Введение к работе
Актуальность изучаемой проблемы Краниовертебральная область человека неразрывно связана со структурами черепа в целом, вписываясь в общую закономерность проистекающих здесь процессов [Авдеева А Г 1966, Рабухина НА, Аржанцев АП 1999, Палатов АЕ 1999] Вследствие сложности своего строения эта область является местом большого количества анатомических вариаций - аномалий и дисплазий [Галимбиевская ТА 1988] Следует также отметить, что позвоночник человека еще не совсем приспособился к ортоградной постановке тела и его структуры находятся в стадии совершенствования [Турнер Г И 1924, Дьяченко В А 1949] Наибольшие изменения произошли в краниальном и каудальном его отделах и именно в этих отделах чаще всего наблюдаются аномалии развития [Галимбиевская ТА 1986] Но при этом возникает вопрос, в каком случае следует думать об аномалии развития, а где изменения могут быть обусловлены вариантами анатомической нормы, характерными для вида в целом9
Одним из основных критериев в диагностике патологических состояний является болевой синдром Боль - это один из самых распространенных синдромов в клинической практике врача любой специальности Ведущее место в проблеме боли принадлежит головным болям, распространенность которых составляет более 70% среди населения стран Европы и Америки [Колосова О А , Вейн А М 2000, Улицкий Л А , Чухловина М Л 2000, Кадыков А В , Бушенева С Н 2004] Педиатры считают, что цефалгиями страдают от 24 до 48% школьников [Bille В 1968, Бондаренко Е С , Ширеторова Д И 1989], а А В Андреев (1995) с учетом латентных форм церебральных ангиодистоний повышает этот показатель до 80%, при этом автор подчеркивает, что основным механизмом головной боли в детском возрасте является сосудистый
В целом любые сосудистые нарушения способствуют формированию болевого синдрома Поскольку кровеносная система головного мозга является одним из важнейших компонентов, определяющих его нормальную жизнедеятельность [Гальперин МД 1962], то и нарушения мозгового кровообращения - одна из наиболее частых причин смерти или инвапидизации [Шахнович А Р , Шахнович В А 1996]
Подавляющее большинство исследований посвящено изучению артериальной гемодинамики мозга и лишь в единичных работах изучалась роль венозной системы в формировании цереброваскулярных заболеваний [Бердичевский МЯ. 1989, Исайкин А И 1996, Карлов В А 1996, 1997, Бабенков Н В 2000] Тем не менее, исследования последних лет, направленные на изучение различных отделов венозной системы, позволили утвердить взгляд на вены как на активную часть круга кровообращения [Григорюк А А 1995] При этом, рассматривая три звена мозговой сосудистой цепи А В. Андреев (1995) отмечает, что по нарушениям венозного кровотока специальных публикаций практически нет, хотя они встречаются не реже и даже чаще чем артериальные
Индивидуальные особенности строения венозной системы при формировании застойных явлений в полости черепа в какой-то степени могут способствовать облегчению венозного оттока или существенно затруднять его Примечательно, что еще в 1884 г ПИ Успенский считал одной из причин кровоизлияний в головной мозг затруднения венозного оттока
В структуре венозных дисциркуляций в головном мозге значительное место занимают состояния, связанные с механическими затруднениями оттока крови из полости черепа - они могут быть как интра- так и экстракраниальными (Чемезов С В 1999) Эти изменения могут возникать и вследствие перенесенной родовой травмы, механизм которой был подробно изучен и описан АЮ Ратнером и его школой [Палатов АЕ 1999] Кроме того, причинами нарушения интракраниального венозного оттока могут являться анатомические предпосылки, обусловленные асимметрией развития костных структур основания черепа
Подобные проблемы волновали многих исследователей, в частности многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов были посвящены развитию и росту структур основания черепа, морфологии каналов и отверстий основания черепа [Шоломянцев-Терский О С 1968, Шадлун Р Д 1969, Манукян Л X 1971, Moss М L 1959, Stramrud L 1959, Moore W J 1981, Ljng J et al 1989, Bastmmni A et al 1985, Marmrovic S et al 1987, Long J , Issmg P 1989] Но при этом, приводимые в этих работах данные, недостаточно полно отражали все стороны морфологии отверстий наружного основания черепа [Алешкина О Ю 1990, Палатов А Е 1999] и везде прослеживалась тенденция изолированного подхода
Отдельно, в связи с близким расположением к магистральным сосудистым структурам крупных нервных стволов и их окончаний, уместно вспомнить не имеющий в настоящее время клинического применения синдром Костена, который включал в себя боли в области височно-нижнечелюстного сочленения (ВНЧС), иррадиирущие в шею, ухо, язык, соответствующую половину головы, ограничение движений, нарушение слуха, гиперестезию кожи, шум при открывании рта [Рабухина Н А 1966, Муфазалов Ф Ф и соват 2004] Можно предположить, что при общем прохождении сосудов и крупных нервных стволов механическое раздражение последних, на уровне асимметрично суженных костных каналов основания черепа, способно обуславливать тактильные или двигательные нарушения со стороны мышц жевательной группы, которые они иннервируют Следствием этого вполне могут быть кинетические изменения со стороны ВНЧС [Муфазалов ф Ф и соавт 2004] Со временем такие изменения обязательно послужат причиной формирования остеоартроза
