Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ
Диагностика и лечение целого ряда заболеваний гепатопанкреатодуоде-нальной области (ГПДО) (желчнокаменной болезни, кист и опухолей головки поджелудочной железы, опухолей и Рубцовых стриктур желчных протоков, опухолей большого дуоденального сосочка и др.) представляют собой одну из наиболее сложных и до настоящего времени нерешенных проблем практической медицины (Allema J.H. et al., 1995, Власов П.В., Котляров П.М., 1996 г., Кармазановский Г.Г. с соавт., 1997 г., Васильев Ю.В., 1999т., Барыков В.Н., 2000 г.). Как правило, в большинстве случаев, одним из первых клинических проявлений этих заболеваний является механическая желтуха (Andersen Н.В. et al, 1994, Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995 г., Устинов Г.Г., 1997 г., Лейшнер У., 2001 г.).
Будучи наиболее грозным осложнением, она значительно утяжеляет клиническое состояние пациентов, в связи с развитием печеночной и почечной недостаточности, тромбо-геморрагического синдрома, приводя к полиорганной недостаточности и даже к гибели больных (Глушков Н.И., 1992 г., Майстренко Н.А, НечайА.И., 1998 г., Игнатов A.M. с соавт., 2001г., Харченко В.П. с соавт., 2001г.). Результаты лечения заболеваний, осложнившихся возникновением механической желтухи, в первую очередь зависят от своевременной и точной диагностики ее характера и причины, а также от уровня обтурации желчных протоков (Долгушин Б.И., 1997 г., Ермолов А.С., 1998 г., Ившин В.Г. с соавт., 2000 г., Кубышкин В.А., 2000 г.).
В настоящее время ведущими методами диагностики заболеваний ГПДО по-прежнему остаются комплексные рентгеноэндоскопические методы -эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и чрескож-ная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) (Иванов В.И., 1992 г., Денисов В.А с соавт., 1999 г., Джумагулова Т.Ш., 1999 г., Иванов Э.А, 2000 г.).
ЭРХПГ, обладая высокой диагностической информативностью, не исключает возможности развития ряда серьезных осложнений (острого панкреатита, в том числе деструктивного, холангита, сепсиса, аллергических реакций и др.). Частота их колеблется от 0,8 до 36 %, приводя к смерти приблизительно 1 % больных (Hamilton I. et al., 1983, Раднаев В.У., 1995 г., Ревякин В.И. с соавт., 1996 г., Долгова М. Б., 1998 г.). Кроме того, в процессе проведения ЭРХПГ возможны неудачи при канюлировании большого дуоденального сосочка и другие технические сложности.
ЧЧХГ является методом выбора при невозможности проведения ЭРХПГ,
ее примените ограничено из-за высокой степени инвазивности и, соответст
венно, возможности развития таких тяжелых осложнений, как сепсис, холангит,
желчеистечение в брюшную полость с развитием желчного перитонита, гемор
рагические осложнения и др. (Кушнир В.К. с соавт., 1986 г., Колядин С.Г., 1991
г., Ившин В.Г. с соавт., 2000 г.) _________
Несмотря на высокую диагностическую инфо^одатавцфздздювдлттодов
прямой холангиографии, присущая им выражеинак в р_а*&ЛИ&Ъй&йи инЬазив-
I СПмірвя>г с п \
иость всегда была поводом для поиска альтернативных средств диагностики патологии ГПДО (Мирошников Б.И., Балабушкин И.А., 1992 г., Зубарев Ф.В., Китаев В.В., 1995 г., Митьков В.В. с соавт., 1996 г., Панцырев Ю.М. с соавт., 1999 г.)
К сожалению, применение таких методов лучевой диагностики, как ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография, не привело к резкому ограничению рентгеноэндоскопических исследований, поскольку разрешить целый ряд диагностических моментов, связанных с патологией желчевы-водящей системы, с их помощью не удалось (Цыб А.Ф., 1990 г., Mortensen М.В. et al., 1992, Кармазановский Г.Г. с соавт., 1997 г., Baron R.L., 1997, Майстренко НА, Стукалов В.В., 2000 г.). При наличии желтухи с помощью УЗИ и компьютерной томографии регистрируют расширение желчевыводящих протоков, устанавливают его степень и констатируют, таким образом, факт механического препятствия. Хотя эти методы позволяют оценивать состояние окружающих тканей за пределами желчевыводящих путей, тем не менее, они датеко не всегда дают возможность установить причину механической желтухи.
С появлением магнитно-резонансной томографии (МРТ) и, особенно, с разработкой и внедрением в 1990-х годах скоростных программ получения-магнитно-резонансных изображений и, в частности, пршщщгаально новой методики оценки анатомо-морфологического состояния билиарно-панкреатиче-ской системы - магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ), начались активные попытки к использованию ее в диагностике патологии желчевыводящих путей в качестве альтернативы комплексным рентгеноэндоскопиче-ским методам (Kalra М.' et al, 1992, Hintze R.E. et al, 1997, Hatano S. et al, 1998, Теплое В. et al, 1999, Lincender L. et al., 2002). Методика МРХПГ-позволяет без введения контрастных веществ и интервенции в желчную систему, получать целостное прямое изображение желчных протоков и протоков поджелудочной железы, аналогичное изображениям, получаемым при проведении прямых методов контрастирования билиарного тракта.
