Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы»
Глава 2. Материал и методы исследования.
2.1. Характеристика обследованных больных.
2.2. Методика выполнения ультразвукового исследования с применением эластографии и эластометрии сдвиговой волны .
2.2.1.Методика выполнения ультразвукового исследования с применением эластографии и эластометрии сдвиговой волны при оценке воспроизводимости метода.
2.2.2. Методика выполнения ультразвукового исследования с применением эластографии и эластометрии сдвиговой волны при исследовании неизмененного миометрия.
2.2.3. Методика выполнения ультразвукового исследования с применением эластографии и эластометрии сдвиговой волны при исследовании диффузной и узловой патологии миометрия .
2.2.4. Методика выполнения ультразвукового исследования с применением эластографии и эластометрии сдвиговой волны при исследовании ex vivo операционного материала.
2.3.Результаты гистологического исследования операционного материала и данные гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием.
2.4.Методы анализа данных.
Глава 3. Результаты исследования
3.1. Оценка воспроизводимости метода эластографии и эластометрии сдвиговой волны.
3.2. Эластография и эластометрия сдвиговой волны при исследовании неизмененного миометрия.
3.3. Эластография и эластометрия сдвиговой волны в диагностике узловой патологии миометрия .
3.4. Эластография и эластометрия сдвиговой волны в диагностике диффузной патологии миометрия.
Глава 4. Сравнительный анализ данных эластографии сдвиговой волны и результатов морфологического исследования органов малого таза у женщин. Комплексная ультразвуковая диагностика при диффузной и узловой патологии миометрия .
4.1. Сравнительный анализ данных эластографии сдвиговой волны и результатов морфологического исследования органов малого таза у женщин.
4.2. Комплексная ультразвуковая диагностика при диффузной и узловой патологии миометрия .
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Методика выполнения ультразвукового исследования с применением эластографии и эластометрии сдвиговой волны
- Методика выполнения ультразвукового исследования с применением эластографии и эластометрии сдвиговой волны при исследовании диффузной и узловой патологии миометрия
- Эластография и эластометрия сдвиговой волны в диагностике узловой патологии миометрия
- Комплексная ультразвуковая диагностика при диффузной и узловой патологии миометрия
Введение к работе
Актуальность темы.
В настоящее время диагностика заболеваний репродуктивной системы женщины является одной из самых актуальных задач в медицине. По данным различных источников и повседневных клинических наблюдений только лейомиома матки наблюдается у 20-77% женщин [Ищенко А.И., Ботвин М.А., Ланчинский В.И. 2010]. Третье место после воспалительных процессов и лейомиомы матки стабильно занимает эндометриоз. Частота эндометриоза, по данным разных авторов, включая аденомиоз и наружный генитальный эндометриоз, достигает 59% [Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1996]. Аденомиоз является частой разновидностью генитального эндометриоза, при которой гетеротопия эндометриоидной ткани выявляется в миометрии. Частота распространенности аденомиоза составляет от 15 до 90% [Адамян Л.В., Кулаков В.И., 1998].
Ультразвуковое исследование является наиболее доступным и широко распространенным методом исследования [Озерская И.А. 2005; Meredith S.M. et al. 2009]. Однако следует отметить, что приводимые в литературе данные об информативности ультразвукового исследования в выявлении аденомиоза и миомы матки достаточно разноречивы. Так, например, точность диагностики аденомиоза варьирует по данным литературы в диапазоне от 38,4 до 86,4% [Bazot M. 2006; Levgur M. 2007]. Данные о чувствительности ультразвукового метода в диагностике миомы матки варьируют от 69% [. et al. 2004] до 73,6%, что связано со снижением информативности метода при повышении количества узлов миомы [. et al. 2009]. Появление в последние годы современных ультразвуковых сканеров, позволяющих оценивать жесткость ткани, вызывает закономерный интерес к использованию метода ультразвуковой эластографии в диагностике диффузной и узловой патологии миометрия. В клинической практике качественная эластография нашла применение при исследовании предстательной, молочных, щитовидной желез, печени, почек, лимфатических узлов, скелетно-мышечной системы. При анализе публикаций, посвященных ультразвуковым исследованиям в гинекологической практике с использованием качественной эластографии, выявлено, что основная часть работ затрагивает проблемы диагностики патологии шейки матки и миомы матки [Thomas A. et al. 2007; Ami O. et al. 2009]. Новой альтернативой качественной эластографии явилась количественная эластография или эластография сдвиговой волны [Sarvazyan A.P. 1998; Tanter M. 2009]. Однако при анализе отечественной и зарубежной литературы ни одно из исследований с использованием количественной оценки жесткости тканей не посвящено гинекологической патологии. В связи с чем, оценка значения эластографии и эластометрии сдвиговой волны в диагностике гинекологической патологии и, в частности, диффузной и узловой патологии миометрия является актуальной задачей.
