Содержание к диссертации
Введение
1. Лазерное излучение низкой интенсивности в клинической практике, в лечении хронического неспецифического простатита (аналитический обзор источников информации) 9
1.1. Физические основы облучения низкоинтенсивным лазерным излучением 9
1.2. Характеристика биологического действия низкоинтенсивного лазерного излучения 15
1.3. Хронический неспецифический простатит: современные представления о патогенезе, рациональные подходы к диагностике и лазеротерапии 26
2. Методы исследования и лечения больных хроническим простатитом 37
2.1. Методы исследования 37
2.2. Дизайн исследования 49
2.3. Принципы лечения больных хроническим простатитом 55
2.4. Лазеротерапия при хроническом простатите 57
2.4.1. Аппаратный маркетинг 57
2.4.2. Методика облучения 59
2.4.3. Анализ экономической целесообразности оптимизации лазеротерапии хронического простатита 65
3. Результаты собственных исследований 69
3.1. Общая характеристика обследованных больных 69
3.2. Клиническая характеристика обследованных и качество жизни больных хроническим простатитом 71
3.3. Приверженность больных с обострением хронического неспецифического абактериального простатита к лечению 80
4. Результаты лечения больных хроническим простатитом 89
4.1. Принципы оценки эффективности лечения 89
4.2. Результаты лечения больных хроническим простатитом 90
4.2.1. Клиническая эффективность лечения, влияние терапии на качество жизни больных с обострением хронического неспецифического абактериального простатита 90
4.2.2. Влияние лечения на кровоток и структуру предстательной железы 103
4.3. Динамика приверженности больных с обострением хронического неспецифического абактериального простатита к лечению 112
Заключение 119
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Список источников информации 135
- Характеристика биологического действия низкоинтенсивного лазерного излучения
- Принципы лечения больных хроническим простатитом
- Анализ экономической целесообразности оптимизации лазеротерапии хронического простатита
- Клиническая эффективность лечения, влияние терапии на качество жизни больных с обострением хронического неспецифического абактериального простатита
Характеристика биологического действия низкоинтенсивного лазерного излучения
Современные темпы и масштабы использования низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) ближней ИК-области в терапии различных заболеваний требуют точной оценки клинического значения его физических параметров.
При действии лазерного света на биологический объект часть НИЛИ отражается. Часто первыми на пути проникновения этого неионизирующего излучения в организм становятся кожные покровы. Коэффициент отражения кожей электромагнитных волн оптического диапазона составляет 43-55 %. Охлаждение кожи снижает отражение на 10-15 %; увеличение угла падения излучения ведет к значительному росту отражения. Существенное влияние на коэффициент отражения оказывает и цвет кожных покровов: чем кожа темнее, тем этот параметр ниже; например, для пигментированных участков он составляет 6-8 %. Кроме того, у женщин данный коэффициент отражения на 5-7 % выше, чем у мужчин, у лиц старше 60 лет - ниже, по сравнению с молодыми субъектами [151].
Мышцы и кости поглощают 30-80 %, а паренхиматозные органы — до 100 % излучения с длиной волны 600 - 1400 нм [10, 176]. Поглощая энергию кванта лазерного излучения, электроны нижних орбиталей могут переходить на более высокие энергетические уровни, в результате наступает электронное возбуждение молекул. В малых молекулах электроны переходят с нормального уровня в синглетное или триплетное состояние. За 0,01-0,001 с. такая молекула вступает в реакцию или ее электроны возвращаются на исходные орбитали, что сопровождается испусканием квантов, возбуждающих соседние молекулы (развитием феномена переизлучения). Кроме того, миграция энергии лазерного возбуждения молекул может осуществляться и путем безизлучательного обмена между электронно-возбужденными молекулами (фотодонорами) и молекулами, находящимися в основном состоянии (фотоакцепторами). Перенос энергии в биомолекулярных комплексах осуществляется индуктивно-резонансным и обменно-резонансным путями. При действии на биополимеры, находящиеся в конденсированном состоянии, возбужденный электрон делокализуется в электронном облаке молекулы. Он взаимодействует с осцилляторной кинетической энергией молекулы, образуя нелинейные устойчивые вихревые сгустки энергии - поляритоны, подобные в макромере солитонам. В виде поляритонов энергия возбуждения может накапливаться в биополимерах или поляритоны теряют энергию в виде малоинтенсивного когерентного излучения с длиной волны большей, чем породившее их излучение, в форме явления возврата Ферми-Паста-Улама. Это свойственно молекулам ДНК и, по мнению П.П. Гаряева, может выступать в форме голограмм структур ДНК. Одновременный перенос энергии фотонов и заряда возможен при помощи зонного и экситонного механизмов. Сверхслабое излучение (единицы квантов на квадратный сантиметр поверхности в секунду) играет информационную роль. Если волновой сигнал становится комплементарным (резонансным) для определенных структур и процессов (например, молекулы белка обладают спектром специфичных резонансных энергетических характеристик), изменяются поляритоны, _ спонтанно образующиеся из высокоспецифичной кинетической и осцилляторной энергии молекул биополимеров. А именно: изменяется постоянное движение электронов в сильнополяризованном электронном облаке этих молекул-диполей и электромагнитная индукция, возникающая при взаимодействии молекул-диполей с переменными электромагнитными полями клеток, окружающих их. Кванты вторичного биогенного когерентного излучения электромагнитной природы, несущие энергию и информацию, влияют на течение биологических процессов.
