Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Диагностика и лечение сриктур лоханочно-мочеточникого сегмента и мочеточника (обзор литературы) : 16
ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 53
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 54
2.2. Методы исследования
ГЛАВА 3. Оборудование и инструментарий, используемое при рентгеноэндоскопических операциях проводимых по поводу стриктур ЛМС и мочеточника. техника выполнения операций 74
3.1. Оборудование и инструментарий, используемое при рентгено-эндоскопических операциях по поводу стриктур ЛМС и мочеточника 74
3.2. Техника выполнения операции
3.2.1. Техника выполнения баллонной дилатации 83
3.2.2. Методика выполнения антеградной пиело - и уретеротомии g5
3.2.3. Техника выполнения ретроградной эндоуретеро - и пиелотомии 96
3.2.4. Техника выполнения «Acucise» эндотомии 97
3.2.5. Техника выполнения лазерного рассечения стриктур ] QQ
3. 2. 6. Ведение послеоперационного периода Ю8
ГЛАВА 4. Результаты рентгеноурологических, ультразвуковых, радиоизотопных и эндоско пических исследований !l
4.1. Результаты рентгенологических методов исследования больных 110
4.2. Результаты эндоскопических методов диагностики 113
4.3. Результаты радиоизотопных методов исследования 114
4.4. Результаты ультразвукового метода исследования больных 115
ГЛАВА 5. Результаты рентгеноэндоскопических методов лечния стриктур лмс и мочеточника 12о
5.1. Показания и противопоказания к баллонной дилатации и рентгеноэндоскопическим методам лечения стриктур ЛМС и мочеточника 129
5.2. Результаты баллонной дилатации стриктур ЛМС мочеточника ^зо
5.3. Результаты рентгеноэндоскопических методов лечения стриктур
ЛМС и мочеточника 142
ГЛАВА 6. Баллонное ("acucise") рассечение стриктур лмс и мочеточника 180
Заключение 200
Выводы 220
Практические рекомендации 223
Список литературы 225
- Оборудование и инструментарий, используемое при рентгено-эндоскопических операциях по поводу стриктур ЛМС и мочеточника
- Методика выполнения антеградной пиело - и уретеротомии
- Результаты рентгенологических методов исследования больных
- Показания и противопоказания к баллонной дилатации и рентгеноэндоскопическим методам лечения стриктур ЛМС и мочеточника
Введение к работе
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. Проблема диагностики и лечения стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) и мочеточника на протяжении многих десятилетий остается предметом пристального внимания урологов. Это связано с тем, что несмотря на совершенствование методов диагностики и появления новых методов лечения многие аспекты этой проблемы не нашли своего окончательного решения.
Успех оперативного лечения стриктур ЛМС мочеточников во многом зависит от правильно установленного диагноза до операции. Главными проблемами в плане диагностики являются отсутствие наиболее информативных методов оценки функционального состояния почек и мочеточника выше места сужения, определения резервных способностей почек, состояния ЛМС, мочеточника и окружающих тканей, выявления «добавочных» сосудов и их роли в возникновении стриктур ЛМС.
При обследовании пациентов со стриктурами верхних мочевых путей (ВМП) прежде всего, необходимо выявить зону сужения определить ее локализацию и протяженность, установить причину возникновения, определить состояние мочеточника выше места сужения и функциональное состояние почки на стороне поражения.
Основными методами диагностики стриктур ЛМС и мочеточника, являются рентгеноурологические исследования [9, 37, 64, 65]. В настоящее время сохраняют своё значение такие методы исследования, как экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография и чрескожная пункционная антеградная пиелоуретерография. Для изучения нарушений уродинамики широко применяются такие методы, как телевизионная рентгенопиелоскопия, урокинематография, почечная ангиография. Кроме того, с целью изучения анатомо-функционального состояния ВМП применяются ультразвуковые, радиоизотопные, эндоскопические методы исследования, компьютерная томография (КТ), почечная ангиография и другие.
Многообразие форм и методов определения анатомо-функционального состояния почек и мочевых путей связано с отсутствием единых, стандартных методов, которые отвечали бы всем требованиям.
С распространением и внедрением в клиническую практику в последние годы ультразвуковых приборов с допплерографией в отечественной и зарубежной литературе стали появляться отдельные публикаций о применении цветового допплеровского картирования (ЦЦК) в исследовании потоков мочи из терминальных отделов мочеточников.
