Введение к работе
Актуальность темы исследования. По определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) репродуктивное здоровье - это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов во всех сферах, касающихся репродуїсгивной системы, её функций и процессов. Известно, что если частота бесплодных браков достигает или превышает критический уровень 15%, то проблема бесплодия в этом случае приобретает государственное значение. Поэтому лечение мужского бесплодия на фоне варикоцеле, следует рассматривать как резерв рождения желанных детей и перспективного увеличения репродуктивного потенциала населения. По оценке специалистов, в Европе бесплодны около 10% супружеских пар, в США - 8-15%, в Канаде - около 17%, в Австралии - 15,4%. Доля бесплодных браков, на территории России колеблется от 8 до 17,5%. В 42,6-65,3% случаев бесплодие в браке обусловлено нарушением репродуктивной функции женщин, в 5,0-6,3% - мужчины, в 27,7-48,4% - нарушениями у обоих супругов. Приблизительно в 2,3% случаев причину бесплодия выявить не удается. То, что бездетность отрицательно сказывается на качестве жизни, очевидно для неспециалиста. Число разводов среди бесплодных пар выше в 6-7 раз по сравнению с аналогичными показателями в популяции. Бесплодие часто является причиной потери интереса к жизни, работе, ведет к тяжелым психосексуальным и эмоциональным расстройствам. Преобладающие причины мужского бесплодия -нарушения сперматогенеза (33,3% случаев), инфекция добавочных половых желез (4,3-29,2%), варикоцеле (12,3-20,8%). (Кулаков В.И., 2005; Бесплодный брак).
Варикоцеле - расширение вен гроздьевидного сплетения в пределах семенного канатика. Международный код идентификации - JCD Code 456.4.
По данным, ВОЗ заболеваемость варикоцеле составляет 11,7% во всей популяции мужчин, и достигала 25,4% в группах мужчин с бесплодием (Khera М, Lipshultz L.I., 2008).
Причиной развития варикоцеле является несоответствие механической прочности венозной стенки тому давлению, которое на нее оказывает кровь (Се-вергина Е.С. с соавт., 2006; Macchi V., Porzionato А., 2008), при этом основной причиной развития первичного варикоцеле является установленная исследованиями S. Gosfay (1959) врожденная слабость венозной стенки вследствие диспла-зии соединительной ткани или гипоплазии всех слоев стенки вен. У этих пациентов варикозное расширение вен семенного канатика возникает при нормальных гидродинамических показателях почечного венозного кровотока.
При вторичном варикоцеле имеет место резкое повышение гидродинамического давления в системе левой почечной вены, расширение семенных вен с нормальным строением венозной стенки, формирование недостаточности клапанов и выраженного ретроградного потока в гроздьевидное сплетение.
В качестве одной из причин развития варикоцеле может служить нарушение оттока крови по кремастерной вене и вене семявыносящего протока вследствие их обструкции или препятствия оттоку на уровне подвздошной вены сформированием илеосперматического рефлюкса (Рушанов И.И., Чепуле-нокВ.Б., 1985; Матяшев А.В., 1991; Coolsaet B.L., 1980).
В настоящее время, в связи с ростом количества бесплодных пар, лечение варикоцеле, как одной из причин хирургически корригируемой репродуктивной дисфункции мужчин, заслуживает пристального внимания. Наряду с пациентами, предъявляющими ряд жалоб: боли, ощущение тяжести, дискомфорта в области мошонки по поводу варикоцеле, существует большая группа мужчин с бессимптомным варикозным расширением вен гроздьевидного сплетения и семенного канатика. В ряде случаев единственным проявлением данного заболевания является наличие патоспермии, из-за которой у жен пациентов с варикоцеле не наступает беременность. По оценкам различных исследователей, нарушение сперматогенеза наблюдается у 20-90% мужчин с варикоцеле. В то же время сообщается о том, что варикоцеле не беспокоит большинство мужчин в течение их жизни, а 80% из них — фертильны. При первичном обследовании по поводу бесплодия варикоцеле выявляется у 19—41% мужчин.
На сегодняшний день факт взаимосвязи варикоцеле и снижения репродуктивной функции ни у кого не вызывает сомнений. Однако причина этого до конца не ясна.
