Введение к работе
Актуальность темы
Черепно-мозговая травма по своей распространенности, потерям рабочего времени, материальным затратам, связанными с расходами на лечение и реабилитацию, представляет собой актуальную медицинскую проблему. В общей структуре травматизма черепно-мозговая травма составляет 30-40 %, а по причинам инвалидизации населения занимает первое место (Артарян А.А. и соавт., 1991, Могучая О.В., 1993, Kraus J.F., 1996 и др.). В последнее время отмечается тенденция к ежегодному увеличению повреждений центральной нервной системы, причем чаще всего у людей трудоспособного возраста. Это объясняется увеличением числа транспортных катастроф, ухудшением криминогенной обстановки, постоянно возникающими локальными военными конфликтами. Частота черепно-мозговых травм в мире составляет в среднем 2 - 4 на 1000 населения (Доброхотова ТА, 1994, Narayan R. К., 1996, Versari Р. , 1999, Полищук Н.Е., Рассказов С.Ю., 2000). В России летальность в результате травмы составляет от 15,8% до 23%, а среди трудоспособного населения травматизм является ведущей причиной смерти (Лошаков В.А., 1995). Тяжелые осложнения черепно-мозговых травм, такие как эпилепсия, парезы, параличи, вторичная гидроцефалия и другие, подчеркивают актуальность проблемы.
Ведущая роль в распознавании патологии головного мозга при ЧМТ и её последствиях принадлежит лучевой диагностике. Её методы дают 80-90% информации, необходимой для правильного диагноза, в корне меняют подходы к ведению пациентов. В современных условиях используются принципы «интенсивной диагностики» (Мусин М.Ф., 1984-1998 г.г.), в соответствии с которыми на первом этапе обследования применяется самый информативный в данной клинической ситуации метод исследования.
В комплексе лучевых методов диагностики при ЧМТ определенное место отводится рентгеновскому исследованию, позволяющему судить о травматических изменениях в костях свода и основания черепа,. Однако рентге-
«f7
РОС*НАЦИОНАЛЬНА» і БИБЛИОТЕКА I СПе"(Лгт>г(/У
нологические данные не дают представления об изменениях, возникающих в головном мозге. Современные неинвазивные диагностические технологии (рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография) совершили подлинный переворот в расшифровке патологоанатомиче-ского субстрата ЧМТ. Чувствительность и специфичность этих методов, качество изображений и способность определить локализацию патологических процессов значительно улучшились. Однако, если семиотика ЧМТ, по данным РКТ, широко освещена как в зарубежной, так и в отечественной литературе (Корниенко В.Н., 1983,Хузьменко В.А. 1984, Архипов С. Л., 1987, Leh-mann U., 1997 и др.), то остается недостаточно изученной МРТ-семиотика черепно-мозговой травмы и её последствий, в частности МРТ-проявления при различных клинических формах ЧМТ, роль МРТ в определении их степени тяжести. Остается нерешенной проблема достоверной интерпретации патологических изменений в остром периоде травмы, так как поздняя диагностика этих изменений отрицательно сказывается на результатах лечения, обусловливает увеличение сроков пребывания больных в стационаре и в возникновении осложнений (Белова А. Н., 2000). Практически не освещены МРТ-семиотика ЧМТ у лиц пожилого возраста, изменения со стороны задних придаточных пазух носа, нет указаний на сопоставление клинико-невроло-гических, рентгенологических и MP-томографических данных при ЧМТ, отсутствует удобная в практическом отношении морфологическая классификация, учитывающая изменения, выявляемые при МРТ
Цель исследования Усовершенствовать интенсивную диагностику черепно-мозговой травмы и её последствий путем комплексного клинико-неврологического, рентгенологического и магнитно-резонансно-томографического исследования, и уточнить возможности магнитно-резонансной томографии при этом.
Задачи исследования:
Уточнить клинико-МРТ-семиотику ЧМТ и её последствий в зависимости от тяжести повреждений головного мозга.
Определить роль и место МРТ в диагностическом алгоритме обследования больных с ЧМТ и её последствиями с позиций «интенсивной диагностики».
На основании данных MP-томографического исследования разработать одну из рубрификаций классификации ЧМТ и её последствий.
Изучить особенности MP-семиотики ЧМТ у лиц пожилого и старческого возраста.
Оценить состояние клиновидной пазухи, ячеек решетчатой кости и клеток сосцевидных отростков у больных с ЧМТ.