Клетки и ткани являются гетерогенными структурами, не только поглощающими, но и сильно рассеивающими лазерное излучение. Поэтому взаимодействие НИЛИ с биологическими объектами отражается совокупностью сложных физических и биологических процессов [40, 204, 260]. К числу хорошо установленных закономерностей можно отнести: экспоненциальный или близкий к экспоненциальному характер ослабления излучения тканями млекопитающих и человека [138,204,218,252,259]; сильное анизотропное рассеивание коллимированного пучка в поверхностных слоях ткани (до 3-5 мм) и практически изотропное рассеивание для больших глубин и широких пучков [252, 259]; сильную зависимость пространственного распределения интенсивности излучения в ткани от диаметра падающего пучка [252]. Глубина проникновения низкоэнергетического лазерного излучения в ткани зависит от длины его волны. Экспериментальными исследованиями установлено, что проникающая способность НИЛИ увеличивается от ультрафиолетового до оранжевого диапазона с 1-20 мкм до 2,5 мм и снижается в дальней инфракрасной части спектра до долей миллиметра. Значительно глубже проникает красное излучение (до 20-30 мм) [76, 125, 242, 264]. Однако максимум пропускания кожей электромагнитного излучения находится в ближнем инфракрасном диапазоне (от 800 до 1200 нм) и при длине волны 950 нм достигает 70 мм [125, 263]. Излучение с длиной волны 740-890 нм при транскутанном воздействии способно проникать в биологические ткани на глубину 5-7 см.
Принципы лечения больных хроническим простатитом
Больной, не прерывая струи мочи, осуществлял акт мочеиспускания последовательно в два стакана. После массажа предстательной железы, проводимого в коленно-локтевом положении больного в течение 1 минуты, и получения секрета простаты, больной выпускал оставшуюся в мочевом пузыре мочу в третий стакан. Через 20 минут больной осуществлял акт мочеиспускания в четвертый стакан. В лаборатории во всех порциях производилось микроскопическое исследование мочевого осадка (оценивалось количество лейкоцитов и эритроцитов в поле зрения микроскопа при увеличении в 400 раз), кроме того, во второй порции определялись физические свойства мочи, рН, наличие белка.
Секрет простаты получали в результате трансректального массажа предстательной железы. В лаборатории производилось микроскопическое исследование (оценивалось количество липоидных зерен, лейкоцитов, эпителия, проводилась бактериоскопия флоры).
Для выявления признаков бактериального простатита, определяли титр антител (иммуноглобулинов М) к хламидиям, уреаплазме, микоплазме, циомегаловирусу в сыворотке крови. Проводилась качественная ПЦР-диагностика на наличие нуклеиновых кислот Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, вируса простого герпеса 1 и 2 типов, цитомегаловируса в моче.
Размеры и структуру железы оценивали в ходе ректального исследования и ультрасонографии простаты.
Пальпаторно определяли размеры, плотность предстательной железы. В норме длина железы 2,5-4 см, ширина 2,5-3 см. При хроническом простатите железа увеличенная, уплотненная, неровная.
