Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные технологии лучевой терапии органов малого таза и причины развития осложнений мочевого пузыря 8
1.1 Технологии лучевой терапии и причины развития лучевых осложнений мочевого пузыря 9
1.2 Лучевые циститы, клиническая картина 19
1.3 Принципы лечения лучевых циститов 25
Глава II. Материалы и методы 32
2.1 Общая характеристика больных с лучевыми циститами 32
2.2 Методики лучевой терапии 33
2.3Современные методы диагностики поздних лучевых циститов 45
Глава III. Особенности клинического течения поздних лучевых циститов ...56
Глава IV. Пути повышения эффективности консервативного лечения поздних лучевых циститов. Результаты собственного клинического исследования 71
4.1. Комплексное лечение больных с поздними лучевыми циститами с локальным использованием препарата ДМСО 72
4.2.Комплексное лечение больных поздними лучевыми циститами с локальным использованием препарата глисекол 86
4.3.Комплексное лечение больных с поздними лучевыми циститами с использованием кондиционной среды (КС) 96
4.4. Сравнительная характеристика полученных результатов лечения 106
Заключение 113
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Указатель литературы 121
- Технологии лучевой терапии и причины развития лучевых осложнений мочевого пузыря
- Общая характеристика больных с лучевыми циститами
- Особенности клинического течения поздних лучевых циститов
- Комплексное лечение больных с поздними лучевыми циститами с локальным использованием препарата ДМСО
Введение к работе
Одно из ведущих мест в ряду методов лечения злокачественных новообразований органов малого таза занимает лучевая терапия. Применение лучевой терапии позволяет добиться полной или частичной регрессии при сравнительно локализованных формах опухолей органов малого таза — шейки матки, прямой кишки, предстательной железы [18; 33; 147]. При этом продолжительность жизни после окончания лечения остаётся относительно высокой, и достигает 5-10 летнего срока [22; 42]. Особенно трудно переоценить роль лучевой терапии при местно распространённых опухолевых процессах малого таза (ТЗа-ТЗЬ), когда облучение становится единственно возможным методом воздействия на местный очаг.
Однако у 10-15% больных формируются лучевые осложнения органов малого таза. К ним относятся лучевые циститы, ректиты и фиброзы тазовой клетчатки, сопровождающиеся в поздние сроки повреждением кровеносных и лимфатических сосудов [9; 68; 115].
Обзор современной литературы показал, что работ, посвященных данной патологии в отечественных и зарубежных изданиях недостаточно и они, как правило, носят описательный характер. Кроме того, мало освещены методы профилактики лучевых повреждений, вопросы реабилитации и качества жизни таких лиц в отдаленный период после лучевого лечения.
Проводя анализ существующих методов лечения лучевых осложнений со стороны мочевого пузыря, представленных в периодической печати, можно констатировать, что результаты их диагностики и лечения остаются неудовлетворительными. Лечение лучевых циститов зачастую носит только симптоматический характер, сопровождаясь частыми рецидивами, что неизбежно приводит к различным осложнениям с исходом в сморщивание мочевого пузыря.
Кроме того, лучевое поражение внутритазовой клетчатки почти в 100% случаях приводит к сдавлению интрамурального и юкставезикального отделов мочеточников и развитию хронической почечной недостаточности (ХПН).
Настоящая работа призвана привлечь современные методы диагностики и лечения поздних лучевых циститов.
Цель и задачи настоящего исследования. Цель исследования - повышение эффективности диагностики и консервативного лечения и улучшение качества жизни больных с лучевыми циститами.
В рамках выполнения работы был определен круг задач, требующих своего разрешения.
1. Изучить клиническое течение поздних лучевых повреждений мочевого пузыря после различных методов лучевой терапии опухолей малого таза. 2.Разработать оптимальные методы диагностики поздних лучевых циститов 1-Ш степени тяжести и алгоритм их использования.
3. Разработать показания и технологию лечения больных с различными
формами лучевых повреждений мочевого пузыря с использованием
препарата ДМСО (диметилсульфоксид).
Оценить терапевтическую эффективность препарата «Глисекол» у больных с различными формами лучевых повреждений мочевого пузыря.
