Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Состояние проблемы по данным литературы 11
Глава 2 - Собственные наблюдения 28
2.1. Диагностическая ценность и ограничения существующих методов в выявлении и определении уровня локализации рентгенонегативных конкрементов мочеточников 29
2 .2 Ограничения рентгенологического метода 29
2 .3 Ограничения ультразвукового исследования при уретеролитиазе 34
2 4. Ограничения ретроградной пиелограии 36
2 .5. Преимущества компьтерно-томографической антеградной пиелографии при рентгенонегативных конкрементах мочеточников 45
Глава 3. Клинические примеры 57
3.1. Диагностика и результаты лечения рентгеноне гативного уретеролитиаза у пациентов контрольной группы 57
З.2. Диагностика и результаты лечения рентгеноне-гативного уретеролитиаза у пациентов основной группы 68
Глава 4 . Сравнительная оценка уровня диагностики и эффективности лечения рентгенонегативнго уретеролитиаза с применением методики компьютерно-томографической антеградной пиелографии и традиционно применяемых методов 80
Заключение 86
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список используемой литературы 100
Акты внедрения разработанной методики 111
- Диагностическая ценность и ограничения существующих методов в выявлении и определении уровня локализации рентгенонегативных конкрементов мочеточников
- Ограничения рентгенологического метода
- Преимущества компьтерно-томографической антеградной пиелографии при рентгенонегативных конкрементах мочеточников
- Диагностика и результаты лечения рентгеноне-гативного уретеролитиаза у пациентов основной группы
Введение к работе
Актуальность проблемы. Частота уретеролитиаза как одного из видов мочекаменной болезни за последнюю четверть века резко увеличилась с 5-Ю до 20-30% (ВАЛабанов, 1982; Ю.А. Пытель, 1995). В настоящее время, в эпоху бурного развития современных методов диагностики мочекаменной болезни, таких как УЗИ, компьютерная томография, все же остаются до конца не разрешенными многие вопросы современной урологии. Особое место занимает выявление рентгенонегативных конкрементов в мочеточнике (НА. Лопатиш, 1998; ЮА Питель с соавт., 1995). Для эффективнойлитотрипсии или оперативного лечения этой патологии необходима точная локализация конкремента в просвете мочеточника.
Традиционная обзорная рентгенография, равно как и экскреторная урография, в этом случае не дают достаточной информации. На рентгенограмме конкременты не визуализируются, и отсутствует функция почки на стороне поражения. По данным ВА Чабанова (1982), инфузионная урография в этом случае имеет более высокую диагностическую ценность, хотя в 80% также является неэффективной. УЗИ как высокоинформативный и широко зарекомендовавший себя метод диагностики мочекаменной болезни остается малоинформативным в отношении уретеролитиаза (ЮА. Пытель, 1995). Малоэффективной остается и стандартная рентгеновская компьютерная томография при "невидимом" конкременте в мочеточнике.
Широко применяемая в этих случаях ретроградная пиелография также имеет свои ограничения и противопоказания. По данным ряда авторов (И.И. Золотарев с соавт., 1995; Н.Н. Кизименко с соавт., 1996; Н. Reichelt, 1987), при вклинении конкремента в просвет мочеточника происходит супрастенотическос расширение его выше уровня окклюзии, что очень часто способствует свободному смещению его кверху катетером или вводимым контрастным препаратом даже под небольшим давлением. И поэтому хирургический доступ при удалении конкремента не всегда соответствует его истинной локализации, что очень часто требует расширит їх иіісшшівито вмеша-
к к РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ Ї
тельства и повышает риск послеопераї иош**блТЙЙ№«аієниГі. При
4 ударно-волновой литотрипсии из-за отсутствия визуализации конкремента не всегда удается обеспечить максимальную экспозицию импульсов к месту его локализации, а также отсутствует контроль степени разрушения.
