Введение к работе
Актуальность проблемы . Острые пневмонии представляют в настоящее время важную ыедпко-социальную и экономическую проблему. Заболеваемость остается высокой : от 7,2 до 16,8 случаев на 1000 населешія в год (Коровина О.В., 1978; Сильвестров В.П.,1979; Чучалин А.П.,1995; Foy М.М. et aI.1973;Niedemon M.S., Sarosi J.A.,1990) и имеет тенденцию к увеличению (Злыдшгков Д.М.,1980; Гопш Е.Е.,1991). В структуре общей заболеваемости острые пневмонии составляют 3% (Палеев Н.Р. и соавт.,1985).
Сохраняется высоюгй уровень летальных исходов. По секционным материалам пневмонии являются непосредственной причиной смерти в 20-25% случаев и занимают пятое место в структуре смертности (Пермяков Н.К., 1988), причем отмечается тенденция к росту летальности (Бойко Ю.Г. и соавт.,1986; Дыбин СБ. и соавт.,1995).
Весьма актуальной продолжает оставаться проблема медицинской реабилитации ' больных острой пневмонией. Эгиотрогшая терапия является базисной, но адекватная антибиотшсотерапия часто затруднена в связи со сложностью раннего выявления возбудителя { Сильвестров В.П., Ванина Н.Ф., 1980; Чучалин А.П.,1995; Austrian R.,1986). Широкое использоваїше антибактериальных препаратов способствует появлегапо антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов ( Гншпщкая В.В. и соавт., 1987; Jacobs М.К. et al., 1978; Feldman С, et al., 1985). Кроме этого, применение антибиотиков, особенно в больших дозах, нередко оказывает отрицательное влияіше на имунпую систему (Чучалин А.П., Шмушкович Б.И.,1980; Сильвестров В.П.,1986), реолоппо крови (Boda Z. et al.,1979; Anderson J.C.et al.,1980; Austrian R.,1986). В решении вопроса медицинского восстановления больных острой пневмонией нозологическюі подход должен дополняться сішдромио-патогшетігчестшч (Никулин К.Г..1977; Клячкин Л.М., 1991;Якоглсз В.И. и соалт..1994).
Как известно, морфологическая репарация, восстановление напененных биохимических показателей крови (Федотов П.И., Исакова Н.Н.,1981), иммунологического статуса (Лутошкин С.Ф.,1983; Чучалин А.Г. и соавт.,1989), реституций кардио-респираторной системы (Чершш В.В. и соавт.,1981; Белов A.M.,1988) происходит после нормализации клишгческой картины воспаления легких. Очень важно вовремя оценить степень выраженности названных морфо-фунюциональных нарушений и способствовать полному их устранению. Незавершенность реабилитации больных острой пневмонией ведет к затяжному течешпо и хронизации бронхо-легочного процесса. В связи с этим в комплексной терапии острой пневмонии используются различные сочетания лечебных воздействий - медикаментозных, физиотерапевтических и др., направленных на отдельные звенья ее патогенеза. Однако эффект их недостаточен, и, кроме того существует опасность полипрагмазии (Абалмасова А.С. и соавт., 1995). Следует отметить большое количество побочных эффектов, неучтенных противопоказаний, существование индивидуальной переносимости, развитие рефракторности и зачастую даже индуцирование введением того или иного препарата развития серьезных осложнений основного заболевания (Белов A.M.,1988; Aldrich Th.K., PrezantDJ.,1990).
Все вышеизложенное определяет необходимость поисха новых направлений по оптимизации терапии острой пневмонии .
В этом плане большой интерес представляет лазеротерапия.На'фоне воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения ( НИЛИ ) многие авторы отмечают улучшеїше микроциркуляшш (Тупикин Г.В. и соавт.,1981; Козлов В.И. и соавт.,1987; Евстигнеев А.Р.,1988; Kubota J., Ohshiro Т.,1984). Лазерное излучение действует противовоспалительно и аналыезирующе (Ушаков А.А., Ермолина Л.М., 1987; Walker J.,1983; Ohshiro Т., et al.,1985) оказывает десенсибилизирующее ( Корытный ДЛ.,1977, Monita Н. et al.,1993), репаративно-стимулнрующее (Кац А.Г. и соавт.,1986; Жуков Б.Н. и соавт.,1993; Ohshiro Т. и
4 соавт., 1988), имыунохоррегирующее (Бахалдина Е.И. и соавт., 1994; Ананченко В.Г. и соавт.,1994; Ицковігч Л.И. и соавт., 1994) действия .
