Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 . Обзор литературы. Радионуклидные методы исследования и их применение в диагностике неотложных состояний 13
1.1. Общие принципы радионуклидной диагностики 13
1.2. Радионуклидная диагностика при неотложной сердечнососудистой патологии 15
1.2.1. Диагностика острого инфаркта миокарда .: 15
1.2.2. Радионуклидная диагностика нарушения магистрального кровотока и ишемии тканей при окклюзии магистральных артерий 17
1.2.3. Радионуклидная диагностика тромбоэмболии легочной артерии 20
1.3. Радионуклидная диагностика при неотложной патологии органов брюшной полости 25
1.3.1. Радионуклидная оценка секреторной, эвакуаторной функции желудка, всасывательной функции кишечника и пассажа РФП' по кишечнику 27
1.3.2. Радионуклидная*диагностика источника кровотечения из органов брюшной полости и объема кровопотери 31
1.3.3. Радионуклидная диагностика механической желтухи 32
1.3.4. Радионуклидная диагностика при дифференциальной диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и острой окклюзии мочевыводящих путей 34
1.4. Радионуклидная диагностика при травме 37
1.4.1. Радионуклидная диагностика черепно-мозговой травмы 37
1.4.2. Радионуклидные методы в диагностике травмы груди, живота и забрюшинного пространства (почек) 38
1.4.3. Радионуклидная диагностика переломов костей и повреждения мягких тканей 40
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Основные организационные аспекты работы отделения радиоизотопной диагностики в экстренных условиях 43
2.2. Характеристика клинического материала 46
2.3. Методы исследования. Лучевая'нагрузка 49
2.3.1. Полипозиционная сцинтиграфия, грудной клетки 50
2.3.2. Перфузионная сцинтиграфия легких 51
2.3.3. Трехфазная сцинтиграфия конечностей 53
2.3.4. Оценка эвакуаторной функции желудка и пассажа РФП по кишечнику 55
2.3.5. Динамическая гепатобилисцинтиграфия 57
2.3.6. Ангионефросцинтиграфия 60
2.3.7. Одномоментная ангионефросцинтиграфия и оценка состояния мягких тканей 62
2.4. Использованная аппаратура 63
2.5. Способы статистической обработки данных 64
ГЛАВА 3. Радионуклидная диагностика при острых сердечно сосудистых заболеваниях 65
3.1. Сцинтиграфия миокарда с 99тТс-пирфотехом при остром инфаркте миокарда 65
3.2. Перфузионная сцинтиграфия легких при тромбоэмболии ветвей легочной артерии 81
3.2.1. Определение диагностической ценности перфузионной сцин-тиграфии легких формирование алгоритма обследования больных с подозрением на ТЭЛА 82
3.2.2. Диагностика ТЭЛА при использовании алгоритма комплексного обследования больных (рентгенография - УЗДГ — перфузионная сцинтиграфия легких) 90
3.3. Радионуклидный метод оценки состояния тканевого кровотока при острой окклюзии магистральных артерий 109
ГЛАВА 4. Радионуклидная диагностика при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости 134
4.1. Радионуклидное исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и пассажа РФП по кишечнику при тонкокишечной непроходмости 134
4.1.1. Лучевая диагностика тонкокишечной непроходимости у больных с операциями на органах брюшной полости в анамнезе 135
4.1.2. Лучевая диагностика ранней спаечной тонкокишечной непроходимости в послеоперационном периоде 151
4.2. Гепатобилисцинтиграфия в определении проходимости общего желчного протока при механической желтухе 162
4.3. Ангионефросцинтиграфия в дифференциальной диагностике острых заболеваний органов брюшной полости и острых нарушений уродинамики 187
ГЛАВА 5. Радионуклидная диагностика синдрома позиционного сдавления мягких тканей 219
5.1. Определение распространенности острой деструкции мягких тканей и оценка функции почек радионуклидным методом 219
Заключение ! : 240
Выводы 265
Практические рекомендации 267
Список литературы 269
- Общие принципы радионуклидной диагностики
- Радионуклидная диагностика механической желтухи
- Характеристика клинического материала
- Сцинтиграфия миокарда с 99тТс-пирфотехом при остром инфаркте миокарда
Введение к работе
Актуальность темы
Диагностика острых заболеваний и травм часто представляет значительные трудности, что обусловливает необходимость использования всех доступных методов исследования, способствующих быстрому принятию решения о лечебной тактике (А.С. Ермолов, 1997; В.Д. Завадовская с соавт., 2004; Д.Г. Курбатов, 2007; Э.А. Вереснева с соавт., 2008; В.Н. Пискунов, 2008; М. Majdj 2001). Радионуклидный метод имеет высокую чувствительность при ранней диагностике функциональных нарушений при различных заболеваниях (Л.Д. Линденбратен, И:П. Королюк, 2000; N. Yama et al., 2005; В. Chahrabarti, 2007). Его отличают информативность, быстрота и- высокая воспроизводимость результатов, простота выполнения, отсутствие побочных реакций. Все это определяет высокую ценность, метода для диагностики и определения тактики ведения больных с острыми заболеваниями (А.И. Иш-мухаметов, 2004, BS. McGlone, 2001). Однако применение радионуклидного метода при неотложных состояниях весьма ограничено (М.К. Щербатенко с соавт., 1997; Ю.Б. Лишманов, В.И. Чернов, 2004; R. Bury, 1993): не разработаны методические подходы, нет обобщающей -оценки значения* экстренной радионуклидной* диагностики и ее места в комплексе диагностических методов.