В.В. Митьков и соавт. (1998 г.), провели допплеровское исследование потока мочи из терминальных отделов мочеточников у больных с камнями мочеточника. Выявлено, что спектр потока мочи и количество выбросов на стороне обструкции резко отличаются по сравнению со здоровой стороной. Эти данные позволяют предположить, что эта методика может быть полезна и в качестве метода выявления нарушений уродинамики, дополняющего эхографию в диагностике обструктивных заболеваний ВМП, что особенно важно при выборе тактики лечения этих больных и в процессе динамического наблюдения.
Для изучения сосудистой структуры и анатомии области ЛМС и суженого участка мочеточника применяется почечная ангиография. Однако этот инвазивный метод исследования, не всегда даёт полную и необходимую для определения тактики лечения информацию. Возможности более детального обследования появились в последнее десятилетие с помощью спиральной компьютерной томографии (СКТ) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с трехмерным изображением полученных данных. Метод МСКТ на главной конвенции радиологов (RSNA 1996 г.) назван наиболее достоверным и эффективным методом диагностики заболеваний почек и мочевых путей. Однако возможности этих методов исследования в диагностике урологических заболеваний, в частности при стриктурах ЛМС и мочеточника мало изучены и требуют дальнейших исследований.
Результаты хирургического лечения сужений мочеточников различной этиологии остаются одной из наиболее сложных проблем современной урологии. С начала 90-х годов 19 века, когда были произведены первые успешные реконструктивные операции по поводу сужения лоханочно-мочеточникового сегмента, было предложено множество различных методов лечения, из которых открытая операция считалась «золотым стандартом» [236,268,285].
Многие урологи считают, что единственным обоснованным методом лечения является резекция суженого участка с созданием анастомоза.. Поэтому, на протяжении многих десятилетий открытые реконструктивно-пластические операции остаются основными и наиболее эффективными способами хирургического лечения сужений и облитераций ЛМС и мочеточника [28,67].
Эффективность открытых операций по данным различных авторов составляет 80 - 98%. [144, 218, 277, 336,]. В тоже время, эти операции требуют длительного интубационного наркоза, сопровождаются широким вскрытием забрюшинного пространства с тщательным выделением зоны ЛМС, мочеточника и мочевого пузыря. По этой причине, несмотря на хорошо разработанные показания к операции, а также успешное лечение возможных осложнений, результаты оперативного восстановления проходимости ЛМС остаются весьма скромными и могут быть оценены лишь как удовлетворительные [29,37].
Persky L. и соавт. основной причиной рецидива стриктур после пластических операций считают затек мочи в парауретеральную клетчатку, нарушение кровоснабжения и воспалительные процессы в зоне анастомоза, вызывая грубые рубцово-склеротические изменения в стенке мочеточника и окружающей его клетчатки. По литературным данным это имеет место в 68% случаев [280]. В случае неудачи каждая последующая операция проводится в технически более трудных условиях, требующих выполнения сложных пластических операций с длительным дренированием почки и интубированием мочеточника. По данным различных авторов от 33 до 66% случаев, повторные операции завершаются нефрэктомией. Кроме того, открытые оперативные вмешательства требуют длительного пребывания больного в стационаре и увеличивают время послеоперационной реабилитации, что в свою очередь увеличивает расход медикаментов и перевязочного материала [213].
Неудовлетворительные результаты открытых операций и их инвазивность всегда вели к поиску менее инвазивных методов. Еще в 1925 году С. П. Федоров писал: «Стриктура мочеточника, особенно воспалительного происхождения, вызывающая расширение лоханки, излечивается иногда также успешно бужированием, предпринимаемым со стороны почки или лоханки. Однако, однократное расширение стриктуры редко бывает вполне достаточно, а потому накладывают поясничный свищ и через него продолжают, иногда довольно долго, расширять стриктуру». Необходимость проведения повторных бужирований при, которых основное усилие затрачивается на преодоление сил трения в продольном направлении приводит к травмированию стенки мочеточника, вплоть до ее перфорации следствием чего становится грубое рубцевание и еще более выраженная стриктура [цитата 21].
В связи с этим с конца 70-х годов в урологическую практику стали внедрять малоинвазивные подходы к различным сегментам мочеточника, с целью ее баллонной дилатации с последующей интубацией.