Неудовлетворенность результатами диагностики и лечения данной патологии представляется весьма актуальной. В общей медико-социальной проблеме повышения эффективности диагностики и снижения послеоперационных осложнений при рентгенонегативном уретеролитиазе эта задача стоит в ряду первоочередной важности. Для ее разрешения необходим поиск, разработка и внедрение в клиническую практику метода, позволяющего с большой степенью достоверности диагностировать рентгенонегативные конкременты в мочеточнике и обеспечивать при этом неизменность их локализации. В настоящее время нет итоговых работ, посвященных высокоточной предоперационной локализации рентгенонегативных конкрементов мочеточника. В связи с чем имеется неудовлетворенность результатами лечения данной патологии как у врачей, так и у пациентов. Очевидно, что для эффективного лечения уретеролитиаза с рентгено-негативными конкрементами необходима методика, позволяющая с большой степенью точности указывать локализацию конкремента и сохранять её неизменной, а также обеспечивать предоперационную санацию мочевыделительных путей на стороне поражения. Решение этой проблемы позволит избавить значительную часть пациентов с мочекаменной болезнью от обширных оперативных вмешательств, снизить тяжесть и количество послеоперационных осложнений. Решение данной проблемы послужило поводом для проведения настоящей работы.
Цельработы. Совершенствование диагностики и повышение качества лечения уретеролитиаза при рентгенонегативных конкрементах.
Задачи::
1. Изучить причины неудовлетворительных результатов лечения рентгенонегативных конкрементов мочеточника, основанных на традиционно применяемых методах диагностики, и
5 на их основании разработать методику, повышающую качество диагностики и эффективность лечения данной патологии.
Разработать метод выявления рентгенонегативных конкрементов мочеточника, способствующий сохранению его первоначальной локализации, позволяющего обеспечить максимально точную фокусировку дистанционных ударно-волновых импульсов при литотрипсии и выбор оптимального доступа для хирургического лечения.
Определить эффективность разработанного метода диагностики рентгенонегативных конкрементов мочеточника в сравнении с традиционно применяемыми стандартными методиками и оценить качество лечения, основанного на его применении.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. Разработанная методика, позволяющая с высокой степенью точности выявлять рентгенологически "невидимые" конкременты мочеточников, способствующая в значительной степени повысить уровень диагностики и лечения данной патологии. 2. Определение места и роли, традиционно применяемых методов диагностики прирентгено-негативном уретеролитиазе на современном этапе развития методов лучевой диагностики. 3. Результативность применения разработанного диагностического комплекса, основанного на выполнении компьютерно-томографической антеградной пиелографии при лечении рентгенонегативного уретеролитиаза.
Научнаяновизнаипрактическоезначениеработы.Втрвьш
разработан метод предоперационной локализации рентгенонегативных конкрементов мочеточника, использование которого позволяет повысить эффективность диагностики данной патологии, повысить качество лечения больных, страдающих мочекаменной болезнью, снизить количество и тяжесть послеоперационных осложнений.
Реалшациявнаукеимедицинскойпрактике.11ржтческ№
разработки, полученные в результате исследования, внедрены в работу клиник Кубанской государственной медицинской академии;
Краснодарской краевой клинической больницы № 1 им. проф. С В. Очаповского; Краснодарского муниципального лечебно-диагностического объединения; больницы, скорой медицинской помощи г. Краснодара; Краснодарской отделенческой клинической больницы СКЖД. Материалы диссертации используются на занятиях с курсантами факультетов усовершенствования врачей и со студентами старших курсов Кубанской государственной медицинской академии.
Апробация работы; Основные положения диссертации представлены и доложены на Краснодарской научно-практической конференции ВОИР медработников, г. Краснодар (1999); Межрегиональной отраслевой научно-практической конференции медицинских работников, г. Краснодар (2001); на заседании научно-практического общества врачей-рентгенологов и радиологов, г. Краснодар (2001); на VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов, г. Москва (2001); на заседании научно-практического общества врачей -урологов Краснодарского края (2002); на расширенной научно-практической конференции отдела лучевой диагностики Краевой клинической больницы им. СВ. Очаповского с участием кафедр Кубанской государственной медицинской академии (2003).
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедры нормальной анатомии, кафедры хирургии, урологии, травматологии и ортопедии ФПК и ППС Кубанской государственной медицинской академии (2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Объем диссертации составляет ПО страниц машинописного текста. Список литературы содержит 105 наименований литературных источников: 72 - отечественных и 33 - зарубежных авторов, иллюстрирована 4 таблицами, 47 рисунками и 2 диаграммами.
