Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13-45
1.1 Определение и классификация эпилепсии 13-15
1.2 Височная эпилепсия 15-17
1.3 Структурные изменения головного мозга как причины симптоматической эпилепсии 18 - 34
1.3.1 Изменения объема и/или структуры гиппокампов 18-20
1.3.2. Пороки развития головного мозга 20 - 30
1.3.3. Сосудистые мальформации 30
1.3.4. Последствия гипоксически-ишемического поражения вещества головного мозга 30 - 32
1.3.5. Последствия воспалительных процессов 32 - 33
1.3.6. Последствия травматического поражения головного мозга 33
1.3.7. Другие ассоциированные с эпилепсией структурные изменения
головного мозга 33 - 34
1.4. Методы диагностики эпилепсии 34 - 45
1.4.1. Клиническое обследование 34
1.4.2. Электронейрофизиологические методы обследования 35
1.4.3. Методы лучевой диагностики 36-45
1.4.3.1. Магнитно-резонансная томография 36-40
1.4.3.2. Магнитно-резонансная спектроскопия 40 - 41
1.4.3.3. Диффузионно-тензорная МРТ. 42 - 43
1.4.3.4. Постпроцессинговая обработка 3D ТІ SPGR-ИП с
использованием программного пакета Freesurfer 43
1.4.3.5. Диагностические ошибки 43 - 44
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 46-70
2.1. Общая характеристика обследованных больных 46 - з
2.2. Методы и методика клинико-инструментального обследования пациентов 47 - 70
2.2.1. Электронейрофизиологические методы исследования 51
2.2.2. Магнитно-резонансная томография головного мозга 51 - 69
2.2.2.1. Стандартная методика МРТ-исследования головного мозга 52 - 53
2.2.2.2. Специализированные последовательности МРТ-исследования головного мозга при эпилепсии, методика прицельного исследования
медиобазальных отделов височных долей 53 - 63
2.2.2.3 Магнитно-резонансная спектроскопия 64 - 66
2.2.2.4. Диффузионно-тензорная МРТ. 66 -67
2.2.2.5. Методика постпроцессинговой обработки 3D ТІ SPGR-ИП с использованием программного пакета Freesurfer. 68
2.2.2.6. Осложнения при выполнении МРТ. 68 - 69
2.2.2.7. Обработка и хранение полученных изображений 69
2.3. Методы статистической обработки результатов исследования 69 - 70
ГЛАВА 3. МР-визуа лиз алия гиппокампов в норме 71 -74
3.1. Структурная МРТ гиппокампов в группе условной нормы 71-72
3.2. Одновоксельная MP-спектроскопия гиппокампов в группе условной нормы 73
3.3. Диффузионно-тензорная МРТ гиппокампов в группе условной нормы 73 -74
3.4. Морфометрия гиппокампов в группе условной нормы 74
ГЛАВА 4. MP-семиотика структурных изменений головного мозга у пациентов с симптоматической эпилепсией 75-138
4.1. Поражение гиппокампов 75 -90
4.1.1. Атрофия гиппокампов 75 - 80
4.1.2. Атрофические и глиозные изменения гиппокампов 80 - 87
4.1.3. Аномалии развития 87 - 4.2. Мальформации кортикального развития 90 - 101
4.3. Сосудистые мальформации 101 - 106
4.4. Преимущественно изолированное перинатальное гипоксически-ишемическое поражение головного мозга 106 - 113
4.5. Инфекционно-воспалительные поражения 113 - 123
4.6. Другие специфичные для эпилепсии структурные изменения головного мозга 123 - 135
4.7. Группа пациентов без специфичных для эпилепсии структурных MP-изменений головного мозга 135 - 138
ГЛАВА 5. Оценка значимости специализированного алгоритма мрт-исследования в выявлении эпилептогенных структурных изменений головного мозга, диагностические ошибки 139-150
5.1. Сравнение чувствительности стандартного и оптимизированного MP-протоколов 140 - 144
5.2. Преимущества анализа изображений квалифицированным нейрорадиологом 144 - 148
5.3. Выявление ошибок диагностики при повторном анализе МР томограмм квалифицированным нейрорадиологом 148 - 150
ГЛАВА 6. Значимость дополнительных методов диагностики структурных и микроструктурных изменений головного мозга у пациентов с симптоматической эпилепсией 151 - 161
6.1.Определение значимости одновоксельной протонной МР спектроскопии гиппокампов 151 - 154
6.2. Определение значимости диффузионно-тензорных изображений гиппокампов и ассоциированных с гиппокампальной формацией структур 155-159
6.3. Определение значимости постпроцессинговой обработки 3D ТІ SPGR-ИП с использованием программного пакета Freesurfer. 159 - 161
ГЛАВА 7. Обсуждение полученных результатов 162 - 172
Выводы 173- 174
Практические рекомендации 175- 176
Список сокращений 177- 179
Список литературы
- Пороки развития головного мозга
- Электронейрофизиологические методы исследования
- Одновоксельная MP-спектроскопия гиппокампов в группе условной нормы
- Преимущества анализа изображений квалифицированным нейрорадиологом
Введение к работе
Актуальность исследования
Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний центральной нервной системы, до 1% в общей популяции (Sander J.W., 2003), и самой частой причиной необратимой инвалидизации в молодом возрасте (до 30% всех случаев эпилепсии). Эпилепсия включает множество нозологических форм и синдромов разной этиологии. Согласно предложенной Международной противоэпилептической Лигой (ILAE) к пересмотру классификации (Berg A.T. et al., 2010), эпилепсии классифицированы в соответствии с этиологией: генетические, структурно-метаболические и с неизвестной причиной. Структурно-метаболические причины эпилепсии включают пороки кортикального развития, нейро-кожные синдромы, опухоль, инфекцию, травму, сосудистую мальформацию, перинатальные повреждения, инсульт и др. (Berg A.T. et al., 2010). Стандарты ведения больных эпилепсией, принятые в России, предусматривают использование Международной классификации эпилепсий и эпилептических синдромов 1989 г., в которой новому термину «структурно-метаболической эпилепсии» соответствует определение «симптоматическая эпилепсия» (Гехт А.Б. с соавт., 2011).