Ультрасонография простаты осуществлялась на аппарате Multivision — 2 ADR 2002 (Швеция) по трансабдоминальной и трансректальной методике. При исследовании предстательной железы также определяли размеры органа, оценивали эхоструктуру простаты, наличие конкрементов, абсцессов, определяли объем остаточной мочи. Определяли активность воспалительного процесса в предстательной железе. Признаками низкой активности хронического простатита считали: - нормальные показатели клинической коагулограммы, - нормальное содержание глобулиновых белков в сыворотке крови, - нормальную активность кислой и щелочной фосфатазы, - нормальное количество лейкоцитов в секрете простаты и моче. Признаками высокой активности воспалительного процесса являлись: - гиперкоагуляция, в том числе повышение содержания фибриногена, - повышение активности кислой фосфатазы крови, - диспротеинемия в виде уменьшения относительного содержания aj — глобулинов и увеличения относительного содержания ос2 и у -глобулинов в сыворотке крови.
Кровоснабжение простаты осуществляется по артериям, идущим от мочевого пузыря и прямой кишки, венозный отток происходит через венозное сплетение Санторини в систему внутренней подвздошной вены. Гемодинамика предстательной железы изучалась реографически. Реография проводилась на реографе с компьютерной обработкой данных «Рео-спектр 2», использовались два электрода: кожный и ректальный (колиматор). Колиматор подключался через кабель к реографу, реографический сигнал через АЦП поступал в компьютер. Кожный электрод размещался над лобковым сочленением и фиксировался лентами. Исследования проводились после подготовки кишечника (очистительная клизма накануне вечером) и опорожнения мочевого пузыря, натощак, в теплом помещении. Регистрация реограммы проводилась в положении «лежа на животе», после 15-минутной адаптации, при задержке дыхания в фазе неполного выдоха. Клинические испытания этой методики [А.А. Романов, 2004], показали ее совпадение с результатами допплеровского исследования.
Для уточнения исходного состояния простатического кровотока выполнялась тепловая проба. Эта проба основана на способности тепла снимать спазм гладкой мускулатуры сосудов. Ее рекомендуется проводить для исключения вертеброгенных (как правило, спастических) сосудистых нарушений кровотока [Инструкция по эксплуатации компьютерного реографа «Рео-Спектр-2», 1997]. После регистрации фоновой реограммы, в поясничной области (Tx-Li), паравертебрально лейкопластырем фиксируют аппарат ритмического теплового воздействия «ВитаТерм» с термодиодами, являющимися источниками белого света без светофильтра, температура термодиода 38 С. В течение 15 минут на вдохе осуществляется термоимпульсное воздействие. Далее повторяют запись реограммы.
Полученные реографические кривые оценивались качественно и количественно. Количественный анализ базировался на использовании первой производной реограммы - дифференциальной кривой.
Визуальный анализ позволяет ориентировочно оценить состояние гемодинамики, качество записи, выявить и устранить артефакты, выбрать участки реограммы для последующей математической обработки.
На первом этапе реографического мониторинга обращалось внимание на степень дифференцирования основных волн реографической кривой, регулярность следования волн, их величину и форму, учитывался характер подъема анакроты, спуска дикроты, форма вершины, выраженность и расположение инцизуры, наличие, величина и место расположения вторичных волн, особенно дикротической, характеристики пресистолической волны.
Анализ реограммы учитывал, что анакрота характеризует приток крови в исследуемый орган. Нижняя часть анакроты отражает тонус и эластичность крупных артерий, верхняя - средних и мелких. Чем больше крутизна подъема анакроты, тем меньше тонус и выше эластичность артерий. Форма вершины реографической кривой обусловлена состоянием тонуса сосудов. Катакрота в верхней своей части (до инцизуры) характеризует приток и отток крови, а после инцизуры - только отток. Поэтому до инцизуры она отражает состояние артерий и вен, а после инцизуры — венозных сосудов. При лабильности тонуса сосудов на катакроте появляются дополнительные волны. Инцизура - зона перехода систолической компоненты в диастолическую. Ее расположение зависит от тонуса сосудов, а степень выраженности - от динамики закрытия полулунных клапанов сердца. Дикротический зубец частично обусловлен отражением крови от полулунных клапанов и зависит от периферического сопротивления. Выраженность и высота зубца зависят от состояния мелких артерий, артериол и венул. Расширение просвета прекапиллярного русла приводит к уменьшению периферического сосудистого сопротивления, усилению оттока крови в венулы.
