Введение к работе
Актуальность темы
Диагностика отдаленных последствий боевых травм обусловлена медицинскими и социальными аспектами. В структуре первичной инвалидности последствия огнестрельных травм занимают одно из ведущих мест [Корчагина Е.В., 2000; Раевской А.К., Люфинг А.А., Войновский Е.А., Клипак В.М., 2000].
Последние два десятилетия характеризуются во всем мире возрастанием бесчеловечных террористических актов. Многие из последних террористических актов происходят в замкнутых помещениях (в школе, метро, больнице, зале аэропорта и т. д.), где поражение человека происходит при большем уровне избыточного давления, чем на открытой местности [Гуманенко Е.К., 2008].
Террористический акт в г. Беслане стал еще одним подтверждением массового и высокого повреждающего действия современных огнестрельных орудий. Как следует из доклада Парламентской комиссии по расследованию причин и обстоятельств совершения террористического акта в городе Беслане, ранения при этом получили 472 человека (66,5%) из числа пострадавших. Пулевые ранения получили 79 человек (16,7%); осколочные - 91 человек (19,3%); минно-взрывные - 302 человека (64,0%); механические травмы получили 93 человека (13,1%), в том числе контузию - 10 человек (10,8%); ушибы и переломы - 83 человека (89,2%); термические поражения получили 36 человек (5,1%); психоневрологические поражения имели место у 109 человек (15,3%).
У значительной части лиц (до 40-60%), перенесших боевую черепно-мозговую травму в дальнейшем устанавливаются вторая и первая группы инвалидности, часто группа определяется бессрочно, а в 35% случаев она устанавливается в отдаленном периоде, спустя многие годы после травмы [Шерман М.А.,2001; Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2003].
По данным Лисачева О.Ю. (2000) почти половина раненых (42,9%) с непроникающими ранениями груди при первичном освидетельствовании в бюро МСЭ признаются инвалидами I и II группы, 57,1% - инвалидами III группы.
Ефименко Н.А. и соавт. (2003) отмечают, что годными к дальнейшей военной службе были признаны 70,9% пострадавших от боевых травм (из них ограничено годными – 42,4%, негодными – 29,1%).
Проблема реабилитации больных с последствиями боевой травмы в современных условиях выходит за рамки деятельности узких специалистов, а потому адекватное ее решение возможно лишь при наличии единой государственной программы помощи инвалидам войн и контртеррористических операций.
В настоящее время не существует единой, общепринятой оценки состояния больных в отдаленном периоде боевой травмы. Разнообразие патологических процессов, развивающихся в результате полученных повреждений, создает серьезные диагностические проблемы, в разрешении которых важную роль играют методы лучевого исследования [Баринов О.В., Саенко О.Ю., Саламатов А.В., Котив Б.Н., Труфанов Г.Е.,2009; Гончарова Е.А., Черемесин В.М., Алексеев К.Н., Давыденко Ю.Б.,2001; Лисачев О.Ю., 2000; Кузнецова Н.Ю., 2008].
В отечественной и зарубежной литературе имеется большое количество работ, посвященных лучевой диагностике острой огнестрельной травмы [Виноградов Б.В.,2000; Войновский Е.А., Абакумов М.М., Васильев А.Ю., Войновский А.Е., 2004; Громова М.В.,2005; Ищенко Б.И., 2001; Stafford R.E., McGonigal M.D., John A., Weigelt J.A., Jonson T.J.,1999], однако недостаточно работ по изучению отдаленных последствий боевой травмы [Корчагина Е.В.,2008; Лисачев О.Ю.,2000; Куликов В.В., Клепиков С.В., Люфинг А.А., Комаристов А.Е.,1999].
Недостаточно освещены вопросы, касающиеся особенностей методики многосрезовой компьютерной томографии, сроков проведения необходимых исследований в динамике, системного анализа СКТ-семиотики различных осложнений и последствий огнестрельных ранений. Мало освещены вопросы экспертизы последствий и осложнений боевых травм, оценки степени инвалидизации, потребностей в медико-социальной реабилитации. Отсутствуют программы с научно обоснованным алгоритмом использования разных методов лучевых исследований при обследовании пострадавших в вооруженных конфликтах в период их длительной реабилитации и экспертизе инвалидизации.