Методику диагностики острого инфаркта миокарда (ОИМ) с 99м Тс-пирфотехом традиционно рассматривают как метод выбора при отсутствии ЭКГ, ЭХО-КГ и биохимических изменений (В.И. Ботнарь, 1983; И.С. Дво-скина с соавт., 1983). Для повышения его практического значения необходимо более четко сформулировать показания к применению, определить сроки проведения исследования и возможности метода при формировании аневризмы левого желудочка. Перфузионная сцинтиграфия легких (ПС) - быстрый метод диагностики тромбоэмболии ветвей легочной артерии (ТЭЛА) (B.C. Савельев с соавт., 1990; М. Miniati et al., 2003), но необходимо определить место сцинтиграфии в диагностическом алгоритме. У больных с поражением магистральных артерий конечностей и критической ишемией выполняют трехфазную сцинтиграфию с фосфатными комплексами для оценки
степени ишемии тканей (Т.Е. Вагнер, 1986; Е.Б. Свирщевский, 2002). Необходимо определить роль сцинтиграфии при острой окклюзии магистральных артерий для выбора лечебной тактики.
Общепринятой методикой оценки желчевыделительной функции печени, проходимости желчных протоков и функции желчного пузыря при желчнокаменной болезни является гепатобилисцинтиграфия' (ГБСГ) (СП. Миронов, 1984; Шарифуллин, 1990; А.В. Каралкин, 2002; A. Szepes et al., 2005). Определение места данной методики в диагностике холедохолитиаза, выбор наиболее значимых количественных показателей, а также корреляция с биохимическими нарушениями требуют дальнейшего анализа и уточнения*. Необходимо дальнейшее совершенствование метода оценки пассажа РФП по кишечнику при острой тонкокишечной* непроходимости (ОТнКН) (Г.В. Па-хомова, А.Г. Лебедев, 2000): определение показаний и ограничений, диагностической значимости в различных ситуациях. При дифференциальной диагностике острых заболеваний органов*брюшной полости и острых урологических заболеваний радионуклидныи метод способен быстро выявить резкое нарушение функции почек (Б.И. Ищенко, А.И. Громов, 2006), но необходимо объективно оценить его диагностическую эффективность при решении данной проблемы. У больных с синдромом позиционного сдавления (СПС) мягких тканей применяют радионуклидныи метод исследования поврежденных тканей с одновременной оценкой функции почек (Г.Б. Проскурина с соавт., 1998; S. Lim, 2001; С.Г. Мусселиус с соавт., 2001), но необходимо определить его клиническое значение и выделить сцинтиграфические критерии степени тяжести синдрома.
Таким образом, определение роли радионуклидного метода, выбор наиболее значимых в экстренной диагностике методик с учетом их диагностической целесообразности является актуальной и практически важной проблемой.
Цель работы
Повышение эффективности медицинской помощи больным с неотложными состояниями за счет совершенствования диагностики на основании применения экстренных радионуклидных исследований.
' . 7
Задачи исследования
1.. Определить диагностическую ценность, показания? к применению и оптимальные сроки .проведения? сцинтиграфии миокардах. 99шТс-пирфотехом придиагностике острого инфаркта миокарда.
21 Определить диагностическую- ценность перфузионной' сцинтиграфии легких.с 99тТс-макротехом при* диагностике T3JM и выделить наиболее: информативные сцинтиграфические признаки; T3JM...
3. Определить варианты включения 99шТс-пирфотеха в ткани конечностей при острой ишемии и значение' радионуклидного метода оценки тканевого «кровотока7для выбора лечебной тактики..
4; Определить диагностическую ценность и показания к исследованию; моторно-эвакуаторной функции желудка и пассажа 99шТс-технефита': или. тТс-бромезиды по кишечнику в диагностике острой тонкокишечнош непроходимости и ранней, спаечной кишечной непроходимости.
5: Определить- диагностическую- ценность, гепатобилисцинтиграфиш с
шТс—бромезидой при механической? желтухе и выделить наиболее информа
тивные, сцинтиграфические признаки- нарушения* желчевыделительнош ФУНК
ЦИИ:: .-,.-' -\ . -
6; Определить диагностическую^ ценность, ангионефросцинтиграфии; с
99тТс-пентатехом при-дифференциальной диагностике: острых хирургических
заболеваний органов брюшной полости и острой окклюзии мочевыводящих
путей и выделить наиболее информативные сцинтиграфические признаки-ост
рой урологической патологии; ""
7. Определить диагностическое значение методики одновременной* оценки состояния мягких тканей и функции почек с 99тТс-пирфотехом при синдроме позиционного сдавления мягких тканей, а также сцинтиграфические критерии степени тяжести синдрома.
8>, Определить место радионуклидных исследований»відиагностической; последовательности; методов'визу ал изации^. применяемых В'неотложной^ диагностике; ифазработать алгоритмы- комплексной*экстренной-диагностики- с: использованием: радионуклидных методик:в конкретных клинических:ситуациях..
8 Научная новизна,
Научно обоснована целесообразность применения радионуклидного метода при наиболее часто возникающих неотложных состояниях, что позволяет выбрать наиболее оптимальные методы лечения.
Определены основные характеристики (чувствительность, специфичность, диагностическая эффективность) радионуклидного метода в конкретных клинических ситуациях: при-остром инфаркте1 миокарда, тромбоэмболии легочной' артерии,, острой тонкокишечной < непроходимости и ранней спаечной кишечной-непроходимости, обтурационной желтухе и острой окклюзии мочевыводящих путей:.
Уточнены показания, и ограничения- сцинтиграфии миокарда при остром инфаркте миокарда, изучена зависимость результата- исследования- от сроков выполнения методики, глубинььи площади*поражения'миокарда.
На основании сопоставлениям клинических симптомов, и инструментальных данных выделен комплекс диагностических признаков *ТЭЛА. Показана высокая-- эффективность перфузионнош сцинтиграфии. при применении1 ее после рентегнографии легких.