Диагностическая ценность и ограничения существующих методов в выявлении и определении уровня локализации рентгенонегативных конкрементов мочеточников
Для определения эффективности существующих методов диагностики рентгенонегативных конкрементов мочеточника под нашим наблюдением за период 2000 - 2003 годы находилось 93 пациента (основная группа). Всем больным проводилось лечение в урологическом отделении Краснодарского муниципального лечебно-диагностического объединения, а все исследования выполнялись в отделе лучевой диагностики этого же объединения и Краевой клинической больнице№ 1 им. проф. СВ. Очаповского. Из общего числа больных 57 (61,2%±08) составили мужчины и 36 (38,8 %±1Д)- женщины (табл. 1). Возрастной диапазон больных, страдающих мочекаменной болезнью, а именно уретеролитиазом с вклинением рентгенонегативных конкрементов в мочеточнике, составил от 27 до 78 лет. Средний возраст больных 51 год, что приходится на самый профессионально-активный возраст.
Из общего числа пациентов основной группы 82 (77,4%±0,65) поступили в экстренном порядке с выраженным болевым синдромом. В плановом порядке было госпитализировано 11 человек (11,8 %±1,5). Из наших исследований были исключены все больные, которым в процессе исследований выявлялись другие заболевания почек и имеющие аномалии мочевыводящих путей.
Для хирургического извлечения рентгенонегативных конкрементов из мочеточника, а так же проведения дистанционной литотрипсий (ДЛТ) необходимо знать их точную локализацию. В процессе проводимых исследований мы использовали практически все методы диагностики, позволяющие определить место нахождения конкремента, оценивали информативность каждого из применяемых методик. Также разработали диагностические алгоритмы при различной локализации конкрементов и выраженности уродинамических нарушений.
Всем пациентам, входящим в основную группу, выполнялась обзорная, а затем экскреторная урография. Исследования выполнялись по общепринятой стандартной методике. Пациенты, у которых на обзорной урографии были выявленырентгенопозитивные конкременты, также исключались из наших исследований. Основную клиническую группу исследуемых составляли только те больные, у которых конкременты на обзорной и экскреторных уро зо граммах не были выявлены, но имелась клиника нарушения уро-динамики (рис.1).
Обзорная рентгенограмма больной Н. 47 лет. Клиника почечной колики слева. Рентгенонегамивных конкрементов не выявлено. Подозрение на вклиненный рентгенонегативный конкремент мочеточника.
Среди исследуемых пациентов основной группы на выделительных урограммах полное отсутствие экскреторной функции одной почки отмечено у 68 (73,1%±0,7) человек (рис.2). У 21 (25,5%±1,2) пациента основной группы имелось выраженное снижение экскреторной функции. У этой группы больных отмечены только следы контрастного препарата в полостной системе на 60 и 120 минутах после введения.
Экскреторная урография той лее больной Н. 47 лет (15 минута от начала введения контрастного препарата) Отмечается полное отсутствие функции левой почки. Функция справа сохранена.
Ни у одного из них после выполненного исследования уровень окклюзии не был выявлен (рис. 3). Рис.3. Экскреторная урография больного С. 43 лет. (10-я минута стоя). Отмечается выраженное снижение функции правой почки. По УЗИ данным имеется расширение чашечно-лоханочной системы слева.
Выраженный гидронефроз с контрастированием только ча-шечно-лоханочной системы выявлен у 4 (4,3%і2,13) больных (рис.
Экскреторная урограмма больного С. 58 лет (60 минута от начала введения контрастного препарата). Имеется значительное расширение всех чашечек правой почки. Определить уровень окклюзии конкремента не представляется возможным.
Представленные данные свидетельствуют о низкой информативности обзорной и экскреторной урографии при рентгенонега-тивном уретеролитиазе, вернее, о полном отсутствии информации. Данные методы исследования позволяют только констатировать тот факт, что имеется нарушение экскреторной функции почки, которое может быть вызвано вклинением конкремента в мочеточнике.