Pingout В. И соавт. в 1980 году сообщили о первой проведенной в клинических условиях баллонной дилатации сужения нижней трети мочеточника. Дилатация выполнялась антеградным подходом после предварительной перкутанной нефростомии. Эффективность лечения сужений мочеточника методом баллонной дилатации по данным В. К. Карпова (1986 г.) составляет 79,2 %. Однако, следует отметить, что эти результаты являются следствием неоднократных попыток. Баллонная дилатация, хотя и является менее травматичной процедурой, по сравнению с бужированием, все равно приводит к разрывам стенки мочеточника с последующим грубым рубцеванием. Этим и объясняется необходимость проведения повторных процедур. Именно эти моменты явились причиной того, что эта методика не нашла широкого распространения, но дала толчок к разработке новых методик.
С начала 80-х годов в литературе стали появляться сообщения об эндоскопических методах лечения сужений мочеточников под различными наименованиями (перкутанная пиелопластика, пиелолизис, пиелотомия, эндоуретеропиелотомия). Все методы эндоскопического рассечения стриктур выполняются антеградно или ретроградно, иногда применяется сочетание обеих доступов [103, 212, 338]. Непосредственно рассечение производится при помощи «холодного ножа», лазера или путём электрокоагуляции. Результаты этих методов лечения зависят от многих факторов и по данным различных авторов составляют от 45 до 88% [24,40,41,70].
С 1992 года в урологическую практику внедрена оригинальная методика рассечения стриктур при помощи специального режущего баллонного катетера «Acucise», которая включает себя элементы баллонной дилатациии эдотомии [139].
Разработка и внедрение в повседневную медицинскую практику нового эндоскопического инструментария и оборудования позволяет по новому подойти к диагностике и лечению многих заболеваний верхних мочевыводящих путей. Суправезикальные эндоскопические способы диагностики и оперативного лечения с успехом применяются при сужении ЛМС и мочеточника. Широкое внедрение эндоскопических малоинвазивных методов обусловлено их достаточно высокой эффективностью, небольшим количеством осложнений, а так же снижением экономических затрат на послеоперационный период и реабилитацию больных. Успехи, достигнутые в рентгеноэндоскопической коррекции стриктур ВМП, являются причиной дальнейшего совершенствования и внедрения этих методов в повседневную клиническую практику.
В настоящее время применяются несколько способов и вариантов эндоскопических методов лечения стриктур ЛМС и мочеточника, в частности, баллонная дилатация, различные варианты эндопиело- и — уретеротомий, а так же лапароскопическая пиелопластика [5, 42, 47, 75, 194, 241, 303, 340].
Как видно методы диагностики и лечения стриктур ЛМС и мочеточника с каждым годом усовершенствуются. Новые методы диагностики стриктур ЛМС и мочеточника с применение ультразвуковой допплерографии, СКТ и МСКТ изучены мало. В настоящее время в литературе очень мало работ о сравнительных результатах, преимуществах и недостатках современных рентгеноэндоскопических методов лечения сужений ЛМС и мочеточника. Кроме того, в отечественной литературе нет работ, посвященных методике «Acucise» эндоуретеро- и пиелотомии, а также сравнительной характеристике различных методов. Все выше изложенное свидетельствует об актуальности данной проблемы и определяет необходимость проведения наших научных исследований.
Цель исследования
Изучить возможности современных рентгенологических, ультразвуковых и эндоскопических методов исследований в диагностике стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника и на основе их комплексного использования улучшить результаты лечения больных со стриктурами верхних мочевых путей.
Задачи исследования
1. Определить место и роль ультразвуковой цветовой допплерографии в диагностике нарушений уродинамики верхних мочевых путей при стриктурах ЛМС и мочеточника.
2. Определить возможности СКТ и МСКТ в диагностике гидронефроза обусловленного стриктурами ЛМС и мочеточника.
3. Изучить возможности эндоскопии верхних мочевых путей в диагностике стриктур ЛМС и мочеточника.
4. Усовершенствовать методы перкутанного и трансуретрального рентгеноэндоскопического лечения стриктур ЛМС и мочеточника.
5. Определить эффективность рентгеноэндоскопической эндоуретеропиелотомии в зависимости от этиологии, локализации, протяженности стриктур и от функционального состояния почки. Провести сравнительный анализ различных вариантов рентгеноэндоскопических методов лечения.
