Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1 Современные клинико-патогенетические аспекты диабетической стопы 9
1.2 Методы лучевой диагностики ДС 15
Глава 2. Материалы и методы исследования 28
2.1 Характеристика клинического материала 28
2.2 Характеристика методов лучевой диагностики 35
Глава 3. Собственные исследования 40
3.1 Рентгеносемиотика гнойно-воспалительных заболеваний костно-суставного аппарата у больных синдромом диабетической стопы 40
3.2 Компьютерная томография в диагностике остеомиелита у больных синдромом диабетической стопы 48
3.3 Возможности 3-х фазной сцинтиграфии в оценке кровотока и установлении внутрикостного воспаления у больных синдромом диабетической стопы 54
3.4 Результаты сцинтиграфии с 67Са-цитратом у больных синдромом диабетической стопы 66
3.5 Результаты сцинтиграфии с 199Т1-хлоридом у больных синдромом диабетической стопы 74
3.6 Сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами у больных синдромом диабетической стопы 79
Глава 4. Обсуждение 86
Выводы по
Практические рекомендации 112
Список литературы
- Современные клинико-патогенетические аспекты диабетической стопы
- Методы лучевой диагностики ДС
- Характеристика клинического материала
- Рентгеносемиотика гнойно-воспалительных заболеваний костно-суставного аппарата у больных синдромом диабетической стопы
Введение к работе
Сахарный диабет относится к наиболее распространенным заболеваниям, сопровождающихся неуклонным ростом во всем мире и занимающим по тяжести осложнений и летальным исходам лидирующие позиции наряду с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и онкологическими заболеваниями [1,2, 14] .
Одним из распространенных осложнений СД является поражение скелета, наибольшую клиническую значимость из которых представляет поражение нижних конечностей - диабетическая стопа (ДС) [10, 12, 14, 23, 38,82, 135].
Синдром диабетической стопы (ДС) включает в себя инфицирование, изъязвление и/или деструкцию глубоких тканей, развивающуюся в сочетании с неврологическими расстройствами и поражением периферических магистральных артерий различной степени выраженности (определение Международной рабочей группы экспертов по СД 1998 г) [19].
Диабетическая стопа, осложненная остеомиелитом, в 30-50% случаев приводит к ампутации конечностей. Показатель смертности в течение 1 года после ампутации составляет 11-41%, в течение 5 лет - 39-68%). Продолжительность лечения составляет от 4 недель до 2-3 месяцев, растягиваясь на годы [11, 20, 130].
В связи с этим становится очевидной не только медицинская, но и социальная значимость проблемы синдрома диабетической стопы.
Несмотря на то, что осложненное течение ДС представляет собой реальную угрозу для жизни человека, проблема диагностики данного состояния далека от разрешения, а основные надежды возлагаются на лучевые методы исследования.
Рентгенография остается и по сегодняшний день основополагающим методом исследования опорно-двигательного аппарата. Однако обширный деструктивно-литический процесс может быть обусловлен как гнойно-воспалительными процессами, так и нейротрофическими изменениями [17,
21, 55, 57, 71, 72]. КТ в качестве рентгенологического метода, обладающего высокой разрешающей способностью и избавленного от эффекта суммационного изображения, может с большей точность предоставить информацию о протяженности деструкции костной ткани, вовлеченности мягких тканей без уточнения происхождения выявленных изменений [46, 102, 113, 129,].
Общепризнанными методами исследования костной системы при подозрении на остеомиелит, в том числе и при СД, являются методы радионуклидной диагностики, включая как рутинную остеосцинтиграфию, так и методики индикации очагов гнойного воспалении [31, 39, 43, 45, 48, 57, 67, 98, 105, 116] Однако, несмотря на повышенное внимание к этой проблеме, мнения о возможностях методов радионуклидного исследования в диагностике остеомиелита, осложняющего течение ДС, не однозначны. При этом основной проблемой остаются сложности отличия мягко-тканной и внутрикостной инфекции [72].