Расширение вен гроздьевидного сплетения и семенного канатика, по концепции Ю.Е. Вельтищева (1994), относится как к биологическому (общепатогенному), так и социальному (медико-демографическому и репродуктивному) классам, из-за нарушения фертилыюсти, развития бесплодия.
Угнетающее влияние варикоцеле на сперматогенез и возникновение бесплодия, в настоящее время считается настолько несомненным, что многим пациентам варикоцелэктомия проводится без предварительного исследования эякулята (Першуков А.И., 2002; Zucchi A. et al., 2006; Wu А.К., Walsh T.J., 2008).
Необходимость оперативного лечения больных варикоцеле с репродуктивными дисфункциями подтверждается увеличением случаев наступления беременностей у партнерш пациентов после оперативного лечения. Что касается пациентов с варикоцеле без нарушения сперматогенеза, то все они должны быть поставлены в известность о возможном с течением времени снижении оплодотворяющей способности спермы.
Если рассматривать вопрос о конкретном оперативном вмешательстве, то каждый метод имеет право на свое существование в случае, если он устраняет рефлюкс венозной крови. Наиболее широко распространено применение оперативного вмешательства, выполняемого из забрюшинного доступа, — операция Иванисевича, суть которой — прервать ретроградный ток крови по левой внутренней семенной вене (ЛСВ) на уровне, где она представлена чаще всего одним, реже двумя — тремя стволами. При ее выполнении необходимо очень тщательно изолировать сопровождающие вену лимфатические сосуды и тестикулярную артерию, так как в противном случае это приведет к формированию гпдроцеле или гипотрофии яичка.
Одной из основных проблем хирургического лечения является рецидив варикоцеле, который может составлять до 23% (Hart R.R. et al., 1992). Венозная система яичка формируется путем редукции первичной клоачной сети и от-
личается большой вариабельностью анатомического строения. Единственным методом уменьшения количества рецидивов является тщательная ревизия за-брюшинного пространства. Однако существует закономерность - чем реже после варикоцелэктомии возникает рецидив, тем чаще - гидроцеле или увеличение (либо уплотнение) левого яичка. Выделение яичковой вены из окружающих тканей во время хирургических манипуляций приводит к повреждению параве-нозных структур (лимфатические сосуды, нервы, тестикулярная артерия), что вызывает такие осложнения как лимфостаз яичка, гидроцеле, выраженный болевой синдром и даже атрофию яичка (May М. et al., 2006).
Всех этих осложнений лишена эндоваскулярная эмболизация семенных вен. При рентгенохирургических манипуляциях полностью сохраняется анатомическая целостность венозной стенки и паравенозных структур. Эндотелий вен не имеет нервных окончаний, поэтому катетер не вызывает никаких ощущений и пациент не нуждается в анестезиологическом пособии. Флебографиче-ская картина дает максимальную информацию об анатомическом строении венозной системы. Просвет вены может быть закрыт на любом уровне и на любом протяжении, что при грамотном подходе дает низкую частоту рецидивов. При эндоваскулярной эмболизации ЛСВ, по данным Н.А. Лопаткина, рецидив составляет 1,5-2,0%. Кроме того, благодаря сохранению яичковой артерии и путей лимфооттока, не наблюдается таких осложнений, как гидроцеле или атрофия яичка, возникающих при использовании других методик.
Знание закономерностей рентгеноанатомического строения ЛСВ позволит разработать унифицированную методику чрескатетерной эмболизации ва-рикоцеле. Применение этого способа способствует увеличению количества успешных катетеризации ЛСВ, снижает лучевую нагрузку, уменьшает количество и длину имплантируемых спиралей за счет применения жидких склерозантов, тем самым минимизирует количество осложнений и рецидивов.
До сих пор не представлены методики диагностики и лечения больных с различными гемодинамическими типами варикоцеле, не изучены сроки восстановления репродуктивной функции после рентгеноэндоваскулярной эмболи-
зации ЛСВ и других методов хирургического лечения, не оценена их эффективность, безопасность, ближайшие и отдаленные результаты. С позиции вышеизложенного сформулированы цель и задачи исследования.
Цель исследования. Определить роль и место рентгенохирургических методов в диагностике больных с варикозным расширением вен семенного канатика, улучшить результаты лечения варикоцеле рентгеноэндоваскулярной методикой.
Задачи исследования:
Провести анализ результатов рентгенохирургического лечения больных варикоцеле, выявить причины развития рецидива заболевания.