6. Разработать методику выполнения эндотомии стриктур ЛМС и мочеточника с помощью баллонного катетера «Acucise». Выработать показания и противопоказания к его применению
7. Проанализировать возможные ошибки и осложнения эндоскопических методов лечения стриктур ЛМС и мочеточника, разработать меры их профилактики.
Научная новизна
Впервые на достаточном материале проведено ультразвуковое допплеровское исследование показателей потока мочи из терминального отдела мочеточников у здоровых и больных со стриктурой ЛМС и мочеточника. Выявлено, что спектр потока мочи у больных со стриктурой ЛМС и мочеточника существенно отличаются от спектра потока мочи
-12 здоровых. Кривая у больных лишена характерных пиков и представлена монофазной низкоамплитудной кривой в виде так называемого «венозного спектра» с низким ускорением потока, большим временем ускорения потока, большим временем выброса, асимметрией показателей здоровой и больной почек.
Определены возможности СКТ и МСКТ в диагностике стриктур ЛМС и мочеточника. На основе трехмерного изображения исследована анатомия ЛМС.
Разработана и внедрена в клиническую практику техника выполнения рентгеноэндоскопической коррекции стриктур ЛМС и мочеточника с использованием сочетанного перкутанного и трансуретрального доступа. Определены преимущества антеградного и трансуретрального доступа при выполнении рентгеноэндоскопической коррекции стриктур ЛМС и мочеточника.
Проведен сравнительный анализ различных методов рентген-эндоскопических методов лечения стриктур различных отделов мочеточника.
Установлена зависимость результатов рентгеноэндоскопических коррекций стриктур ЛМС и мочеточника от протяженности, локализации, длительности существования стриктур, степени дефицита секреции почки и вида применяемой операции.
Разработана и внедрена в клиническую практику методика рентгеноэндоскопического рассечения стриктуры ЛМС и мочеточника с помощью режущего баллонного катетера «Acucise».
Практическая значимость
Внедрена в клиническую практику методика ультразвуковой допплерографии при диагностике стриктур ЛМС на основании оценки выброса мочи из устьев мочеточников.
Определены возможности СКТ и МСКТ, как высоко информативных методов оценки состояния ЛМС и сосудистой структуры почки. В связи, с чем отпадает необходимость проведения инвазивного и не всегда информативного для определения тактики лечения метода почечной ангиографии.
На большом клиническом материале разработаны и внедрены в клиническую практику новые малоинвазивные методы лечения стриктур ЛМС и мочеточника, результаты которых показали зависимость от локализации, протяженности и причины возникновения. Доказана высокая эффективность рентгеноэндоскопических методов лечения стриктур ЛМС и мочеточника, которая достигается благодаря современным диагностическим критериям определения тактики лечения.
Отмечено, что методы лечения стриктур путем бужирования и баллонной дилатации теряют свою значимость в связи с не высокой эффективностью и распространенными становятся методы рентгеноэндоскопических рассечений стриктур с применением «холодного» ножа и метод рассечения при помощи лазера. Наиболее современным, относительно простым и легко переносимым методом является баллонная «Acucise» эдотомия.
Определены показания и противопоказания к выполнению различных вариантов рентгеноэндоскопических коррекций стриктур ЛМС и мочеточника.
Основные положения, выносимые на защиту
Ультразвуковое допплеровское исследование показателей потока мочи из терминальных отделов мочеточников у здоровых людей и у больных с гидронефрозом, обусловленным стриктурой ЛМС и мочеточника показало существенное отличие спектра потока мочи. Данная методика является высоко информативной и существенно дополняет существующие методы исследования.
Наиболее современным и информативным методом оценки состояния ЛМС и ангиоархитектоники почечной ножки является СКТ и МСКТ. Эти методы являются малоинвазивными и наглядно демонстрирующими в трехмерном изображении состояние исследуемой зоны, на основании, которых определяется выбор метода лечении больных со стриктурой ЛМС.
Рентгеноэндоскопические исследования, проводимые во время операции, являются завершающим этапом диагностики стриктур ЛМС и мочеточника.
Рентгеноэндоскопическая коррекция стриктур ЛМС и мочеточника является малоинвазивным и эффективными методом лечения этой категории больных. Эти методы могут быть рекомендованы всем пациентам со стриктурами ЛМС и мочеточника, особенно больным с отягощенным урологическим, соматическим анамнезом и больным с единственной почкой.