После тепловой пробы при отсутствии органических изменений сосудов амплитуда основной волны увеличивается. При гипотонусе, обусловленном корешковым синдромом, после пробы усиливаются дополнительные волны; при атонии сосудов может быть парадоксальная реакция [60].
Анализ экономической целесообразности оптимизации лазеротерапии хронического простатита
Лечение изменило кровообращение предстательной железы. После курса фармакотерапии у больных контрольной группы на РПГ, по данным количественного анализа, отмечено повышение (р 0,05) Vcp., снижение (р 0,05) ДРЖ (табл. 28), что свидетельствует об уменьшении гипертонуса капилляров, нормализации тонуса и скорости заполнения кровью средних и мелких артерий предстательной железы. На исходном уровне сохранились сниженное кровенаполнение (РИ, АЧП) простаты и затруднение венозного оттока из органа (ИВОсим.» ПВО) (табл. 28). Таким образом, 14-дневный прием лекарственных препаратов способствовал уменьшению расстройств микроциркуляции в предстательной железе.
Дополнение лечения низкоинтенсивным инфракрасным лазерным излучением, по предлагаемой методике облучения, обеспечило более значительное улучшение простатической гемодинамики. Систолический артериальный приток крови к железе повысился до нормального уровня (РИ, АЧП). Это сочеталось с нормализацией сосудистого тонуса (уменьшились, р 0,05, ДИК, МДИА), скорости кровотока (увеличились, р 0,05, Vcp., VMOKC.)» микроциркуляции и венозного оттока (снизились, р 0,05, ДИА, ИВО и ПВО). Например, у больного А. реографический индекс повысился с 0,21 до 0,35 у.е.; Vcp. - с 0,17 до 0,31 Ом/с; ДИА с 49 до 41 %.
В результате комплексной терапии с использованием высоких доз лазерного излучения достигнуто значительное увеличение (р 0,05) систолического притока крови (РИ, АЧП) к органу, интенсивности кровотока в сосудах (Vcp., VMaKC.) железы, а также снижение (р 0,05) ДИК, свидетельствующее о гипотонии ее капилляров. Рост (р 0,05) гемодинамической нагрузки на венозный отдел сосудистого русла (ДИА), нарушений тонуса вен (МДИА) ухудшают венозный отток (ИВО, ПВО) из органа (табл. 28).
МДИА, % (норма 10-15) 12,6 ±0,7 18,5 ±0,8 16,5 + 0,9 ИВОсим., % (норма 60) 45,2 ±3,5 95,2 ±4,6 68,6 ±4,5 ПВО, % (норма 0 - 25) 22,0 ± 2,0 78,1 ±5,5 45,3 ±3,6 - отличия показателя от норматива достоверны, р 0,05.
У большинства больных группы сравнения в нисходящей части реографической кривой выявлены дополнительные волны (признак нарушения регуляции тонуса сосудов с развитием сосудистой дистонии по гипотоническому типу).
Следовательно, после традиционной лазеротерапии полнокровие простаты сочетается с ухудшением регуляции тонуса и эластичности сосудов, микроциркуляции железы и венозного оттока из органа (рис. 3).
При ультразвуковом сканировании у больных основной группы предстательная железа после лечения была треугольной или овальной формы, нормальных размеров (табл. 29; рис. 4), имела четкие неровные контуры. Капсула простаты определялась в виде гиперэхогенной полоски, непрерывная. Эхогенность железы осталась незначительно повышенной. Неоднородность эхоструктуры формировалась за счет фиброзных, мелких гиперэхогенных включений без акустических теней. У лиц, имевших исходное расширение венозного сплетения, симптом сохранился. Пациентов с патологией венозного сплетения, впервые выявленной при повторном обследовании, не было.
