Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Тромбоэмболия легочной артерии: история и современное состояние проблемы (Обзор литературы) 12
1.1 Эпидемиология и определение тромбоэмболии легочной артерии 12
1.2 Исторические аспекты изучения проблематики тромбоэмболии легочной артерии 15
1.3 Этиологические факторы развития тромбоэмболии легочной артерии 15
1.4 Патофизиологические и гемодинамические изменения при тромбоэмболии легочной артерии в малом круге кровообращения 17
1.5 Диагностика тромбоэмболии легочной артерии 19
1.5.1 Основные методы диагностики тромбоэмболии легочной артерии. .20
1.6 Лечение больных тромбоэмболией легочной артерии 23
1.7 Профилактика развития тромбоэмболии легочной артерии 27
1.8 Хроническая постэмболическая лгочная гипертензия: эпидемиология, варианты развития, диагностика. 29
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методов исследования 38
2.1 Клиническая характеристика больных с впервые выявленной тромбоэмболией легочной артерии 40
2.2 Методы исследования у больных тромбоэмболией легочной артерии, вошедших в исследование 48
2.2.1 Статистическая обработка результатов исследования 55
Заключение к главе 2 56
Глава 3. Госпитальные и отдаленные результаты лечения больных, перенесших тромбоэмболию легочной артерии 59
3.1 Динамика легочной гипертензии у больных ТЭЛА на протяжении госпитального периода наблюдения в зависимости от длительности заболевания 59
3.2 Динамика клинического состояния больных тромбоэмболией легочной артерии в отдаленном периоде наблюдения 66
3.3 Развитие постэмболической легочной гипертензии у больных на протяжении отдаленного периода наблюдения в зависимости от сроков первичной госпитализации 68
3.4 Метод Каплана-Мейера 71
Заключение к главе 3 75
Глава 4. Прогностическая ценность лучевых методов диагностики при определении результативности реваскуляризации у больных ТЭЛА 78
4.1 Определение диагностических прогностических критериев реперфузии легочного русла у больных ТЭЛА 78
4.2 Сравнительная эффективность методов лучевой диагностики в прогнозировании результатов реперфузионной тромболитической терапии у больных ТЭЛА 87
Заключение к главе 4 91
Заключение 94
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Список используемых источников 107
- Патофизиологические и гемодинамические изменения при тромбоэмболии легочной артерии в малом круге кровообращения
- Клиническая характеристика больных с впервые выявленной тромбоэмболией легочной артерии
- Динамика клинического состояния больных тромбоэмболией легочной артерии в отдаленном периоде наблюдения
- Определение диагностических прогностических критериев реперфузии легочного русла у больных ТЭЛА
Патофизиологические и гемодинамические изменения при тромбоэмболии легочной артерии в малом круге кровообращения
Патофизиологические изменения при ТЭЛА определяются окклюзией артериального русла лгких различной степени (механическая обструкция) и гуморальными нарушениями, возникающими в результате выброса биологически активных субстанций и – как следствие – лгочной гипертензией, что ведт к повышенной нагрузке на правый желудочек и к развитию его недостаточности.
Начало изучению гемодинамических последствий тромбоэмболии лгочной артерии было положено исследованиями J. Dunn, в ходе которых были описаны физиологические и рефлекторные влияния мелких эмболов, вводившихся в артериальное русло лгких экспериментальных животных.