Выделены варианты, включения радиофармпрепарата (РФП) в мягкие ткани при острой и хронической ишемии нижних конечностей.при-окклюзии магистральных артерий; показано значение радионуклидного метода для выбора лечебной тактики у больных острым тромбозом магистральных артерий нижних конечностей.
Разработана методика радионуклидного исследования больных с острой тонкокишечной непроходимостью и ранней спаечной кишечной непроходимостью и определены сцинтиграфические признаки.
Изучена взаимосвязь количественных параметров, гепатобилисцинти-графии с ультразвуковыми признаками нарушения желчеоттока и уровнем билирубина крови.
Определено диагностическое значение ангионефросцинтиграфии с 99тТс-пентатехом при дифференциальной, диагностике острых хирургических заболеваний-органов.брюшной полости и острой окклюзии, мочевыводящих путей.
Определена взаимосвязь степени поражения почек при синдроме позиционного сдавления с показателями азотистого обмена, уровнем миоглобина, степенью и распространенностью включения РФП в участки деструкции мышц. Определено место сцинтиграфии в диагностике синдрома.
Практическая значимость
Разработаны показания к применению радионуклидного метода в диагностике и контроле лечения неотложных состояний. Уточнено клиническое значение радионуклидных методик при конкретных неотложных состояниях. Определена радионуклидная^ семиотика различных неотложных патологических состояний, позволяющая определить выбор рациональной тактики лечения. Разработаны алгоритмы применения радионуклидных методик в комплексе с другими методами диагностики принеотложных состояниях.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Современные радионуклидные методики способны решать широкий круг клинических задач, возникающих у больных с острыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, мочевыделительной системы, позиционной травме. Для их более эффективного использования необходимо определить клинические возможности метода, решить методические (разработка диагностических алгоритмов) и организационные задачи (обеспечение круглосуточной доступности и должной квалификации персонала).
2*. При остром инфаркте миокарда радионуклидный метод достоверно выявляет зону некроза миокарда, что особенно значимо в диагностике острого повторного инфаркта на фоне рубцовых изменений, а также при ЭКГ- и ферментонегативных инфарктах. Это определяет целесообразность использования сцинтиграфии в период от 24 ч до 5-х суток с момента болевого приступа, после ЭКГ и ЭХО-КГ.
3. При ТЭЛА перфузионная сцинтиграфия легких позволяет выявить дефекты перфузии при поражении ветвей легочной артерии любого калибра, предоставляет возможность количественной оценки дефицита перфузии, что особенно важно при исследованиях в динамике на фоне-тромболитической терапии. Для повышения диагностической эффективности радионуклидный
10 метод должен следовать за рентгенографией легких и применяемой для уточнения источника тромбоэмболии УЗДГ вен.
При острой окклюзии магистральных артерий конечностей роль ра-дионуклидного метода заключается в объективном определении уровня и степени ишемии мягких тканей конечностей, а также в выявлении зон некроза ткани и его распространения, что влияет на выбор лечебной тактики (реконструктивная операция, ампутация и т.д.) Метод должен применяться после УЗДГ и/или ангиографии, определяющих состояние дистального артериального русла.
При острой тонкокишечной непроходимости и ранней спаечной кишечной непроходимости радионуклидный метод способен установить факт наличия тонкокишечной непроходимости, ее уровень, а также динамику изменения моторной функции желудочно-кишечного тракта на фоне консервативных мероприятий. Метод следует использовать* в> комплексе с обзорной рентгенографией и УЗИ брюшной полости.
При обтурации общего желчного протока различной этиологии радионуклидный метод позволяет достоверно установить наличие и степень нарушения оттока желчи и должен играть роль скринингового метода (в комплексе с УЗИ) перед применением методов прямого рентгеновского контрастирования или холецистэктомией.
При дифференциальной диагностике острых заболеваний органов брюшной полости и острой урологической патологии радионуклидный метод способен быстро и достоверно исключить или подтвердить наличие острой окклюзии мочевыводящих путей, что определяет его место в качестве метода' первого ряда (в комплексе с УЗИ).
При синдроме позиционного сдавления мягких тканей радионуклидный метод позволяет одновременно оценить распространенность поражения мягких тканей и функцию почек. Это обусловливает целесообразность использования сцинтиграфии как самостоятельного метода диагностики и контроля лечения синдрома.
Практическое применение результатов работы
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2 Центрального военного клинического госпиталя им. П.В. Мандрыка, а также в педагогическую практику кафедры неотложной и общей хирургии РМАПО. Опубликованы информационные письма «Методы профилактики послеоперационных гнойных осложнений при повреждениях сосудов конечностей» (1998 г.) и «Совершенствование методов диагностики и лечения больных со спаечной тонкокишечной непроходимостью» (2007 г.) Департамента здравоохранения г. Москвы.
