Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ:
Илеоцекальный угол представляет собой один из особенно важных узловых участков пищеварительного тракта. Живейший интерес исследователей к изучению апато.мо-функциональных особенностей этой области определяется не только широким диапазоном изменчивости его строения, но и частотоіі развития в нём различных патологических процессов (Бслосельский Н. Н.. 1991; Витебский Я. Д., 1973; Власов П. В.. 1982).
Анатомия илеоцекального отдела кишечника изучена достаточно полно. Изучены его отдельные структуры: илеоцекальный клапан, слепая кишка, червеобразный отросток, терминальная петля подвздошной кишки. Известно, что илеоцекальный переход это рефлексогенная зона, реагирующая на патологию желудочно-кишечного тракта и других органов функциональными нарушениями.
Илеоцекальный отдел кишечника чаще других участков пищеварительного тракта поражается различными патологическими процессами. Одной из основных причин этой закономерности является наличие в нём самой значительной в организме концентрации лимфатических и лимфоидных элементов, в связи с чем именно здесь локализуется болезнь Крона, туберкулёз кишечника, злокачественные лимфомы, аденокарциноми, острый и хронический аппендицит и ряд других заболеваний (Сиваш Э. С, с соавт., 1993; Л. М. Портной, с соавт., 1993; Л. С. Розенштраух, 1988; В. П. Харченко, с соавт., 1993).
Однако, в то же время существуют и определённые трудности при обследовании данного отдела кишечника. Связано это с целым рядом причин. Во-первых, у клиницистов и рентгенологов не изжито представление о редкости поражения этого отдела кишечника. Во-вторых, и это главное, существуют сугубо методические трудности исследования илеоцекального угла кишечника.
Илеоцекальный отдел кишечника менее доступен, чем другие отрезки пищеварительного тракта для рентгенологического и эндоскопического обследования. Такой ценный диагностический метод, как колоноскопия, становится всё менее надёжным по мере приближения к слепой кишке. Как свидетельствуют результаты этой процедуры, процент достоверных заключений при локализации поражений в слепой кишке, по сравнению с их локализацией в других отделахтолстой кишки, наиболее низок (А. Н. Алексеенко, 1988; П. В. Власов, с соавт., 1987; С. И. Моисеенко. с соавт., 1993). К тому же при эндоскопическом методе обследование червеобразного отростка и терминальной петли подвздошной кишки не возможно, что ещё больше снижает её значение в диагностике заболеваний илеоцекального отдела.
Для обследования всех компонентов илеоцекального отдела кишечника остаётся рентгенологический метод. Но и здесь возникают определённые сложности. Например, при пероралыюм приёме бариевой взвеси дистальные петли тонкой кишки заполняются обычно лишь через 3-4 часа после начала исследования, контрастирование слепой кишки при этом нередко неудовлетвлрительное, двойное контрастирование неосуществимо. При пероральном приёме бариевой взвеси довольно сложно судить о наличии недостаточности баугиниевой заслонки, при этом не всегда удаётся диагностировать патологию.
При ретроградном контрастировании илеоцекальный клапан часто не раскрывается и дистальные петли подвздошной кишки оказываются недоступны исследованию.
В последнее время всё большее рапространение получает методика первичного двойного контрастирования толстой кишки (Wellin), которая, по мнению ряда авторов (J. Brown, с соавт., 1993), по разрешающей способности не уступает фиброколоноскопии. В то же время эта методика не лишена надостатков. Применение её не устраняет состояние, тонуса и перистальтических сокращений кишечника. В этом отношении
существенную помощь может оказать использование различных фармакологических препаратов (М. Ziber, 19S0).
Попытки улучшить рентгенологическое выявление нлеоцекального отдела кишечника предпринимались неоднократно. Наиболее эффективной в практике оказалась методика, предложенная в 1949 году французским рентгенологом Э. Шерижье (Е. Cherigie) и его сотрудником P. Ро (R. Raux). Эти исследователи одними из первых применили искусственную гипотонию кишечника для улучшения его видимости при рентгенологическом исследовании.
Между тем применение гипотонии при рентгенографическом исследовании илеоцекалыгой области значительно повышает диагностические возможности процедуры. Расслабление гладкой мускулатуры этого отрезка кишечника, включая мышцы нлеоцекального клапана, не только приводит к полноценному и длительному заполнению слепой кишки бариевой взвесью, но и позволяет визуализировать дистальний отдел подвздошной кишки и, таким образом, судить о состоянии всех структур нлеоцекального отдела кишечника.
Методика Э. Шерижье и Р. Ро предусматривает исследование премедикации сернокислого атропина (1 мл. 0,1 % раствора внутривенно) и хлористого кальция (10 мл. 10 % раствора внутривенно), после чего через 10 минут осуществляют ирригоскопию. Необходимость внутривенного вливания ограничивает применение этой методики, так как для подобной процедуры в амбулаторных условиях часто нет необходимых условий и, кроме того, для введения атропина имеются протизопоказания. Замена атропина внутримышечным и внутривенным введением других холинолитических препаратов (метацина, буксопана, апрофена и др.), как показали данные ряда исследователей , оказалась малоэффективной для оптимизации выявления нлеоцекального отдела.