Современные принципы диагностики эпилепсий предполагают клиническую оценку, электронейрофизиологические исследования, методы нейровизуализации. Нейровизуализация - неотъемлемое звено диагностики, позволяющее выявить патологический процесс, определить этиологический и синдромальный диагноз, а в ряде случаев прогноз и тактику лечения.
Магнитно-резонансная томография по информативности превышает ультрасонографию и рентгеновскую компьютерную томографию в большинстве случаев локально-обусловленных эпилепсий (Barkovich A.J., 1997; Daniel K. Hallam, 2004). МРТ позволяет выявить минимальные структурные изменения в коре головного мозга, являющиеся причиной развития заболевания, а в определенных случаях - уточнить границы предполагаемой зоны оперативного вмешательства. Возможности метода МРТ в диагностике этиологии эпилепсии изучены недостаточно, методики обследования пациентов находятся в стадии усовершенствования.
В соответствии с рекомендациями ILAE 1997 г. каждому пациенту с эпилепсией следует проводить высококачественное МРТ-исследование. В России общепринятые рекомендации проведения МРТ при эпилепсии отсутствуют, исследование проводится не во всех случаях, протокол исследования ограничен набором стандартных импульсных последовательностей, что сопровождается низкой диагностической информативностью. МРТ-диагностика эпилепсии должна включать дополнительные программы для выявления минимальных структурных изменений в веществе головного мозга, в частности, поражений гиппокампа, небольших мальформаций.
Степень разработанности темы исследования
В настоящее время изучение структурных и микроструктурных изменений головного мозга, лежащих в основе формирования симптоматической эпилепсии, находится на этапе поиска оптимального комплекса диагностических методов. Не существует единых стандартов комплексного МРТ-исследования.
Согласно зарубежным литературным источникам, оптимизированные протоколы МРТ-исследования головного мозга при эпилепсии обладают значительным преимуществом по сравнению со стандартным исследованием. По данным Oertzen с соавт. (2002 г.) использование оптимизированного протокола позволяет выявить патологические изменения в 85% случаев при нормальных результатах стандартного МР-исследования. При проведении исследования по стандартному протоколу в 57% случаев были пропущены фокальные эпилептогенные поражения, гиппокампальный склероз не был выявлен в 86% случаев. Наиболее высокие показатели диагностической информативности (65-83%) описаны в группах пациентов с фармакорезистентной эпилепсией (Cakirer S. et al., 2002; Urbach H. et al, 2004; Lefkopoulos A. et al., 2005). В доступной отечественной литературе отсутствуют сведения о стандартизированных МРТ протоколах, позволяющих с высокой степенью диагностической информативности установить возможную причину эпилепсии в детском возрасте. В полной мере не определена информативность специализированных импульсных последовательностей, диагностические алгоритмы нуждаются в оптимизации.
Актуальность исследования определяется необходимостью максимально ранней и точной диагностики патогенетических вариантов эпилепсий для выбора методов лечения.
Цель исследования
Усовершенствование диагностики симптоматической эпилепсии с дебютом в детском возрасте на основе комплексного МРТ-исследования.
Задачи исследования
1. Изучить возможности стандартного протокола МРТ-исследования у пациентов с симптоматической эпилепсией, дебютировавшей в детском возрасте.
2. Оценить роль FLAIR-импульсной последовательности в выявлении структурных изменений головного мозга у больных с эпилепсией.
3. Изучить возможности 3D-импульсных последовательностей с постпроцессинговой обработкой у пациентов с симптоматической эпилепсией с началом в детском возрасте.
4. Изучить возможности диффузионно-тензорных изображений с анализом фракционной анизотропии, одновоксельной МР-спектроскопии и волюметрии при структурных изменениях гиппокампов у пациентов с симптоматической височной эпилепсией с дебютом в детском возрасте.