В острой стадии заболевания циркуляторные нарушения, вызванные эмболией, усугубляются выбросом из тромбоцитов вазоактивных и бронхоконстриктивных медиаторов, таких, как серотонин и тромбоксаны [36, 110]. Бронхоспастическому синдрому рядом авторов придатся достаточно большое значение [1, 2, 5, 27, 143], вплоть до выделения самостоятельного патогенетического варианта ТЭЛА [137]. Повышение давления в малом круге вследствие острой редукции сосудистого русла и гуморально обусловленной вазоспастической реакции приводит к внутрилгочному право-левому шунтированию недостаточно оксигенированной крови, объм которой достигает 15%-30% [16]. Редукция лгочного кровотока в острую фазу ведт также к уменьшению заполнения левых отделов сердца, со снижением конечного диастолического объма левого желудочка и развитием артериальной гипотонии [5, 13, 110]. Уменьшение сердечного выброса в сочетании с изменением вентиляционно-перфузионных соотношений за счт появления неперфузируемых зон считаются основными факторами, приводящими к развитию гипоксемии; внутрилгочному шунтированию крови придатся ограниченное значение [113, 136, 138, 143]. Степень нарушений гемодинамики и газообмена прямо пропорциональна степени редукции артериального русла лгких [13, 52]. При этом лгочная гипертензия возникает при закупорке по данным ангиографии в 25%-30% [116, 144], клинически значимой становится при 50% и коллапс возникает при закрытии более 70% сосудистого русла [33, 34, 116]. Характер изменений гемодинамики при рецидивирующей ТЭЛА, как и у больных с хроническими сердечнососудистыми заболеваниями, определяется в первую очередь наличием и степенью лгочной гипертензии. Повышение давления в лгочной артерии у этих больных не пропорционально степени эмболической окклюзии на момент исследования и является, как правило, более выраженным, чем у ранее здоровых пациентов [209]. Ещ в 1974 году K. McInture, A. Sasahara [144] установили, что если у больных с ТЭЛА величина среднего давления в лгочной артерии превышает 40 мм. рт. ст., то это свидетельствует о наличии хронической сердечно лгочной патологии, либо о рецидивирующей эмболизации. Современные исследования подтверждают это представление: ранее интактный правый желудочек у больных без предшествующей сердечно-лгочной патологии в ответ на острую эмболическую окклюзию в состоянии обеспечить подъм систолического давления в малом круге, как правило, не выше 60 мм рт. ст. [45, 164, 202]. Высокий уровень давления в лгочной артерии обеспечивается за счт гипертрофии правого желудочка, неподготовленный к перегрузкам миокард обладает низкими компенсаторными возможностями и резервы его невелики. При наступлении декомпенсации даже небольшая эмболия может стать фатальной [13, 29, 164]. Поэтому уровень давления в малом круге кровообращения является одним из важнейших показателей, характеризующий тяжесть эмболического поражения лгких и прогноз заболевания. 1.5 Диагностика тромбоэмболии легочной артерии Первое бесспорное описание тромбоэмболии лгочной артерии было сделано M. Helie в 1837 году, у пожилой женщины произошел типичный эпизод эмболии с летальным исходом. На вскрытии было обнаружено «большое сердце с тмными, организованными тромбами в правом желудочке и лгочной артерии».
Несмотря на все достижения в диагностике ТЭЛА за прошедшее время большинство эпизодов эмболии остатся нераспознанными.
Следует отметить, что определнное число эмболий сопровождаются минимальными проявлениями, либо являются клинически немыми, и потому не могут быть выявлены. M. Huisman с соавторами [117] выполнили перфузионную сцинтиграфию 101 больному с клиническими проявлениями тромбоза глубоких вен нижних конечностей, но без симптомов ТЭЛА: у 51 % пациентов были выявлены изменения, характерные для эмболии лгких [204].
С одной стороны, клинически не выявленные нарушения свидетельствуют о незначительных изменениях гемодинамики. Однако, как показали исследования J. Widimsky [209], именно невыявленные, клинически стртые формы рецидивирующей тромбоэмболии являются основным источником развития постэмболической лгочной гипертензии.
Несмотря на современное развитие средств инструментальной диагностики ТЭЛА, их применение является лишь следствием адекватной клинической оценки. В связи с этим клиническая диагностика тромбоэмболии лгочной артерии по сей день остатся в центре внимания.
Внезапно возникшая одышка и боль в груди признаются наиболее типичными симптомами ТЭЛА [5, 10, 15, 20, 21, 67, 68, 172]. Однако данные проявления ТЭЛА рассматриваются без учета того, был ли это первый эпизод острой тромбоэмболии, либо рецидив хронической эмболии. Безусловно, каждый последующий рецидив у больного с хронической ТЭЛА, по сути, является новым эпизодом острой эмболии. Вместе с тем, в силу развития иных гемодинамических условий, клиника хронической ТЭЛА не может не отличаться от симптоматики острой формы заболевания [154, 155, 156].
Роль традиционных методов неинвазивной диагностики – электрокардиографии, рентгенографии грудной клетки, эхокардиографии с измерением неинвазивного давления в стволе лгочной артерии и анализа газового состава крови – с появлением достоверных способов оценки лгочного кровообращения и визуализация эмболов (перфузионная сцинтиграфия, контрастная компьютерная томография, ангиопульмонография) неизбежно приняла вспомогательный характер. Однако, являясь неотъемлемой частью общеклинической оценки больного с подозрением на ТЭЛА, данные этих методов по-прежнему учитываются в современных исследованиях [5, 10, 65, 67, 68, 100, 107, 158, 179]. Перфузионная сцинтиграфия лгких в диагностике ТЭЛА является предметом дискуссий. На протяжении десятилетий этот метод оценивался и как вспомогательный, и как самодостаточный для диагностики тромбоэмболии лгочной артерии, не требующий верификации с помощью ангиопульмонографии. Однако, очевидно, что сцинтиграфия не позволяет визуализировать тромбоэмболы, определить их характер и степень гемодинамических расстройств, и е результаты во всех исследованиях по-прежнему сравниваются с эталонным методом диагностики ТЭЛА – ангиопульмонографией.