Апробация диссертации
Результаты исследования представлены на 48 научных форумах, включая VII (Владимир, 1996) и VIII (Челябинск, 2001) Всероссийские съезды рентгенологов и радиологов, I (Дубна, 1997) и II (Обнинск, 2000) Съезды Российского общества ядерной медицины, Международную конференцию «Ядерная медицина в XXI веке» (Дубна, 2002), Невский радиологический форум (Санкт-Петербург, 2003), форумы «Радиология-2005», «Радиология-2006», «Радиология-2007» (Москва), II Всероссийский национальный конгресс по лучевой диагностике и терапии (Москва, 2008), Всероссийскую научно-практическую конференцию «Организационные, медицинские и технические аспекты радиологии» (Москва, 2008), научно-практическую конференцию «Лучевая диагностика повреждений живота и острых заболеваний органов брюшной полости» (Москва, 2008), IV (Москва, 1998), V (Новосибирск, 1999), IX, X, XI, XII, XIII (Москва, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007) Всероссийские Съезды сердечно-сосудистых хирургов, XIX Съезд хирургов Украины (Харьков, 2000), IX Всероссийский съезд хирургов (Волгоград, 2000), конгрессы 9-я, 10-я, 11-я, 13-я и 14-я Российская гастроэнтерологическая неделя (Москва, 2003, 2004, 2005, 2007 и 2008), 10-ю, 11-ю, 12-ю, 13-ю Российские конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2005, 2006, 2007, 2008), I Конгресс Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005), VII Съезд научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2007), Пленумы Проблемной комиссии «Неотлож-
12 ная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН (Кавказские Минеральные Воды, 2005; Курск, 2007)
Апробация работы состоялась 16 декабря 2008 г. на научной конференции в рамках проблемно-плановой комиссии № 1 «Острые хирургические заболевания брюшной полости и малого таза» НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.
Публикации. По результатам диссертации опубликовано 50 печатных работ, из них 12 статей — в центральных журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Работа состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной характеристике клинического материала и используемых методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 325 страницах машинописного текста (основной текст — 268 страниц), иллюстрирована 24 таблицами, 126 рисунками, 17 клиническими наблюдениями. Список литературы включает 497 источников, из них на русском языке 292 работы, на иностранных языках - 205.
Общие принципы радионуклидной диагностики
Радионуклидный метод — способ исследования, функционального и морфологического состояния органов и систем с помощью радионуклидов и меченных ими индикаторов (радиофармпрепаратов - РФИ), которые вводят в организм больного; а затем определяют скорость, характер перемещения; фиксации и выведения-их из органови тканей [95; 135, 199].
Диагностика острых заболеваний? и травм нередко представляет значительные трудности; При; неотложных состояниях точность и быстрота диагностики определяют судьбу больного; поэтому необходимо-использование всех доступных методов-; исследования, среди которых важную роль. играют лучевые методы. [1, 39, 97, 135; 157, 180,. 208]. G каждым годом совершенствуются-: методы;визуализации, позволяющие:детализировать,структуру органов и тканей; при изменениях которых МОЖНО С ВЫСОКОЙ ТОЧНОСТЬЮ выявить, повреждение и определить состояние окружающих тканею [41, 97,., 104,.286]: Достижения рентгеновских методов диагностики, компьютерной-томографии (КТ), ультразвуковой диагностики, магнитно-резонансной; томографии: (МРТ) в визуализации структурных нарушений привели к изменению сферы применения-радионуклидного метода, ранее также используемого с этой целью [5, 40; 95, 112, 135, 143];
На современном этапе ценность радионуклидного метода диагностики заключается в высокой чувствительности и возможности раннего выявления функциональных нарушений. По этим качествам с ним не может сравниться ни один другой метод инструментальной диагностики. Не обладая столь высоким пространственным разрешением, как, КТ илиг МВТ, радионуклидный; метод способен отражать, физиологические и патофизиологические изменения; происходящие в органах и в организме-в целом;, его отличают простота выполнения, высокая воспроизводимость. результатов при динамических исследованиях и возможность получения количественных параметров, что осо 14 бенно ценно при оценке эффективности лечения [111, 135, 199, 244, 261, 280, 312,375].
Метод радионуклидной индикации впервые использован в клинической практике в 1927 г., когда Блюмгарт и Вейсс применили газ радон для оценки гемодинамики у больных с сердечной недостаточностью. Наиболее распространенный в настоящее время 99шТс впервые синтезирован в 1937 г. Перье и Сегре, а в виде пертехнетата стал применяться для клинических исследований с 1961 г. Интерес к радионуклидной диагностике вновь возрос в связи с созданием аппаратов для однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) и появлением позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) с использованием ультракороткоживущих радионуклидов.
Недостатками радионуклидного метода принято считать, высокую лучевую нагрузку и недостаточную специфичность. Однако за высокую лучевую-нагрузку при радионуклидных исследованиях принимают нагрузку на критический орган, но при применении современных короткоживущих изотопов, таких как 99mTc, niIn, 113mIn, 199Т1, 201Т1, 1231, 1231, нагрузка при сцинти-графии на все тело (эффективная доза облучения), учтенная принятым для рентгенографии способом, оказывается в«десятки раз ниже, чем при рентгенологических исследованиях [112, 155, 165, 198, 261].
Специфичность радионуклидных методов, действительно, в ряде случаев невысока, т. к. они отражают нарушение функции органа или системы в целом, а патофизиологические процессы при различных заболеваниях могут быть сходными [95, 96, 126, 244]. Однако при адекватном использовании в комплексе с другими методами, диагностическая эффективность радионуклидных методов значительно повышается [157, 199, 280, 389].
Планарная сцинтиграфия остается востребованной в плановой диагностике и представлена значительным количеством методик, применяемых в различных областях медицины, - кардиологии, онкологии, нейрохирургии и неврологии, гематологии, общей хирургии, гастроэнтерологии, эндокринологии, травматологии и т.д. [166, 199, 236, 244, 280, 399, 409]. Радионуклидные методы, по их характеристикам, могут успешно применяться- в диагностике острых заболеваний и травм, но данные литературы указывают на недостаточное использование их в экстренных условиях.