Повышение эффективности лучевой визуализации отдаленных последствий и осложнений боевой травмы, взаимосвязь посттравматических изменений, клинических проявлений и функционального статуса пациента в настоящее время являются предметом углубленных исследований [Выклюк М.В., 2003; Гончарова Е.А., Черемесин В.М., Алексеев К.Н., Давыденко Ю.Б, 2001].
Цель исследования: оценить эффективность МСКТ в комплексной оценке последствий боевых ранений при медико-социальной экспертизе.
Задачи исследования:
-
Сопоставить результаты клинико-инструментальных и лучевых методов исследования, выполненных в острый период боевой травмы, с данными МСКТ в отдаленном периоде.
-
Изучить соответствие данных МСКТ результатам клинических, морфологических исследований и психо-эмоционального статуса.
-
Определить значение результатов МСКТ при комплексной медико-социальной экспертизе.
-
Установить совокупность МСКТ-признаков, позволяющих ранжировать и объективизировать установленную степень инвалидизации после перенесенных травм.
Положения, выносимые на защиту:
-
МСКТ является обязательным методом оценки макроструктурных изменений органов и тканей при боевых ранениях.
-
МСКТ с использованием мультипланарных и трехмерных реконструкций позволяет в полном объеме получить данные, необходимые для ранжирования степени инвалидизации.
-
Изменения, выявляемые при МСКТ, не всегда обнаруживают достоверную связь с клиническим психо-эмоциональным статусом пациентов.
Научная новизна
В выполненном исследовании представлен обобщенный анализ характера ранений, полученных заложниками при террористическом захвате школы в г.Беслане.
МСКТ использована как высокотехнологичная и информативная методика лучевой диагностики в выявлении посттравматических изменений и их осложнений у пострадавших с боевой травмой.
Впервые изучена взаимосвязь данных лучевых исследований и заключений медико-социальной экспертизы в определении степени нетрудоспособности пострадавших и определена роль МСКТ в объективной оценке инвалидизации.
Показаны возможности МСКТ в выявлении макроструктурных морфологических изменений в отдаленном периоде боевых травм, объективизации общесоматического состояния пострадавших с выраженным посттравматическим стрессовым синдромом.
Использованы возможности МСКТ в программе реабилитационных мероприятий: планировании восстановительного лечения, выполнения реконструктивных вмешательств и оценке их эффективности при динамическом наблюдении пациентов.
Практическая значимость
Определена оптимальная тактика проведения лучевых исследований при минно-взрывных травмах и при дальнейшем динамическом наблюдении пострадавших в посттравматическом периоде.
МСКТ представлена как наиболее информативная методика рентгенологического исследования в выявлении последствий и осложнений минно-взрывных травм при дальнейшем динамическом наблюдении пострадавших.
Показаны возможности и обоснована необходимость выполнения мультипланарных и 3D-реконструкций в рамках МСКТ, необходимых при планировании тактики и объема реконструктивно-восстановительных операций.
Реализация результатов работы
В настоящее время результаты работы используются в Клинической больнице Северо-Осетинской государственной медицинской академии (СОГМА), а также в учебном процессе кафедры общей хирургии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО СОГМА Миндравсоцразвития России.
Апробация работы
Основные результаты диссертационной работы были доложены на заседании Московского объединения медицинских радиологов (Москва, 2011г). Обсуждение диссертации состоялось на совместном заседании кафедры лучевой диагностики ГБОУ ДПО «РМАПО» Минздравсоцразвития России и сотрудников ГБУЗ «Научно-практический центр медицинской радиологии» Департамента здравоохранения г.Москвы 15 ноября 2011г (протокол №11).
Публикации по теме диссертации
Результаты исследований опубликованы в 4 печатных работах, в центральных изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, содержит введение, 3 главы, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 4 диаграммами, 35 рисунками. Список литературы включает 133 источника, из них 103 отечественных, 30 зарубежных авторов.