Разработать показания и исследовать эффективность применения кондиционной среды у больных с различными формами лучевых повреждений мочевого пузыря.
Научная новизна. Научная новизна работы заключается в разработке комплекса оптимальных методов диагностики и консервативного лечения больных с поздними лучевыми повреждениями мочевого пузыря. Впервые апробирована терапевтическая эффективность кондиционной среды и глисекола для лечения различных форм лучевых циститов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Лучевая терапия злокачественных новообразований малого таза в 5-20% случаев сопряжена с развитием осложнений со стороны мочевого пузыря, из них в 05-4% 1У степени.
Клиническая картина лучевых циститов зависит от глубины повреждения стенки мочевого пузыря с развитием эрозивно-деструктивных процессов в слизистой, вторичным присоединением инфекций и кровотечением различной интенсивности.
Степень тяжести лучевых циститов по данным УЗИ и цистоскопии коррелирует с нарушениями накопительной и мочевыделительной функций мочевого пузыря.
Лечение лучевых циститов должно быть комплексным, сочетая системное воздействие, направленное на борьбу с уроинфекцией, гематурией, нарушением иммунного статуса, и локальное воздействие на основе последовательного использования инсуфляций препаратов ДМСО (р-ры 10-20%); глисекола и кондиционной среды.
Практическая значимость работы.
При использовании препарата глисекол pi кондиционной среды эффективность лечения поздних лучевых циститов повышается на 25%, безрецидивный период увеличивается до 12 месяцев, сроки пребывания пациентов в стационаре сокращаются в 2 раза.
Апробация работы.
Основные этапы работы и её результаты были представлены на научно-практической конференции ЦКБ РАН: «Современные медицинские технологии» г. Москва, 2008 г. и научно-практической конференции «Нетрадиционное фракционирование и дозы при лучевом и комбинированном лечении злокачественных новообразований» г. Обнинск, 2008 г. Апробация работы состоялась на научно-практической конференции ФГУ РНЦРР 4 июля 2008 года.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 139 страницах машинописи. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 120 отечественных и 48 зарубежных источников.
Работа иллюстрирована 18 рисунками и 43 таблицами.
Связь темы с планом научных исследований. Диссертационная работа Королёва СВ. выполнена в соответствии с планом ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий». Тема работы "Лучевая диагностика и комплексное лечение лучевых циститов у онкологических больных" утверждена на заседании Ученого Совета ФГУ РНЦРР Росмедтехнологий от 29.01.2007 г. (Протокол №1).
Технологии лучевой терапии и причины развития лучевых осложнений мочевого пузыря
Вопрос о целесообразности и возможности эффективного воздействия на опухоли мочевого пузыря с использованием ионизирующих излучений, сохраняет свою актуальность не только в связи с ростом частоты первичного рака данной локализации, но и с поздней диагностикой и высокой частотой рецидивов заболевания после хирургического и комплексного лечения [3; 55]. Это также связано с эволюционным развитием собственно клинической радиологии, приведшим к созданию современной литературно методической базы лучевой терапии и принципиально новых радиобиологических подходов к лечению на основе нетрадиционных программ облучения.
В целом, с помощью дистанционной лучевой терапии удается сохранить функцию мочевого пузыря у четверти больных, большинство из которых имели опухоли, не прорастающие за пределы стенки мочевого пузыря [54; 163].
В Великобритании и Западной Европе лучевая терапия рака мочевого пузыря применяется достаточно часто. Обычно лучевая терапия включает два этапа: первый - СОД 45-50 Гр, РОД 1,8-2,0 Гр на весь пузырь; второй -облучение только непосредственно первичной опухоли. При этом суммарная доза на опухоль составляет 60-65 Гр [133; 136].