Эффективность рентгеноэндоскопических методов лечения стриктур ЛМС и мочеточника сравнима с эффективностью открытых оперативных вмешательств. При этом рентгеноэндоскопические методы применятся почти у всех больных и нередко после неудачной открытой операции. Преимуществами этих методов лечения являются их малоинвазивность, хорошая переносимость больными, отсутствие необходимости в проведении эндотрахеального наркоза, относительно небольшая продолжительность вмешательства, короткий период послеоперационного пребывания больного в стационаре, быстрая социальная и медицинская реабилитация, а также отсутствие осложнений, характерных для открытых операций.
Результаты рентгеноэндоскопических коррекции стриктур ЛМС и мочеточника зависят от их протяженности, локализации, длительности существования, степени функционального дефицита почки и от количества ранее перенесенных оперативных вмешательств на мочеточнике и ЛМС. При этом определено, что в силу особого механизма действия метод рассечения лазером предпочтительнее при протяженных стриктурах с периуретеритом.
Наиболее современным и усовершенным методом лечения стриктур ЛМС и мочеточника является метод рассечения сужений с применением баллонного катетера «Acucise».
Внедрение результатов работы
Разработанные методики и научные результаты внедрены в клиническую практику в 20, 41, и 21-м урологических отделениях клинической больницы им. СП. Боткина, в 4-м корпусе Объединенной больницы лечебно-санаторного Объединения г. Москвы, урологических отделениях ЦКБ МПС.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на курсах усовершенствования врачей на кафедрах урологии и эндоскопической урологии РМАПО.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 25 научных работ. Разработано и внедрено 4 рационализаторских предложения.
Оборудование и инструментарий, используемое при рентгено-эндоскопических операциях по поводу стриктур ЛМС и мочеточника
Рентгеноэндоскопические операции при стриктурах ЛМС и мочеточника требуют особого подхода и относятся к разряду сложных эндоурологических вмешательств, выполняемых под постоянным контролем. Возможность проведения подобных операций во многом определяется техническим оснащением клиники и опытом уролога в проведении интервенционных рентгеноэндоскопических вмешательств. Техническую основу для выполнения этих операции составляют современные рентгенотелевизионные установки, портативные УЗ-сканеры с высокой разрешающей способностью, компьютерные томографы (КТ). Они обеспечивают высокую диагностическую и дифференциально-диагностическую эффективность, позволяют проводить пункцию почек под прицельным наведением (антеградный доступ) с последующим расширением хода и выполнением манипуляций на ВМП. Часть операции выполняется ретроградным доступом и очень часто применяется сочетанный доступ, особенно при манипуляциях в области ЛМС.
Ультразвуковые, рентгенологические методы, КТ м др. являются техническими средствами обеспечения подготовки и проведения перкутанных и ретроградных методов выполнения эндоурологических операций.
Перкутанные и ретроградные операции выполняли под сочетанным рентгеноскопическим и УЗ - контролем в специально оборудованном помещении, где смонтированы рентгеновский аппарат с телевизионным каналом, ультразвуковой аппарат, отечественная лазерная установка «Ласка», операционный инвентарь, наркозный аппарат и т.д.
Операции выполняли в рентгенологических операционных, оснащенных установками «Simens» и «Урограф -А» вторая операционная организована на базе зала, где установлен литотриптор «Lithostar plus» фирмы Simens (рисунок 9). Рентгеноперационный стол имеет возможности для проведения всех рентгенологических исследований, необходимых в урологической практике, а так же для различных инструментальных
Рисунок 9. Рентгеновская установка «Lithostar plus» фирмы «Simens» вмешательств. На этом аппарате имеется возможность проведения томографии. "Lithostar" оснащен автоматическим генератором, который имеет автоматическое управление экспозицией, что позволят получить высококачественное изображение. Конструкция аппарата за счет подвижности рентгеновской трубки (аркоскоп) и управляемости операционного стола дает возможность создать удобный наклон и обеспечить более точный обзор ЧЛС и мочеточника, а также локализацию суженного участка. В "Lithostar" имеется один видеомонитор, предназначенный для хирургов, и два видеомонитора, которые находятся в соседнем помещении и позволяют одновременно наблюдать и контролировать ход операции со стороны.