Клиническая характеристика больных с впервые выявленной тромбоэмболией легочной артерии
Пациентам обеих групп были сопоставлены сроки от момента манифестации ТЭЛА до поступления в стационар и начала проведения тромболитической терапии, а так же выраженности гипертензии в малом круге кровообращения. В ходе сбора анамнеза выявлялись факторы риска способные повлиять на степень гипертензии в малом круге кровообращения и результаты тромболитической терапии.
Из приведнной таблицы следует, что около половины больных (68 из 138 пациента) включенных в исследование (49,3%) были госпитализированы в первую неделю от момента начала клинических проявлений. В течение первой недели отмечено не равномерное поступление пациентов: в первые сутки поступило 28 человек (20,3 %), на третий день – 12 человек (8,7 %) и на седьмые сутки – 28 человек (20,3%) связано с различной степенью выраженности клинических проявлений ТЭЛА (больные с более выраженной степенью клинических появлений поступали в первые сутки). В течение месяца от начала симптоматики были госпитализированы 34 пациента (24,7 %). Как правило, это были больные, перетранспортированные из других клиник города и края. В более поздние сроки – от 1,5 месяцев и до года – поступило 36 больных (26%). Эта группа больных, в связи с тяжестью состояния и неэффективностью лечения, переводилась в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» для дифференциально-диагностического поиска и дообследования. Клиническая картина ТЭЛА определялась объемом поражения малого круга кровообращения и преэмболическим кардиопульмональным статусом пациента (ХСН, ХОБЛ). Внезапно развившаяся одышка – наиболее частая жалоба при тромбоэмболии лгочной артерии, усиливающаяся при изменении пациентом положения тела, была отмечена у 117(85%) больных, кашель у 61(44%) и цианоз лица и верхней половины туловища у 84(61%) пациентов. Манифестация симптомов ТЭЛА с обморочного состояния проявлялась у 8(6%) больных.
Периферическая боль в грудной клетке при ТЭЛА, была характерна для поражения мелких ветвей легочной артерии, обусловлена включением в воспалительный процесс висцеральных листков плевры; при поражении крупных ветвей лгочного русла боли могут носить ангинозный характер, вследствие развития острой правожелудочковой недостаточности. Болевой симптом отмечен у 76 пациентов, что составило 55% от общего числа больных.
Кровохарканье возникало при развитии инфаркт-пневмонии и отмечено у 50 (36%) пациентов, вошедших в исследование.
Возрастной состав пациентов, вошедших в исследование, отражен в таблице 3. Наибольшее число пациентов – 36 из 138 (26,1 %) – были в возрасте от 60 до 70 лет.
Всем больным проводилось электрокардиографическое исследование для выявления перегрузки правых отделов сердца, определения выраженности гипертензии правых отделов сердца, обзорная рентгенография грудной клетки для выявления косвенных признаков тромбоэмболии лгочной артерии.
Проводилось исследование лабораторных, биохимических показателей крови, состояние системы гемостаза. Факторы риска развития ТЭЛА, выявленные при первичном осмотре и в ходе сбора анамнеза у пациентов обеих групп, представлены в таблице 4.Отмечена закономерная, статистически значимая, разница выявления больных с факторами риска во второй группе наблюдений. При поступлении всем пациентам в неотложном порядке проводилась ангиопульмонография (АПГ) с одномоментным измерением инвазивного давления в стволе лгочной артерии или мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с последующим измерением давления в стволе лгочной артерии во время проведения ЭХО-КГ.
Рисунок 1 – Флотирующий тромбоз общей бедренной вены. Учитывая, что чаще всего первичный тромб находится в илиокавальных сегментах или проксимальных отделах вен нижних конечностей (рисунок 1), одномоментно проводилась имплантация кава-фильтра в нижнюю полую вену в инфраренальную позицию для профилактики рецидивов тромбоэмболии лгочной артерии (рисунок 2).