Ограничения рентгенологического метода
С появление УЗИ проблема выявления конкрементов чашеч-но-лоханочной системы почек полностью была решена. Этот метод позволяет с высокой степенью точности диагностировать мочекаменную болезнь, независимо от плотности и рентгенопо-зитивности конкремента. Метод УЗИ широко применялся для диагностики конкрементов полостной системы почки, но достоверное определение конкрементов мочеточников все же остается трудно выполнимой задачей. Это связано с тем, что мочеточник расположен в недородной по эхоструктуре зоне, не позволяющей однозначно оценивать и интерпретировать полученное изображение (рис.5). Проведенные нами УЗ-исследования 37 человек (39,7%±0,92) из основной группы, с целью выявления конкрементов мочеточника, не дали положительных результатов. Достоверно конкременты были диагностированы только у 3 больных. У одного пациента камень локализовался в самом начальном отделе в/з мочеточника и у 2 - имелось вклинение конкрементов в устье мочеточника (рис. 6). При такой локализации конкремента его, как правило, извлекали с использованием эндоскопической техники.
Поэтому, в связи с очень низкой информативностью, при выявлении конкрементов мочеточников большинству пациентов основной группы УЗ-исследование не проводилось. 2.1.4. Ограничения ретроградной пиелографии
Данная методика является достаточно информативной, но, в то же время, по нашим данным, имеет свои недостатки и ограничения, а порой вообще противопоказана.
При вклинении конкремента в одном из отделов мочеточника происходят изменения конфигурации полостной системы почки на стороне поражения. При окклюзии мочеточника конкрементом имеется полное или частичное нарушение экскреции мочи, что влечет за собой супрастенотическое расширение мочеточника, лоханки и чашечек выше уровня стеноза (рис.7).
Схематичное представление вклинения конкремента в мочеточник. Выше уровня оккпюзии имеется супрастенотическое расширение мочеточника, превышающее диаметр конкремента. Таким образом, конкремент становится фиксированным: книзу суженным мочеточником, кверху -создавшимся относительным давлением полосной системы почки. При традиционно используемой ретроградной пиелографии, не зная истинной локализации конкремента, может происходить смещение его кверху катетером или вводимым контрастным препаратом (рис. 8).
Катетер проведен в в/з мочеточника, что может вызвать смещение невидимого рентгенонегативного конкремента кверху относительно уровня его первичной локализации.
Это является основным недостатком ретроградной пиелографии, особенно при наличии ретгенонегативных конкрементов, что и объясняет очень частое несоответствие выявленного уровня локализации конкремента во время исследования и при хирургическом вмешательстве (рис. 9 а, б, в). Что касается дистанционной литотрипсии при рентгенонегативном конкременте, без его четкой локализации, то она вообще становится противопоказанной. Такое несоответствие объясняется тем, что при проведении катетера в мочеточник, не зная истинной локализации конкремента, возможно смещение последнего кверху по супрастенотически расширенному мочеточнику, что на обзорной урограмме выявляется в виде дефекта наполнения (рис. 10).
Схематичное представление ретроградной пиелографии (а) - катетер проведе?і в мочеточник до уровня окклюзии. Так как конкремент остается невидимым, он легко может сместится в в/з мочеточника - (б) и даже может быть смещен в лоханку почки - (в). Рис.10. Ретроградная пиелография: имеется дефект наполнения мочеточника, что указывает на наличие конкремента. Конкремент является рентгенонегативным, и уровень окклюзии не был установлен до проведения данного исследования. Так как конкремент находится выше уровня критического сужения, можно предположить, что он смещен катетером кверху. Поэтому подобная локализация не всегда подтверждается при хирургическом вмешательстве.
После извлечения катетера конкремент может возвращаться в свое первоначальное положение, что и объясняет столь частое несоответствие (рис. 11).
Схематичное представление уретеролитиаза. После извлечения катетера из мочеточника конкремент возвратился в свое первоначальное положение,
В наших исследованиях имеются наблюдения, когда, во избежание смещения конкремента катетером, последний вводился на высоту не более 3-4 см от устья (рис. 12). Независимо от этого, конкремент смещался кверху за счет даже относительно небольшого давления, создаваемого при введении контрастного препарата, что подтверждалось несоответствием уровня локализации при дополнительном исследовании и во время хирургического вмешательства (рис.13).
Преимущества компьтерно-томографической антеградной пиелографии при рентгенонегативных конкрементах мочеточников
Всем 93 пациентам основной группы для выявления локализации рентгенонегативных конкрементов в мочеточнике и проведения успешного лечения выполнялась разработанная нами методика компьютерно-томографической антеградной пиелографии (КТАП).