При проведении цистоскопии к столу могут быть фиксированы подставки для ног, промывная ванна, а также подставки для рук, упоры для плеч, штатив с флаконами для внутривенных вливаний.
Имеется возможность проведения рентгенотелевизионного контроля, которая используется для оценки анатомо-функционального состояния почек и верхних мочевых путей, ретенционно-обструктивных поражений почек и мочеточника.
Для ультразвуковых исследований во время эндоскопических вмешательств использовали сканер «Sonolaine» и модель 1846 фирмы «B&R Medikal» (Дания), Logic-400(CIIIA).
Сканер состоит из электронного блока, смонтированного на колесах, к которому подключается двойной секторальный датчик для наружного сканирования. Он работает в реальном масштабе времени и представляет собой конструкцию, в корпусе которой собраны два механических датчика с частотами 3,5 и 7,5 МГц. Это позволяет производить сканирование с учетом двух значений разрешающей и проникающей способности.
Регистрирующее устройство фиксирует изображение на рентгеновской пленке, фотопленке и «полароидной» бумаге. При необходимости к ультразвуковому сканеру можно подключить видеомагнитофон.
Чрескожные пункции выполняли с помощью ультразвуковой аппаратуры и приспособления для ультразвукового наведения игл. Вначале тот или иной участок ткани исследуют двойным секторным датчиком. Затем, после определения нужного участка ткани и плоскости, на экран монитора наносят генерируемую электронным путем маркерную линию. Эта пунктирная линия определяет направление иглы при пункции. На двойной секторный датчик крепят специальный адаптер, сквозь который проводят иглу для пункции.
Методика выполнения антеградной пиело - и уретеротомии
Антеградные рентгеноэндоскопические операции на верхних мочевых путях состоят из двух основных этапов: создания пункционного антеградного доступа путем ЧПНС и непосредственно пиелоуретеротомии.
Техника и тактика ЧПНС имеет свои особенности в зависимости от конкретной ситуации. При обструктивной нефропатии различного генеза ЧПНС как первый этап производят только с целью дренирования, осуществляют его относительно легко. При этом нужно помнить, что нефростомический ход должен быть максимально удобным для последующей манипуляции на ЛМС и мочеточнике.
Антеградный доступ к ЛМС и мочеточнику отличается от ретроградной методики тем, что основной эндоскопический инструментарий для инцизии подводится к месту сужений через перкутанный доступ. Антеградный доступ применяли при сужениях ЛМС и мочеточника, при наличии нефростомического свища, ход которого позволял подвести инструмент к участку сужения. При необходимости сочетания рентгеноэндоскопической коррекции с нефролитотрипсией и нефролитоэкстракцией, при инфравезикальной обструкции у мужчин, а также при невозможности уложить пациента на операционном столе в положение для трансуретральных операций.
Операции производили в рентгеноперационной с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Перед началом операции с целью увеличения емкости почечной лоханки и улучшении условий нефроскопии производим ретрорадную катетеризацию мочеточника и уретеропиелографию (рисунок 18).
После установления катетера, больного укладываем на операционный стол в положении лежа на животе на валик, операционное поле обрабатываем и укрываем стерильным бельем. Затем по мочеточниковому катетеру вводим ) контрастное вещество, разбавленное изотоническим раствором натрия хлорида 7-Ю мл.
Правильно созданный антеградный доступ в полостную систему почки во многом предопределяет успех предстоящей эндоскопической операции. Если предыдущий нефростомический доступ проходил через нижнюю чашечку, создавали новый чрескожный доступ, так как ось такого свища располагается под большим углом к оси лоханочно-мочеточникового сегмента и делает чрезвычайно затруднительным, а иногда и невозможным подведение ригидного эндоскопа к лоханочно-мочеточниковому соустью. В 11 случаев потребовалось создание дополнительного перкутанного доступа для удаления резидуальных конкрементов почки.