Изучить, по данным рентгенологического исследования, особенности рентгеноанатомического строения левой внутренней семенной вены у больных варикоцеле, особенно осложненных репродуктивными дисфункциями для определения уровня, числа и длины имплантации эмболизационных спиралей.
Стандартизировать методику имплантации эмболизационных спиралей в соответствии с полученными рентгеноанатомическими данными, с применением жидких склерозирующих препаратов (мелкодисперсная пена 3% раствора тромбовара).
Изучить влияние хирургических вмешательств при варикоцеле на состояние репродуктивной функции мужчин.
Исследовать уровень и состояние генерации активных форм кислорода в семенной жидкости, определить состояния свободно-радикального окисления в эякуляте, изучить параметры эякулята после проведенного хирургического лечения варикоцеле.
Определить значимость эмболизации левой внутренней семенной вены для почечной венозной гемодинамики у больных варикоцеле с исходной нормо-тегаией в левой почечной вене на фоне репродуктивных дисфункций.
Изучить, по данным рентгеноэндоваскулярного хирургического исследования, распространенность и значимость илеосперматического и других патологических сбросов в левую внутреннюю семенную вену среди больных варикоцеле, осложненного репродуктивными дисфункциями.
Провести сравнительную оценку результатов применения методик выполнения рентгеноэндоваскулярной эмболизации и лапароскопического клип-пирования левой яичковой вены.
Изучить ближайшие и отдаленные результаты рентгенохирургического лечения варикоцеле на фоне репродуктивных дисфункций.
Научная новизна. Впервые проанализированы результаты внедренной методики «Способ рентгенохирургической диагностики гемодинамического типа варикоцеле» (патент РФ на изобретение № 2265402 от 10.12.2005 г.), которая заключается в инвазивном измерении прямого кровяного давления в нижней полой, левой подвздошной, правой почечной и в левой почечной венах в ортостазе и клино-стазе, позволяющая установить наличие аортомезентериального «пинцета».
Впервые представлены результаты внедренной методики рентгенохирургической диагностики гемодинамического типа варикоцеле, основанной на обязательном выполнении ретроградной флебографии левой наружной подвздошной вены, с наложением жгута в верхней трети бедра, с целью улучшения гидродинамических условий флебографии (патент РФ на изобретение № 2309675 от 16.12.2005 г. «Способ диагностики гемодинамического типа варикоцеле»).
Впервые разработана и усовершенствована унифицированная методика эндоваскулярной двухуровневой окклюзии, основанная на имплантации эмбо-лизационных спиралей в дистальной и проксимальной трети левой внутренней семенной вены, позволяющая прекращать венозный кровоток на протяжении, независимо от анатомического строения левой внутренней семенной вены (патент РФ на изобретение № 2312622 от 27.04.2006 г. «Способ эндоваскулярной двухуровневой окклюзии левой внутренней семенной вены»), дополненная применением жидких склерозирующих препаратов (мелкодисперсная пена 3% раствора тромбовара).
Обосновано применение и получены результаты внедрения разработанного бандажа, фиксирующегося к операционному столу при проведении селективной левосторонней ретроградной почечной флебографии на высоте пробы Вальсальвы, для лучшего контрастирования ветвей левой почечной и левой се-
менной вен (удостоверение на рационализаторское предложение № 2556 от 25.12.2002 г., выданное БГМУ).
Представлены результаты применения разработанных лечебно-диагностических алгоритмов обоснованного выбора операционной тактики лечения варикозного расширения вен семенного канатика в зависимости от гемодинамиче-ских типов варикоцеле.
Проведено сравнительное изучение влияния оперативных вмешательств при разных гемодинамических типах варикоцеле на состояние репродуктивной функции мужчин.
На основании примененной нами рентгенологической методики установлено, что илеосперматический венозный сброс у больных варикоцеле с вторичным нарушением сперматогенеза не встречается. У всех обследованных пациентов с варикоцеле выявлен I гемодинамический тип (по Coolsaet B.L., 1980).
Изучено и рентгенологически доказано, что варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения может быть обусловлено сбросом крови из бассейна нижней брыжеечной вены в левую внутреннюю семенную веігу через порта-кавальные анастомозы. Частота встречаемости мезентерикосперматического венозного сброса составляет 2,9%.