В целом нерешенность многих вопросов, связанных с ухудшением самочувствия пациентов при отсутствии явно выраженных анатомических изменений на уровне основания черепа и краниоцервикального перехода, а также отсутствие стройной теории, объясняющей эти состояния, побуждают в более широком аспекте взглянуть на обозначенную область и прилежащие к ней костно-артикулярные структуры В этом отношении весьма
перспективными могут оказаться современные технологии лучевой диагностики. А их возможности с большой точностью реконструировать любые анатомические поверхности и отчетливо их дифференцировать, вероятно, позволят получить уникальную информацию, которая, очевидно, по-новому заставит пересмотреть обозначенную проблему Однако подобных сведений в доступной научной литературе мы не встретили
Таким образом, чрезвычайная важность изучения затруднений интракраниального венозного оттока в возникновении и течении большого числа социально-значимых заболеваний при очевидном значении в генезе данных нарушений патологии основания черепа, краниоцервикального перехода и прилежащих к ним костно-артикулярных структур, а также возможность современных методов медицинской визуализации в неинвазивных и прижизненных технологиях дать ответ на поставленные вопросы обусловили актуальность проводимого исследования
Цель исследования
Изучение возможности улучшения результатов лучевой диагностики нарушений интракраниального венозного оттока и формирования мышечно-суставных дисфункций со стороны височно-нижнечелюстного комплекса путем определения вариантов анатомического развития костных структур основания черепа
Задачи исследования
-
По данным методов лучевой диагностики изучить варианты анатомического строения основания черепа человека, влияющие на затруднения интракраниального венозного оттока, включая количественное определение стороны преобладания
-
По данным методов лучевой диагностики уточнить факторы, способствующие формированию тех или иных анатомических вариантов строения костного каркаса основных венозных коллекторов на уровне основания черепа.
-
Изучить особенности рентгенанатомического строения элементов челюстно-лицевой зоны человека с учетом возраста обследуемых пациентов.
-
По данным методов лучевой диагностики уточнить факторы, влияющие на асимметричное формирование элементов челюстно-лицевой зоны человека
5. По данным методов лучевой диагностики выявить взаимосвязь между существующим анатомическим строением путей венозного оттока на уровне основания черепа человека и проявлениями мышечно-суставной дисфункции со стороны височно-нижнечелюстных суставов как фактора, предрасполагающего к формированию деформирующего остеоартроза
6 Определить рентгенологические и нейростоматологические проявления дисфункции височно-нижнечелюстных суставов с учетом
вариантов формирования асимметричного костного кольца яремных отверстий основания черепа и затруднений путей венозного оттока на этом уровне
Научная новизна.
Впервые на репрезентативном клиническом материале по данным методов лучевой диагностики дана количественная и качественная характеристика существующих путей ишракраниального венозного оттока на уровне основания черепа, а также уточнены причины, влияющие на формирование тех или иных анатомических вариантов строения
Впервые по данным методов лучевой диагностики выявлена взаимосвязь между имеющимися нарушениями венозного оттока на уровне основания черепа и формированием нейростоматологического болевого синдрома со стороны височно-нижнечелюстного комплекса
Впервые по данным методов лучевой диагностики проведены антропологические сопоставления в свете эволюционного формирования некоторых областей челюстно-лицевой зоны человека и их изменения при врожденных пороках развития, а также уточнена роль родовой травмы как фактора, влияющего на асимметричность развития костных структур черепа
Разработана теория, объясняющая возникновение определенных анатомических предпосылок к формированию вариантов асимметричного развития костных структур черепа Кроме того, уточнены и детализированы рентгенологические, неиростоматологические и клинические проявления мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстных суставов в свете выявленных изменений со стороны костных каналов основных венозных коллекторов на уровне основания черепа
Таким образом, настоящее исследование является первым, в котором на основе применения современных методов медицинской визуализации концептуально сформулированы основные причины формирования венозной энцефалопатии вследствие нарушения интракраниального оттока на уровне основания черепа в рамках онто- и филогенеза и выявлена их взаимосвязь с формированием синдрома мышечно-суставных дисфункций височно-нижнечелюстного комплекса
Практическая значимость.