5. Усовершенствовать оптимизированный протокол МРТ при поражениях гиппокампа и определить его диагностическую чувствительность.
6. Разработать алгоритм МРТ-исследования пациентов с симптоматической эпилепсией с дебютом в детском возрасте.
Научная новизна
Впервые определена сравнительная диагностическая чувствительность стандартного и оптимизированного МРТ-протоколов в выявлении потенциальных эпилептогенных структурных изменений головного мозга у больных разными формами симптоматической эпилепсии с началом заболевания в детском возрасте.
Выявлены особенности частоты сочетания мальформаций кортикального развития с другими структурными изменениями; описаны редкие варианты поражения гиппокампа в сочетании с сосудистыми мальформациями.
Определена высокая чувствительность FLAIR-ИП по сравнению с другими импульсными последовательностями стандартного протокола в выявлении гипоксически-ишемических поражений головного мозга и глиозных изменений гиппокампа.
Проанализированы клинико-лучевые особенности изолированных и сочетанных поражений гиппокампов, включая тяжесть и латерализацию повреждения.
Изучены дополнительные возможности объективизации структурных и микроструктурных изменений в гиппокампах, а также ассоциированных с ними структурах при оценке показателей протонной МРС, фракционной анизотропии и волюметрии.
С помощью методик, дополняющих оптимизированный протокол, при исследовании гиппокампов показаны особенности поражения, а именно, наличие метаболических изменений в контралатеральном гиппокампе при одностороннем его поражении, наличие сопутствующих изменений фракционной анизотропии в поясных извилинах и зрительном бугре при структурном поражении гиппокампов.
Проанализирована частота ошибок диагностики структурных изменений головного мозга у больных симптоматической эпилепсией при оценке специалистами разной квалификации, определена значимость различий интерпретации результатов при проведении стандартного и оптимизированного протоколов, выявлено существенное преобладание диагностических ошибок при оценке атрофии гиппокампов и показана необходимость использования дополнительных объективных методик исследования гиппокампов.
Практическая значимость
На основании результатов исследования разработан МР-алгоритм обследования больных с симптоматической эпилепсией с дебютом в детском возрасте. Разработаны скрининговый и оптимизированный протоколы исследования медиобазальных отделов височных долей для детальной визуализации гиппокампа, что позволило существенно повысить информативность диагностического исследования. Разработана методика анализа диффузионно-тензорных изображений с определением показателей фракционной анизотропии в гиппокампе и структурах, ассоциированных с гиппокампальной формацией. Усовершенствована методика одновоксельной протонной МР-спектроскопии гиппокампов.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автор самостоятельно осуществлял подбор больных, планируемых для исследования, проводил лучевое обследование пациентов, осуществлял сопоставление результатов лучевой диагностики с изменениями при электроэнцефалографии, выполнял статистическую обработку и анализ полученных результатов, оформление рукописи. Результаты сопоставлены с данными литературы, сформулированы основные положения диссертации, выводы, практические рекомендации. Автором самостоятельно подготовлены публикации по результатам проведенных исследований.
Основные положения, выносимые на защиту
-
МРТ-исследование, проводимое в соответствии с клинико-электрофизиологическими данными и включающее программы как стандартного, так и оптимизированного протоколов сканирования, высокоинформативно в выявлении структурных и микроструктурных изменений головного мозга у пациентов с симптоматической эпилепсией, развившейся в детском возрасте.
-
При симптоматической височной эпилепсии МРТ-протокол с использованием специализированных последовательностей визуализации медиобазальных отделов височных долей позволяет повысить чувствительность исследования. Диффузионно-тензорные изображения с анализом показателей фракционной анизотропии гиппокампов и структур, ассоциированных с гиппокампальной формацией, а также МР-спектроскопия гиппокампов обладают высокой диагностической чувствительностью.
-
Постпроцессинговая обработка 3D T1 SPGR-ИП с использованием пакета FreeSurfer позволяет выявить и объективизировать степень атрофических изменений височных долей и гиппокампов при симптоматической височной эпилепсии.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования доложены на научно-практической конференции «Лучевая диагностика на рубеже веков», посвященной 100-летию медицинской деятельности ФГУП «Адмиралтейские Верфи» (г. СПБ, 2008 г.), на заседании Санкт-Петербургского Радиологического общества (2009 г.), на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии» (2009 г.), на Поленовских чтениях (2010 г.), на IV Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2010» (Москва, 2010 г.), на Невском Радиологическом Форуме-2011 (2011 г.), на симпозиуме «Современные возможности нейровизуализации» (2011 г.), на Невском Радиологическом Форуме-2013 (2013 г.). Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кабинета МРТ ИМЧ РАН им Н.П. Бехтеревой, кабинетов МРТ рентгеновского отделения клиники «Скандинавия», международной клиники «Медем», Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова, а так же в учебный процесс НК и ОЦ «Лучевая диагностика и ядерная медицина» СПбГУ и в учебный процесс кафедры неврологии и нейрохирургии с клиникой ГОУ ВПО СПбГМУ им. ак. И.П. Павлова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ (3 статьи, 2 из которых в журналах, рекомендованных Перечнем ВАК РФ).