Установлено и доказано, что венозная гипертензия в левой почечной вене, у больных с вторичным варикоцеле, с возрастом купируется за счет формирования естественных обходных анастомозов с восходящей поясничной, полунепарной и другими венами. Эмболизация левой внутренней семенной вены не вызывает значимых изменений давления в левой почечной вене.
Проведен корреляционный анализ данных собранных в группе больных обратившихся к нам с рецидивами после операции Иванисевича и Бернарди. Анализировались: возраст, рентгеноанатомические особенности, показатели давления и градиенты в различных отделах венозной системы, наличие межсистемных анастомозов. Никакой корреляционной связи между наличием рецидива и полученными в ходе рентгенохирургической диагностики данными не выявлено. Это значит, что рецидивы обусловлены техническим несовершенством
традиционных операций (Иванисевича, Робба, Бернарди, Паломо-Ерохина) и погрешностями при проведении вышеуказанных операций.
Практическая значимость. Разработанная и внедренная методика способа рентгенохирургической диагностики гемоданамического типа варикоцеле, позволила диагностировать наличие аортомезентериального «пинцета» (nutcracker sin-drom) - сдавление устья левой почечной вены между верхней брыжеечной артерией и аортой, что важно для дальнейшего выбора способа хирургического лечения.
Разработанные и внедренные лечебно-диагностические алгоритмы дифференцированной диагностики и лечения различных гемодинамических типов варикоцеле с обоснованным выбором операционной тактики хирургического лечения варикозного расширения вен семенного канатика позволили снизить число рецидивов заболевания.
Выявлено, что при отсутствии условий выполнения рентгено-эндоваску-лярной эмболизации левой семенной вены больным с нормотензией в левой почечной вене показана операция лапароскопического клиппирования левой яич-ковой вены.
Разработанный и внедренный унифицировано-стандартизированный способ эндоваскулярной эмболизации левой внутренней семенной вены позволил значительно повысить качество рентгенохирургического лечения варикоцеле (уменьшить количество имплантируемых спиралей, уменьшить общую длину имплантируемых спиралей, уменьшить общее время процедуры, снизить лучевую нагрузку, а применение жидких склерозирующих препаратов привело к отсутствию рецидивов).
Определение хемилюминесценции семенной жидкости у больных варикоцеле позволяют прогнозировать течение заболевания, оценить эффективность проведенного хирургического лечения.
Доказано, что выполнение оперативных вмешательств у больных варикоцеле с исходными нарушениями в спермограмме в 25-35% случаев приводит к восстановлению репродуктивной функции мужчин.
Нарушения репродуктивной функции мужчин на фоне варикоцеле, рецидивное и двустороннее варикозное расширение вен семенного канатика требуют проведение левосторонней флеборенотестикулографии, а при наличии условий выполняется рентгеноэндоваскулярная эмболизация семенных вен.
Улучшение показателей спермограммы и восстановление репродуктивной функции после перенесенного оперативного вмешательства по поводу варикоцеле делает обязательным лечение данной патологии при ее выявлении.
Операция чрескатетерной эндоваскулярной эмболизации левой яичковой вены существенно снижает травматичность вмешательства и сокращает сроки пребывания больного в стационаре до 1 суток.
Основные положения, выносимые на защиту:
«Способ рентгенохирургической диагностики гемодинамического типа варикоцеле» является эффективной, надежной и достоверной методикой исследования, которая позволяет исключить наличие аортомезентериального «пинцета».
Рентгеноэндоваскулярная эмболизация в проксимальном участке левой внутренней семенной вены на протяжении 100 мм от устья, позволяет добиться технического успеха в 98,5% случаев. Оперативное воздействие в этой зоне возможно только с применением рентгенохирургической техники.
Методика двухуровневой окклюзии левой внутренней семенной вены стандартизирует подход к больным с реносперматическим типом варикоцеле, независимо от возрастной категории и рентгеноанатомии левой внутренней семенной вены, снижает количество рецидивов и осложнений.
Локальная венозная гипертензия в левой почечной вене у пациентов с вторичным варикоцеле самопроизвольно купируется с возрастом, за счет формирования естественных обходных анастомозов. В возрасте старше 22 лет у пациентов наступает компенсация венозного кровотока из левой почки. Эмболизация левой внутренней семенной вены не оказывает существенного влияния на венозную гемодинамику левой почки.