Для диагностики острого инфаркта миокарда (ОИМ) используют два метода: 1) планарнукн перфузионную сцинтиграфию и ОФЭКТ миокарда с 201 ТІ и 99тТс-МИБИ (отечественный аналог 99шТс-технетрил); 2) планарную сцинтиграфию и ОФЭКТ миокарда с 99тТс-8п-пирофосфатом (отечественный аналог 99шТс-пирфотех) или 99шТс- и П11п-антимиозином. Работы, посвященные применению перфузионной сцинтиграфии миокарда, в отечественной кардиологической практике появилисьв конце 70-х гг. XX века [94, 136; 176, 200, 271, 284]. Степень аккумуляции 201Т1 и 99тТс-МИБИ кардиомиоцитамиг прямо пропорциональна уровню кровоснабжения миокарда и в значительно меньшей степени зависит от трансмембранного ионного транспорта [271, 280] .Чувствительность ОФЭКТ с 201Т1:и 99шТс-МИБИ в выявлении острых нарушений перфузии достаточно высокая, составляет 82%-94% [66, 94, 136, 176, 280] и зависит от давности инфаркта (максимальные нарушения регистрируют в первые сутки) и его площади. Высокая чувствительность метода в первые часы связана с периинфарктной зоной, которая четко прослеживается на перфузионных сцинтиграммах, но исчезает по мере восстановления кровотока. Поэтому некрозы небольших размеров визуализируются только на ранних сроках [66, 136, 280, 470].
Необходимо отметить, что выявленные через 30-60 мин после введения РФП дефекты перфузии в покое не позволяют разграничить,нарушения перфузии, обусловленные ОИМ, Рубцовыми изменениями или ишемией миокарда, а выполнение нагрузочной пробы в данной ситуации, связано с риском для жизни больного. В этих случаях требуется-дополнительное проведение от \ сроченной сцинтиграфии с ТІ в покое (как правило, через 4 ч после введе ) ния РФП), что ограничивает использование метода в остром периоде инфаркта. Для ОИМ характерны стабильные дефекты перфузии, а выявление «замывающихся» зон нарушения микроциркуляции позволяет говорить о транзиторной ишемии, что отвергает ОИМ [66, 136, 199, 248, 280, 353].
В последние годы в диагностике ОИМ применяют мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с контрастным усилением. При сопоставлении МСКТ и ОФЭКТ в диагностике Q-образующего инфаркта чувствительность составила 96,9% и 100% соответственно [36]. МСКТ с контрастным усилением, в отличие от ОФЭКТ, позволяет одновременно с исследованием миокарда неинвазивно оценивать состояние коронарных артерий. Есть сведения о применении МРТ в диагностике ОИМ [62, 83].
Радионуклидная диагностика механической желтухи
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) занимает третье место по распространенности после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета [80, 93, 107, 120]. В развитых странах ЖКБ встречается с частотой от 2 до 50%, поражая в среднем 10-15% взрослого населения [79, 93]. Число больных с осложненными формами ЖКБ постоянно растет и составляет в нашей стране 15-20% от общего числа ургентных хирургических больных [79, 80, 229; 266]. Важнейшей задачей обследования пациента с ЖКБ является диагностика изменений во внепеченочных желчных протоках (в частности, холедохо-литиаза) [7, 30; 52, 81, 91, 107, 159, 259]. В ряде случаев, особенно в первые дни болезни, диагноз обструкции внепеченочных желчных протоков не вызывает сомнений: приступы болей в правом-подреберье и признаки желтухи, данные осмотра, высокий уровень билирубина.. Однако клиническая; картина бывает стертой, а лабораторные данные неубедительными, в связи с чем ди 33 агностика механической желтухи без применения инструментальных методов становится затруднительной [7, 22, 30, 44, 49, 63, 74, 81, 133].
Причиной механической желтухи, наряду с ЖКБ, могут быть стриктуры и опухоли желчевыводящих путей [52, 145, 246, 266]. При диагностике механической желтухи используют УЗИ, ГБСГ, рентгеноконтрастные исследования, КТ и МР-холангиографию [7, 10, 22, 28, 30, 44, 63, 70, 92, 142, 160]. Наиболее доступно УЗИ брюшной полости [22, 49, 107, 139], высокоинформативное при патологии желчного пузыря, но менее информативное при хо-ледохолитиазе, т.к. общий желчный проток не всегда удается визуализировать. Рентгеноконтрастные методы, включая КТ, как правило, не выявляют холестериновые (рентгенонегативные) конкременты, однако КТ полезна при выявлении инфильтративных и очаговых изменений печени, подпеченочного пространства и поджелудочной железы [65, 103]. Вошедшая в клиническую практику МР-холангиография [147, 151, 187, 238, 321] имеет ряд ограничений: высокую стоимость, необходимость использования высокопольного аппарата и специальных программ, невозможность исследования при наличии металлических послеоперационных скобок, трудности в выявлении мелких конкрементов и т.д. [28, 44, 63, 104, 143].
Гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ) позволяет оценить функциональное состояние желчевыделительной системы, не имеет противопоказаний и, благодаря простоте выполнения, малой инвазивности и высокой информативности может применяться как скрининг-метод у больных с ЖКБ [16, 31, 37, 53, 54, 58, 89, 179, 214, 323, 341]. Для ГБСГ применяют производные иминоди-ацетиловой кислоты, меченные 99шТс. РФП связывается с альбумином крови, экстрагируется печенью, транспортируется через гепатоциты и секретируется в желчь [54, 179, 199, 213, 247, 263, 275].