Объективная оценка (по данным методов лучевой диагностики) вариантов существующих путей венозного оттока на уровне краниоцервикального перехода и вскрытие их взаимосвязи с нейростоматологическим миофасциальным синдромом, обуславливающим мышечно-суставные дисфункции височно-нижнечелюстного комплекса, способны объяснить формирование подобных изменений в рамках фило- и онтогенеза Понимание этих процессов должно способствовать адекватной коррекции имеющихся патологических состояний и в конечном итоге повышению качества жизни путем прогнозирования нежелательных ситуаций с последующим исключением их из общественно-трудовой деятельности пациента В свою очередь,
обнаружение взаимосвязи между асимметричным строением костных каналов основания черепа и формированием нейростоматологического миофасциального синдрома, применительно к ортодонтической практике, направлено, прежде всего, на усовершенствование методик коррекции прикуса и на предотвращение формирования такого социально значимого заболевания как деформирующий остеоартроз височно-нижнечелюстных суставов
Положения, выносимые на защиту.
-
Костные каналы яремных вен, по данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии, в большинстве случаев развиты асимметрично
-
Наряду со смешанным югулярно-вертебральным венозным оттоком большинству обследуемых, по данным методов лучевой диагностики, присущ и так называемый преимущественно правосторонний яремный отток
-
Основным механизмом, способствующим формированию асимметричного строения элементов черепа у генетически полноценных новорожденных, по данным методов лучевой диагностики, является родовая травма
-
При наличии врожденного порока развития заинтересованные костные структуры стремятся принять архаичную, в эволюционном плане более привычную форму
-
По данным методов лучевой диагностики нарушения венозного оттока, вследствие асимметричной компрессии внутренней яремной вены на уровне костного канала, является предпосылкой к возникновению венозной энцефалопатии
-
Механическое раздражение крупных нервных стволов, сопровождающих яремные вены на уровне их костных каналов, способно обуславливать тактильные и двигательные нарушения со стороны мышц жевательной группы, формируя тем самым предпосылки для возникновения остеоартроза нижнечелюстных суставов
Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.
Результаты проведенного исследования внедрены в практику отделений лучевой диагностики республиканской детской клинической больницы (г Уфа), республиканской клинической больницы им Г Г Куватова (г Уфа), республиканской клинической больницы № 2 (г Уфа), больницы скорой медицинской помощи № 22 (г. Уфа), городской клинической больницы № 21 (г Уфа), республиканского клинического онкологического диспансера (г Уфа), детской городской больницы № 17 (г Уфа), МУЗ клинической больницы №1 г Стерлитамака, Челябинского областного онкологического диспансера и Челябинского областного диагностического центра, в диагностическое
отделение ООО «Медсервис» г Салавата, кабинета функциональной диагностики ООО «Центр-медсервис» (г Уфа)
Материалы, полученные в ходе исследования, используются в учебно-методической работе кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ИПО, терапевтической стоматологии Башкирского государственного медицинского университета
Апробация работы
Основные результаты проведенного исследования доложены на Всероссийском стоматологическом форуме (Уфа, 2001), на Всероссийской научно-практической конференции стоматологов (Уфа, 2002), на научно-практической конференции посвященной 30-летию РДКБ (Уфа, 2002), на пленуме Российской ассоциации радиологов (Москва, 2002), на Всероссийских симпозиумах «Актуальные проблемы стоматологии» (Уфа, 2004, 2005, 2006), на VII Всероссийском научном стоматологическом форуме (Москва, 2005), на научно-практической конференции, поев 85-летию Казанской мед академии (Казань, 2006), на республиканской конференции стоматологов (Уфа, 2006)
Публикации.
По материалам диссертационного исследования в центральных и региональных журналах, сборниках материалов съездов, конференций, симпозиумов международного, федерального и регионального уровней опубликованы 43 печатные работы, в том числе издана 1 монография Получено 4 патента на изобретения
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа построена по традиционной схеме, изложена на 244 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Указатель литературы включает в себя 411 источника, из которых 250 принадлежат отечественным и 161 -зарубежным авторам Текст иллюстрирован 68 рисунками и 23 таблицами