Gospodarowicz М. К. И соавторы [142] наблюдали лучевые повреждения мочевого пузыря у 20% пациентов, которые получили СОД 70 Гр или более на 30% мочевого пузыря, если же в зоне облучения оказалось 15% пузыря - 5% лучевых осложнений. При этом уменьшение ёмкости и сморщивание мочевого пузыря отмечено не более чем у 5-7% больных [148]. Применение в сочетании с дистанционным облучением внутритканевой лучевой терапии у 46 больных с ранними формами опухоли (ТІ - Т2), позволило снизить частоту местного рецидивирования до 30% и получить расчетный показатель 5-летней и 10-летней выживаемости 79,5%. При этом частота возникновения лучевых циститов значительно увеличилась [154].
При использовании комбинированного лечения (ТУР с наружным облучением и имплантацией Ir-192) Moonen L.M. с соавторами (1994) оценивают как эффективную для высокодифференцированных солитарных опухолей ТІ и Т2-За диаметром менее 5 см. При наблюдении за больными в течении 65 месяцев отмечены ранние осложнения: подтекание мочи, инфицирование ран, дизурические явления. Все это сопровождалось психологическими проблемами [153; 157].
Среди поздних осложнений отмечено появление язв на стороне имплантации с симптомами легкой дизурии. При сочетании наружного облучения и имплантационной терапии риск возникновения лучевых циститов увеличивается. Было отмечено [133], что использование модифицирующего действия гипертермии совместно с облучением усиливает токсический эффект.
Наряду с традиционным фракционированием дозы, ряд авторов для лечения мочевого пузыря рекомендует нетрадиционные режимы облучения двумя фракциями в день по 1,8—2 Гр каждая, с интервалом между фракциями 6 часов и подведением суммарной дозы 54-64 Гр на мочевой пузырь и 39,6-44 Гр на паравезикальную клетчатку. Этот метод позволил в лечении 24 больных с инвазивным раком мочевого пузыря достичь ремиссии в течении 2-х лет у 56% пациентов при умеренно выраженных осложнениях. При этом частота лучевых циститов достигала 24% [3; 90].
По данным Carter M.F. интраоперационная лучевая терапия оказалась эффективной лишь у больных с поверхностными инвазивными опухолями мочевого пузыря [128]. Применение гипофракционирования дозы позволило увеличить дозу за фракцию, но количество фракций и общее время лечения уменьшить. Однако, в дальнейшем наблюдались тяжёлые поздние радиационные повреждения со стороны мочевого пузыря, тонкой и прямой кишки у 29% больных [78; 154].
Наряду с высокоэнергетическим тормозным излучением ускорителей, предпринимаются попытки использовать для лечения рака мочевого пузыря корпускулярное излучение. Первая попытка применения быстрых нейтронов была сопряжена с высокой частотой осложнений (часто возникали выраженные циститы, сопровождающиеся выраженной макрогематурией, деструктивными изменениями стенок мочевого пузыря, вплоть до образования мочевых свищей), но в дальнейшем достигнутые результаты использования быстрых нейтронов при инвазивном раке мочевого пузыря были сопоставимы с результатами облучения тормозным пучком. По мнению авторов работы при облучении нейтронами необходимы меньшие разовые фракции [64; 125; 126; 131].
При прорастании опухоли мочевого пузыря в глубокие мышечные слои и окружающую клетчатку радикальным методом лечения является цистопростатэктомия [2; 54; 64; 84; 97; 112; 121; 124; 141]. Однако часть больных имеют связанные с возрастом и сопутствующими заболеваниями противопоказания к операции или сами отказываются от этого вмешательства. В таких случаях методом выбора для этих пациентов может быть лучевая терапия при гиперфракционировании [16]. При этом полная или частичная регрессия отмечена у 37% больных. А 3-х летняя выживаемость составила 43% [129]. Паллиативная лучевая терапия реализуется в суммарных дозах 30-35 Гр за 10 фракций и часто обеспечивает анальгезирующий эффект при метастазах опухоли в кости. Увеличение дозы до 40-45 Гр, способно устранить локальные симптомы первичной опухоли, но может также привести и к ранним лучевым осложнениям (частые позывы к мочеиспусканию, гематурия, болевой синдром). Степень выраженности осложнений, возникающих во время проведения лучевой терапии рака мочевого пузыря, напрямую зависит от разовой очаговой дозы, суммарной очаговой дозы, и вида ионизирующего излучения. Так, при проведении стандартной схемы лучевой терапии (РОД 2 Гр; СОД 60-66 Гр), по мнению большинства авторов, ранние лучевые реакции возникают у 24-32% больных. Также отмечена закономерность в уменьшении лучевых повреждений при использовании мультифракционного дробления дозы.
