококкозом печени поддиафраг-мальной локализации.
Задачи исследования
-
Анализировать результаты применения различных хирургических доступов и способов ликвидации остаточной полости при поддиафрагмальной локализации эхинококкоза печени у детей.
-
Разработать оптимальные методы предоперационной подготовки в зависимости от степени функциональной печеночной недостаточности, объема, расположения и характера осложнений эхинококковых кист.
-
Разработать способы умеренно гиперволемической гемоделюции в сочетании с нормабарической гипероксией в интра- и послеоперационном периодах у детей с эхинококкозом печени поддиафрагмальной локализации.
-
В ближайшем и отдаленном сроках изучить эффективность выработанных способов противорецидивной терапии, операционного доступа и способов ликвидации остаточной полости в зависимости от объема и локализации эхинококковых кист.
Научная новизна работы. Впервые на основании изучения функционального состояние печени и степени эндогенной интоксикации у детей с эхинококкозом печени поддиафрагмальной локализации предложена дифференцированная предоперационная подготовка с учетом функциональной печеночной недостаточности и применением умеренно-гиперволемической гемодилюции в сочетании с нормабарической гипероксией. Определены рациональные и щадящие способы оперативного доступа и ликвидации остаточных полостей в зависимости от объема, локализации и характера осложнений эхинококковой кисты. Благодаря применению комбинированного лечения (хирургического и консервативного альбендазолом) снижены случаи интраоперационных осложнений и рецидивов болезни.
Практическая значимость. Внедрены в практику разработанные рациональные способы предоперационной подготовки, интраоперационная умеренно-гиперволемическая гемодилюция с нормобарической гипероксией, методы хирургического доступа и ликвидации остаточной полости, а также профилактики рецидивов, что способствует снижению послеоперационных осложнений и предупреждает летальные исходы.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Комплексная предоперационная подготовка больных с эхинококкозом печени поддиафрагмальной локализации в зависимости от расположения, объема и осложнений ЭК должна быть дифференцированной, то есть с учетом степени функциональной печеночной недостаточности, эндогенной интоксикации, направленной на устранение имеющихся до операции функциональных нарушений и профилактики возможных осложнений в интра- и послеоперационном периодах и рецидива болезни.
-
Эффективными методами профилактики послеоперационного ослож-нения и рецидива болезни являются: пред- и послеоперационная химиотерапия альбендазолом, интраоперационная умеренно-гиперволемическая гемодилюция, полный верхний поперечный разрез с дополнительным расширением по VIII или IX межреберью до средней подмышечной линии внеплеврально; при малых и средних периферически расположенных ЭК для ЛОП используется инвагинационной способ, при средних, больших и гигантских центрально расположенных ЭК ЛОП осуществляется выкроенными лоскутами из фиброзной капсулы кисты с наложением П-образного шва с сохранением кровообращения. При релаксации диафрагмы дополнительно производится пластика диафрагмы.
-
Применение ранних комплексных реабилитационных мероприятий и диспансерное наблюдение в зависимости от степени функциональной недостаточности печени, легких и сердечно-сосудистой системы с контролированием функциональной восстанавливаемости органов является эффективным и дает возможность достижения благоприятных результатов.
Реализация результатов научного исследования. Разработанные принципы пред-, интра- и послеоперационного ведения, химиотерапия альбендазолом, выбор оперативного доступа и ЛОП у детей с эхинококкозом печени поддиафрагмальной локализации внедрены в работу Городской клинической детской хирургической больницы г. Душанбе и используются при проведении занятий на кафедре детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров Министерства здравоохранении Республики Таджикистан (ТИППМК).
Апробация работы. Результаты исследования были доложены и обсуждены: на II съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан с международным участием (2008), на научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров с международным участием (2006, 2010), на заседании Ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан (2010) и на межкафедральном экспертном совете по хирургическим дисциплинам ТИППМК (2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 2 в регистрируемых ВАК РФ журналах, 4 – в материалах съездов, конгресса и научно-практических конференций с международным участием. Получен один патент и одно удостоверение на рационализаторское предложение.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 10 таблицами, 13 рисунками и 1 схемой. Указатель литературы включает 144 наименования, из них 104 на русском и 40 на англиском языках.