Для лечения острых, пневмоний до недавнего времени использовался в основном гелий-неоновый лазер (Штельмах Н.И., Филиппова СМ., 1981,1984; Юркевич А.М.,1984; Корочюш И.М. и соавт.,1989). В последние годы в медицине стали применяться полупроводниковые лазерные аппараты нового типа. Получаемое при их работе излучеіше находится в ближнем инфракрасном диапазоне ( длина волны 0,88-0,89 мкм). Глубокая проникающая способность данного типа излучеіпія от 40 мм до 80 мм ( Брискин Б.С., Полонский А.К., 1994), импульсный режим работы, уменьшающий возможность адаптации биологических тканей, позволяет добиться более эффективного воздействия. О клиническом использовагаш полупроводниковых лазерных аппаратов подобного типа при острой пневмонии имеются лишь едшшчные сообшения (Стрельцова Т.В. и соавт.,1990; Лугай А.В. и соавт.,1992; Федорова Т.А. и соавт., 1994). Вышеизложенное определяет небходимость и актуальность проведенных исследований.'
Целью исследования явились разработка и оценка эффективности способа применения инфракрасного лазерного излучения в комплексной реабилитации больных острой пневмонией.
В соответствии с указанной целью было предусмотрено решение следующих задач:
1. Разработка режима и способа лазеротерапии.
2.Исследоваіше динамики клинических, рентгенологических, лабораторных проявлений острой пневмонии при лазеротерапии.
-
Изучение функциональных показателей внешнего дыхания.
-
Изучение показателей зональной реопульионогрфии на фоне лазеротерапии.
-
Исследование дипашпш иммунологических изменений.
6. Исследование возможности уменьшения использования лекарственных средств в лечении пневмонии на фоне лазеротерапии.
Научная новизна.
1: Впервые дана комплексная клшшко-функциональная оценка эффективности низкоинтенсивной лазеротерапии (НИЛТ) инфракрасного (ИК) диапазона в медицинской реабилитации больных острой пневмонией.
2. Установлено влияние НИЛТ на гемодинамику в очаге воспаления. Доказано, что восстановление показателей перфузии и периферического сопро-тивлешшя происходит раньше в процессе лечеїшя и более.качесгвшю на фоне НИЛТ, чем при традиционном лечении.
3. Выявлено иммунокоррегирующес действие НИЛТ у больных острой пневмонией.
4. Доказана возможность уменьшения количества лекарственных средств при использовашш НИЛТ.
Практическая ценность. Примените инфракрасного лазерного излучения импульсного режима в лечении больных острой пневмонией позволило добиться более ранней клшшческой нормализации основных, признаков заболевашія. НИЛТ способствует более динамичному восстановлению функциональных изменений: параметров внешнего дыхания, легочной гемодинамики, обладает нммунокоррегнрующим действием. Патогенетически обоснованное воздействие НИЛИ у больных пневмонией позволяет уменьшить количество лекарственных средств. НИЛТ повышает эффективность медицинской реабшш-
тацші больных острой пневмонией.
Внедрение. Способ реабилитации больных острой пневмонией методом лазеротерапии внедрен в объединении 3-й городской клшшческой больницы г.Иваново. Подана заявка на пашп, проведена формальная патентная экспертиза 26 апреля 1995г. N 95106233. В этом же лечебном учреждении внедрен модифицированный метод зональной реопульмонографии в качестве
дополнительного контроля за течением воспалительного процесса в лепаїх на фоне проводимых реабилитационных мероприятий и полноцегаюсти реституции.
По материалам исследоваїпш оформлено информационное методическое письмо: "Лечение и реабилитация больных острой пневмонией".
Апробация диссерташш. Материалы днесерташш доложены на 4-ои национальном конгрессе по болезням органов дьіхаїшя (Москва,1994), 3-й международной конференции "Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии" (Видное, 1994), 5-ом национальном конгрессе по болезшш органов дьіхашія (Москва, 1995), 2-ом национальном конгрессе по профилактической медицине (Саша-Петербург, 1995), Всероссийской конферен-щпі"Низкопптенсітное лазерное излучение: механизмы действия на живой организм в экспериментальных и клинических исследованиях, фотодпнамлчес-кая терапия и лазерная гипертермия" (Обнннск,1995).