К вопросу о целесообразности лечения рака предстательной железы с помощью лучевой терапии можно с уверенностью сказать, что сегодня она конкурирует с радикальной простатэктомией. Причем лучевая терапия с успехом может применяться на любой стадии заболевания раком предстательной железы [18; 55; 120; 84].
Официальные данные статистики свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости и смертности от рака предстательной железы, что делает эту проблему клинически и социально значимой. Между тем, показания и технические возможности одного из основных методов местного лечения — хирургического (в объеме радикальной простатэктомии) ограничены, так как доля выявления начальных стадий заболеваний невелика, а возраст и тяжелые сопутствующие заболевания не позволяют производить тяжелые хирургические вмешательства.
Общая характеристика больных с лучевыми циститами
Приведенные в табл.3 данные демонстрируют, что среди больных с лучевыми повреждениями мочевыводящих путей 56,6% пациенток получали лучевое лечение по поводу рака шейки матки; 22,2% больных - рака тела матки; 5,7% - рака мочевого пузыря; 3,6% - рака простаты. Лучевые осложнения значительно реже развивались после лечения рака вульвы и прямой кишки: число больных, включенных в данное исследование составило 3,4%; 1,6% больных лечили по поводу рака яичников, 0,9% - рака маточной трубы, 2,5% - рака влагалища. Повторная лучевая терапия была проведена в 5,8% случаях, что было связано с рецидивом и прогрессированием основного заболевания. Наибольшее число больных с лучевыми повреждениями возникло в результате проведения лучевой терапии в самостоятельном варианте — 68,1%; после комбинированного лечения лучевых повреждений мочевыводящей системы было диагностировано у 26,1% леченных.
Основную группу, таким образом, составили 127 женщин, получивших сочетанную лучевую терапию по поводу рака шейки и тела матки.
Дистанционная лучевая терапия проводилась на гамма-установках или тормозным пучком ЛУЭ-6 Мэв в статическом / подвижном режиме, а внутриполостная гамма-терапия на аппарате «АГАТ-ВУ» с высокой мощностью дозы излучения.
Оптимальный объем тканей, входящих в зону лучевого воздействия, включал матку, верхнюю треть влагалища, параметральную клетчатку до стенок таза, а также - лимфатические узлы вплоть до группы нижних подвздошных лимфоузлов (Рисунок 1). Рисунок 1. Суммарное дозное распределение в поперечной плоскости для варианта двухпольного облучения неоперабельного рака шейки матки — мочевой пузырь находится в зоне тотального облучения (РОД 2 Гр; СОД 20-30 Гр)
Дистанционная гамма- терапия при раке шейки и тела матки проводится с двух полей - подвздошного и крестцового размерами от 14-16 см на 16x18 см в положении больной лежа на спине и животе поочередно. Размеры полей облучения соответствуют зоне регионарного лимфооттока в зависимости от конституциональных особенностей больной. Расстояние источник-поверхность (РИЛ) составляло 75 см, разовая очаговая доза - 2 Гр в точках А и В.
Клинический опыт показывает, что дистанционную гамма терапию наиболее рационально проводить именно при таком фракционировании дозы, при этом общая и местная лучевые реакции менее выражены [68].
После суммарной дозы 14-18-20 Гр на центр таза, облучение продолжается с 4-х полей с использованием 2-х крестцовых и 2-х подвздошных полей размерами от 6x15 -18 см, с наклонной ориентацией по отношению к средней оси тела. Разовая очаговая доза на этапе 4-х польного облучения составляет 2 Гр в точке В. Внутренние границы полей на уровне внутреннего зева в зависимости от условий внутриполостного облучения (локализация источников в области первичного очага, уровня поглощенных доз), располагаются на расстоянии от 2,5 до 3-х см по средней линии тела (между полями 5-6 см), на уровне IV поясничного позвонка - на расстоянии 1 см от средней линии тела (между полями 2 см). Эта методика имеет широкий диапазон клинического применения и используется у основного контингента больных раком шейки и тела матки І-Ш стадии, подлежащих сочетанному лучевому лечению, включая женщин с перенесенной или сопутствующей патологией органов желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы, а также нарушением жирового обмена. На этом этапе поглощенные дозы на облась мочевого пузыря снижаются за счет разведения терапевтических пучков (расстояние между медиальными границами их составляет 5-6 см) — Рисунок 2.