Динамика клинического состояния больных тромбоэмболией легочной артерии в отдаленном периоде наблюдения
Вторым этапом исследования было проследить отдалнные результаты лечения у больных, перенсших тромбоэмболию лгочной артерии. Из 138 человека анализу в отдалнном периоде наблюдения были доступны 84 пациента (60,9%), 46 женщин и 38 мужчины в возрасте от 20 до 80 лет (в среднем 55±14,5 лет).
Всем пациентам проведено сопоставление сроков поступления в стационар, времени начала клинических проявлений тромбоэмболии лгочной артерии и момента проведения тромболитической терапии. Выполнена оценка зависимости степени выраженности гипертензии в малом круге кровообращения от длительности этих временных интервалов и от сопутствующих факторов риска. Изучена динамика клинической картины в течение отдаленного периода наблюдения.
Согласно дизайну исследования, пациенты были разделены на группы, в зависимости от сроков начала заболевания. Первую группу наблюдения составили 52 пациента (61,9%), 30 женщин и 22 пациента мужского пола, госпитализированных в стационар в ранние сроки заболевания ( 1 месяца от развития симптомов). Во вторую группу вошли 32 пациента (37,1%), 16 женщины и 16 мужчин, госпитализированных в более поздние сроки ( 1 месяца от развития симптомов). Сроки отдаленного периода наблюдения после выписки из стационара составили от 1 года до 6 лет (в среднем 3,5 ±2,5 года).
По срокам поступления пациенты, с прослеженными отдаленными результатами были разделены по тому же принципу, что и при анализе госпитальных результатов лечения (таблица 8).
Пациенты из обеих групп наблюдения в отдаленном периоде не имели рецидивов тромбоэмболии лгочной артерии. Всем было проведено контрольное эхокардиографическое исследование, так как этот метод диагностики дат точную, исчерпывающую информацию о степени выраженности лгочной гипертензии и дисфункции правого и левого желудочков сердца, что является важным дифференциально диагностическим признаком при развитии хронической постэмболической лгочной гипертензии, так как при отсутствии сердечной недостаточности, сократительная функция левого желудочка остатся сохранной.
Выявленные факторы риска, определяющие степень гипертензии в малом круге кровообращения у больных на протяжении отдаленного периода наблюдения, представлены в таблице 9.
Основными прогностическими факторами риска, влияющими на развития постэмболической лгочной гипертензии, явились: тромбоз глубоких вен, рецидивирующие течении тромбоэмболии, ХОБЛ и ХСН.
Развитие постэмболической легочной гипертензии у больных на протяжении отдаленного периода наблюдения в зависимости от сроков первичной госпитализации
На основании результатов контрольной эхокардиографии у больных обеих групп зафиксирована зависимость наличия и выраженности проявлений постэмболической легочной гипертензии в течение отдаленного периода наблюдения от сроков проведения тромболитической терапии. При анализе показателей гемодинамики малого круга кровообращения у пациентов первой группы в течение отдаленного периода наблюдения установлено, что давление в стволе лгочной артерии находится в пределах нормы (27-30 мм рт. ст.) и не зависит от сроков начала проведения тромболитической терапии.
Тогда как у больных второй группы, сроки госпитализации которых составляли больше месяца, отмечалось возрастание показателей давления в МКК с течением времени (рисунок 17).
При наблюдении в сроки до 6 лет, у пациентов первой группы давление в малом круге кровообращения было в пределах нормы вне зависимости от сроков госпитализации и начала проведения тромболитической терапии, и оставалось таковым на протяжении всего периода исследования. Основными жалобами у пациентов оставались кашель - 27 случаев (51,9%) и незначительно выраженная одышка при физических нагрузках - у 18 больных (34,6%).
Динамика давления в стволе ЛА в отдаленном периоде Сравнительные значения ХПЭЛГ у больных, включенных в исследование в течение отдаленного периода наблюдения. У больных второй группы фиксировалась выраженная гипертензия в МКК (27,42 + 4,34 мм рт. ст. в первой группе против 42,47+14,33 мм рт. ст. во второй группе, соответственно, p 0,001), с тенденцией к росту (рисунок 17). Данные различия сохранялось при трехлетнем (27±4,8 мм рт. ст. в первой группе против 54±22,1 мм рт. ст. во второй группе, соответственно; р 0,001) и шестилетнем (26±4,7 мм рт. ст. в первой группе против 95±11,3 мм рт. ст. во второй группе, соответственно; р 0,001) сроках наблюдении. Как следствие, клинически данная группа имела более выраженную симптоматику: оставалась одышка у 30 больных (93,7%), кашель у 31 пациента (96,8%), боль в грудной клетки при дыхании отмечалась у 12 больных (37,5%), цианоз сохранялся в 23 случаях (71,8%). В одном случае отмечалось лгочное кровотечение, потребовавшее проведения эндоваскулярного лечения (эмболизация бронхиальных артерий).