Аналогичная характеристика эхо-структуры предстательной железы и ее венозного сплетения получена при повторном обследовании группы мужчин, прошедших курс фармакотерапии. При ультразвуковом исследовании зарегистрировано уменьшение размеров простаты, которое было незначительным у больных с исходно нормальными размерами органа и достоверным (р 0,05) - при исходном увеличении железы. Вместе с тем, у пациентов, имевших до лечения увеличенную предстательную железу, нормализации ее размеров не зарегистрировано.
В группе сравнения на контрольной сонограмме выявлено увеличение (р 0,05) размеров предстательной железы. В обеих подгруппах, т.е. у больных с исходно нормальными размерами органа и у мужчин с исходно увеличенной простатой, размеры предстательной железы после лечения достоверно превысили норматив (табл. 29; рис. 4). Эхоструктура железы характеризовалась как неоднородная, в большинстве случаев, имела сотовый рисунок с мелкими жидкость-содержащими полостями за счет растянутых жидким секретом ацинусов, или в ней встречались гипо- и гиперэхогенные участки; фиброзные включения в долях. Расширение венозного сплетения выявлено у 28 больных, из них в 12 случаях -впервые.
В группе сравнения, кроме того, увеличилось число пациентов (до 12 чел.), у которых, по данным микционной уретрографии, шейка мочевого пузыря и начальный отдел простатической уретры были воронкообразно расширены до уровня семенного канатика, что сочеталось с менее выраженным расширением дистальной уретры. По-видимому, это произошло вследствие отечности предстательной железы и связанной с этим обструкции простатического отдела уретры.
Таким образом, стандартная фармакотерапия обострения хронического неспецифического абактериального простатита улучшает простатическую гемодинамику и уменьшает отек увеличенной предстательной железы.
Уменьшение расстройств микроциркуляции в простате обусловлено, по-видимому, купированием обратимого спазма артериол, улучшением реологических свойств крови (эритроцитов, тромбоцитов, плазмы). Поскольку это сочетается с сохранением венозного застоя в органе, можно прогнозировать нестойкость полученного положительного эффекта. пациента (из 26 чел.) из контрольной группы, после завершения исследования, выполняя рекомендации врача, прошли два контрольных УЗИ предстательной железы (через 2 и 6 месяцев), информировали врача об обострениях заболевания, развившихся в течение одного года, о потребности в амбулаторной или стационарной медицинской помощи по поводу хронического простатита.
Установлено, что после стандартной фармакотерапии больные имели за год 1-2 обострения заболевания, в среднем, 1,5 ± 0,3. Количество, течение, тяжесть обострений, по мнению мужчин, были «обычными» (аналогичными тому, с которым пациент участвовал в исследовании), требовали амбулаторного лечения. По данным УЗИ, в период обострений простата была нормальных размеров или увеличена, содержала гипо- и гиперэхогенные участки, мелкие полости, заполненные жидким секретом ацинусов, фиброзные включения. После курса лечения размеры железы уменьшались. Через 6 месяцев увеличилось (до 10 чел.) число пациентов с расширением венозного сплетения. Следовательно, заболевание сохранило волнообразное медленно прогрессирующее течение.
Включение в комплекс лечения облучения низкоинтенсивным инфракрасным лазерным излучением по традиционной методике вызвало ухудшение микроциркуляции и венозного оттока из предстательной железы, что, на фоне увеличения артериального притока, привело к прогрессированию отека простаты и росту венозной недостаточности. Учитывая ранее выявленные клинико-лабораторные признаки активации неспецифического воспалительного процесса в предстательной железе, нельзя исключить активацию альтерационных процессов в паренхиме простаты. Информацию о дальнейшем течении своего заболевания пожелали сообщить 14 чел. этой группы. Активность больных ниже, чем в группе фармакотерапии, что можно объяснить эффектом «обманутых ожиданий», являющимся следствием развития побочных реакций. Так же, как и после фармакотерапии, пациенты информировали о развитии в течение года 1-2 обострений хронического неспецифического абактериального простатита, в среднем, 1,4 ± 0,4. При этом, если количество обострений, требовавших амбулаторного лечения, было «обычным», то их характеристики изменились: боли стали мало выраженными, нарушения мочеиспускания и сексуальная дисфункция - более тяжелыми, продолжительность обострений увеличилась на 4-5 дней, чувствительность к фармакотерапии снизилась. На контрольном УЗИ через 2 месяца после лечения размеры предстательной железы нормализовались, расширение венозного сплетения простаты сохранилось. Через 6 месяцев на контрольной сонограмме выявлено уменьшение размеров железы, обусловленное значительными склеротическими изменениями паренхимы органа. Пациентам предложено пройти регорафическое исследование, в ходе которого зарегистрировано тяжелое нарушение простатической гемодинамики с формированием коллатерального кровотока. Зарегистрировано стойкое (сохраняющееся после тепловой пробы) снижение систолического притока крови к органу (РИ 0,1 у.е.; АЧП 0,12 у.е.), значительное замедление кровотока по артериям, сосудам микроциркуляторного русла (VMaKC. 0,09 Ом/с; Vcp. 0,06 Ом/с), снижение тонуса вен на фоне высокой гемодинамической нагрузки на венозный отдел сосудистого русла (ДИА 50 %). Это косвенные признаки гиперсимпатикотонии вследствие дисфункции надсегментарных вегетативных структур и дестабилизации лимбико-таламических связей.