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 199 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, 7 выводов, 6 практических рекомендаций, 196 ссылок на литературные источники, из них 20 отечественных. Текст иллюстрирован 63 рисунками, 26 таблицами, 12 диаграммами.
Пороки развития головного мозга
Эпилепсия относится к группе частых неврологических заболеваний с распространенностью 0,5-1% и заболеваемостью 30-50 случаев на 100 000 населения в год [173]. Эпилепсия - самая частая причина необратимой инвалидизации в молодом возрасте (до 30% всех случаев эпилепсии).
Согласно современному определению, эпилепсия — это патологическое состояние, характеризующееся повторными, относительно стереотипными припадками [144]. Всемирная Организация Здравоохранения определяет эпилепсию как полиэтиологическое заболевание, обусловленное поражением головного мозга, характеризующееся повторными судорожными и/или другими припадками и нередко сопровождающееся изменениями личности. В соответствии с определением Международной противоэпилептической Лиги (ILAE) эпилепсия - это мозговое расстройство, характеризующееся стойкой склонностью к возникновению эпилептических припадков, а также нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния.
В этиологии эпилепсии существенная роль отводится наследственной или приобретенной предрасположенности. Большое значение имеют экзогенные воздействия (включая инфекции и черепно-мозговые травмы), а также факторы, неблагоприятно воздействующие на внутриутробное развитие плода и в перинатальный период. Причины развития эпилепсии разнообразны. Принципиально выделяют структурные (макро- и микроскопические) и неструктурные (метаболические) изменения головного мозга. Среди структурных изменений можно выделить пороки развития головного мозга, последствия травм и воспалительных заболеваний головного мозга, объемные процессы, последствия гипоксически-ишемических состояний. К неструктурным изменениям относят генетические и приобретенные биохимические изменения. Также эпилептические приступы могут возникать в нормальном головном мозге при определенных острых дисметаболических состояниях, включая гипоксию, гипогликемию [117].
Симптоматическая эпилепсия (СЭ) обусловлена локальным органическим поражением головного мозга. В этиологии СЭ учитывают 2 группы факторов: перинатальные и постнатальные. К перинатальным относят родовую травму, внутриутробные инфекции, гипоксию, фокальные кортикальные дисплазии, некоторые гередитарные заболевания с известными структурными дефектами (туберозный склероз и др.) Постнатальные факторы включают нейроинфекцию, черепно-мозговую травму, опухоли, инфаркт мозга, сосудистые мальформации. Согласно пересмотренной в 2010 г. классификации эпилепсии (Berg А.Т. et al., 2010), выделяют следующие структурно-метаболические причины эпилепсии: пороки кортикального развития, нейро-кожные синдромы (комплекс туберозного склероза, болезнь Штурге-Вебера и др.), опухоль, инфекцию, травму, сосудистую мальформацию, перинатальные повреждения, инсульт и др. [45]. В 2010 г. Комиссией по терминологии и классификации Международной противоэпилептической Лиги (ILAE) предолжен пересмотр классификации с учетом следующих изменений [45]: исключены термины, характеризующие только приступ («фокальный» и «генерализованный»), исключены термины «идиопатический» и «симптоматический», эпилепсии классифицированы на генетические (или вероятно генетические), структурно-метаболические и с неизвестной причиной. Существующий ранее список синдромов модифицирован в соответствии с возрастом манифестации. Таким образом, единых рекомендаций по использованию терминов и классификации не существует. Современные стандарты ведения больных эпилепсией, принятые в России, предусматривают использование Международной классификации эпилептических припадков 1981 г. и Международной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов 1989 г. [17].
Согласно Международной классификации эпилептических припадков, выделяют парциальные (фокальные, локальные) и генерализованные припадки [70].
Парциальные припадки подразделяют на простые, сложные (с нарушением сознания) и вторично генерализованные (патологическая биоэлектрическая активность, изначально фокальная, распространяется по всему мозгу).
На долю височной эпилепсии (ВЭ) приходится до 24%, а в группе локально-обусловленных эпилепсии - до 66% случаев [4, 5, 176]. ВЭ чаще бывает симптоматической, с локализацией эпилептогенного очага в височной доле (ВД). Выделяют 4 типа ВЭ: гиппокампальную, амигдалярную, латеральную задневисочную и оперкулярную (инсулярную). В соответствии с классификацией ILAE 2010 г. [45] также выделяют мезиальную ВЭ с гиппокампальным склерозом. Эта симптоматическая фокальная эпилепсия, в свою очередь, подразделяется на лимбическую и неокортикальную эпилепсию [178].
