Введение к работе
Актуальность темы
Инфекционный эндокардит считается одним из наиболее важных проблем клинической медицины, и в первую очередь кардиологии На протяжении последних 10 лет отмечено увеличение числа больных с данной патологией всем мире (Тюрин В П, 2000, А Vlessis, 1999, F Bollmg, 1999) Особенностью заболевания является поражение эндокарда с преимущественным поражением клапанов и нарушением гемодинамики На протяжении многих лет считалось, что инфекционный эндокардит - болезнь молодых За последнее десятилетие инфицирование клапанов все чаще встречается у больных пожилого возраста В отличие от концепции W Osier (1849 - 1919), согласно которой инфекцонный эндокардит всегда развивался на поврежденном эндокарде, все чаще болезнь развивается на неизмененных клапанах (Гогин Е Е , 1998) Картина возбудителей инфекционного эндокардита так же изменилась Это является следствием распространения наркомании, увеличением количества больных, подвергающихся инвазивным вмешательствам, кардиохирургиче-ским манипуляциям (ГуревичМ А ,2001)
За последние годы диагностика инфекционного эндокардита улучшилась, преимущественно за счет усовершенствования метода ультразвуковой диагностики сердца (эхо-кардиографии), увеличения числа исследований в популяции и совершенствования лабораторной диагностики Результаты лечения заболевания улучшились не намного, несмотря на применение современных антибиотиков и новых хирургических технологий инфекционный эндокардит остается тяжелым заболеванием с высокой летальностью и большим процентом осложнений (Демин А А , 1996)
До настоящего времени своевременная диагностика инфекционного эндокардита остается трудной клинической задачей Клинические проявления заболевания могут быть неспецифичными, болезнь может протекать длительно нераспознанной
По данным литературы до сих пор недостаточно изучены особенности течения инфекционного эндокардита у некоторых категорий больных, таких как больные с приобретенными и врожденными пороками сердца, протезированными клапанами сердца, боль-
ные старше 70 лет Большой интерес вызывают больные с поражением клапанов правого сердца при инфекционном эндокардите и особенности течения заболевания у данной категории больных
В большинстве работ, посвященных проблеме ультразвуковой диагностики инфекционного эндокардита, исследование параметров центральной гемодинамики проводили с использованием двухмерного режима для оценки вегетации и М - режима для расчета основных параметров гемодинамики (Durack D Т , 1995) Метод допплер - эхокардиографии использовали в основном для оценки степени клапанной регургитации Однако, различные варианты доплер - эхокардиографии, такие как цветовой, непрерывно - волновой, импульсно - волновой и тканевой импульсный допплер позволяют неинвазивно оценить степень поражения клапанного аппарата, степень нарушения систолической и диастоли-ческой функций желудочков, рассчитать давление в правых отделах сердца и детально оценить состояние центральной гемодинамики Возможности использования режима тканевого импульсного допплера у больных с инфекционным эндокардитом практически не описаны
Все вышесказанное и определяет актуальность данной темы Кроме того, своевременная диагностика инфекционного эндокардита и его осложнений позволяет выбрать правильную тактику ведения больного
Цель исследования
Совершенствование методов диагностики инфекционного эндокардита и его осложнений путем использования современных ультразвуковых технологий для оценки параметров центральной гемодинамики и разработка критериев ультразвуковой диагностики при инфекционном эндокардите и его осложнениях
Задачи исследования
1 Оценить методом ультразвуковой диагностики сердца характер вегетации, их динамику и степень поражения клапана при инфекционном эндокардите Сравнить полученные данные с данными патоморфологии
Оценить методом допплер-эхокардиографии состояние центральной гемодинамики у больньи с инфекционным эндокардитом и его осложнениями (систолическая, диастолическая функции желудочков и состояние гемодинамики малого круга кровообращения)
Оценить возможности тканевого импульсного допплера в оценке гемодинамики у больных с инфекционным эндокардитом
Изучить ультразвуковые особенности течения инфекционного эндокардита при поражении правых камер сердца
Изучить ультразвуковые особенности течения инфекционного эндокардита у больных с приобретенными пороками сердца
Изучить ультразвуковые особенности течения инфекционного эндокардита у больных с врожденными пороками сердца
Изучить ультразвуковые особенности течения инфекционного эндокардита у больных, возраст которых превысил 70 лет
Изучить ультразвуковые особенности течения инфекционного эндокардита у некоторых категорий больных находящихся на програмном гемодиализе и перитоне-альном диализе, с протезированными клапанами сердца, на фоне сифилиса и ВИЧ -инфекции