Наблюдение за больными, получившими высокие дозы лазерного излучения, подтвердили гипотезу об активации альтерационных процессов в паренхиме простаты на фоне лечения. Более того, развитие общей адаптационной гематологической реакции организма на облучение сочеталось с прогрессированием вегетативной дисфункции. Нежелательная реакция, связанная с применением низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения, по критериям GCP, не является серьезной (serious adverse event), т.к. не привела к стойкой или значительной нетрудоспособности или инвалидности, не требовала госпитализации, не представляла собой угрозу для жизни (Национальный стандарт «Надлежащая клиническая практика», ГОСТ Р52379-2005).
Клиническая эффективность лечения, влияние терапии на качество жизни больных с обострением хронического неспецифического абактериального простатита
Приверженность к лечению определяли среди пациентов, выполнивших программу исследования (86 чел.). Учитывали сообщения больных о том, как они соблюдали рекомендации врача по фармакотерапии и по лазеротерапии. Таким образом, повторно оценивали приверженность каждого пациента к двум лечебным технологиям (т.к. в контрольной группе была имитация облучения лазерным излучением), проводили внутригрупповой и межгрупповой анализ комплайнса. Результаты представлены в табл. 30-34.
Примечание: результаты анкетирования представлены в виде дроби, в которой числитель - абсолютное число больных, знаменатель - их доля (%) в когорте респондентов.
Медико-социальный мониторинг позволил установить, что после лечения с элементами терапевтического обучения, считают необходимым лечиться в период обострения заболевания 94,19 % пациентов, что совпадает с исходной (94,7 %) точкой зрения данной когорты больных. Основным методом купирования обострения мужчины признали прием лекарственных препаратов (76,74 %), который, по мнению большинства анкетированных, следует сочетать с массажем предстательной железы (51,16 %) и/или лазеротерапией (51,16 %) (табл. 30).
В основной и контрольной группе эффективность лазеротерапии высоко оценили 40 из 56 респондентов, что обеспечило этому методу высший рейтинг среди немедикаментозной терапии хронического простатита. Массаж предстательной железы оценили, как необходимый, 32 из 56 больных этих групп, поэтому данный вид лечения, исходно имевший среди пациентов хроническим простатитом 94,7 % сторонников, переместился на третье место (табл. 30).
В группе сравнения целесообразность лазеротерапии в лечении обострения заболевания признали 4 из 30 мужчин, получивших облучение по традиционной методике (табл. 30). Это значительно ниже исходной приверженности, составлявшей 48,9 %. Однако, учитывая клиническую и функциональную характеристику состояния больных в период лечения, можно предположить, что и эта оценка - следствие эффекта Хауторна — сознательного субъективного преувеличение результата пациентами с целью «порадовать» своего доктора за внимание к себе.
Среди больных, участвующих в исследовании, значительно снизилась приверженность к процедурам прогревания (12,78 %). В ходе терапевтического обучения у пациентов сложилось мнение, что их можно заменить не менее эффективными, но более безопасными видами немедикаментозного лечения. Гипертермию мужчины оценили как фактор риска развития онкопатологии и «гнойных» осложнений.