Визуализация патологических изменений височных долей базируется на морфо-функциональных особенностях их строения [51]. Анатомия гиппокампа
Гиппокамп относится к медиобазальным отделам ВД, прилежит к нижней поверхности височного рога бокового желудочка. В гиппокаме выделяют головку, тело и хвост. Подробная анатомия описана в соответствующих работах (Angevine J.B., 1975; Chronister R.B., White L.E., 1975; Swanson L.W., 1979; Duvernoy H.M., 1991, 1995, 1998, и др.). Гиппокамп сформирован двумя кортикальными пластинами, заключенными друг в друга: аммоновым рогом (собственно гиппокамп) и зубчатой извилиной (gyrus dentatus). Аммонов рог сообщается с парагиппокампальной извилиной через основание, переходную кору. В соответствии с различным строением пирамидальных нейронов, в аммоновом роге выделяют 4 поля: СА1, которое соединено с основанием; СА2 и САЗ, контактируюющие с желудочком; СА4, прилежащее к зубчатой извилине (рисунки 1.1 и 1.2) [117].
Аммонов рог, зубчатая извилина и основание формируют функциональную единицу, а именно гиппокампальную формацию, относящуюся к лимбической системе. Информация, поступающая из широких ассоциативных зон, проецируется в обонятельную (entorhinal) область, а затем на область основания. От основания волокна постепенно достигают зубчатой извилины, САЗ, СА1 и затем возвращаются к основанию. Таким образом, основание является центром этой цепочки. Оно посылает определенные ответы, которые возвращаются в ассоциативные области через бахромку, свод и таламус или напрямую через энториальную кору. Посредством этих широких кортикальных связей гиппокампальная формация, наряду с миндалиной, участвует в процессах организации памяти.
Электронейрофизиологические методы исследования
Конечным звеном любого диагностического исследования является интерпретация полученных результатов. Качество интерпретации напрямую зависит как от квалификации специалиста, так и от множества факторов: доступности клинической информации и предшествующих исследований, организации рабочего места и рабочего процесса, интенсивности работы, длительность непрерывной рабочей смены, индивидуальной работоспособности врача и других.
При осуществлении стандартных процедур ошибки могут иметь совершенно различное происхождение: абсолютно неожиданная ошибка, субоптималыюе выполнение процедуры, неадекватное проведение исследования, ошибка индивидуального специалиста, связанная с недостаточным опытом и квалификацией, болезнью или поведенческим расстройством [164].
Ошибки в заключении могут быть перцептуальными и когнитивными [126]. Перцептуальные ошибки встречаются в случаях, когда полученные на изображениях изменения описаны, но не приняты во внимание. К когнитивным относят ошибки, когда изменения описаны и приняты во внимание, но по ним сделано ошибочное заключение вследствие предвзятости оценки или неверной диагностической логики. Перцептуальные ошибки встречаются в четыре раза чаще когнитивных [126].
Ошибки в заключении могут быть также разделены на ложноположительные и ложноотрицательные. Ложноотрицательные ошибки встречаются в пять раз чаще ложноположительных [163]. Также показано, что многие патологические признаки выявляют ретроспективно [49].
Причиной ложноположительных и когнитивных ошибок чаще всего являются недостаточный опыт и знания лучевого диагноста. Иногда появлению таких ошибок способствуют неполные клинические данные [190] и недоступность предшествующих снимков [163].
Анализ происхождения ошибок позволяет оптимизировать алгоритмы работы лучевого диагноста.
Таким образом, не существует единых и общепринятых рекомендаций по применению оптимизированных ИП при МРТ диагностике у пациентов с эпилепсией, а также стандартного алгоритма МРТ исследования у пациентов с СВЭ. Не изучены в полном объеме возможности ЗБ-ИП с постпроцессингом изображений (реформированием изображений в оптимальных плоскостях визуализации, постпроцессинговой обработкой с последующей морфометрией), методики МР-трактографии и МРС.
В доступной отечественной литературе не представлены данные о стандартных алгоритмах МРТ исследования головного мозга у пациентов с различными вариантами СЭ и эпилептическими синдромами, не существует единых стандартов анализа изображений. Решению этих вопросов посвящено настоящее исследование.
Углубленному анализу подвергнуты результаты исследования 293 пациентов (включая группу контроля). Комплексное клинико-инструментальное обследование выполнено 236 пациентам, находившимся на учете в детским городским центре по лечению эпилепсии и пароксизмальных состояний на базе ДГБ Св. Ольги, проходившим обследование и лечение на отделении психоневрологии ИМЧРАН им. Н.П. Бехтеревой РАН, на отделения лечения психоневрологических больных эпилепсией СПбНИПНИ им. В.М.Бехтерева, в научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л.Поленова, в Российско-Финской клинике «Скандинавия» в период с 2008-2012 гг. Всеми пациентами или их законными представителями подписаны информированные согласия на добровольное участие в исследовании. Критериями включения служили: наличие симптомов эпилепсии, эпилептической активности по ЭЭГ, дебют заболевания в детском возрасте. Группу контроля составили 57 человек без клинических проявлений эпилепсии и без признаков эпилептической активности по данным ЭЭГ. Группа пациентов с СЭ и группа контроля сопоставимы по полу и возрасту.