В клинике скорой помощи у больных с острым холециститом оценка функции желчного пузыря не имеет принципиального значения, так как УЗИ в большинстве случаев детально характеризует его состояние [214, 341]. Кроме того, «отключенный» (по ГБСГ) желчный пузырь не всегда связан с острым обтурационным холециститом. Нефункционирующий желчный пузырь является следствием длительного голодания, парентерального питания, диффузных поражений печени, включая алкогольную болезнь, хронического холецистита [494]. Основная задача ГБСГ — оценка транспортной функции гепатикохоледоха, особенно перед холецистэктомией [31, 89, 141, 156, 318, 323, 349]. Нормальные показатели функции желчных протоков, по данным ГБСГ, позволяют выполнить основную операцию (холецистэктомию), не прибегая к дополнительным методам обследования [44, 58, 139, 156, 229]. Выявленные при ГБСГ нарушения функции желчевыделительной. системы (нарушение желчевыделительной функции печени, замедление транспортной функции холедоха, очаговая задержка РФП в протоках, поздний выход РФП в кишечник и т.д.) могут потребовать дополнительную МР-холангиографию или диапевтическую процедуру в виде ЭРХПГ с папиллотомией и холангио-- литоэкстракцией. Однако покане определено место радионуклидного метода в диагностическом алгоритме при механической желтухе, взаимосвязь ГБДС с биохимическими изменениями (уровня билирубина), ультразвуковыми признаками билиарной гипертензии, а также возможности в дифференциальной диагностике желтух (механической и паренхиматозной). Радионуклидная диагностика при дифференциальной диагностике острых хирургических заболеваний брюшной полости и острой окклюзии мочевыводящих путей
В неотложной абдоминальной хирургии часто возникает проблема дифференциальной диагностики острых хирургических заболеваний (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, острые гинекологические заболевания) и острой урологической патологии [137, 138, 197, 218, 235, 249, 279, 462]. Для исключения «почечной колики» в настоящее время применяют УЗИ, обладающее высокой чувствительностью (90%) в выявлении крупных (более 5 мм) конкрементов верхних мочевых путей [27, 50, 148, 218, 260], рентгенологический метод (нативная рентгенография, экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография) [23, 26, 148], спиральную КТ, наиболее эффективную в установлении причин нарушения оттока мочи и уровня окклюзии, чувствительность и специфичность которой в выявлении конкрементов даже размером 1-3 мм приближаются к 100% [45, 46, 152, 216; 393], МРТ, возможности которой-несколько ограничены из-за дороговизны и невозможности прямой визуализации конкрементов [26,. 393], и динамическая сцинтиграфия почек.[3- 64, 158,203,235,377,393].
Учитывая простоту проведения процедуры, исследования, функциональность, и физиологичность, умеренную? лучевую нагрузку и отсутствие побочных реакций на препараты, в отличие от йодсодержащих рентгенокон-трастных [86]; динамическую сцинтиграфию почек можно с успехом- применять при неотложных состояниях [113; 124;.201-,-205, 357, 410]. Радионуклид-ный метод обладает чрезвычайно важным преимуществом; по сравнению- с другими-лучевыми методами — возможностью точного и достоверного уста-новления5факта окклюзии мочевых путейт [23 г 38,64,139, ,203; 227, 343]; однако сведений об использовании; метода пришеотложных состояниях, в частности,, при дифференциальной диагностике острых хирургических заболеваний брюшной полости и урологических заболеваний недостаточно.
Наиболее широко дляг оценки функционального состояния почек ис-пользуют гиппуран или гиппурат, меченные I или I, а также обладающие оптимальными свойствами для широкого использования в клинической практике 99шТс-ДТТМ: (диэтилентриаминопентоацетат) и 99mTc-MAF3 (бензо-ил-меркаптоацетил-триглицерин) [199, 209; 288, 343, 344].
Характеристика клинического материала
Для анализа выделен ряд неотложных состояний, когда радионуклид-ные методики способны решить ряд важных клинических задач по диагностике и выбору рациональной тактики ведения больных. Это - острый инфаркт миокарда (ОИМ), тромбоэмболия ветвей легочной артерии (ТЭЛА), острый тромбоз и эмболия магистральных артерий; ОТнКН и ранняя спаечная ТнКН, механическая желтуха, СПС мягких тканей, а также острые урологические заболевания, потребовавшие дифференциального диагноза с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (табл. 3). Детальному анализу подвергнуты результаты 1603 пациентов.
С подозрением на ОИМ на 1-10 сутки за один год обследовано 72 пациента (58 мужчин и 14 женщин, представлявших сплошную выборку), из них по результатам обследования и окончательному диагнозу у 38 выявлен крупноочаговый инфаркт, у 16 - мелкоочаговый, а у 18 - диагноз ОИМ от вергнут. У 21 из 72 больных (29,2%) имел место повторный инфаркт и у 12
G подозрением на ТЭЛА обследованы 211 больных. V группа с произвольным алгоритмом обследования: 108 больных (64 мужчины и 44 женщины); 2 группа (сравнения) — 103 пациента с рекомендованным нами алгоритмом обследования (55 мужчин и 48 женщин, представлявших сплошную выборку за два месяца 2008 г.) В динамике на фонетромболитической и анти-коагулянтной терапии обследовано 53 пациента. Посредством радионуклид-ных исследований, во-первых, подтверждали или исключали диагноз ТЭЛА и определяли локализацию и объем поражений и, во-вторых, оценивали эффективность тромболитической и антикоагулянтной терапии.
G критической ишемией конечностей радионуклидным методом, обследовано за два года; (сплошная выборка) 90 больных (74 мужчины и 16 женщин), преимущественно с односторонней окклюзией?магистральной артерии различного?происхождения (включая 11 чел. с острым тромбозом при травме). Є острым тромбозом обследовано 64 больных (1 группа). Для сопостав I ления характера нарушений тканевого кровотока при острой и хронической ишемии конечностей выбраны две группы сравнения: больные с эмболией (острой ишемией без предшествующего атеросклеротического поражения магистральной артерии) — 10 больных (2 группа); больные с атеросклероти-ческой окклюзией (хронической ишемией на фоне длительного атеросклеротического поражения магистральной артерии) - 16 чел. (3 группа). Определяли сохранность кровоснабжения мягких тканей конечностей или локализацию зон некроза, а также оценивали эффективность хирургического лечения, а в случае нежизнеспособности тканей- для определения, уровня ампутации.