В ходе исследования 47,67 % анкетированных принимали лекарства регулярно, точно в соответствии с дозой и схемой, рекомендованной врачом. Это - У3 пациентов основной группы, « Уг больных группы сравнения и группы фармакотерапии (табл. 31). Как видим, высокий комплайнс у мужчин, получавших оптимизированную лазеротерапию ниже уровня, прогнозируемого в начале исследования (47,8 %).
Не принимал лекарственных препаратов ! 6. Сначала принимал лекарства нерегулярно, потом - точно в соответствии с назначением врача - 13/15,12 Примечание: результаты анкетирования представлены в виде дроби, в которой числитель - абсолютное число больных, знаменатель — их доля, % в когорте респондентов.
Таким образом, исчезновение боли (как правило, после 2-4 облучений), уменьшение расстройств мочеиспускания снижают приверженность больных к лечению. При улучшении самочувствия прекратили прием препаратов или модифицировали схему лечения 31,4 % респондентов, 17 чел. основной и 10 чел. контрольной групп. 13 больных из группы сравнения, частично соблюдавшие рекомендации врача в начале курса, изменили свое отношение к фармакотерапии и к концу лечения полностью выполняли рекомендации по применению лекарственных средств (табл. 31).
В начале исследования нерегулярные сеансы немедикаментозной терапии допускали 5,3 % мужчин. Эта тенденция сохранилась до конца курса лечения среди больных основной и контрольной групп (табл. 32). Приверженность к высокодозной лазеротерапии оказалась ниже: средний комплайнс продемонстрировали 9 из 30 пациентов (табл. 32), что, по-видимому, обусловлено усилением болей и нарастанием нарушений мочеиспускания на фоне лечения.
Таким образом, 47,67 % обследованных имели высокий комплайнс по фармакотерапии, остальные пациенты - средний. Для 84,89 % анкетированных был характерен высокий комплайнс по лазеротерапии, для 15,11 % больных - средний (табл. 31, 32).
Среди методов немедикаментозной терапии методика воздействия не имела значения для 12,79 % респондентов, большинство из которых (9чел.) - больные группы сравнения. Другие пациенты чаще выбирали стандартную диету (84,89 %), индивидуальный комплекс лечебной физ. культуры (63,95 %), индивидуализированные методики физиотерапии (74,42 %). Причем, приверженность к этим лечебным технологиям осталась на исходном уровне (табл. 33).
Вместе с тем, после курса лечения пациенты отдали предпочтение лазеротерапии с минимальной дозой лазерного излучения. Число ее сторонников увеличилось с 47,8% до 66,28 % и было максимальным в группе с высокодозной лазеротерапией (табл. 33).
При этом, 30,23 % анкетированных (26 чел.) были не удовлетворены качеством оказанной медицинской помощи, в том числе 15 больных, прошедших традиционное облучение лазерным излучением и фармакотерапию (табл. 30). До лечения среди больных было 23 пессимиста, их число сократилось в основной и контрольной группах и увеличилось в группе сравнения.
Таким образом, дискретно-динамическое медико-социальное исследование позволило установить, что эффективность лечебных мероприятий - один из факторов, определяющих приверженность к лечению. Комплайнс по фармакотерапии больных хроническим неспецифическим абактериальным простатитом увеличивается при усилении болевого синдрома и утяжелении нарушений мочеиспускания. Высокая эффективность лечебных мероприятий - фактор, снижающий приверженность к фармакотерапии. Облучение лазерным излучением по методике, рекомендованной А.В. Семеновым [135] не оправдывает ожидания по повышению эффективности лечения обострения хронического неспецифического абактериального простатита » у 1Л больных, а результатами оптимизированной методики облучения довольны большинство (22 из 30) пациентов.
Исследование также показало, что методика лечения инфракрасным лазерным излучением низкой интенсивности, предусматривающая одно воздействие в день, имеет более высокий комплайнс, чем фармакотерапия. Это преимущество максимально у пациентов, не имеющих нежелательных реакций на облучение.
Кроме того, если больному предоставляется возможность сравнить эффективность лечения обострения хронического простатита с использованием разных доз лазерного излучения (на основании собственного опыта или результатов терапии других больных с аналогичными проблемами), то предпочтение отдается воздействию с минимизацией лучевой нагрузки.