У больных с анатомическими и физическими особенностями (большие размеры тела матки, а также сердечно-сосудистые и легочные заболевания, заболевания опорно-двигательного аппарата, эндокринологические и нервно-психические заболевания, пожилой возраст) предпочтение отдается внутриполостной гамма терапии с высокой мощностью дозы излучения на аппарате «АГАТ-ВУ». Суммарная доза от дистанционной лучевой терапии в статическом режиме подводилась в диапазоне 40-44 Гр в точке В. У больных с ожирением П-Ш степени использованы режимы подвижного облучения.
Дистанционная лучевая терапия не зависела от режима фракционирования внутриполостной гамма — терапии. Значение факторов ВДФ от дистанционной терапии составляли 18-21 ед., в точке А и 64-68 ед., в точках В (соответственно при ОД 18-22 Гр в точке А и 40-44 Гр в точке В). Рисунок 2. Суммарное дозное распределение во фронтальной плоскости для этапа 4-х польного облучения с наклонной ориентацией полей и снижением дозы на мочевой пузырь
Внутриполостная гамма-терапия включалась при достижении очаговой дозы в точке А 14-20 Гр от дистанционного компонента и проводилась на аппарате «АГАТ-ВУ». Для каждой больной выбор эндостатов и геометрия источников излучения определялись индивидуально, что зависело от анатомических особенностей первичной опухоли (длины полости матки, угла отклонения тела матки от центральной оси, величины шейки матки, размеров влагалища). Для фиксации эндостатов в половых путях влагалище туго тампонировалось при помощи ватно-марлевых тампонов, смоченных в 20%-ном растворе димексида. Это способствовало дистанцированию мочевого пузыря и способствовало снижению частоты лучевых циститов. Расчет доз от внутриполостной гамма-терапии проводится на системе планирования или в реперных точках точках A, B,V (точка мочевого пузыря); R (точка прямой кишки), с помощью атласов изодозных распределений. При раке шейки матки результирующие суммарное поглощение дозы от сочетаннои лучевой терапии слагаются из величины суммарной дозы, полученной при внутриполостной гамма терапии, а также от значения суммарной дозы от дистанционной гамма терапии, приходящейся на зоны медицинского интереса. В среднем, регламентированные суммарные очаговые дозы при сочетаннои лучевой терапии, составили в точке А 90-95 Гр, в точке В 55-60 Гр, в точке U /R 50-55 Гр. Значение факторов ВДФ при сочетаннои лучевой терапии рака шейки матки в точке А 140-150 единиц, в точке В 90 единиц, в точке V/ R ВДФ до 70 ед.
Аппарат «АГАТ-ВУ» снабжен также комплектом лечебных эндостатов, в который входят, кольпостаты, применяемые для лечения женщин с опухолями влагалища, а также метрастаты, предназначенные для лучевой терапии больных раком тела матки.
Особенности клинического течения поздних лучевых циститов
В развитии лучевых повреждений, в том числе поздних лучевых повреждений органов мочевыводящеи системы, решающее значение имеет величина поглощенной дозы ионизирующего излучения и режимов фракционирования.
Ионизирующее излучение оказывает непосредственно губительное действие на клетки слизистой мочевого пузыря и значительно снижает интенсивность и способность к регенерации. При этом наблюдается значительное нарушение местного кровообращения, которое выражается в разряжении мелких артериальных сосудов, значительной деформации с появлением неравномерного просвета вен, и в наличии раннего венозного оттока. Кровеносные сосуды часто расширены, что обуславливает появление телеангиоэктазии. В более крупных кровеносных сосудах обнаруживаются склеротические изменения вплоть до полной облитерации мелких артерий, что, несомненно, способствует нарушению местного кровообращения. Раскрытие артерио-венозных анастомозов является компенсаторно-приспособительных реакций на увеличение сопротивления в капиллярном русле, которое происходит из-за окклюзии мельчайших артерий и артериол вследствие паравазального склероза.