Абсолютно разноречивые мнения приводятся о диагностической
эффективности остеосцинтиграфии в установлении остеомиелита именно у
больных СД. По - разному оцениваются возможности сцинтиграфии с 67Ga-
цитратом как неспецифическим маркером воспаления [44]. Различные
показатели диагностической эффективности приводятся при указаниях на
использование меченых лейкоцитов в зависимости от разновидностей
соединений [52]. В целом, применительно к использованию
сцинтиграфической индикации в диагностике внутрикостного воспаления, в мировой клинической практике идет постоянный поиск новых РФП [30, 89, 137] для решения имеющейся проблемы. При этом исчерпаны не все методы и не весь арсенал радионуклидных соединений. Так, в доступных литературных источниках отсутствуют данные об использовании соединений 199Т1-хлорида для индикации внутрикостного воспаления у больных С Д.
Появляется достаточное количество публикаций о широких возможностях МРТ в дифференциации мягкотканого и внутрикостного
воспаления у больных осложненным течением ДС [58, 65, 73, 97, 102, , 139]. В то же время совершенно справедливо указывается на то, что метод не обладает высокой специфичностью в установлении именно воспалительного процесса [44, 70].
Не менее важна для точности диагностики, прогнозов и выбора оптимальной тактики лечения оценка состояния кровотока периферических отделов нижних конечностей методами радионуклидной диагностики, что является одним из критериев деления ДС на нейротрофическую и ишемическую формы [130]. В свете этого целесообразно исследовать характер кровотока и развитие и гнойно-воспалительных изменений в зависимости от форм ДС.
Таким образом, становится очевидной проблема сложности точного определения присоединившегося гнойно-воспалительного процесса при ДС, что с учетом тяжелых последствий, угрожающими в том числе и жизни пациента, требует дальнейших исследований в этом направлении.
Современные клинико-патогенетические аспекты диабетической стопы
Сахарный диабет (СД) относится к наиболее распространенным заболеваниям, сопровождающихся неуклонным ростом во всем мире и занимающим по тяжести осложнений и летальным исходам лидирующие позиции наряду с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и онкологическими заболеваниями [1,3, 14].
Одним из распространенных осложнений СД является поражение скелета. Катаболическая направленность обмена при данном заболевании приводит к нарушению белковой матрицы скелета, вымыванию кальция и развитию остеопороза. Однако диффузный остеопороз редко достигает клинически значимой выраженности, проявляясь только в замедлении срастания переломов.
Наибольшую клиническую значимость представляет поражение нижних конечностей - диабетическая стопа (ДС) [11, 13, 23, 38, 83, 135]. В свою очередь ДС часто осложняется остеомиелитом, диагностика которого должна осуществляться как можно раньше [2, 3, 39, 54, 72, , 126, 143]..Синдром диабетической стопы (ДС) включает в себя инфицирование, изъязвление и/или деструкцию глубоких тканей, развивающуюся в сочетании с неврологическими расстройствами и поражением периферических магистральных артерий различной степени выраженности (определение Международной рабочей группы экспертов по СД 1998 г) [19]. Предрасполагающими факторами считаются глубокие специфические гистохимические и морфологические изменения в тканях конечностей, иммунодефицит, инфекция, а производящими - острая и хроническая травма. Чаще поражаются суставы нижних конечностей, обычно - голеностопные (10 % больных), предплюсне - плюсневые (60 %), плюсне - фаланговые (30%); реже - коленные, тазобедренные. Процесс, как правило, односторонний, в 20% случаев может быть 2-х сторонним [37, 142]. Синдром диабетической стопы объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костных структур, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротического процесса и гангрены конечности [51, 74, 135,142,].
Согласно такому подходу, группа больных с диабетической стопой оказывается достаточно разнообразной - это больные с грибковыми поражениями ногтевых пластин стоп, критической ишемией, острой стадией остеоартропатии, гиперкератозами, мозолями и потертостями, инфицированными ранами, флегмонами и абсцессами стоп, трофическими язвами стоп и голеней [145].