При илеосперматическом типе варикоцеле нет ни одного фактора нарушающего сперматогенез. С помощью флебографии доказано, что у больных
варикоцеле с вторичным нарушением сперматогенеза илеосперматический реф-люкс не выявляется.
Мезентерикосперматический венозный сброс встречается в 2,9% случаев, и выявляется только при селективной флебографии левой внутренней семенной вены. Поэтому рентгеноэндоваскулярное лечение варикоцеле является методом выбора, особенно у пациентов с рецидивным варикозным расширением вен гроздьевидного сплетения.
Оперативное лечение варикоцеле у инфертильных пациентов в 25-35% случаев приводит к восстановлению репродуктивной функции.
Лечебно-диагностические алгоритмы диагностики и выбора тактики хирургического лечения варикоцеле позволяют осуществить принцип индивидуального подхода к больным варикоцеле в зависимости от возрастной категории, особенностей клинических проявлений и гемодинамических типов данной патологии.
Внедрение в практику. Основные положения работы внедрены в практику отделений рентгенохирургических методов диагностики и лечения, урологических отделений ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава» Клиник БГМУ, Больницы скорой медицинской помощи, ГУЗ «Республиканского кардиологического диспансера», ГУЗ «Республиканской клинической больницы имени Г.Г. Куватова».
Личный вклад автора. Автор лично проводил отбор пациентов на рентге-нохирургическое лечение, обосновал и внедрил в практику «Способ рентгенохи-рургической диагностики гемодинамического типа варикоцеле», в соавторстве совершенствовал «Способ эндоваскулярной двухуровневой окклюзии левой внутренней семенной вены» и «Способ диагностики гемодинамического типа варикоцеле», выполнил более 400 рентгенохирургических операций по поводу варикоцеле, курировал больных в послеоперационном периоде, осуществлял последующее диспансерное наблюдение оперированных пациентов. Автор проанализировал медицинскую документацию, провел статистическую обработку материала, выполнил анализ И дал научігую интерпретацию полученных результатов. Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых РБ
с международным участием по вопросам теоретической и практической медицины (Уфа, 2003; 2007), на 6-й всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 2004), на Республиканской конференции молодых ученых, посвященной Дню медицинского работника «Медицинская наука - 2005» (Уфа, 2005), на конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологию) (Уфа, 2005), на 71-й научной конференции студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2006), на XII ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2008). Стендовый доклад «Комплексный подход к хирургическому лечению репродуктивных дисфункций у больных варикоцеле» при участии в Международном форуме, посвященном актуальным вопросам рентге-ноэндоваскулярной хирургии (Тель-Авив, Израиль, декабрь 2009 года).
Материалы диссертации представлены на заседаниях проблемной комиссии «Основные вопросы хирургии» (Уфа, 2004; 2006) и Ассоциации хирургов РБ (Уфа, 2005; 2007; 2008), межкафедральном профильном совещании БГМУ (Уфа, 2006), клинической конференции Клиники БГМУ (Уфа, 2005; 2007; 2009).
Публикации по теме диссертации. По материалам исследования опубликовано: 31 публикация в сборниках научных трудов конференций, 3 патента, 23 статьи, из них 9 в журналах, рекомендуемых ВАК, 1 монография «Комплексный подход к хирургическому лечению варикоцеле» (Уфа, 2006), 2 лекции в сборнике «Избранные главы госпитальной хирургии» (новые технологии), учебно-методические рекомендации «Комплексный подход к хирургическому лечению варикоцеле» (Уфа, 2008).
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 246 страницах машинописного текста.
Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 390 источников (172 - отечественных и 218 - иностранных авторов). Структура работы в разде-
ле собственных исследований является отражением логического хода решения проблемы хирургического лечения больных варикоцеле в нашей Клинике. Общая характеристика клинических наблюдений представлена во второй главе.
Характеристика методов исследования, используемой аппаратуры и оборудования приведена в главе «Материалы и методы исследования».
Результаты обследования и лечения 465 больных варикоцеле представлены в четвертой главе.
Сравнение и обсуждение результатов проведенного лечения больных основной и контрольных групп приведены в разделе «Заключение».
Работа иллюстрирована 29 таблицами, 38 рисунками, 5 клиническими примерами.