Наибольшее количество пациентов было в группе с поражением гиппокампов (43,6%), наименьшее - с инфекционно-воспалительными изменениями (2,5%). 2.2.1. Электронейрофизиологические методы исследования Электронейрофизиологические методы включали ЭЭГ, ЭЭГ-видеомониторинг, суточное ЭЭГ-мониторирование. Всем пациентам выполнялась рутинная ЭЭГ, у 37 больных проводился ЭЭГ-видеомониторинг с записью утреннего сна (в течение 2 часов) и суточное ЭЭГ-мониторирование.
ЭЭГ проводили на энцефалографах «Телепат», «Энцефалан 131-03», «Мицар» с международной системой наложения чашечковых электродов «10-20» и скоростью развертки 30 мм/сек. Анализ ЭЭГ осуществлялся в моно- и биполярных отведениях. Применяли функциональные пробы (гипервентиляция в течение 3 минут, фотостимуляция с частотой 2-50 Гц). Анализ ЭЭГ осуществлялся по общепринятой методике, с учетом возрастных особенностей [271].
У большинства пациентов (п=223) исследование выполнено на МР-томографе General Electric (GE) "Signa Echospeed" с индукцией МП 1,5 Тл, с использованием головной радиочастотной катушки. 70 пациентов обследованы на сверхвысокопольном MP-томографе Philips "Achieva" с индукцией МП 3 Тл, с использованием 8-канальной головной радиочастотной катушки SENSE. Оптимизированный протокол (ОП) включал как стандартные последовательности МРТ головного мозга, так и специализированные. Таким образом, всем пациентам исследование выполнено с получением последовательностей стандартного протокола (СП), у 221 пациента исследование включало специализированные последовательности оптимизированного протокола.
Стандартная методика МРТ-исследования головного мозга Всем пациентам исследование проводилось в положении лежа на спине с фиксацией головы в катушке для минимизации артефактов от непроизвольных движений. Центрация локализационного лазерного луча МР-томографа производилась по переносице с выполнением быстрой поисковой программы (3 plane loc) и получением ориентировочных срезов головного мозга в сагиттальной, аксиальной и корональной плоскостях. Эти изображения в дальнейшем использовали для позиционирования и выполнения срезов в других плоскостях.
После получения локализационных изображений производилось выполнение стандартного набора ИП для всех пациентов, п=293. Стандартный протокол МР-исследования головного мозга представлен в таблице 2.2.2.1.1.
Из представленной ниже таблицы видно, что используемые ИП на аппарате с индукцией МП 3 Тл обладали преимуществом за счет большей матрицы, меньших толщины срезов и интервала между срезами. Согласно данным литературы, преимущество разрешающей способности MP-томографов с индукцией МП 3 Тл обусловлено более высоким соотношением сигнал/шум [157].
Одновоксельная MP-спектроскопия гиппокампов в группе условной нормы
Рисунок 4.2.10. Пациент ЧК, 4 года 8 месяцев. От беременности с частыми угрозами прерывания. В возрасте 1 месяца наблюдался эпизод утраты сознания, задержки дыхания. Повторение аналогичных состояний примерно 1 раз в месяц. Клинический диагноз: криптогенная генерализованная эпилепсия, задержка психомоторного и речевого развития. МРТ (1,5 Тл): туберозный склероз. А -FLAIR-ИП Ах; Б - Т2-ВИ Ах; В - ТІ-ВИ Cor. Визуализируются множественные субэпендимальные узлы с обызвествлениями в центральных отделах (белые стрелки), множественные гиперинтенсивные на FLAIR-ИП, Т2-ВИ и гипоинтенсивные на ТІ-ВИ участки неправильной формы в субкортикальных отделах обеих гемисфер большого мозга, соответствующие гамартомам (черные стрелки).
Дисгенезии мозолистого тела выявлены у 6 больных (30,0 %). Из них в одном случае (5,0 %) подобные малоспецифичные для эпилепсии изменения сопровождались другой не специфичной для эпилепсии патологией - дисплазией мозжечка. В 5 случаях (25,0 %) дисгенезии мозолистого тела сочетались с другими, специфичными для эпилепсии, пороками развития головного мозга (рисунки 4.2.3, 4.2.4, 4.2.6, 4.2.7).
У всех пациентов рассматриваемой группы отмечалось тяжелое фармакорезистентное течение эпилепсии. Выявлялась зависимость тяжести клинических проявлений от распространенности поражения. Наблюдалось раннее начало эпилепсии: у 6 больных первый приступ развился в возрасте до 3 лет, из них у 3 пациентов - в возрасте 1 месяца. У 5 пациентов приступы были частыми, до 1 раза в неделю. В 12 случаях (60,0%) припадки носили генерализованный характер (у 11 пациентов вторично генерализванные и у 1 - первично генерализованные). Сложные парциальные припадки наблюдались у 4 больных (20,0%). У 15 пациентов (75,0%) выявлялось совпадение локализации эпилептического фокуса по данным ЭЭГ с локализацией структурных изменений, выявляемых при МРТ. Сочетанное гипоксически-ишемическое поражение головного мозга выявлено у 10 пациентов (50,0%): в 5 случаях - изменения легкой степени, в 4 - средней степени и выраженные - у 1 пациента. В 4 из этих случаев наблюдались угрозы прерывания беременности на различных сроках. У 5 пациентов (25,0%) определялась АГ, в одном из этих случаев с признаками глиозных изменений.