Диабетическая стопа, осложненная остеомиелитом, в 30-50% случаев приводит к ампутации конечностей. Показатель смертности в течение 1 года после ампутации составляет 11-41%, в течение 5 лет - 39-68%. Продолжительность лечения составляет от 4 недель до 2-3 месяцев, растягиваясь на годы [20, 23, 51]
Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что в структуре всех ампутаций нижних конечностей нетравматического характера больные СД составляют 50-70%. Анализ частоты ампутаций в зависимости от возраста, длительности заболевания, типа диабета показывает, что частота развития синдрома диабетической стопы выше у лиц пожилого возраста, причем с тенденцией к развитию гангрены и, следовательно, высокой частоте «больших» ампутаций. О высоком риске ампутации, возрастающем с увеличением возраста пациентов с ДС, свидетельствуют публикации последних лет иностранных авторов [126, 143]. Ампутация второй конечности в течение 1-3 лет грозит от 6 до 30% больных сахарным диабетом. Показатели смертности в течение 1 года после ампутации составляют 11-41%, в течение 5 лет - 39-68%. і
Если экстраполировать полученные данные на мировой уровень, то количество ампутаций у больных сахарным диабетом в глобальном аспекте составит 55 ампутаций в час [81].
Большая длительность заболевания определяет большую частоту осложнений со стороны стоп. Несколько чаще синдром диабетической стопы развивается у мужчин, больных СД 2 типа.
Патогенез СДС многокомпонентен и изложен в основополагающих руководствах по диабетологии [1,13, 23]. В его основе — изолированное или сочетанное поражение периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла. На сегодняшний день подтверждена ведущая роль в развитии данных изменений хронической недостаточностью инсулина и гипергликемии.
Нейропатия и ишемия являются основными факторами, приводящими к формированию синдрома диабетической стопы. Снижение кровотока в магистральных артериях может привести к образованию язвенно-некротических изменений стоп у больного СД еще до развития критической ишемии [12, 15]. Это связано с наличием у данной категории пациентов сопутствующей дистальной диабетической полинейропатии. В то же время наличие только тяжелой нейропатии, при которой имеет место полное отсутствие чувствительности стоп - еще недостаточное условие для образования язвенных дефектов стоп. Как правило, непосредственной причиной нарушения целостности кожи или формирования язвы являются повреждающие воздействия внешней среды [10, 12, 15, 41, 106].
В мировой клинической практике как терапевтов, так и хирургов в зависимости от преобладания того или иного патогенетического фактора принята единая классификация синдрома диабетической стопы, согласно которой различают три основные клинические формы: нейропатическую; ишемическую; нейроишемическую (смешанную).. Каждая клиническая форма СДС требует различных терапевтических подходов [33, 97, 144].
Наиболее часто встречается нейропатическая форма ДС - около 60-70% случаев. На втором месте - нейро-ишемическая форма - 20-30%. Истинная ишемическая форма, без принаков нейропатии, встречается относительно редко - в 5-10%. В силу особенностей поражения стоп при остеоартропатии (ОАП) предложено выделять отдельную нейроартропатическую форму синдрома ДС.
В большом числе случаев центральную роль в развитии ДС играет диабетическая периферическая нейропатия, вызывающая снижение или потерю чувствительности нижних конечностей, приводящую к деформации стоп и изменению походки. У таких больных ношение неправильно подобранной обуви, хождение босиком или повреждение острыми предметами может быть причиной развития хронической язвы с последующим высоким риском развития инфекции [18, 40, 61, 62, 94,101].
Несмотря на то, что преобладающим патогенетическим фактором в формировании ДС является нарушение нейротрофики, достаточное количество библиографических данных указывает на существенную роль ишемии в формировании данного осложнения СД [68, 69, 86, 106]. Об этом в частности свидетельствую работа L.H.Stephen [130]. О высокой частоте ишемических повреждений при не леченых формах СД указано в работах К.Е1 Sakka, D.Cechurota [33, 140]. Имеются данные о том, что окклюзия периферических артерий в 4 раза чаще наблюдается у пациентов с ДС, чем у больных не страдающих СД с симметричным поражением и преимущественно у молодых лиц [76].
Методы лучевой диагностики ДС
Клиническая диагностика остеомиелита у пациентов с синдромом ДС не возможна без использования методов визуализации, а именно -визуализации кости. На сегодняшний день для установления/исключения остеомиелита используется весь арсенал имеющихся методов лучевой диагностики, что еще раз свидетельствует о серьезности обсуждаемой проблемы [5, 8, 72].
