Введение к работе
Актуальность исследования
Тиреотоксикоз – один из самых широко известных эндокринных синдромов, распространенность которого составляет 19 на 1000 женщин и 1,6 на 1000 мужчин. Диффузный токсический зоб (ДТЗ) – наиболее часто встречающееся заболевание, на долю которого приходится около 80% всех случаев тиреотоксикоза [Балаболкин М.И и соавт., 2002; Лавин Н., 1999; Weetman A.P., 2000].
Нарушения сердечно-сосудистой деятельности являются самыми ранними и наиболее клинически значимыми при ДТЗ. Они проявляются в виде тахикардии, артериальной гипертензии (АГ), разнообразных нарушений ритма и проводимости – экстрасистолии, трепетания и фибрилляции предсердий (ФП), вследствие чего развивается сердечная недостаточность. При этом клинические проявления сердечной недостаточности плохо поддаются лечению и значительно ухудшают прогноз заболевания.
На сегодняшний день данные относительно частоты сердечно-сосудистых нарушений у больных ДТЗ весьма противоречивы. В первую очередь, это обусловлено отсутствием четких диагностических критериев поражения сердца при данной патологии. Установлена более высокая встречаемость тяжелых сердечно-сосудистых поражений при тиреотоксикозе по сравнению с общей популяцией. Известно, что ФП на фоне ДТЗ в различных группах пациентов встречается в 5-22% случаев, тогда как ее распространенность в общей взрослой популяции составляет всего 1-2% [Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2011]. Частота хронической сердечной недостаточности (ХСН) при ДТЗ колеблется в пределах 12-68 % [Левина Л.И., 1989; Шульгина В.Ю. и соавт.,2006; Laurberg P. et al., 2000; Vanderpump M. et al., 1996]. При этом отмечено, что до 90% пациентов с тиреотоксикозом и сердечной недостаточностью страдали ФП [Шульгина В.Ю. 2007; Woeber K.A. 1992].
Диффузный токсический зоб – аутоиммунное заболевание, в развитии которого основная роль принадлежит выработке антител к рецептору тиреотропного гормона (рТТГ), стимулирующих щитовидную железу. Одна из ключевых, в том числе и регуляторных, ролей в иммунном ответе отводится системе цитокинов. Доказана прямая корреляционная зависимость степени активности аутоиммунного тиреотоксикоза и содержания в сыворотке крови больного провоспалительных (интерлейкины (ИЛ): ИЛ-1, ИЛ-8, ИЛ-12, ИЛ-18, интерферон- и др.) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов, а также продукции антирецепторных тиреоидных аутоантител [. et al., 2007; Arao T. et al., 2000; . et al., 2004]. Предполагается патогенетическая роль цитокинов (фактор некроза опухоли-, ИЛ-6 и др.) при развитии ФП и ХСН, однако, данные противоречивы [Беленков Ю.Н. и соавт., 2000; Ольбинская Л.И. и соавт., 2000; Поскребышева А.С. и соавт., 2010].
В ряде исследований показано увеличение содержания антител к рТТГ и некоторых цитокинов у больных с осложненным течением ДТЗ [Лазанович В.В., 2003; Серебрякова О.В. 2008], однако, роль стимулирующих антител (сАТ) к рТТГ и цитокинов у больных ДТЗ при различных поражениях сердечно-сосудистой системы до конца не определена. Нет данных о взаимосвязи уровня сАТ к рТТГ, функционального состояния щитовидной железы, цитокинового спектра и поражения сердца при ДТЗ. Решение этих вопросов может внести определенный вклад в представления о механизмах формирования и прогрессирования поражения сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе, способствовать выработке новых критериев прогноза течения заболевания и на основе этого осуществлять эффективную профилактику сердечно-сосудистых осложнений ДТЗ.
Цель исследования
Установить основные клинические, иммунологические, гормональные аспекты поражения сердечно-сосудистой системы у больных диффузным токсическим зобом.
Задачи исследования
-
Определить частоту и структуру поражения сердца у больных диффузным токсическим зобом.
-
Изучить эхокардиографические показатели у больных диффузным токсическим зобом.
-
Установить уровень стимулирующих антител к рецептору тиреототропного гормона у больных диффузным токсическим зобом с различными сердечно-сосудистыми нарушениями.
-
Определить уровень цитокинов (фактора некроза опухоли-, интерлейкина-8, интерлейкина-10) у больных диффузным токсическим зобом с поражением сердечно-сосудистой системы и без него.
-
Оценить взаимосвязь клинических проявлений заболевания, функционального состояния щитовидной железы, уровня стимулирующих антител к рецептору тиреотропного гормона тироцитов, интерлейкина-8, интерлейкина-10, фактора некроза опухоли-, и поражения сердца у больных диффузным токсическим зобом. Выявить факторы, ассоциированные с развитием хронической сердечной недостаточности у больных диффузным токсическим зобом.