Научная новизна Работа является обобщающим исследованием, посвященным целена правленному изучению возможностей МРТ в комплексном анализе данных клинико-неврологического, рентгенологического и МР-томографического исследования при ЧМТ и её последствиях. Уточнена клинико-МРТ-семио-тика ЧМТ и её последствий в зависимости от тяжести повреждений головного мозга. С позиций «интенсивной диагностики» определена ведущая роль МРТ в распознавании повреждений головного мозга. На основе данных МРТ разработана удобная в практическом отношении рубрификация классификации ЧМТ и её последствий. Изучены особенности МРТ-картины при ЧМТ у лиц пожилого и старческого возраста. Определены критерии дифференциальной диагностики гематом различного генеза (инсультных и травматических). Впервые изучена МРТ-картина изменений, развивающиеся в задних придаточных пазухах носа и клетках сосцевидных отростков в результате ЧМТ - посттравматический латентный синусит и мастоидит.
Практическая значимость Клинико-МРТ-семиотика ЧМТ и её последствий, характеристика патологического процесса на основании данных МРТ позволяет оценить тяжесть заболевания, прогноз и наметить план адекватного лечения. С позиций «интенсивной диагностики» МРТ должна включаться в комплексе клинико-неврологического, рентгенологического и MP-томографического обследования на ранних этапах для определения субстратов клинических форм ЧМТ и степени её тяжести. Предложенная рубрификация классификации ЧМТ и её последствий, по данным клинико-неврологического и МРТ-исследования, отражает морфологическую характеристику очага поражения, проста и удобна в практическом отношении. В работе показана роль рентгенологического исследования при ЧМТ в современных условиях. Последнее должно включаться в комплекс обследования больных с ЧМТ для выявления переломов костей черепа. Изученные особенности МРТ при ЧМТ у лиц пожилого возраста, более полно характеризуют изменения в головном мозге у этой группы пациентов. Представленные МРТ-критерии диагностики инсультных и травматических внутримозговых гематом позволяют при необходимости проводить с учетом клиники их распознавание. Описанные изменения задних придаточных пазух носа и клетках сосцевидных отростков — посттравматический латентный синусит и мастоидит, имеют большое практическое значение в плане ведения этих больных с ЧМТ. Полученные данные способствуют точной и своевременной диагностике, что ведет к уменьшению степени инвалидизации и улучшению качества жизни больных с ЧМТ и её последствиями.
Связь работы с научными программами, планами Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Рязанский Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Минздрава России» (№ государственной регистрации темы 01200100217).
Апробация работы Основные результаты работы представлены на:
III съезде нейрохирургов России, г. Санкт-Петербург, 2002 г.,
Российском научном форуме «Радиология 2003», г. Москва, 2003 г.,
XXXIII Всероссийской научно-практической конференции травматологов и ортопедов, г. Рязань, 2002 г.,
Конференциях Рязанской ассоциации лучевых диагностов и лучевых терапевтов (2001,2002 г.г.),
Конференции молодых учёных РязГМУ(2001 г.),
Научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики
и лечения в клинической медицине», г. Рязань, 2001 г.,
Научно-практических конференциях курса лучевой диагностики с лу
чевым отделением ОКБ г.Рязани (2000 г., 2001 г., 2002 г., 2003 г.).
Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном
совещании кафедр фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики, нервных болезней и нейрохирургии с курсом неврологии и физиотерапии ФПДО, патологической анатомии с курсом судебной медицины Рязанского Государственного медицинского университета имени акад. И Л.Павлова 12 ноября 2003 г.
Публикации По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ.
Положения, выносимые на зашиту:
MP-томография с позиций «интенсивной диагностики» должна применяться в ранние сроки формирования патологических изменений, возникающих при ЧМТ, что упрощает дифференциальную диагностику и способствует раннему выбору рациональных лечебных мероприятий.
MP-томография обеспечивает возможность точного определения объема и характера оперативного вмешательства и должна занимать ведущее место в планировании адекватного хирургического лечения.
Динамическая MPT является эффективным способом оценки лечебных мероприятий и выявления последствий ЧМТ.
У больных пожилого и старческого возраста МРТ является основным методом исследования, что позволяет проводить дифференциальную диагностику с инсультами головного мозга.
Выявляемые при ЧМТ изменения в задних придаточных пазухах носа и клетках сосцевидных отростков должны расцениваться как осложнение ЧМТ, требующих внимания при планировании лечебных мероприятий.
6. Рентгенологическое исследование в современных условиях не должно
использоваться как первичных метод обследования больных с ЧМТ и
применяться, при необходимости, после проведения МРТ.
Объем и структура диссертации Работа изложена на 155 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы (1 глава), общую характеристику материала и методики исследования (2 глава), изложение результатов собственных исследований (3 глава), заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиографический указатель включает 138 отечественных и 102 зарубежных источника. Диссертация содержит 2 схемы, 15 таблиц и 27 рисунков.