Цель исследования: оценить значение эластографии сдвиговой волны в диагностике диффузной и узловой патологии миометрия.
Задачи исследования:
-
Разработать методику выполнения эластографии и эластометрии сдвиговой волны при исследовании тела матки у женщин.
-
Оценить воспроизводимость результатов эластометрии сдвиговой волны одним и разными специалистами при исследовании тела матки у женщин.
-
Определить значения модуля Юнга при исследовании неизмененного миометрия тела матки с учетом возраста женщины (репродуктивного и постменопаузального периодов) и фазы менструального цикла.
-
Оценить возможности эластографии и эластометрии сдвиговой волны в диагностике узловых образований тела матки.
-
Оценить возможности эластографии и эластометрии сдвиговой волны в диагностике аденомиоза.
-
Исследовать ex vivo операционный материал после надвлагалищной ампутации и экстирпации тела матки c помощью эластографии и эластометрии сдвиговой волны с проведением сравнительного анализа полученных данных с результатами морфологического исследования.
Научная новизна работы.
Впервые разработана новая методика выполнения эластографии и эластометрии сдвиговой волны при исследовании тела матки у женщин.
Впервые оценена воспроизводимость методики эластометрии сдвиговой волны.
Впервые оценена возможность применения эластографии и эластометрии сдвиговой волны в диагностике диффузной и узловой патологии миометрия.
Впервые определены показатели жесткости ткани миометрия как в норме, так и при наличии диффузной и узловой патологии миометрия.
Впервые проведен сравнительный анализ данных эластографии и эластометрии сдвиговой волны при исследовании тела матки ex vivo и результатов морфологического исследования.
Практическая ценность работы:
Внедрение данного метода исследования позволяет:
-
Повысить точность диагностики диффузной и узловой патологии миометрия.
-
Улучшить дифференциальную диагностику узловых образований различной структуры с повышением точности диагностики наличия отека и гиалиноза в узловых образованиях.
-
Ускорить диагностический процесс и оптимизировать тактику ведения пациентов с диффузной и узловой патологией миометрия.
-
Повысить качество оказания медицинской помощи пациентам данной категории.
Положения, выносимые на защиту:
-
Методика эластографии и эластометрии сдвиговой волны дает возможность определять жесткость тканей миометрия при его диффузной и узловой патологии.
-
Методика эластометрии сдвиговой волны характеризуется хорошей воспроизводимостью при исследовании как одним, так и разными специалистами ультразвуковой диагностики и не требует значительных дополнительных затрат времени на исследование.
-
Результаты исследования не зависят от опыта специалиста, использующего методику эластометрии сдвиговой волны.
-
Значения модуля Юнга при исследовании неизмененного миометрия не зависят от фазы менструального цикла и достоверно снижаются с возрастом женщины с учетом снижения фолликулярного запаса яичников и изменения гормонального фона женщины в постменопаузе.
Личный вклад соискателя:
Автором самостоятельно проведена работа по отбору пациентов, включенных в исследование. Оценена возможность использования методики эластографии и эластометрии сдвиговой волны в гинекологической практике. Автор лично проводила ультразвуковое исследование органов малого таза всех пациентов, результаты которого были использованы в данной диссертационной работе, проанализировала данные серошкального режима и режима эластографии с сопоставлением результатов с данными гистероскопии и результатами гистологического исследования операционного материала. Выполнила работу по анализу, количественной оценке, систематизации и статистической обработке материалов.