Несмотря на появление сразу же большого количества публикаций, в основном зарубежных работ, посвященных МРХПГ, современные представления о ее возможностях еще достаточно противоречивы. Анализ литературы показал, что процесс освоения этой методики окончательно не завершен и направлен на поиск и разработку оптимальных.импульсных последовательностей и технических параметров сканирования (Chan Y. et al, 1996, Becker CD. et al.,
Reinhold С et al., 1998, Fulcher A.S. et al, 1999). Отсутствует единое мнение о возможностях методики (Laubenberger J. et al, 1995, Merkle E. M. et al.,
Lincender L. et al., 2002, Rosch T. et al, 2002). Разноречивы сведения о точности получаемой с ее помощью диагностической информации (Barish М.А. et al., 1997, Farrel R. J. et al., 2001, Bobek - Billewicz B. et al., 2002, Calvo M.M. etal, 2002, Kim Т.К. etal, 2002). He сформулирована единая точка зрения о роли методики в диагностическом алгоритме обследования больных с заболеваниями ГПДО (Bret P.M. et al, 1997, Gallix В. P., 2001, Rosch T. et al, 2002, Fayad L.-M. et al, 2003). Дискутируются вопросы возможной замены прямой холангиографии на МРХПГ (Adamek Н.Е. et al, 1998, Ahn Т. et al, 1998, Geor-
gopoulos S.K. et al, 1999, Basil L. et a!., 2000, Di Cesare E. et al., 2003). Отсутствуют четкие показания к применению МРХПГ (Lomanto D. et al., 1997, Гранов А.М. с соавт., 1999 г., Kuo Y.T. etal, 1999, GriifmN. etal, 2003, MotoharaT. et al.,2003).
Таким образом, совокупность нерешенных вопросов требует дальнейших исследований с целью получения достаточно убедительных данных, позволяющих дать окончательное суждение о роли и месте МРХПГ в диагностике патологии ГПДО, что и явилось мотивом для выполнения настоящей работы.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Цель работы - получение объективной всеобъемлющей характеристики диагностических возможностей и роли магнитно-резонансной холангиопаи-креатографии при различных заболевздшях гепатопанкреатодуодснальной области, наиболее частым осложнением которых является механическая желтуха. Для ее выполнения были поставлены следующие задачи:
1. Разработать методику и параметры программ МРХПГ для МРТ
установки с напряженностью магнитного поля 0,5 Тесла.
2. Изучить основную магнитно-резонансную семиотику заболеваний
ГПДО.
Получить предельно объективную информацию о возможностях МРХПГ в диагностике различной патологии ГПДО.
Сравнить эффективность неинвазивной методики МРХПГ и инвазивных комплексных рештеноэндоскопических методов (ЭРХПГ и ЧЧХГ).
5. Определить диагностическую роль и место МРХПГ в патологии ГПДО.
В работе одними из первых в Российской Федерации применена методика МРХПГ с обязательным сочетанием ее с традиционной МРТ и дана всесторонняя объективная оценка ее возможностей в диагностике различных заболеваний ГПДО.
Для каждой из изучаемых групп заболеваний ГПДО показаны соответствующие методические приемы проведения МРХПГ и ее мапгатно-резонансная семиотика.
Одними из первых на большом количестве наблюдений проведены сопоставления данных МРХПГ с результатами комплексных реютеноэндоскопи-ческих методов (ЭРХПГ и ЧЧХГ).
Результаты МРХПГ показали, что эта методика может явиться разумной альтернативой диагностической части комплексных инвазивных рентгеноэндо-скопических методов, которые следует использовать как минимальноинвазив-ные хирургические методы - с лечебной целью и для получения биопсийного материала.
В результате проведенных исследований разработаны параметры программ и методика проведения МРХПГ для МРТ установки напряженностью
магнитного поля 0,5 Тесла. На большом числе клинических наблюдений показана высокая информативность МРХПГ в диагностике различных заболеваний ГПДО, не уступающая информативности комплексных рентгеноэндоскопических методов. Предлагаемая методика МРХПГ, учитывая новое направление в практической медицине - стремление активной замены существующих инвазивных диагностических методов неинвазивными, позволяет в большинстве диагностических ситуаций избежать проведения рентгеноэндоскопических исследований, а, следовательно, и риска развития возможных осложнений при их выполнении. Одним из существенных преимуществ в практическом использовании этой методики является тот факт, что ее разработка и применение проведены на МРТ установке напряженностью магнитного поля 0,5 Тесла, наиболее широко представленной в техническом арсенале практического здравоохранения.
Основные этапы и результаты исследований были представлены на заседаниях Московской областной научной ассоциации лучевых диагностов и лучевых терапевтов (г.Москва, 2001, 2002, 2004 г.г.), на VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных» (г. Москва, 2001), на VII Российской гастроэнтерологической неделе (г. Москва, 2001), на конференции молодых ученых «Медицинские технологии па рубеже III тысячелетия» (г. Москва, 2003 г.), на совместной научной конференции сотрудников рентгенологического отделения, отделения абдоминальной хирургии, кафедры лучевой диагностики ФУВ МОНИКИ (2003 г.).
По теме работы опубликовано 8 печатных работ.
1. Предлагаемая нами методика мапгатпо-резонансной холангиопанкреа-
тографии для магнитно-резонансных томографов напряженностью магнитного
поля 0,5 Тесла является высокоинформативной в диагностике различных забо
леваний гепатопанкреатодуоденальной области.
Сопоставление полученных результатов МРХПГ с комплексными рентгеноэндоскопическими исследованиями (ЭРХПГ и ЧЧХГ) показало высокую диагностическую значимость методики и доказало несомненные преимущества МРХПГ, если оценивать эти методы с сугубо диагностических позиций.
Учитывая неинвазивность МРХПГ и соответственно отсутствие осложнений при ее проведении, в алгоритме диагностики различных заболеваний ГПДО, наиболее часто осложненных механической желтухой, МРХПГ должна предшествовать инвазивным рентгеноэндоскопическим исследованиям, которые целесообразно использовать как минимальноинвазивные хирургические методы - с лечебной целью и для получения биопсийного материала.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