Возникающая при этом гипоксия тканей приводит к развитию фиброзно-склеротических процессов в тканях мочевого пузыря, что неминуемо ведет к повреждению слизистой и образованию эрозивно-язвенных дефектов [15]. Вокруг формирующихся или сформировавшихся дефектов мочевого пузыря идут активные воспалительные процессы, которые визуально определяются как гиперемия, отек слизистой и повышенная кровоточивость сосудов.
Таким образом, радиационно-индуцированный фиброз является основным патогенетическим звеном лучевых повреждений стенки мочевого пузыря. РИФ приводит к возникновению глубоких дефектов слизистой мочевого пузыря (язв) и развитию стойких геморрагии.
Так как на всей глубине стенки мочевого пузыря происходят фиброзно-склеротические процессы, то возникающие кровотечения из-за невозможности адекватного сокращения сосудов плохо поддается консервативному лечению.
За последние 10 лет появились сообщения о терапевтической эффективности фермента супероксиддисмутазы (СОД) для лечения РИФ. Немецкими и французскими учеными в экспериментальных условиях на первичных культурах человеческих и свиных фибробластов под воздействием СОД была установлена обратимость фибробластического процесса. Лечение проводилось после формирования стойкого РИФ в среднем через 5-7 месяцев после проведения лучевой терапии. По данным разных авторов регрессия РИФ после применения супероксиддисмутазы составила 55-65%. В нескольких случаях лучевой фиброз исчез полностью. При этом в месте остаточного рубца была проведена биопсия с последующим гистологическим исследованием, которая подтвердила полностью нормальную окружающую ткань вокруг поверхностного рубца. Это и явилось главным подтверждением обратимости радиационно-индуцированного фиброза с использованием супероксиддисмутазы. В дальнейшем полученные данные были также подтверждены на больных с различными лучевыми повреждениями кожи и подкожной клетчатки.
На основании выше изложенного, становится понятно, что склеротические процессы поражают ткани на всем протяжении. Мышцы мочевого пузыря теряют свою эластичность, что в свою очередь ведет к уменьшению его объема. Аналогичные процессы происходят и в прямой кишке.
Фиброзно-склеротические процессы не ограничиваются поражением только органов малого таза. Они также активно протекают в жировой клетчатке, сосудах, нервах и лимфатических узлах, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения. Применительно к малому тазу наблюдается картина поражения тазовой клетчатки, лимфоузлов, кровеносных и лимфатических сосудов с развитием внутритазового лучевого фиброза, отека нижних конечностей и наружных половых органов, нарушением функции почек.
Лучевые повреждения нижних мочевых путей обусловлены воздействием ионизирующего излучения непосредственно на мочевой пузырь (рак мочевого пузыря), а также после лучевого лечения злокачественных новообразований других органов малого таза.
Жалобы пациентов с лучевыми циститами носят, как правило, неспецифический характер и проявляются дизурией, болевым синдромом и интоксикацией. Большинство больных отмечают примесь крови в моче. Гематурия была как приходящая, так и постоянная и, в основном, носила терминальный характер. Наряду с неосложненными циститами, у большинства больных, лучевые повреждения мочевого пузыря проявились осложненными формами (профузное кровотечение, язвенно-некротический цистит, сморщенный мочевой пузырь, инкрустированный мочевой пузырь, свищи) (таблица 7).
В соответствии с международной классификацией лучевых повреждений RTOG/EORTC (1995), в зависимости от выраженности процесса, все больные с лучевыми циститами подразделялись на четыре степени (таблица 4).