Создание доступа к чашечно-лоханочной системе почки осуществляется по методике Сельдингера под рентгеноскопическим контролем. Для безопасного выполнения пункции почки пациент укладывается на живот или в косое заднебоковое положение с подложенным под него валиком на стороне вмешательства. Валик позволяет создать наклон фронтальной оси тела, при котором кишечник смещается вентрально, а почка приближается к поверхности тела. Помимо этого, такое положение тела позволяет произвести пункцию почки по ее латеральному краю, и избежать ранения плевры и крупных почечных сосудов [20, 53, 78]. Пункция выполнялась в точке, расположенной латеральнее задней подмышечной линии (желательно, чтобы эта точка была ниже ХП ребра). Она производится на глубоком, зафиксированном вдохе больного, препятствующем дыхательной экскурсии почки и ранению плевры. При необходимости выполнения межреберной пункции (XI и реже X межреберье) манипуляция производится на высоте выдоха. Однако следует избегать чрезмерно высокой пункции почки под рентгенотелевизионным контролем в связи с высоким риском ранения плеврального синуса. При высоком расположении почки относительно реберной дуги целесообразно произвести пункцию почки в положении Фовлера, на максимальном вдохе. Отличительной особенностью пункции ранее оперированной почки является уменьшение ее дыхательной экскурсии, что связано с образованием "удерживающего" рубца в месте нефростомического свища.
При выборе направления пункционного канала необходимо, чтобы пункционный канал проходил в толще паренхимы почки через чашечку. Непосредственная пункция лоханки может привести к ранению крупного сосуда, разрыву стенки лоханки (особенно при последующем бужировании). Пункция должна производиться через задние чашечки средней и верхней группы чашечек почки (рисунок 19, 20).
Результаты рентгенологических методов исследования больных
На основании анализа результатов экскреторной урографии мы выявили анатомические изменения в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента у 128 больных, в средней трети мочеточника — у 12 больных и в нижней трети мочеточника - у 3 8.
Для уточнения информации о локализации и протяженности стриктур, нами было выполнено 134 ретроградных уретеропиелографий, 46 больным антеградная пиелоуретерография, 12-м больным была выполнена одномоментная анте - и ретроградная пиелоуретерография. Так как, эти методы исследования являются этапом рентгеноэндоскопического лечения, в большинстве случаев они, выполнялись во время операции для улучшения визуализации ВМП, подтверждения диагноза и определения объёма вмешательства. В результате исследований во всех случаях были получены данные о локализации и протяженности стриктур ЛМС и мочеточника.
Наиболее точная, исчерпывающая информация о локализации, протяженности, форме стриктуры, состоянии мочевых путей выше и ниже уровня стриктуры на дооперационном этапе обследования была получена после проведения больным СКТ и МОСТ.
Из 29 обследованных пациентов у 17 (58,62%) выявлена гидронефротическая трансформация почки, обусловленная стриктурой ЛМС. Аномалия развития почек в виде наличия добавочных нижнеполярных сосудов выявлена у 12 (41,37%), причем у 5 (41,6%) из них именно аномалия развития стала причиной образования стриктуры. У 7 (58,33%) добавочные сосуды не пересекались на уровне стриктур и соответственно не могли быть причиной их развития. Полученные данные позволили нам выбрать оптимальные методы оперативного лечения. Результаты МСКТ полностью подтвердились в процессе интраоперационной эндоскопии, которая в той или иной степени проводилась всем пациентам, подвергшимся оперативному лечению, так как она является основным её этапом.
Эндоскопические исследования верхних мочевых путей в той или иной степени проведено всем больным, которым было проведено оперативное лечение. С дифференциально-диагностической целью эндоскопия проведена 65 пациентам. У 35 пациентов эндоскопическая диагностика осуществлялась методом трансуретральной уретероскопии и соответственно у 30 пациентов применялась антеградная нефроуретероскопия. Эндоскопическое исследование позволило не только подтвердить диагноз, но и у 2-х опровергнуть, а в 12-и случаях более точно установить протяженность, которая не соответствовала установленной рентгенологическими методами. В 3 случаях длина измененного участка ВМП на рентгенограммах оказалась значительно меньше реальной протяженности сужения, установленной при рентгеноэндоскопии. У 9 больных при эндоскопическом исследовании протяженность измененного участка мочеточника (ЛМС) была меньше длины стриктуры, установленной при рентгенологическом обследовании. У 2 пациентов эндоскопически было подтверждено наличие двух суженных участков мочеточника, в верхнем и нижнем его отделах.
Таким образом, эндоскопическое исследование ВМП очень часто является завершающим этапом диагностики и позволяет наиболее точно установить диагноз стриктуры и определить ее длину.