В предлагаемом многими авторами диагностическом алгоритме при исследовании пациентов с ДС и подозрением на остеомиелит в качестве первого этапа исследования рекомендуется рентгенография [55, 57, 71, 72].
Рентгенография остается основополагающим методом исследования костей и суставов, в том числе и у больных ДС. При этом, при учете форм ДС и степени выраженности ОАП учитываются рентгенологические признаки.
Хорошо известна рентгенологическая картина ДС, которая характеризуется остеопорозом, остеолизом концевых фаланг и суставных поверхностей костей, внутрикостными патологическими переломами с образованием свободных тел, остеосклерозом, нерезкими периостальными наслоениями и дезориентацией суставов. До сих пор используются рентгенологические характеристики для классификации трех степеней тяжести ДОАП. Классической рентгенологической картиной является картина сустава Шарко - прогрессирующая деструкция костей стопы с образованием костных фрагментов и вовлечением суставов, ассоциированное с нейропатией [17, 20, 23, 29].
В то же время, насколько все авторы единодушны в использовании рентгенографии в качестве первой ступени обследования, в такой же степени имеется согласованность по вопросу сложности рентгенологической диагностики остеомиелита на фоне ДОАП.
Об отчетливом сходстве поражения костей и суставов при ДС и остеомиелите на основании параллельно идущих деструктивных и репаративных процессов сообщалось многими авторами еще на протяжении десятилетий 20-го столетия [17,21]. Даже наличие незаживающих свищей, данные фистулографии и большая выраженность периостита и остеосклерза при остеомиелите не разрешают диагностическую проблему [5, 6, 20, 23].
Выделяя три степени тяжести ДОАП в библиографических источниках указывалось, что клинические проявления тяжелых форм ОАП походили в общих чертах на клинику остеомиелита. Трудности при рентгенологическом установлений показаний к оперативному лечению остеомиелита стопы и определении объема оперативного вмешательства возникали у достаточного процента больных [20, 23, 29, 81, 117, 143]. О сложности диагностики остеомиелита на фоне нейрогенной артропатии с помощью рутинной рентгенографии, а также отличии мягкотканой инфекции свидетельствует достаточное количество зарубежных публикаций последнего 5-летия. В работе D. W. Shults, С.К. Shier в сравнительном аспекте представлены показатели диагностической эффективности рентгенографии при данной патологии по результатам исследования различных авторов. Показатели чувствительности колебались от 52% до 62% и 93%, а специфичности от 25% и 34% до 69% и 75 %. В работах Т.А. El-Maghraby, Н.М. Moustafa (2006) и G. Larroque (2006) приводятся данные о чувствительности рентгенографии в диапазоне от 22% до 43-75% и специфичности от 75% до 83% [57, 72]. Таким образом, в работах авторов последнего 5-летия приводятся данные о крайне низких показателях диагностической эффективности рентгенографии при подозрении на остеомиелит у пациентов с ДС.
В то же время, несмотря на упоминание в каждой статье об обязательном применении рентгенографии при обследовании больных ДС, не встретилось указаний на возможности рентгенографии в диагностике остеомиелита в зависимости от формы ДС.
При лечении больных остеомиелитом стопы оценка центрального и периферического кровотока имеет существенное значение, поскольку без предварительной коррекции и адекватной терапии нарушенного кровообращения результаты операции не могут быть удовлетворительными.
Длительное время основным методом, используемом для этих целей , являлась рентгеновская ангиография [15, 29, 117, 130]. В работах предыдущих лет сообщалось о двух основных типах поражения сосудов атеросклеротического характера у больных СД. К более редкому, требующему высокой ампутации, относится тромбоз магистральных артерий нижних конечностей. Чаще встречаются окклюзии артерии среднего и мелкого калибра в области голени и стопы, что позволяет вести консервативную терапию. Неоднозначные литературные данные о состоянии кровоснабжения на уровне диабетической гангрены и диабетической ОАП. Так, Л.Дьяков сообщал о нормальном или повышенном периферическом кровотоке на уровне поражения. Ю.С.Мареев находил состояние кровоснабжения удовлетворительным. В.А.Федосеев, Т. Кумахов обнаруживали сегментарную обструкцию по ходу сосудов, а Д. Д. Зербино — резкое обеднение коллатерального кровотока [15, 29].