G подозрением на спаечную ТнКН радионуклидным методом обследованы 180 больных (92 мужчин и 88 женщин), из которых 104 были опериро-/ ваны, а у 76 непроходимость, разрешилась при- консервативном лечении; В настоящее исследование не вошли больные странгуляционной. ТнКН, потребовавшие безотлагательного оперативного вмешательства. Больные разделены на две группы: 1 группа - обследованные при поступлении в стационар с диагнозом ТнКН1 (99 чел), из них 75 оперированы (подгруппа 1а).и 24 пролечены консервативно (подгруппа 16); 2 группа— обследованные враннем послеоперационном, периоде при подозрении на ТнКН (81 чел), из них у 29 проведена релапаротомия (подгруппа 2а), а 52 пролечены консервативно (подгруппа 26). Метод оценки пассажа использовали: 1) для диагностики ТнКН; 2) для дифференциальной диагностики послеоперационного пареза кишечника и ранней спаечной ТнКН; 3) для оценки эффективности лечения, если было возможным разрешение спаечной ТнКН при консервативном лечении.
С желчнокаменной болезнью, осложненной острым калькулезным холециститом и/или механической желтухой (часто неуточненной этиологии), обследован при сплошной выборке за один год 101 больной (39 мужчин и 62 женщины). ГБСГ использовали для оценки желчевыделительной функции печени, проходимости общего желчного протока, накопительной и сократительной функции желчного пузыря. Основные задачи исследования: 1) выде 49
ление-больных с нормальным функциональным состоянием желчных протоков, что позволяло- выполнить основную операцию (холецистэктомию), не прибегая к дополнительным методам обследования; 2) выделение больных с нарушенным транспортом желчи по общему желчному протоку для дальнейшего инструментального обследования; 3) оценка эффективности лечебных мероприятий после проведения ЭРХПГ с последующей папиллотомией и холангиолитоэкстракцией.
Проанализированы результаты обследования 845 больных (404 мужчин и 441 женщина, сплошная выборка за четыре года), направленных из хирургических клиник и приемного- отделения1 института, куда они поступили с подозрением на острую хирургическую патологию: холецистит, панкреатит, аппендицит, гинекологические заболевания и т.д. Им выполняли ангионеф-росцинтиграфию с дифференциально-диагностической целью: при получении сцинтиграфических признаков окклюзии мочевыводящих путей больных экстренно переводили в урологические отделения.
Сцинтиграфия миокарда с 99тТс-пирфотехом при остром инфаркте миокарда
Проведен анализ результатов клинико-инструментальных исследований 72 больных (58 мужчин и 14 женщин, в возрасте от 24 до 84 лет), направленных на сцинтиграфию миокарда с подозрением на острый инфаркт миокарда (ОИМ), отобранных сплошным методом в течение года. Средний возраст больных составил 60,5 ±1,5 лет.
Больные были доставлены в институт по экстренным показаниям с диагнозами: ОИМ - 36 пациентов (50%), острый коронарный синдром (ОКС) — 17 (23,6%), нестабильная і стенокардия - 15 (20,8%), тромбоэмболия легочной артерии - 4 (5,6%). В результате обследования у 54 пациентов (75%) диагностирован ОИМ (у 46 - не Q-образующий: 30 крупноочаговых и 16 мелкоочаговых, у 8 — Q-образующий): У 18 пациентов ОИМ не выявлен: у 7 диагностирован острый коронарный синдром, у 6 - ИБС, нестабильная стенокардия, у 2 - перикардит и по 1 чел. получили диагнозы кардиомиопатии, очаговой дистрофия миокарда и ТЭЛА (табл. 4).
При поступлении все больные предъявляли стереотипные жалобы на давящие, сжимающие боли за грудиной (у 50% длительностью в несколько часов или участившиеся приступы стенокардии) с иррадиацией в левое плечо, руку и лопатку, нарушения сердечного ритма, одышку, слабость. В анамнезе у 45 пациентов (62,5%) — в течение многих лет гипертоническая болезнь П-Ш ст., у 52 (72,2%) - ИБС, из них 30 (41,7%) перенесли в прошлом ОИМ.
Всем пациентам в первые сутки пребывания в кардиореанимации выполняли ЭКГ в динамике, ЭХО-КГ, а также биохимический анализ крови для определения уровня ферментов: КФК, КФК-МВ, ЛДГ, ACT, АЛТ и т.д. У 4 пациентов с подозрением на ТЭЛА при поступлении был выявлен острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Результаты всех этих исследований в значительной части случаев имели расхождения и не давали возможности с уверенностью диагностировать ОИМ (рис. 9).
Результаты инструментального и лабораторного обследования у больных с подозрением на ОИМ (n = 72). Так, на ЭКГ отчетливые признаки очаговых изменений миокарда той или иной локализации были выявлены только у 34 пациентов (47,2%, причем у 17 из них — 23,6% - имел место повторный инфаркт, что затруднило интерпретацию изменений). У 13 больных (18,1%) описаны рубцовые изменения миокарда, из них только у 2 дано заключение о возможных очаговых изменениях на фоне рубцов; в итоге все 13 больных имели ОИМ в зоне рубца (по данным сцинтиграфии). У 25 больных (34,7%) были отмечены лишь проявления недостаточности кровоснабжения миокарда той или иной локализации и различные нарушения сердечного ритма и проводимости; у 7 чел. с подобными изменениями на ЭКГ был в результате комплексного обследования-диагностирован ОИМ (у 6 — не Q-образующий мелкоочаговыйЮИМ и у 1 пациента - не Q-образующий крупноочаговый ОИМі на фоне трепетания1 предсердий). При стандартной оценке результатов исследования [177] число истин-ноположительных диагнозов (ИП) составило-36, истинноотрицательных (ИО) — 18, ложноположительных (ЛП) - 0, ложноотрицательных (ЛО) — 18..