Тяжесть заболевания в рассматриваемой группе обусловлена в большинстве случаев выраженностью специфичных для эпилепсии структурных изменений головного мозга, высокой эпилептогенностью этих изменений, плохо поддающихся медикаментозной коррекции.
Сосудистые мальформации составили немногочисленную группу патологических изменений головного мозга у пациентов с СЭ и были выявлены в 7 случаях, 4 из которых были представлены АВМ и 3 - ВА.
На MP-томограммах АВМ во всех четырех случаях представляла собой скопление множественных расширенных сосудов различного калибра с достаточно обширной зоной поражения. Наблюдались атрофические изменения прилежащих мозговых структур вследствие феномена обкрадывания. В одном случае наблюдалась деформация гиппокампа под воздействием расширенных сосудов ипсилатерально (рисунок 4.3.1).
Больная КК, 4 лет. Клинический диагноз: генерализованная эпилепсия. Анамнез: приступы с 8 месяцев. На фоне вакцинации (АКДС, полиомиелит, гепатит В), субфебрильной температуры развился генерализованный эпилептический приступ, с послеприступным парезом в левых конечностях, с повторными судорогами в левых конечностях и левой половине лица в течение 3-4 суток. ЭЭГ: эпилептиформной активности не зарегистрировано. МРТ (1,5 Тл). А, Б - Т2-ВИ в косой Cor перпендикулярно продольной оси гиппокампа; В - Т2-ВИ Ах. В проекции медиальных отделов лобной, теменной и височной долей правой гемисферы выявляются множественные расширенные сосуды (белые стрелки), с объемным воздействием на правый гиппокамп. Отмечаются атрофические изменения правой лобной доли (короткие белые стрелки).
Двум пациентам МРТ-исследование проводилось после оперативного вмешательства. В одном случае (пациент СЗ) была выполнена частичная резекция правой ВД с иссечением АВМ. Второму пациенту (ХМ) была проведена суперселективная эндоваскулярная эмболизация АВМ медиальных отделов левой лобной доли и колена мозолистого тела (рисунок 4.3.2).
Пациент ХМ, 4 года. Состояние после суперселективной эндоваскулярной эмболизации, стереотаксической радиохирургической операции АВМ медиальных отделов левой лобной доли и колена мозолистого тела. ЭЭГ: признаки ирритации медиобазальных отделов В Д. МРТ (1,5 Тл). А - FLAIR-ИП Ах, Б - GRE-ИП Ах, В - постконтрастная ТІ-ВИ Sag; Г - постконтрастная МР-ангиография, нативные изображения в аксиальной плоскости; Д, Е - Т2-ВИ в косой Cor перпендикулярно продольной оси гиппокампа. Выявляются послеоперационные кистозно-глиозно-атрофические изменения левой лобно-теменной области и колена мозолистого тела. Двусторонний склероз гиппокампов.
ВА визуализировались в виде расширенных вен. В одном случае венозная ангиома была выявлена в проекции гиппокампа на специализированной ИП, позволяющей визуализировать мелкие расширенные вены (SWI/VEN BOLD) без применения внутривенного контрастирования (рисунок 4.3.3).
Больная МК, 15 лет. Клинический диагноз: СВЭ. МРТ (3 Тл). А, Б - стандартные Т2-ВИ Ах; В - Т1-ИП реформированное изображение в косой Cor перпендикулярно продольной оси гиппокампа; Г - SWI-ИП в косой Ах, параллельно продольной оси гиппокампа, с толщиной среза 2 мм и интервалом 0 мм. На специализированных высокочувствительных изображениях выявляется расширенная вена в проекции медиобазальных отделов правой ВД с поражением правого гиппокампа (стрелка). На стандартных изображениях патологических изменений не выявлено.
У двух пациентов изменения локализовались в лобных долях. Исследование проводилось с получением постконтрастных изображений (рисунок 4.3.4).
Выявлено относительно тяжелое течение эпилепсии у пациентов с сосудистыми мальформациями. Возраст развития первого приступа у одного пациента менее 1 года, у 2 - младше 7 лет и у 3 - старше 7 лет. У 2 пациентов приступы возникали с высокой частотой, в 4 случаях - редко. По характеру припадков преобладали вторично-генерализованные (у 4 больных), простые парциальные и сложные парциальные приступы наблюдались в одном случае. При анализе данных анамнеза внутриутробного развития плода угрозы прерывания беременности зафиксированы в 2 случаях, внутриутробная инфекция - у 1 пациента. Гипоксия плода диагностирована у 3 больных: в 2 случаях тяжелой степени и в 1 - умеренной. ЗПМР выявлена у одного больного.