На разработанную методику получен Патент на изобретение № 2145796 "Способ определения локализации рентгенонегативных конкрементов в мочеточнике" от 27.02.2000 г.
Необходимостью в разработке данной методики послужило то, что для успешного хирургического лечения и особенно литот-рипсии рентгенологически "невидимых" конкрементов мочеточника необходима четкая визуализация их места локализации. Как показали результаты традиционно проводимых исследований, формативность их в диагностике рентгенонегативных конкрементов мочеточника недостаточна.
В эксперименте мы проводили КТ-скапирование конкрементов, удаленных во время хирургической литоэкстракции. Конкременты были взяты из общей массы удаленных камней. При сканировании не все конкременты были видны (рис. 16 а, б). В нашей работе "невидимые" конкременты были предметом исследований. Поэтому основной целью нашей работы была разработка методики, позволяющей определять место локализации рентгенонегативных конкрементов.
Разработанная нами методика компьютерно-томографической антеградной пиелографии заключается в следующем: всем пациентам с подозрением на мочекаменную болезнь, после выполнения обзорной урографии при отсутствии тени конкремента в проекции мочевыделительной системы, а также отсутствии или резком снижении функции почки на экскреторной урографии, выполняли стандартное компьютерно-томографическое (КТ) исследование области почек и мочеточников. При нарушении уродинамики полостная система почки, как правило, была расширена, что достаточно отчетливо определялось на КТ-исследовании (рис. 17). Это значительно облегчало выполнение пункции лоханки или одной из расширенных чашечек.
После разметки под контролем КТ выполнялась пункция тонкой иглой с мягкой тефлоновой насадкой, выполняющей роль катетера (рис. 18, 19). Чтобы в дальнейшем не травмировать почку, игла извлекалась, а катетер продвигался дальше по полостной системе почки, и фиксировался к колее. По катетеру эвакуировали мочу из полостной системы в объеме 3-15 мм, затем в полостную систему вводили раствор, состоящий из % водорастворимого контрастного препарата (в основном использовали Омнипак -300) и 3А раствора фурацилина. Наружный диаметр катетера не превышал 1,5 мм, это обеспечивало минимальную травматизацию почечной паренхимы и исключало развитие гематомы после извлечения катетера.
Такое соотношение препаратов обеспечивало достаточную визуализацию на компьютерных томограммах контрастированнои полостной системы почки и мочеточника, без наличия артефактов от контрастного препарата. При введении чистого контрастного препарата имелись значительные артефакты от высокой денсито-метрической плотности контраста, что значительно затрудняло интерпретацию полученного изображения. Присутствие в растворе % фурацилина понижало плотность контраста и обеспечивало достаточную санацию всей полостной системы почки, что служило профилактикой постманипулящионного пиелонефрита.
Контрастный препарат с фурацилином вводили в объеме, равном удаленному из полостной системы (рис 21).
Такое количество вводимого контрастного препарата не нарушало создавшееся давление, и конкремент оставался как бы фиксированным: снизу суженной частью мочеточника, а сверху создавшимся давлением в мочеточнике из-за нарушения оттока мочи. После введения контрастного препарата на катетер одевали заглушку, для того, чтобы введенное содержимое не подтекало из полостной системы почки. После этого выполняли спиральное КТ-сканирование и производили серию мультипла-нарных реконструкций контрастированной полостной системы для выбора наиболее оптимальной визуализации конкремента в мочеточнике. Контрастированный мочеточник хорошо визуализировался до уровня окклюзии, также достаточно отчетливо прослеживалась и неконтрастированная его часть (рис. 22).
Диагностика и результаты лечения рентгеноне-гативного уретеролитиаза у пациентов основной группы
После выполнения серии ДЛТ выполнен контроль степени фрагментации конкрементов. Так как конкременты оставались невидимыми, то для определения степени проходимости мочеточника по установленному катетеру (микронсфростоме) был введен контрастный препарат в соотношении с раствором фурацилина 1/1 и производился рентгеновский контроль (рис. 43). Такое соотношение контрастного препарата с фурацилином обеспечивало более четкую визуализацию мочеточника при рентгеноскопии и на рентгеновском снимке, так как метод является менее чувствительным в сравнении с КТ.
После выполнения ДЛТ пациент доставлен в палату.