При ЭХО-КГ у 52 пациентов (72,2%) было выявлено считающееся характерным для ОИМ нарушение сократимости миокарда в виде зон гипо- и акинезии в тех или иных сегментах миокарда. Однако диагноз ОИМ был установлен только 43 из них (82,7% от числа имевших зоны асинергии), поскольку у 15 из больных с зонами асинергии по данным ЭХО-КГ были выявлены признаки аневризмы левого желудочка (дискинез и истончение стенки левого желудочка), но только у 6 формирование аневризмы произошло на фоне текущего ОИМ. В то же время, диагноз ОИМ был установлен 11 из 20 больных (55%) с отсутствием зон асинергии у (10 - не Q-образующий мелкоочаговый, 1 — не Q-образующий крупноочаговый; все ОИМ первичные). Таким образом, число ИП заключений равно 43, ИО - 9, ЛП - 9, ЛО -11.
При биохимическом исследовании крови у 43 пациентов (59,7%) установлено умеренное (150-499 мг/л),или значительное (500-3600 иг/л) повышение КФК, у 52 пациентов - повышение КФК-МВ (максимально до-300мг/л), а у 15 - только повышение ЛДГ (максимально до 1600мг/л) и ACT, АЛТ (до 180 мг/л) при нормальном уровне КФК и КФК-МВ. Самый высокий уровень ферментов определяли при Q-образующем инфаркте. Однако из 29 пациентов, уровень КФК у которых не превысил норму, у 20 был диагностирован ОИМ (37% из 54 с итоговым диагнозом ОИМ). При этом из 27 больных с умеренным повышением уровня ферментов диагноз ОИМ был установлен у 18 пациентов, а у 9 - диагностированы острый коронарный синдром или нестабильная стенокардия. Следовательно, ИП заключений - 34, ИО - 9, ЛП -9,ЛО-20.
Противоречивые результаты общепринятого комплекса методов диагностики ОИМ обусловили необходимость проведения сцинтиграфии с 99тТс-пирфотехом, позволяющей непосредственно выявить зону некроза миокарда.
Сцинтиграфический признак ОИМ - очаговое включение РФП в» миокард. Заключение о наличии ОИМ давали при интенсивности? накопления, соответствующей накоплению остеотропного РФП в ребрах (интенсивность обозначают ++) и грудине (+++). Передний инфаркт миокарда визуализировался в передней проекции в виде очага, расположенного непосредственно у грудины и занимающего большую часть левого грудино-реберного угла (рис. 10). Боковой инфаркт визуализировался на некотором расстоянии слева от грудины с обязательным наличием свободного пространства между очагом и грудиной, в проекции 45-60 (рис. 11). Задний инфаркт визуализировался в виде узкого участка повышенного включения, расположенного слева от грудины перпендикулярно к ней или под тупым ( 90) углом к грудине (рис. 12). Перегородочный инфаркт наиболее отчетливо визуализировался в левой косой проекции 45.
Заключение о наличии ОИМ по данным сцинтиграфии миокарда было дано 58 пациентам, из них у 52 диагноз был подтвержден клиницистами на основании комплекса исследований (ИП результаты), включая повторный ОИМ в зоне рубцов у 13 пациентов, а у 6 — отвергнут в ходе дальнейшего наблюдения и обследования (ЛП результаты). QHHQ
Для уточнения негативно влияющих на специфичность сцинтиграфии факторов был проведен детальный анализ полученных результатов с учетом сроков проведения исследования и характера поражения миокарда.
Сцинтиграфия миокарда была выполнена у 18 пациентов на 1 -2 сутки (от 24 ч до 48 ч) с момента поступления, у 43 - на 3-5 сутки и у 11 пациентов - на 6-11 сутки со дня поступления (рис. 13).
При исследовании на 1-2 сутки (1 группа — 18 больных) очаги повышенного накопления в зоне инфаркта выявлены у 14 пациентов (12 поставлен диагноз не Q-образующего крупноочагового инфаркта, 2 — не Q-образующего мелкоочагового, ИП результаты). У 1 был выявлен очаг повышенного накоп 71 ления в зоне аневризмы левого желудочка (ЛП результат), у 3 - в проекции миокарда накопления не выявлено (диагноз ОИМ не подтвержден, ИО результаты). Следовательно, только у 1 пациента (5,6%) на 1-2 сутки было дано ошибочное заключение.
Результаты сцинтиграфии миокарда в зависимости от сроков проведения исследования (абс. число больных). Очаги высокой интенсивности (+++) в 1 группе были зарегистрированы у 9 пациентов (7 - не Q-образующий крупноочаговый инфаркт, 1 - не Сообразующий мелкоочаговый инфаркт, 1 - в зоне аневризмы), средней интенсивности (++) - у 6 (5 - не Q-образующий крупноочаговый инфаркт, 1 - не Сообразующий мелкоочаговый инфаркт). У 3 пациентов 1 группы с Сообразующим инфарктом очаги высокой интенсивности были выявлены в 2 случаях, средней интенсивности - в одном.
На 3-5 сутки со дня поступления выявлены очаги повышенного накопления в зоне установленного инфаркта у 32 из 43 пациентов (2 группа): 20 поставлен диагноз не Q-образующего крупноочагового инфаркта, 12 - не Сообразующего мелкоочагового (ИП результаты). У 3 пациентов (ЛП результаты) очаги повышенного накопления были выявлены без установленного в последствие диагноза острого инфаркта (у 1 - в зоне аневризмы, у 1 — перикардит, в 1 случае причина не установлена).