На основании данных, представленных в табл.4, можно сделать вывод, что дизурия и частота мочеиспускания IV степени были у 17 и 13,5% соответственно, гематурия и недержание мочи IV степени наблюдались у 8,5 и 2,5%), а уменьшение напора струи IV степени (полная обструкция) только у 4,5%) больных. Таким образом, на основании субъективных данных, лучевые повреждения мочевого пузыря у большинства больных были II и III степени тяжести.
Комплексное лечение больных с поздними лучевыми циститами с локальным использованием препарата ДМСО
Местное лечение больных I группы проводилось в виде инстилляции мочевого пузыря пациентам. На первом этапе использовался 10% раствор ДМСО в объеме 20 мл. Данный препарат обладает выраженными противовоспалительным, противоотечным и обезболивающим эффектами. Для определения наличия аллергических реакций в первые 2-3 дня использовался 5% димексид. Аллергии в виде местных реакций, жжения, болей в области мочевого пузыря были отмечены у 8 больных, общие реакции (тахикардия, одышка, холодный пот, снижение давления до 85/40 мм.рт.ст.) выявлены только у одного пациента и купировались самостоятельно без назначения противоаллергических препаратов. В дальнейшем для лечения больных с неосложненными циститами использовался 10% раствор димексида. Инстилляции проводились ежедневно по 20 мл и их количество составляло от 10 до 15. Процедуры проводились с помощью стерильного эластического катетера. Все больные в течение 2 часов находились в горизонтальном положении и каждые 15 минут меняли позицию лежа на спине, животе или боку.
Общее системное лечение больных I группы применялся весь комплекс симптоматической, антибактериальной и вазоактивной терапии. Как уже упоминалось в III главе, всем больным проводили исследование общего анализа мочи и посева мочи. На основании этих данных в дальнейшем назначалась антибактериальная терапия. В случае если количество лейкоцитов в общем анализе мочи было повышено, но бактериурия не выявлена, то назначались уросептики. В качестве уросептиков использовались фурозолидон, нитроксолин и палин в стандартных дозировках продолжительностью курса не менее 10 дней.
Если лейкоцитурия сопровождалась бактериурией, то всем больным проводилась антибиотикотерапия с учетом чувствительности высеваемой флоры. Практически у всех пациентов, страдающих геморрагическим циститом на момент поступления в отделение были выявлены признаки нарушения гемостаза, что подтверждалось анализами свертываемости крови. Очевидно, это связано с истощением компенсаторных механизмов свертывающей системы крови. На основании этого всем больным проводилась коррекция свертывающей системы. С этой целью применялись такие препараты как этамзилат, аминокапроновая кислота, викасол и хлорид кальция. Особенно эффективным кровоостанавливающим действием обладала свежезамороженная плазма.
Для лечения атрофической формы цистита использовались дезагреганты (аспирин, тромбо АСС и плавике) под контролем общего анализа мочи на скрытую кровь. Длительность курса лечения составлял 4-5 месяцев.
Особое внимание уделялось лечению анемии. При падении гемоглобина ниже 80 г/л 6 больным с заместительной целью была перелита одногруппная эритроцитарная масса и плазма. Также активно применялись препараты железа (венофер, феррум ЛЕК, фенюльс). Для стимуляции эритропоэза 12 пациентам вводились такие препараты как эритростим и эпрекс по 10000 ЕД 2-3 раза в неделю.
Учитывая ослабленный иммунитет больных, применялся иммуностимулирующие и иммунокоррегирующие препараты. Для этого использовались Т активин, тимоген, циклоферон, декарис и неовир, которые мы применяли по стандартным схемам продолжительностью 3-4 недели. А также в качестве неспецифических стимуляторов иммунитета все больные получали витамины группы В, С, А и токоферола ацетат.
Так как у большинства пациентов нарушено местное кровообращение мочевого пузыря, то патогенетически обоснованным было применение вазоактивной терапии. С этой целью применялись такие препараты как трентал, троксевазин, солкосерил и реополиглюкин, основным действием которых было улучшение микроциркуляции. Препараты назначались внутривенно в максимальных дозах с последующим переходом на таблетированные формы. Общий период лечения вазоактивными препаратами составил 1 месяц.