В современной литературе в качестве метода оценки состояния сосудов у больных СД при синдроме ДС приводятся данные о методе транскутанного напряжения кислорода на стопе [140], который считается оптимальным для выбора уровня ампутации и в оценке эффективности вазоактивной терапии. «Золотым стандартом» продолжает оставаться рентгеновская ангиография, при этом показанием для проведения ангиографии является выявление стенозов по результатам ультразвукового исследования [20, 23, 130]. Ультразвуковому исследованию отводится также роль в качестве метода визуализаций мягкотканых и костных изменений при ДС, при этом M.Enderle, S.Coerper считают специфичность и чувствительность ультразвукового исследования сопоставимыми с таковой при остеосцинтиграфии и превышающими таковые при рентгенографии [49]. Ряд авторов предлагают интегрированный подход к оценке васкуляризации при ишемической стопе, используя для этих целей рутинную рентгеновскую ангиографию, компьютерную ангиографию, магнитно-резонансную ангиографию, а также ультразвуковое исследование [33, 53].
В целом же обращает на себя внимание недостаточное количество работ, характеризующих особенности кровотока при синдроме ДС, в том числе и при осложненном течении. Анализируя возможности рентгенографических методов в диагностике остеомиелита на фоне ДС, следует привести данные об использовании компьютерной томографии (КТ). Этому вопросу посвящена преимущественно литература 80-90 годов. Так, о высоких диагностических возможностях КТ при исследовании стопы больных СД свидетельствуют материалы D.J. Sartoris и D.Resnic. Авторы подробно пишут о симптоматике диабетической флегмоны стопы, сравнивая данные КТ с результатами радионуклидного исследования, уделяя меньше внимание изменениям костей [111].
В современной литературе также имеются указания о применении КТ в составе диагностического алгоритма для исключения в первую очередь мягкотканых флегмон, оценки состояния подошвенного апоневроза у больных осложненным течением ДС [46, 53, 113]. Следует привести в качестве примера статью W.Backer [72], в которой при подозрении на наличие остеомиелита у больных СД рекомендуется прибегать к КТ или МРТ в тех случаях, когда данные радионуклидной диагностики неопределенные или отрицательные.
Характеристика клинического материала
Среди 103 пациентов с СД 1 и СД 2 типов с наличием синдрома диабетической стопы (ДС), исследованных с целью исключения/подтверждения остеомиелита на фоне ДС, было 49 мужчин и 54 женщины, средний возраст которых составил 55,7 +-6,3 лет.
В исследуемый контингент были включены лица контрольной группы, представленные 57 больными (24 муж и 33 жен, ср. возраст 52,3 +- 4,1 года), которые подвергались радионуклидному исследованию опорно-двигательного аппарата и у которых отсутствовали патологические изменения периферических отделов нижних конечностей.
В качестве группы сравнения использованы результаты исследования 84 больных остеомиелитом (53 муж, 31 жен, ср. возраст 49,2+-2.3 года) различной локализации, не ассоциированным с СД, у которых применялся весь арсенал лучевых методов исследования (табл. 1).
Как видно из представленных в таблице данных, исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, полу и у пациентов основной группы и группы сравнения - по длительности заболевания.
В подавляющем числе пациентов основной клинической группы исследовались больные СД II типа (п=74; 71,8 %) с тяжелой (п=43; 58,1%) и средне тяжелой (п=31; 41,9%) формами заболевания и в стадии декомпенсации (п=28, 37,8 %). В меньшем количестве исследовались пациенты СД I типа (п=29; 28,1%), среди которых было 16 (55,1%) с тяжелой, 13 (44,8%о) со средне-тяжелой формой и в стадии декомпенсации - 10 (34,5%). Продолжительность СД составила от 1 года до 22 лет. Продолжительность течения осложнения — ДС составляла от 0,5 лет до 18 лет. Остеомиелит на фоне ДС предполагался у всех исследованных пациентов в связи с наличием изъязвленной поверхности кожи и наличием гнойного отделяемого из раны, что в совокупности с основным заболеванием предполагает высокий риск развития внутрикостного воспаления. В 15 (14,6%) наблюдениях среди всех исследованных больных, остеомиелит был установлен на предыдущих этапах исследования и больные исследовались для оценки динамики процесса. В (10,7%) наблюдениях пациенты исследовались после ампутаций периферических отделов стоп.