Поиски препарата, который позволил бы стабильно обеспечивать релаксацию илеоцекального клапана при рентгенологическом исследовании, показали, что высокие дозы антихолинергических средств, относящихся к группе опиатов, блокируют секрецию и снижают .моторику кишечника, однако все они лишены избирательного эффекта, нежелательно действуют на центральную нервную систему и поэтому не могут считаться адекватными для поставленной цели (Н. А. Рабухина, 1985; Л. С. Розенштраух, 1988).
Препаратом лишённым недостатков опиатов и вместе с тем надёжно и стабильно снижающим тонус мускулатуры кишечника оказался лоперамид, который выпускается под названием "имодиум". Этот препарат и был применён в нашей работе в качестве релаксанта. В литературе о релаксантах, о их дозировке и способе введения имеются разрозненные, единичные, зачастую противоречивые сведения.
Илеоцекальная область поддаётся оценке только при напрвленном рентгенологическом обследовании. А так как, практически, все рентгенологические методики в большей или в меньшей степени имеют определённые недостатки, что отмечает ряд автороз (П. В. Власов, 1982; Л. М. Портной, с соавт., 1993; Э. С. Сиваш, с соавт., 1993), нами и'была предпринята попытка улучшить диагностику илеоцекальной области.
Целью настоящей работы является определение эффективности, степени релаксации илеоцекального отдела кишечника препаратом имодиум при диагностировании воспалительных и опухолевых заболеваний данного отдела, а так же создание оптимальной диагностической программы обследования больных с такими заболеваниями, как болезнь Крона, туберкулёз, опухоли, хронический аппендицит, недостаточность баугиниевой заслонки.
1.Уточнение дозировки препарата имодиум для стабильной релаксации ісоцекального отдела кишечника.
2.Уточнение показаний и противопоказаний к проведению лаксационной ирригоскопии с имодиумом.
3.Совершенствование и максимальная стандартизация методики лаксационной ирригоскопии с имодиумом илеоцекальной области шіечника при различных заболеваниях.
4.Уточнение рентгенологической семиотики отдельных заболеваний іеоцекальной области кишечника при релаксационной ирригоскопии с гюдиу.чом.
5.Определение эффективности релаксационной ирригоскопии с подиумом при различных заболеваниях илеоцекальной области «ночника.
6.Разработка принципов дифференциальной диагностики
(спалительных и опухолевых заболеваний методом релаксационной эригоскопии с препаратом имодиум.
В основу настоящей работы положены результаты обследования 1-7 больных с различными заболеваниями, которым была выполнена ;лаксационная ирригоскопия.
Результаты исследования сопоставлялись с операционными находками данными патоморфологического изучения биопрепаратов.
Данная работа является одной из первых в отечественной и фубежной литературе, в которой на большом клиническом материале, фифицировашгом при операциях и гистологическом исследовании тределено диагностическое значение релаксационной ирригоскопии с эепаратом "имодиум" при различных заболеваниях илеоцекальной области.
Проведённый анализ результатов обследования больных методом релаксационной ирригоскопии с «пользованием препарата "имодиум" показал, что для широкого практического применения могут быть использованы следующие основные положения:
доказанная диагностическая эффективность релаксационной ирригоскопии с имодиумом при воспалительных и опухолевых заболеваниях илеоцекального угла;
созданный оптимизированный алгоритм построения диагностического процесса;
возможность прменения данной методики как в стационаре, так и в поликлинических условиях;
- усовершенствований ряд методических приёмов релаксационной
ирригоскопии с имодиумом с первичным двойным контрастированием;
созданная стандартизированная методика релаксационной ирригоскопии с имодиумом;
- полученное, в результате проведённой работы, уточнение ''ряда
вопросов рентгенологической семиотики и дифференциальной диагностики
ряда заболеваний илеоцекальной области при релаксационной
ирригоскопии с имодиумом.
Результаты работы выполнены на базе хирургического отделения МСЧ АО "Промтрактор" под руководством профессора Портного Л. М., руководитель рентгенологического отдела Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского (директор - профессор, доктор медицинских наук Г. А. Оноприенко), зав. кафедрой общей хирургии, кандидата медицинских наук, доцента
Катанова Е. С, медицинского института Чувашского гос. университета (директор - профессор В. Е. Волков, ректор - профессор Л. П. Кураков) и внедрены з практику МСЧ "ХБК", МСЧ АО "Промтрактор", Республиканская клиническая больница №1, МСЧ зазода им. В. И. Чапаева. г. Чебоксары Чувашской Республики.