Исследовать методом ультразвуковой диагностики сердца характер осложнений при инфекционном эндокардите и разработать алгоритм их диагностики
10 Изучить критерии ультразвуковой дифференциальной диагностики инфек
ционного эндокардита
Научная новизна
Впервые в клинических условиях проведен комплексный анализ состояния центральной гемодинамики у больных с инфекционным эндокардитом и его осложнениями при различных формах поражения клапанного аппарата с использованием различных ва-
риантов ультразвуковой диагностики сердца (М-режим, В-режим, импульсно - волновой, непрерывно - волновой, цветовой и тканевой импульсный допплер)
Впервые показаны возможности тканевого импульсного допплера в оценке параметров гемодинамики у больных с инфекционным эндокардитом и его осложнениями
Впервые определены диагностические критерии ультразвуковой диагностики инфекционного эндокардита и его осложнений и разработан алгоритм их диагностики
Полученные результаты позволяют повысить ультразвуковую диагностику инфекционного эндокардита и его осложнений, в том числе - в группах риска
Практическая ценность работы
На основании полученных данных разработан алгоритм ультразвуковой диагностики инфекционного эндокардита и его осложнений, определена тактика ведения больного в зависимости от характера поражения клапанного аппарата и подклапанных структур, степени нарушения параметров центральной гемодинамики и характера осложнений
Положения, выносимые на защиту
Комплексное ультразвуковое исследование сердца позволяет с высокой точностью диагностировать вегетации при инфекционном эндокардите, оценить их характер и степень поражения клапана и подклапанных структур
Комплексное ультразвуковое исследование сердца позволяет оценить параметры центральной гемодинамики у больных с инфекционным эндокардитом и его осложнениями (систолическую, диастолическую функции желудочков и гемодинамику малого круга кровообращения)
Комплексное ультразвуковое исследование сердца позволяет с высокой точностью диагностировать осложнения инфекционного эндокардита
Технология тканевого импульсного допплера позволяет детально оценить систолическую и диастолическую функцию желудочков у больных с инфекционным эндокардитом и его осложнениями
Связь работы с научными программами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, в рамках программы «Последипломное образование медицинских кадров 2002-2005 г » № 01200216501 Личный вклад соискателя
Автор лично проводила ультразвуковые исследования сердца, результаты которых были использованы в данной диссертационной работе Автором проанализированы всесторонние данные консультаций и обследований, включая морфологические, в сопоставлении с ультразвуковыми признаками заболеваний, произведена статистическая обработка материала, оформлены результаты исследования
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в практику работы ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава, Городской клинической больницы им СП Боткина г Москвы, Московского Центра по борьбе с туберкулезом, ГУ Гематологического научного центра РАМН, ГУ Научно - исследовательского института кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН, Госпиталя главного управления внутренних дел г Москвы, МУ «Медико - санитарная часть № 60» г Москвы, Главного военного клинического госпиталя им НА Бурденко, МУ «Екатеринбургский клинико - диагностический центр»
Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава
Апробация работы
Состоялась на совместной конференции кафедры ультразвуковой диагностики, кафедры лучевой диагностики детского возраста, кафедры терапии и подростковой медицины, кафедры инфекционных болезней ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, а также отделений ультразвуковой диагностики, кардиологии, кардиореанимации, терапии и инфекционной реанимации ГКБ им С П Боткина, Московского центра по борьбе с туберкулезом, отделений ультразвуковой диагностики, хирургии клинического госпиталя ГУВД г Москвы и отделения функциональной диагностики ГВКГ им Н А Бурденко от 16 марта 2007 года Материалы диссертации доложены и обсуждены
«Эходопплеркардиография при инфекционном эндокардите», выступление на Международной конференции по ультразвуковой диагностике, г Москва, 1997 г , «Роль эхокардио-
