Введение к работе
Актуальность исследования. Сахарный диабет (СД) относится к наиболее распространенным заболеваниям, в промышленно развитых странах составляет 5-6 % и сопровождается неуклонным ростом . СД по тяжести осложнений и летальным исходам занимает четвертое место после заболеваний сердечно-сосудистой системы , онкологических заболеваний и травм (И.И.Дедов, 2005, О.В.Удовиченко, 2010).
Одним из распространенных осложнений СД является поражение поражение нижних конечностей - синдром диабетической стопы (СДС). Синдром диабетической стопы (СДС) включает в себя язвы, гнойно-некротические изменения мягких тканей, развивающиеся в сочетании с неврологическими расстройствами и поражением периферических магистральных артерий различной степени тяжести. Данная патология влечет за собой раннюю инвалидизацию и высокую смертность. Среди всех осложнений СД поражения стоп встречаются у 25-80% больных, а у 15% развиваются прогрессирующие язвенно-некротические формы, приводящие к ампутациям (В.А.Митиш, 2008, И.В.Гурьева, 2002). Несмотря на успехи фармакологии (совершенствование инсулинов, появление более эффективных антибиотиков, сосудистых препаратов), количество больных, подвергающихся высоким ампутациям нижних конечностей по поводу диабетических поражений, продолжает неуклонно увеличиваться. Ежегодно в России при СД проводится около 12000 ампутаций нижних конечностей (И.И.Дедов, 2005). Ежегодные затраты в России на лечение СДС составляют ~ 1, 6 млрд. руб., при этом затраты на ампутации составляют ~ 403,2 млн. руб. (Ю.И.Павлов, 2005). Число больных, умерших в течение 3-х лет после высокой ампутации, составляет 35%, в течение 5 лет - 75% . Кроме того, многие пациенты после ампутации теряют способность к активной жизни. Более чем в 70% случаев у больных СДС ампутации нижних конечностей предшествует язва стопы (И.И.Дедов, 2005). В целом диабетические язвы
стоп развиваются у 15% больных в течение жизни и наблюдаются у 6 (20,0%)
госпитализированных больных (А.Н.Бегман, 2002).
Оптимизация помощи больным предполагает комплексный подход. При этом основное внимание необходимо уделять не только методам лечения, но и способам диагностики ранних, доклинических осложнений СДС.
Основным и наиболее доступным лучевым методом исследования больных с СДС остается стандартная рентгенография, но зачастую, этот метод является малоинформативным (А.Ю.Васильев, 2006, И.В.Гурьева , 2001).
В последние 5 лет, с широким внедрением метода магнитно-резонансной томографии в диагностический процесс клинических больниц, появилась возможность использования этого метода в диагностике осложнений сахарного диабета - синдрома диабетической стопы. Преимущества метода связано с его высокой информативностью, чувствительностью и разрешающей способностью.
Однако, в отечественной литературе встречаются лишь отдельные публикации, посвященные вопросам совершенствования лучевой диагностики осложнений СДС.
Цель исследования - совершенствование лучевой диагностики повреждений стопы у больных с синдромом диабетической стопы. Задачи исследования:
1.Проанализировать основные этапы современного лучевого исследования синдром диабетической стопы;
2.Уточнить диагностическую значимость стандартной рентгенографии и магнитно-резонансной томографии в диагностике синдрома диабетической стопы;
3. Уточнить и дополнить лучевую семиотику разных стадий синдрома
диабетической стопы;
4. Усовершенствовать оптимальную схему лучевого обследования пациентов
с синдромом диабетической стопы;
5. Показать значение комплексного подхода при синдроме диабетической стопы для лучевой диагностики, хирургии, эндокринологии и медико-социальной реабилитации.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
1 .Комплексный подход в диагностике синдрома диабетической стопы позволяет выявить развитие осложнения до их доклинической манифестации. 2.МРТ в диагностике диабетической стопы высоко эффективна при визуализации патологических изменений как в костной , так и в мягких тканей.
З.МРТ можно считать основным методом диагностики в комплексном обследовании больных с синдромом диабетической стопы. Научная новизна исследования
Работа является первым обобщающим исследованием, посвященным целенаправленному изучению синдрома диабетической стопы на основании комплексного использования методов лучевой диагностики.
Впервые на основе принципов доказательной медицины достоверно определены диагностические возможности магнитно-резонансной томографии синдрома диабетической стопы.
Уточнена и дополнена магнитно-резонансная семиотика синдрома диабетической стопы.
Показана диагностическая значимость применения
усовершенствованного алгоритма обследования, позволяющего повысить качество диагностики и лечения больных с синдромом диабетической стопы. Практическая значимость работы
Разработана технология магнитно-резонансной томографии в диагностике изменений мягких и костной тканей стопы при осложненном сахарной диабете второго типа. Усовершенствованы импульсные последовательности при исследовании этого контингента.
Уточнены диагностические возможности различных лучевых методов диагностики у пациентов с синдромом диабетической стопы.
Усовершенствована схема лучевого обследования пациентов с СДС, которая воспроизводима в любом лечебно-профилактическом учреждении. Связь работы с научными программами, планами, темами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по проблеме «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинической практике» (№ государственной регистрации № 01200906301).
Внедрение результатов исследования
В настоящее время результаты работы используются в МЛПУ Городская БСМП № 2, отделении лучевой диагностики, ФГУ клиническая больница №1 ЮОМЦ ФМБА России отделении рентгенологии, а также в учебном процессе кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО МГМСУ, ГОУ ВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им.И.И.Мечникова и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития РФ .
Личное участие
Автором лично обследованы все 119 больных сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы. В процессе сбора материала использовались современные высокотехнологичные диагностические методы - цифровое рентгенологическое исследование и магнитно-резонансная томография.
Все результаты выполненных лучевых исследований описаны лично автором. На основе принципов доказательной медицины достоверно определены диагностические возможности различных методов лучевой диагностики синдрома диабетической стопы.
Апробация работы
Результаты научного исследования доложены на Первом Сьезде
лучевых диагностов Южного федерального округа (г.Ростов-на-Дону, 2009),
на Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2009), на Международной научно-практической конференции (Ереван, 2009).
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и хирургических болезней с курсом ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ 1 июня 2011 г. (протокол №85). Публикация результатов исследования
По результатам исследования опубликовано 10 работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов научных исследований.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.
Список литературы включает 101 источник (67 отечественных и 34 зарубежных). Диссертационная работа содержит 43 рисунка и 28 таблиц.