Всем больных проводилась симптоматическая терапия: особое внимание уделялось купированию болевого синдрома и уменьшению болезненности позывов на мочеиспускание. Патогенетически обоснованным было назначение спазмалитиков (баралгин, спазмалгин или но-шпа), что значительно облегчало процесс мочеиспускания у большинства больных. Для борьбы с болями в нижних отделах живота использовали анальгин и трамал (особенно эффективны свечи).
Макрогематурия 73% Бактериурия 69% 43% Из приведенных в таблице 14 данных констатировали, что в результате лечения интенсивность воспалительных изменений слизистой мочевого пузыря значительно уменьшилась, а у 9 больных(38%) нормализовались показатели общего анализа мочи. У 8 (13%) пациентов с эрозивно-десквамативным циститом сохранился высокий показатель лейкоцитурии, это связано с тем, что при данной форме лучевого цистита воспалительные процессы в мочевом пузыре протекают более толерантно, что касается бактериальной обсемененности мочи, то ее посевы на флору после проведенного лечения показали, что интенсивность бактериурии снизилась у всех 13 пациентов, у которых была выявлена до лечения, и прекратилась у 5 больных (26%). Говоря о гематурии, нужно отметить, что после проведенного лечения у всех больных исчезла примесь крови в моче.
При ультразвуковом обследовании больных 1а группы после проведенного лечения, было выявлено значительное уменьшение частоты и выраженности УЗИ-признаков лучевых циститов. Результаты УЗ-обследования приведены в таблице 15. Таблица 15. Характеристика частоты встречаемости УЗИ-признаков лучевых циститов у больных 1а группы до и после лечения Признаки Неосложненные циститы до лечения после лечения Утолщение и уплотнение стенок 89% 36% Взвесь и другиепатологическиепримеси 100% 21% Нормальный объем мочевого пузыря 88% 100% Солеваяинкрустациястенок - Камни мочевого пузыря - 76
Из приведенных в таблице 15 данных видно, что состояние мочевого пузыря улучшилось у 12 (61%) больных. Так, утолщение и уплотнение стенок мочевого пузыря исчезли у 10 (53%) пациентов, а взвесь и другие патологические примеси сохранились только у 4 (21%) пациентов. Объём мочевого пузыря восстановился у всех больных. Солевая инкрустация и камни мочевого пузыря отсутствовали.
Атрофия слизистой 13,5% По данным, приведенным в таблице 16, видно, что гиперемия, отек и эрозии слизистой мочевого пузыря сохранились у 6 (32%) больных, а у оставшихся носили менее выраженный характер. К сожалению, телеангиоэктазии, при повторной цистоскопии были выявлены у 9 (48%) пациентов. Признаки атрофии слизистой исчезли у всех пациентов. Результаты лечения больных lb группы.
Особенностью больных с осложненными формами лучевого цистита является более глубокое и обширное поражение мочевого пузыря. Общее состояние и психологический статус таких больных более нарушены, чем у пациентов с неосложненными формами. Воспалительные процессы у данных больных протекают более выражено, а репаративные снижены. В связи с этим местное лечение мочевого пузыря имело ряд особенностей. В качестве инстиляций, как и у больных с неосложненными формами, мы применяли димексид, увеличивая его концентрацию с 10% до 15-20%. Учитывая, что димексид является органическим растворителем и поэтому легко проникает через ткани, мы добавляли в раствор антибиотики (гентамицин, амикацин), фиброзолизирующие (лидаза) и противовоспалительные (преднизолон) препараты. Количество инстиляций с димексидом увеличивалось до 15-20 один раз в день. В дальнейшем в мочевой пузырь вводились синтезоновая эмульсия и облепиховое масло. У пациентов с выраженной дизурией (частота ночного мочеиспускания 6-7 раз с выраженным болевым синдромом) устанавливался 3-х ходовый уретральный катетер Фоллея, и налаживалась ирригация мочевого пузыря. В качестве промывных жидкостей использовались такие антисептические растворы как 0,02% р-р хлоргексидина и раствор фурацилина. Ирригация мочевого пузыря проводилась в среднем 3 дня, после чего лечение продолжалось по описанной выше схеме.