Как следует из представленных в таблице данных, основной локализацией поражения у пациентов с ДС является первый палец (37,9%), с меньшей частотой поражаются плюсневые кости (18,4%), кости предплюсны (19,4%) и другие (кроме первого) пальцы (14,5%). Меньше всего в нашем материале страдает пяточная область (9,7%).
Что касается частоты локализации поражения в зависимости от форм ДС и в группе пациентов, исследованных после операции, то преобладание первого пальца выявлено у пациентов с нейропатической (60,7%) и смешанной (33,3%) формами. Плюсневые кости чаще были поражены у пациентов с ишемической формой (42,1%) и у больных после оперативного вмешательства (36,4%). Кости предплюсны занимали третье место среди уязвимых локализаций при нейропатической (28,5%) и смешанной (20%) формах ДС и у больных после ампутации фрагментов стопы (27,3%).
Для пациентов с декомпенсированной формой заболевания были характерны явления общей интоксикации и специфические проявления СД (сухость во рту, жажда и полиурия), которые наблюдались у 38 больных (36,9%).
Представленные в таблице данные свидетельствуют, что большинство пациентов (74,7%) предъявляли жалобы на боль и чувство жжения в периферических отделах стоп, как правило, в области местных изменений мягких тканей. Среди местных изменений преобладали явления отека (97,1%) и гиперемии (73,8%), на фоне которых в 73,8% случаев имели место изъязвления, раневая поверхность (62,1%), флюктуация (35,9%) со свищевыми отверстиями (31,6 %) и гнойным отделяемым (30,1%). Местная температура была повышена в 47,6% наблюдений. Явления сухого некроза по типу мумификации отмечены в значительно меньшем количестве наблюдений (17,3%). Из других симптомов в порядке убывания отмечены понижение местной температуры (10,7%) так же как и снижение чувствительности (10,7%о). Оголенная кость была зарегистрирована в 19,4% случаев. Описанные местные изменения протекали в 61,1 % на фоне сохраненной пульсации магистральных артерий стопы, в 37,8% на фоне ее ослабления и в 1 % пульсация отсутствовала.
Анализ клинических проявлений ДС в зависимости от форм синдрома свидетельствовал о том, что болевой синдром был преобладающим у больных ишемической формой ДС (100%)) и пациентов послеоперационного периода (100%о), в достаточно высоком проценте наблюдений (84,4%) имел место у больных смешанной формой ДС и только в 32,1% присутствовал у пациентов с нейропатической формой ДС. Следует подчеркнуть, что только у пациентов с нейропатической формой в 39,2% наблюдений имело место снижение чувствительности. Отек мягких тканей был с одинаковой частотой (100%) выявлен при смешанной и нейропатической формах ДС, а также у больных в послеоперационном состоянии и в несколько меньшем проценте наблюдений — у пациентов с ишемической формой ДС (84,2%). Гиперемия как возможное проявление воспалительного процесса также была преобладающим клиническим симптомом у больных смешанной (91,1%), нейропатической (89,3%) формами ДС и у больных, исследованных после ампутации периферических отделов стоп (90,9%). Изъязвление, раневая поверхность были также преобладающими у больных смешанной и нейропатической формами (100%) ДС по сравнению с ишемической формой, в которой изъязвление было зарегистрировано лишь в 15,8% случаев. Флюктуация и гнойное отделяемое в незначительной степени преобладало у пациентов с нейропатической формой ДС, также как и раневая поверхность с оголенной костью. Мумификация была характерна только для пациентов с ишемической формой. Перечисленные изменения протекали на фоне повышенной местной температуры, которая преобладала по частоте среди больных нейропатической формой ДС (67,8 %) по сравнению с пациентами со смешанной формой (60%) ДС. Наоборот пониженная местная температура имела место при ишемической форме ДС в 31,5% наблюдений по сравнению с 11,1% - при смешанной. Как правило, характер пульсации является одним из основных критериев форм ДС. В нашем исследовании количество наблюдений с ослабленной пульсацией преобладало среди пациентов с ишемической формой ДС (94,7%) по сравнению со смешанной (40 %) и нейропатической (7,1%). Полное отсутствие пульсации артерий стоп также имело место только у одного пациента (5,3%) с ишемической формой ДС.