Публикаїпт По теме диссертации опубликовано 13 работ.
Основные положешія днесертащт. вьшосимые на защиту. 1. Инфракрасное шізкошггснсивное лазерное излучетше оказывает благоприятное влияние на течение острого воспалительного процесса в легких с уменьшением выраженности интоксикациошюго синдрома п ускорением средних сроков нормализации основных субъективных н объективных клинических проявлений острой пневмонии.
-
НИЛИ инфракрасного диапазона имеет преимущества коррелирующего действия на восстановление нарушений функции внешнего дыхания, легочного кровотока и иммунного статуса по сравнению с традгашоїшьш способом лечения острой пневмонии.
-
Применение НИЛИ дает уменьшение количества лекарственных средств прп лечении пнев могши.
Структура н объем диссертации. Диссертация написана па русском языке на 160 сграіпщах и состоит из введения, трех глав, заюгоченпя.вьгводоз,
7 практических рекомендаций, списка отечественной (155 источника) и иностранной литературы ( 71 источника). Работа содержит 35 таблиц и 27 рисунков.
Автор выражает глубокую благодарность научный руководителям: доктору медицинских наук, профессору А.В. Лутаю и доктору медицинских наук , профессору М.А. Каплану за помощь, оказанную при работе над диссертацией.
Всего обследовано 160 человек. У 40 из них - здоровые лица - получены средние значения показателей, по которым проводился сравнительный анализ. Под динамическим наблюдением находилось 120 больных пневмонией в возрасте от 15 до 66 лет (средний возраст 38,6 ±1,2 года), среди них 91 мужчина и 29 женщин. С легкой степенью тяжести пневмонии было 55 больных ( 45,8 % ), со средней - 65 больных ( 54,2 % ), больные были разделены на две группы. Основную группу (I) составили 70 больных, получавших на фоне общепринятого лечения ИК НИЛИ. Вторую (И), рондомизированную с основной, составили 50 больных острой пневмонией, получавших только традиционное лечение (антибиотики, бронхолитики, муколитики, отхаркивающие, противовоспалительные средства, витамины, при необходимости проводилась деэинтоксика-ционная терапия, физиолечение, кроме лазеротерапии). Среди больных, получавших НИЛИ, выделены 2 группы. В группу А вошли больные, у которых среди лекарственных средств были использованы противовоспалительные препараты. В группу В вошли больные, у которых противовоспалительные препараты были исключены.
Сеансы Лазеротерапии проводились с использованием полупроводникового лазерного аппарата импульсного режима "Элат", генерирующего лазерное излучение длиной волны 0,89 мкм. В первый сеанс воздействие проводилось на проекцию сосудистого пучка с частотой 80 Гц по две штуты с каждой стороны, заіем по скользящей контактной методике в межреберных
8 промежутка* в области проекции воспалительного инфильтрата с чатотой 600 Гц, время 12 мин. Количество сеансов составило от 7 до 15 .
Всем больным проводилось комплексное обследование, анализ клинического состояния, функции внешнего дыхания (ФВД), легочного кровотока, имиуполоппеских показателей. Состояние функции внешнего дыхания оцешшали по стшрограимам, записанным с помощью аппарата "Метатест-Г, с после-дующим вычислением основных показателей : ЖЕЛ, ОФВ1, МОС 25, 50, 75, индекса Тиффно, ОФВ1/ДЖЕЛ. Состояние легочного кровотока изучали, применяя зональную реопульмонографию по методу Ю.Т. Пушкаря в модификации Е.А.Фринерыана (1975) и Л.И-Жуковского (1976) с использованием концентрических электродов конструкции А.П. Задорожного ( рац. предложение N 2334, 1984). Оцешшались следующие реографические показатели: АСВ, АЧП, ДКИ, СМК, СБК, ОДК, РГК. Иммунологическое обследование больных включало определение в периферической крови относительного содержания Т- и В- лимфоцитов, теофиллшгрезистентньк и теофіїлттнчувствительньїх клеток методом розспсообразования ( Алигв Н.А., 1990; Jondal et al.,1972; Skopiska-Rozenska ,1938 и др.), фагоцитарной активности нейтрофнлов ( Шмелев В.М. и соавт., 1979), концентрации ИГА, М, Джи методом пммунодиффузин (Manchini О. at el.,1965).