По локализации фокуса эпилептической активности в 5 случаях отмечалось вовлечение ВД (у 2 из 7 пациентов этой группы данные ЭЭГ не представлены), с одновременной заинтересованностью теменных и теменно-затылочных областей у 2 больных. У 3 из этих пациентов выявлено полное совпадение локализации фокуса по результатам ЭЭГ с зоной структурного поражения головного мозга.
Преимущества анализа изображений квалифицированным нейрорадиологом
Таким образом, при интерпретации МРТ-изображений квалифицированным нейрорадиологом в сравнении с оценкой специалистом общего профиля чувствительность исследования повышается в 2,1 раза (на 210%). Однако выполнение исследования по СП не является единственным фактором низкой информативности оценки изображений. Настоящее исследование показало, что отсутствие специализированной квалификации врача лучевой диагностики общего профиля в 3,2 раза снижает информативность исследования, выполненного по ОП.
Выявление ошибок диагностики при повторном анализе МР-томограмм квалифицированным нейрорадиологом
В подгруппе 142 пациентов проводилась повторная оценка МР-изображений одним и тем же квалифицированным нейрорадиологом. Временной интервал пересмотра МР-томограмм составил от 1 суток до 1 месяца. Выявленные ошибки квалифицировали как ложноотрицательные и ложноположительные (гиподиагностика и гипердиагностика соответственно). Всего подобные ошибки наблюдали в 22 случаях из 142 (15,5%). Их распределение в зависимости от характера изменений в головном мозге и от варианта протокола визуализации отражено в таблицах 5.3.1 и 5.3.
Основная доля ошибок приходится на атрофические изменения гиппокампов (68,2%). Из них 80,0% - ложноотрицательные, 20,0% -ложноположительные.
При этом в подгруппе с атрофическими и глиозными изменениями гиппокампов ошибок при повторной оценке МР-томограмм одним и тем же нейрорадиологом не выявлено. Полученные результаты, вероятно, обусловлены особенностями распределения клинических случаев в исследовании, субъективностью визуальной оценки изменения объема гиппокампов, отсутствием возможности параллельного волюметрического анализа.
При оценке показателей всей группы ложноотрицательные ошибки встречаются чаще ложноположительных в 1,8 раза (на 180%).
В этой части исследования показано, что ошибки диагностики могут быть обусловлены не только отсутствием оптимальных изображений, получаемых при использовании ОП обследования, или недостаточной квалификацией специалиста лучевой диагностики, но и другими факторами. К таким факторам относятся во-первых, любые внешние условия, потенциально снижающие качество работы специалиста: отсутствие оптимальной организации рабочего места и рабочего процесса, вынужденная прерывистость в работе во время описания результатов исследования или общая высокая интенсивность работы (количество анализируемых изображений в единицу времени), длительность непрерывной рабочей смены и другие. Существуют и другие факторы, которые, как правило, не принимаются во внимание. Это эндогенные условия, снижающие индивидуальную работоспособность врача, например, переутомление, циркадианные и другие физиологические ритмы, болезнь или период реконвалесценции. Снизить количество ошибок, связанных с последней группой факторов, можно введением в практику определенного алгоритма оценки результатов диагностического исследования. Такой алгоритм должен включать: 1) первичную оценку квалифицированным специалистом, 2) отсроченную повторную оценку результатов исследования при участии нескольких независимых специалистов.
Определение значимости одновоксельной протонной МР-спектроскопии гиппокампов Анализ MP-томограмм в ряде случаев позволяет предположить наличие изменений объема и/или структуры гиппокампов у пациентов с эпилепсией. МР-спектроскопия дает дополнительную информацию о наличии молекулярных (метаболических) изменений, отражающих микроструктурные изменения.
Проводилось определение соотношений концентраций метаболитов NAA/Cr, Cho/Cr и NAA/Cho в гиппокампах методом одновоксельной протонной MP-спектроскопии (SV PRESS 35) на MP-томографе Philips "Achieva" З Т. Обследовали следующие группы пациентов: 1) больные СЭ с двусторонними атрофическими и/или глиозными изменениями гиппокампов различной выраженности; 2) больные СЭ с односторонними атрофическими и/или глиозными изменениями гиппокампов различной выраженности; и 3) группа контроля: без эпилепсии, без структурных изменений гиппокампов.
Отдельно оценивали соотношения концентраций метаболитов NAA/Cr, Cho/Cr и NAA/Cho при билатеральном и унилатеральном поражениях гиппокампов по сравнению с контрольной группой. Достоверные различия соотношений концентраций в группе с поражением гиппокампов по сравнению с группой контроля в U-тесте Манна-Уитни получены для соотношений NAA/Cr и NAA/Cho.
![Применение методов лучевой диагностики для прогнозирования зрительных нарушений у детей раннего возраста с гипоксически ишемическими изменениями головного мозга [Электронный ресурс]](/i/i/4323/179144.png "Применение методов лучевой диагностики для прогнозирования зрительных нарушений у детей раннего возраста с гипоксически ишемическими изменениями головного мозга [Электронный ресурс] Васильева Ольга Юрьевна")