В анализах периферической крови в наших наблюдениях преобладала ускоренная СОЭ - до 60 мм/ч (73,9%), в меньшем количестве наблюдений обнаружен лейкоцитоз до 9-12 109 со сдвигом формулы влево (437%). Показатели высокой гликемии (до 8-10 ммоль/л) и глюкозурии (до ЮОгр) имели место в 4,4% и отмечались у больных декомпенсированными формами СД.
Рентгеносемиотика гнойно-воспалительных заболеваний костно-суставного аппарата у больных синдромом диабетической стопы
Рентгенологическое исследование является ведущим и наиболее доступным методом в комплексной диагностике гнойно-воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата. В нашем клиническом материале рентгенологическое исследование выполнено у 83 (80,5% ) больных синдромом ДС.
Обзорная рентгенография осуществлялась в большинстве случаев однократно (n = 67; 80,7%), повторное исследование проводилось с целью установления динамических сдвигов в степени деструктивных изменений, когда решался вопрос о хирургическом лечении (n = 9; 10,8%), а также у 7 (8,4%) пациентов в послеоперационном периоде.
Среди 83 пациентов, исследованных рентгенологически, 38 (45,7%) больных имели смешанную форму ДС, 25 (30,1%) - нейропатическую и 13 (15,6%о) - ишемическую. После ампутации дистальных отделов стопы исследовалось 7 (8,4% ) больных.
При рентгенологическом исследовании на фоне отека мягких тканей у 33 (86,8%) пациентов со смешанной формой ДС и у 24 (96%) - с нейропатической формой ДС определялись прослойки воздуха, обусловленные как механическим попаданием воздуха через раневую поверхность, так и возможным наличием газосодержащих бактерий. Среди больных ишемической формой ДС признаки мумификации мягких тканей 1 и 2 пальцев стопы выявлены у 6 (45,15%) пациентов, некроз мягких тканей подошвенной поверхности пяточной области визуализировались в 2 (15,4%) наблюдениях, тени обызвествленных сосудов на фоне мягких тканей определялись в 6 (45,15%) наблюдениях - в межпальцевых промежутках (п=5) и по задней поверхности области голеностопного сустава (п=1).
При исследовании костной ткани больных ДС рентгенологическая картина изменения костей включала диффузный (п=27; 32,5%) и пятнистый (n=19; 22,9%) остеопороз, репаративные изменения в виде остеосклероза (п=14; 16,8%) и периостальных (п—11; 13,25%) изменений, деструктивные изменения по типу распространенного или локального остеолиза (п=63; 75,9%), рентгенологические признаки артрита (п=47; 56,6%), а также подвывихи в суставах(п=42; 50,1%).
Во всех случаях смешанной формы ДС (п=38; 100%) при рентгенографии выявлялись выраженные деструктивно - литические изменения. В большинстве случаев деструкция костной ткани наблюдалась в костной ткани фаланг 1 пальца стопы (п=14; 36,9%), 1 и 2 пальцев стопы (п= 11; 28,9%). В 4 наблюдениях (10,5%) определялся краевой остеолиз с четкими контурами головки 5 плюсневой кости. Деструкция костей предплюсны имела место в 9 (23,7 %) наблюдениях. У пациентов с областью поражения в 1 и 2 пальцах деструкция носила характер субтотального остеолиза с вовлечением в процесс межфаланговых суставов. Локализация рентгенологически определяемых участков деструкции в сочетании с локализацией язвенных дефектов мягких тканей у пациентов со смешанной формой ДС во всех наблюдениях (100 %) соответствовала локализации изъязвлений кожи при ишемической форме (рис.1)
Среди исследованных больных нейропатической формой ДС у 7 (25%) пациентов имела место рентгенологическая картина сустава Шарко, а именно - прогрессирующее деструктивное поражение костей и суставов стоп, преимущественно - костей предплюсны, ассоциированное с нейропатией.