Выполнен контроль степени фрагментации конкремента путем введения контрастного препарата через установленную микронефростому. После выполнения серии ДЛТ проходимость мочеточника полиостью восстановлена.
К вечеру у больного имелось незначительное (37,2) повышение температуры. На следующий день температура нормализовалась, Через 3 дня выполнена экскреторная урография: функция обеих почек не нарушена (рис.44), после чего нефростома была удалена. На 4 сутки после выполнения ДЛТ пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. Общее пребывание в стационаре составило всего 5 суток.
Этот клинический пример демонстрирует преимущество применяемого метода копьютерно-томографической антеградной пиелографии в диагностике рентгенонегативных конкрементов. Метод позволяет выявить локализацию конкремента и сохранить его первоначальное положение, что особенно важно для выполнения ДЛТ.
Выделительная урограмма больного Ч. 48, выполненная через 3 суток после ДЛТ. Экскреторная функция левой почки восстановлена. Дилатация полостной системы почки снижена.
Клинический пример: Больной В. 46 лет поступил в приемное отделение с жалобами на выраженную болезненность в области правой почки, иррадиирущую в крестец и органы таза. После проведения УЗ-исследования, где конкременты не были выявлены, врачом урологом назначена обзорная урография, на которой данных о наличии конкрементов в проекции мочевыделительнои системы не выявлено (рис. 45).
Обзорная урограмма больного В. 46 лет. Теней подозрительных на конкременты в проекции мочевыделительнои системы не выявлено.
Для определения функции почек больной назначена экскреторная урография (рис. 46).
Экскреторная урограмма больного В. 46 лет, выполненная на 10 минуте. Имеется отсутствие функции правой почки, Слева функция не нарушена.
Больному выполнена компьютерная томография. На КТ-граммах имелось незначительно расширение правой лоханки. Не снимая пациента со стола, мы выполнили пункцию лоханки, удалив 8 мл светло-коричневой жидкости, и ввели контрастный препарат в соотношении с раствором фурацилина 1:4. Затем произвели прямую топограмму (рис. 47). На топограмме имелось отчетливое контрастирование всей полостной системы почки и в/з мочеточника. Контрастированный мочеточник книзу имел форму колпака, что указывало на форму конкремента, вклинившегося в мочеточник.
Прямая КТ -топограмма больного В. 46 лет, после выполнения пункции и введения контрастного препарата в полостную систему правой почки. Отчетливо контрастиро-вана полостная система почки до уровня нижнего края в/з мочеточника. Далее контраст не проходит, так как имеется полная окклюзия мочеточника конкрементом.
На уровне окклюзии мочеточника произведены разметки на коже, после чего больной взят в операционную и ему из минимального разреза выполнена хирургическая литоэкстрак-ция конкремента из мочеточника (рис. 48). Послеоперационный период протекал спокойно, без осложнений. При точной локализации конкремента в мочеточнике извлечение конкремента из мочеточника осуществляется из минимального хирургического доступа.
Хирургический доступ для извлечения конкремент в/з мочеточника у больного В. 46 лет после удаления рентге-нонегативпого конкремента мочеточника.
На 5 сутки после хирургического лечения больному выполнена экскреторная урография. На урограммах проходимость правого мочеточника восстановлена. Отмечалось лишь незначительное расширение полостной системы правой почки и сужение мочеточника, по-видимому, за счет частично сохраняющегося отека (рис. 49).
Экскреторная урограмма больного В. 46 лет, выполненная на 5 сутки после хирургической экстращии конкремента правого мочеточника.
На 6 сутки после хирургического лечения пациенту сняты швы и на 7 сутки в удовлетворительном состоянии он выписан из стационара.
Также очевидно преимущество применяемой методики при хирургической литоэкстракции рентгенонегативных конкрементов.
![Возможности совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике глиальных опухолей головного мозга [Электронный ресурс]](/i/i/4485/203355.png "Возможности совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике глиальных опухолей головного мозга [Электронный ресурс] Бойков Игорь Валерьевич")
![Оптическая когерентная томография в диагностике новообразований желудочно-кишечного тракта [Электронный ресурс]](/i/i/4346/187278.png "Оптическая когерентная томография в диагностике новообразований желудочно-кишечного тракта [Электронный ресурс] Денисенко Аркадий Николаевич")