графии в диагностике и динамическом наблюдении больных с инфекционным эндокардитом», выступление на Международном симпозиуме «Клиническая эхокардиография», Санкт - Петербург, 1997 г , «Rare case of congenital heart disease», выступление на конгрессе Европейской Ассоциации Эхокардиографии (Euroecho 5), декабрь 2001 г, Ница, Франция, «Rare complication of endocarditis», выступление на конгрессе Европейской Ассоциации Эхокардиографии (Euroecho 5), декабрь 2001 г, Ница, Франция , «Редкие случаи из эхокардиографической практики - возможные ошибки диагностики», выступление на заседании столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине от 23 мая 2002 года, «Трудности диагностики карциноидного синдрома», выступление на VI научно - практической конференции «Редкие наблюдения и ошибки ультразвуковой и функциональной диагностики», Москва, ВНЦХ РАМН, 6 июня 2002 г, «Возможности трансторакальной эхокардиографии в ургентной кардиологии», выступление на научно -практической конференции «Современные методы функциональной и ультразвуковой диагностики», 22 - 24 апреля 2002, Смоленск, «Пролабирование митрального клапана Диагностика, оценка и ошибки диагностики», выступление на международной конференции по ультразвуковой диагностике, Москва 17-19 апреля 2002 год, «Возможности современного эхокардиографического исследования», выступление на конференции 24 мая
г , Газпром, «Эхокардиография в диагностике врожденных пороков сердца у взрослых», выступление на научно - практической конференции «Избранные вопросы ультразвуковой диагностики», 8 июня 2002 г, Краснодар, «Карциноидная болезнь сердца», выступление на научно - практической конференции «Основные достижения и перспективы развития ультразвуковой диагностики в медицине», ММА им И М Сеченова, Москва 12 сентября 2002 года, «Допплерэхокардиография в диагностике осложнений инфекционного эндокардита», выступление на Российском национальном конгрессе кардиологов, 8-11 октября 2002 года, Санкт - Петербург, «Первичная эхокардиографическая диагностика врожденных пороков сердца у взрослых», выступление на ГХ-ом Всероссийском Съезде сердечно - сосудистых хирургов, 21 ноября 2003, Москва, «Редкие осложнения инфекционного эндокардита», выступление на 7 научно - практической конференции «Редкие наблюдения и ошибки лучевой диагностики», 26 мая 2003, г Москва, РНЦХ РАМН, «Возможности эхокардиографии в диагностике карциноидной болезни сердца», выступление на научно — практической конференции «30 дет отечественной эхокардиографии», 16 мая
г, ГНИЦПМ МЗ РФ, « Эхокардиографичекая диагностика осложнений инфекционного эндокардита», выступление на Российском Съезде специалистов ультразвуковой диагностики, 27 - 30 октября 2003 года, г Москва, «Редкие осложнения инфекционного эндокардита», выступление на 4 - ом Российском Научном Форуме «Радиология 2003», 15-18 апреля 2003, г Москва, «Эхокардиография у ВИЧ - инфицированных больных», 8-ой
симпозиум «Современные методы инструментальной диагностики», РНЦХ РАМН, 29 - 30 сентября 2004, Москва, «Первичная диагностика врожденных пороков сердца у взрослых», выступление на 5 - ом Российском Научном Форуме «Радиология 2004» 18- 21 апреля 2004, г Москва, «Комплексное ультразвуковое исследование при инфекционном эндокардите», выступление на научно - практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии», 25 - 26 ноября 2004, г Тюмень, «Right ventricular function How to analyze it'», выступление на конгрессе Европейской Ассоциации Эхокардиографии (Euroecho 8), декабрь 2004 г, Афины, Греция, «Комплексное ультразвуковое исследование у больных с инфекционным эндокардитом», выступление на форуме «Радиология 2006», Москва, «Редкое осложнение инфекционного эндокардита у больной с врожденным пороком сердца», выступление на конференции «Редкие случаи и ошибки диагностики, РНЦХ, Москва, 2006 год, «Комплексное ультразвуковое исследование у больных с миокардитами», выступление на Всероссийской научно - практической конференции «Некоронарогенные заболевания миокарда диагностика, лечение, проблемы профилактики», Санкт - Петербург, сентябрь 2006 год
Публикации
По теме диссертации опубликовано 31 печатная работа, из них статьи в рецензируемых журналах - 17, тезисы докладов - 7, методические рекомендации - 1, учебные видеофильмы - 3 (Регистрация Госфильмофонда РФ), главы в учебниках по ультразвуковой диагностике и кардиологии - 3 По теме диссертации вьшолнено 26 выступлений, в том числе - 3 на международных конгрессах за рубежом
Структура и объем диссертации
Диссертация написана на русском языке Все расчеты, статистический анализ, редакция таблиц, диаграмм, графиков и иллюстраций проведены на персональном компьютере Диссертация написана по традиционному плану, изложена на 272 страницах авторского текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, обзора литературы (глава 1), главы с изложением материала и методов исследования (глава 2), трех глав собственных результатов и обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, а также приложения Список литературы состоит из 107 отечественных и 305 иностранных источников Выполненная работа иллюстрирована 4 - мя клиническими примерами, 78 таблицами, 15 диаграммами, 36 рисунками (эхограммы)