Необходимо подчеркнуть, что как при смешанной, так и при нейропатической формах ДС участки изъязвления мягких тканей сочетались с локализацией деструкции визуализируемой рентгенологически. Локализация визуально определяемой костной деструкции и изъязвления мягких тканей в 24% (п=6) совпадала с локализацией кожных изъязвлений, соответствующей клиническими критериями нейропатической формы и в 76 % (п= 19)-смешанной (рис.2).
Среди 13 пациентов с ишемической формой ДС костная деструкция была выявлена у 7 (53,9%) больных (в головках 5 плюсневых костей у 4 больных и в головках 4 плюсневых костей у 2 больных). Деструкция кости имела характер остеолиза с четкими контурами в 5 наблюдениях. В одном наблюдении краевой остеолиз наблюдался по верхней поверхности пяточной кости. Явления остеопороза без признаков деструкции были установлены у 3 (23,1%) пациентов с мумификацией мягких тканей 1 и 2 пальцев. Отсутствие каких-либо изменений костной структуры имело место у 3 (23,1%) больных с локальным некрозом мягких тканей в пяточной области. Локализация кожных изъязвлений и костной деструкции соответствовала во всех наблюдениях (100%) ишемической форме ДС (рис.3). Рис. 3. Б-ая П., 71 г. Ишемическая форма ДС правой стопы. Остеопороз костей правой стопы, обызвествление сосуда в 1 межплюсневом промежутке, уменьшение объема мягких тканей ногтевой фаланги 1 пальца.
У 3 (42,8%) пациентов в послеоперационном периоде после обширной резекции дистальных отделов стоп определялся выраженный пятнистый остеопороз костей культи стопы. После экзартикуляции 1-х пальцев (п=3) и 2-го пальца (п=1) до уровня плюсне-фалангового сустава на фоне вялого заживления послеоперационной раны контуры суставной поверхности головок 1 и 2 плюсневых костей были четкими.
На основании анализа рентгенологической картины изменения по типу краевого остеолиза костей предплюсны (п=5), пяточной кости (п=1), а также фрагментация кости с сохранением четкости наружных контуров (п=1) в сочетании с отсутствием выраженных признаков воспаления мягких тканей и остеопороз (п=6) не расценивались как проявления остеомиелита. Еще в 7 наблюдениях (у 3 больных ишемической формой ДС и у 4 больных в послеоперационном периоде) рентгенологические признаки костной деструкции отсутствовали.
Характер деструктивных процессов в кости, выявленных при рентгенографии у 63 пациентов, в сочетании с гиперемией кожных покровов, наличием гнойного раневого отделяемого способствовал оценке изменения в костях с позиций присоединения остеомиелита. В то же время морфологическое исследование операционного материала, осуществленное у 17 пациентов с рентгенологической картиной краевого остеолиза и у 27 пациентов с обширными деструктивными изменениями, показало активное костное воспаление в костной ткани в первых 8 (47,1%) наблюдениях и в 19 (70,4%) последующих. В остальных 17 (38,6%) наблюдениях при идентичной рентгенологической картине морфологические признаки остеомиелита отсутствовали.
Микропрепарат: отек и обильная гранулоцитарная инфильтрация мягких тканей (б); дискомплектация и атрофия костных пластинок на фоне отсутствия воспалительной инфильтрации (в).
Смешанная и нейропатическая формы ДС рентгенологически характеризовались наличием костной деструкции преимущественно литического характера с однотипной предпочтительной локализацией в первых пальцах стоп в сочетании с вовлечением в процесс межфаланговых суставов. Не достоверно (р=0,24) при нейропатической форме (28,6% и 23,7%) преобладало поражение костей предплюсны. Характерным для нейропатической формы ДС было типичные проявления сустав Шарко у 7 пациентов (25%).