Научная новизна
Впервые дана комплексная оценка поражения сердечно-сосудистой системы с учетом клинических, иммунологических и гормональных особенностей течения ДТЗ, показано значение характеристик течения ДТЗ, липидного спектра крови, уровня сАТ к рТТГ, провоспалительных (ИЛ-8, фактор некроза опухоли-) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10) при различных сердечно-сосудистых нарушениях и их связь с параметрами эхокардиографии (ЭхоКГ) у больных ДТЗ.
Комплексная оценка течения заболевания, клинической симптоматики и лабораторного статуса позволила выявить факторы, ассоциированные с развитием ХСН – возраст старше 40 лет, количество рецидивов тиреотоксикоза 5 и более, наличие систоло-диастолической артериальной гипертензии, снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности менее 0,9 ммоль/л.
Впервые определена связь тиреостимулирующих антител, цитокинового спектра и поражения сердечно-сосудистой системы у больных ДТЗ. Обнаружен высокий уровень ИЛ-8 и ИЛ-10 при ДТЗ. Показано отсутствие прямой связи между возникновением сердечно-сосудистых нарушений и уровнями сАТ к рТТГ и цитокинов у больных ДТЗ.
Практическая значимость
На основе проведенного исследования подтверждено, что пациенты с ДТЗ представляют группу повышенного риска возникновения сердечно-сосудистых нарушений.
Учет факторов, ассоциированных с возникновением хронической сердечной недостаточности при ДТЗ, позволил выделить группу высокого риска развития данной патологии. Показано, что в план обследования больных ДТЗ, имеющих факторы, ассоциированные с развитием ХСН (мужской пол, возраст более 40 лет, 5 и более рецидивов тиреотоксикоза, наличие систоло-диастолической АГ и постоянной формы ФП) необходимо включать определение параметров липидограммы и эхокардиографию. Данная группа пациентов требует совместного диспансерного наблюдения эндокринолога и кардиолога.
Развитие сердечно-сосудистых нарушений ассоциировано с продолжительностью и активностью повышения тиреоидных гормонов. Прямой связи между поражением сердца и уровнями цитокинов и сАТ к рТТГ не найдено. Однако, высокий уровень сАТ к рТТГ у больных, страдающих ДТЗ, диктует необходимость его контроля при проведении и отмене тиреостатической терапии, особенно в группе высокого риска формирования ХСН.
Положения, выносимые на защиту
-
Более чем у 80% пациентов с диффузным токсическим зобом регистрируются сердечно-сосудистые нарушения. Мужской пол, возраст старше 40 лет, количество рецидивов тиреотоксикоза 5 и более, наличие постоянной формы фибрилляции предсердий, систоло-диастолической артериальной гипертензии и снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности менее 0,9 ммоль/л ассоциированы с развитием хронической сердечной недостаточности у больных диффузным токсическим зобом.
-
Эхокардиографические показатели свидетельствуют о расширении полостей сердца, формировании легочной гипертензии и снижении фракции выброса у больных диффузным токсическим зобом с сердечно-сосудистыми нарушениями.
-
У больных диффузным токсическим зобом выявляется повышение уровня интерлейкина-8 и интерлейкина-10, что свидетельствует о преобладании провоспалительной активности в системе цитокиновой регуляции.
-
У больных диффузным токсическим зобом с различными сердечно-сосудистыми нарушениями не обнаружено существенных отличий по уровню стимулирующих антител к рецептору тиреотропного гормона.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации
Автор лично участвовал в получении научных результатов, изложенных в диссертации, обследовал пациентов с диффузным токсическим зобом, непосредственно выполнял сбор материала, осуществлял подготовку и совместное выполнение лабораторных работ, анализировал результаты лабораторных и инструментальных исследований, проводил статистический анализ полученных результатов и обобщение, анализ полученного материала, подготовку его для представления на конференциях различных уровней и к публикациям.
Апробация и публикация материалов исследования
Результаты исследования представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 2009 г.), Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (тиреоидология, нейроэндокринология, эндокринная хирургия; Москва, 2009 г.), межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в эндокринологии» (Благовещенск, 2010 г.), III-й итоговой конференции молодых ученых (Иркутск, 2011 г.), 10-й Юбилейной республиканской конференции молодых ученых с международным участием «Медицинская наука – 2011» (Уфа, 2011 г.), II Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эндокринологии» (Томск, 2011 г.), в виде доклада на конференции «Современная стратегия управления сахарным диабетом. Вопросы профилактики» (Иркутск, 2011 г.), в виде постерных докладов на VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011 г.) и VI Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2012 г.).
По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 4 – в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования используются в научной и клинической работе, включая постдипломное обучение, на кафедре эндокринологии и клинической фармакологии, госпитальной терапии, факультетской терапии ГБОУ ВПО Иркутского государственного медицинского университета Минздрава России. Результаты исследования внедрены в практику работы эндокринологического отделения ГБУЗ Иркутской ордена «Знак почета» областной клинической больницы, терапевтического и кардиологического отделений МБУЗ Городской клинической больницы № 3 г. Иркутска.
Объем и структура диссертации
Диссертация имеет традиционную структуру и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирован 57 таблицами, 14 рисунками. Список литературы содержит 218 источников, из них 62 на русском языке и 156 на иностранных языках.