Как было отмечено выше, оценка функционально-топографического состояния почек и их кровообращения проводилась с помощью комплексного радионуклеидного исследования, в частности радиоизотопной ренографии, динамической нефросцинтиграфии и непрямой изотопной ангиографии.
По результатам этих исследований снижение функциональной способности почки легкой степени было отмечено у 66 больных, у 77 средней степени - у 8 - тяжелой степени. У 12 функциональные способности почек были в пределах нормы. Эти были в основном больные с нефростомой. У 15 больных отмечено отсутствие и у 3 больных резкое замедление эвакуации за время исследование. По нашим данным, состояние контралатеральной почки было следующим: у 26-ти больных со стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента и у 9 больных со стриктурой нижней трети мочеточника было отмечено легкой и средней степени нарушения функции почек.
Из 58 больных с вторичными стриктурами мочеточника, у 19 была выявлена легкая степень нарушения секреторной функции почек на стороне поражения и у 31 — средняя степень. У одного больного со стриктурой средней трети мочеточника и у 2-х больных со стриктурами нижней трети мочеточника была выявлена высокая степень нарушения функции почки. У 4-х больных со стриктурами лоханочно-мочеточникового сегмента была выявлена афункциональная кривая. В 26-ти случаях отмечено снижение секреторной способности контралатеральной почки. Суммарный дефицит составил 50 — 75% от нормального уровня.
Показания и противопоказания к баллонной дилатации и рентгеноэндоскопическим методам лечения стриктур ЛМС и мочеточника
Больные со стриктурой ЛМС и мочеточника составляют сложную группу зфологического контингента. У многих из них причиной развития стриктур становятся ранее перенесенные операции на органах мочевыделительнои системы, что составляет значительную сложность при лечении. Нередко повторное открытое оперативное лечение стриктур ЛМС и мочеточника не только чревато рецидивам стриктур, но и является тяжелой травмой и порой рискованной для жизни. Появление новых малоинвазивных методов лечения стриктур ЛМС и мочеточника является не только требованием времени, но спасением той части пациентов, которым открытое проведение оперативного вмешательства противопоказано.. Новые методы коррекции применяются при любой форме, локализации и протяженности стриктур ЛМС и мочеточника.
Показаниями к проведению рентгеноэндоскопических методов лечения стриктур ВМП являются: ? первичные стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента, верхней, средней и нижней трети мочеточника, ставшие причиной развития гидронефротической трансформации почки; ? вторичные (ятрогенная) стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента, верхней, средней и нижней трети мочеточника; ? рецидивные стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента, верхней, средней и нижней трети мочеточника; стриктуры мочеточника любой этиологии, протяженности и локализации у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которым невозможно выполнить открытое оперативное вмешательство.
Противопоказаниями являются: ? стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента, причиной развития, которых являются крупные добавочные сосуды почек; ? протяженность стриктуры мочеточника более 2,5 см, с сопутствующими массивными (панцирными) выраженными Рубцовыми изменениями в парауретеральной клетчатке; ? терминальная стадия гидронефротической трансформации почки; ? выраженная (более 50 мл) пиелоэктазия; ? выраженное нарушение функции почки.
В этом разделе мы хотели обсудить результаты баллонной дилатации стриктур ЛМС и мочеточника различной этиологии и протяженности по следующим соображениям: во-первых, баллонная дилатация является одним из первых малоинвазивных методов коррекции стриктур ЛМС и мочеточника; во-вторых, несмотря на меньшую эффективность, она до сих пор является методом выбора при определенных ситуациях, в-третьих, достаточно часто во время проведения эндоскопических коррекций стриктур ЛМС и мочеточника требуется проведение дилатации при невозможности проведения инструментов в зоне сужения, в четвертых, с целью проведения сравнительного анализа с другими методами лечения.
Кроме того, появление новых усовершенствованных методов (например "Acucise" или ивагинационная методика) включают в себя элементы баллонной дилатации. Лечение стриктур ЛМС и мочеточника в нашей клинике начиналось с применением баллонной дилатации еще в середине 80-х годов, и мы располагаем большим опытом и отдаленными послеоперационными наблюдениями (до 15 лет) за этими больными. Первые результаты лечения больных баллонной дилатацией были обобщены в кандидатской диссертации В.К. Карпова (1988).