Определение диагностических прогностических критериев реперфузии легочного русла у больных ТЭЛА
Важной клинической задачей ведения пациентов с тромбоэмболией легочной артерии является определение прогноза проводимого лечения в целом, и реперфузионной тромболитической терапии, как основного компонента специфического патогенетического лечения в частности. Эти знания необходимы для корректировки плана лечебных мероприятий, интенсификации сопутствующей фармакотерапии и обеспечения персонализированного подхода к пациентам с тромбоэмболическим поражением русла малого круга кровообращения. 4.1 Определение прогностических критериев реперфузии легочного русла у больных тромбоэмболией легочной артерии Выявление достоверных диагностических критериев наступления реперфузии легочного русла у больных тромбоэмболией проводилось на основании методов лучевой диагностики, таких как АПГ и МСКТ. В качестве модельного диагностического метода была определена прямая ангиопульмонография, обладающая высокой чувствительностью и специфичностью в определении диагноза ТЭЛА. Важнейшим компонентом успешности проводимого исследования явилась доступность проведения методики всем нуждающимся пациентам при поступлении в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска в формате 24 часа 7 дней в неделю на протяжении 365 дней в году. Инвазивное исследование проводилось опытной бригадой специалистов по рентгеноэндоваскулярным методам диагностики и лечению, выполняющими более 800 различных инвазивных вмешательств в год и имеющих значительный опыт интерпретации результатов ангиопульмонограмм. Учитывая клиническое состояние и значительную частоту наступления реперфузии у пациентов, включенных в первую группу исследования, поиск диагностических прогностических критериев успешности тромболитической терапии проводился на основании результатов исследования именно этих больных. Благоприятными условиями проведения исследования являлось выполнение ангиопульмонографии у всех пациентов первой группы при поступлении в стационар и контрольного исследования в течение периода госпитализации. Положительные изменения клинического состояния пациентов с нормализацией гемодинамики и функциональных показателей правых отделов сердца также являлись контрольными диагностическими критериями восстановления легочной циркуляции (рисунок 20 а, б).
Основой для анализа при определении прогностических признаков служили морфолого-ангиографические варианты проявлений тромбоэмболического поражения русла легочной артерии у больных, включенных в исследования. Для унификации определений основных проявлений ТЭЛА использовали разработанный перечень диагностических вариантов выявляемых поражений на ангиопульмонограммах. Перечень основных проявлений ТЭЛА на ангиопульмонограммах включал: «наличие проксимальной «культи» главной ветви ЛА»; «ампутация» сегментарных ветвей ЛА»; «внутрипросветные дефекты контрастирования»; «подвижные дефекты контрастирования»; «дефекты контрастирования главных ветвей ЛА»; «дефекты контрастирования сегментарных ветвей ЛА»; «отсутствие дистального кровотока»; «извитость сегментарных ветвей ЛА»; Рисунок 21 – Ангиопульмонография. Основные проявления ТЭЛА. «пристеночные дефекты контрастирования»; «замедление контрастирования ветвей ЛА» (рисунок 21, 22). Заключение по описанию каждого случая на этапе поступления и при контрольном исследовании составлялось, как минимум, двумя специалистами по рентгеноэндоваскулярной диагностике и лечению на основе консенсуса в применении вариантов определений. Все случаи первичной диагностики были сопоставлены с контрольными результатами на основании критериев успешности реперфузионной терапии. После этого выявленные варианты основных проявлений ТЭЛА были включены в сравнительный анализ для выявления значимых достоверных влияний признака в достижении результата (реперфузии). Результаты анализа приведены в таблице 12.
Такие диагностические параметры, как наличие «ампутации» сегментарной ветви легочной артерии, внутрипросветные дефекты контрастирования, и отсутствие дистального кровотока были статистически значимы в прогнозе успешности достижения результата реперфузии при проведении тромболитической терапии у больных ТЭЛА, включенных в исследование.
![Применение методов лучевой диагностики для прогнозирования зрительных нарушений у детей раннего возраста с гипоксически ишемическими изменениями головного мозга [Электронный ресурс]](/i/i/4323/179144.png "Применение методов лучевой диагностики для прогнозирования зрительных нарушений у детей раннего возраста с гипоксически ишемическими изменениями головного мозга [Электронный ресурс] Васильева Ольга Юрьевна")