Внедрение результатов диссертационной работы в практику:
Материалы диссертационного исследования используются:
- в практике работы отделения ультразвуковой диагностики клинического госпиталя ФКУЗ «МСЧ МВД по г. Москве»;
- в преподавании на циклах первичной специализации и усовершенствования врачей ультразвуковой диагностики, проводимых кафедрой ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на VI съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г. Москва, 18-21 октября 2011 г); симпозиуме с международным участием «Современные диагностические технологии в научной и практической медицине» (г. Москва, 26-27 сентября 2012 г).
Апробация диссертационной работы состоялась на совместном заседании кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России и отделения ультразвуковой диагностики клинического госпиталя ФКУЗ «МСЧ МВД по г. Москве» «02» июля 2012 года.
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 248 источников (49 отечественных и 199 зарубежных). Иллюстративный материал представлен 34 рисунками и 18 таблицами.
По теме диссертации опубликованы 5 научных работ, из них 3 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Методика выполнения ультразвукового исследования с применением эластографии и эластометрии сдвиговой волны
С целью диагностики диффузной и узловой патологии тела матки в клинической практике широко применяют инструментальные методы обследования: гистеросальпингографию, гистероскопию, ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию.
Гистеросальпингография была первым инструментальным методом диагностики гинекологической патологии. При сопоставлении результатов гистеросальпингографии при аденомиозе с данными гистологического исследования точность метода составила 64,8% [26].
Гистероскопия является высокоинформативным методом, диагностическая точность которого, по данным различных авторов, составляет от 70,2 до 82,2% (с повышением до 100,0% при применении прицельной биопсии миометрия в 1-й фазе менструального цикла) [13,28].
В литературе на данный момент существует большое количество публикаций, описывающих высокий уровень точности магнитно-резонансной томографии в диагностике аденомиоза путем оценки области между базальным слоем эндометрия и миометрием, так называемой соединительной зоны (junctional zone) [59, 63, 97, 128].
При сравнительной оценке информативности ультразвукового метода и магнитно-резонансной томографии в диагностике, оценке расположения и подсчета количества узлов миомы матки отмечена высокая степень выявляемое миомы матки обоими методами. Для магнитно-резонансной томографии чувствительность составила 0.99, специфичность 0,86; для трансвагинального ультразвукового исследования: чувствительность 0.99, специфичность 0.91. Однако количество узлов было более точно определено при магнитно-резонансной томографии, чем при ультразвуковом исследовании (Р 0,001). Точность определения размеров узлов миомы матки была одинакова при определении обоими методами в случае количества узлов от 1 до 4 и при общем объеме матки не превышающем 375 мл. Таким образом, авторами сделан вывод о высокой информативности ультразвукового метода при количестве узлов, не превышающих 5, и объеме матки не более 375 мл [98].
Несмотря на высокую информативность, инвазивность методик, субъективная трактовка получаемых данных при гистеросальпингографии [14], невозможность установить степень распространения патологического процесса при аденомиозе при помощи гистероскопии [2,44], высокая стоимость и зачастую недоступность магнитно-резонансной томографии не позволяют использовать данные технологии в качестве рутинных методов обследования пациентов [202].
Кроме того, учитывая вероятные осложнения при применении диагностической лапароскопии в виде тошноты, рвоты, аллергических реакций на применяемый вид анестетика при анестезии (3% риска), а также редкое (0,5% риска), но возможное осложнение в виде перфорации кишечника [150], ультразвуковое исследование остается ведущим доступным неинвазивным методом диагностики в гинекологической практике [51, 80, 173, 202, 208].
Существенному повышению качества эхографической диагностики способствовало внедрение в клиническую практику трансвагинальной эхографии с применением акустических излучателей с высокой разрешающей способностью при непосредственном соприкосновении их сканируемой поверхности с исследуемым объектом. У больных с выраженным ожирением, обширным спаечным процессом информативность исследования снижается при использовании ранее широко применявшегося трансабдоминального датчика. При трансвагинальном сканировании наличие выраженного подкожно-жирового слоя не оказывает влияние на визуализацию матки [14].
Эхография является основным методом инструментальной диагностики в поликлинических условиях, где определяется дальнейшая тактика ведения больных. Долгое время ячеистое строение матки (эхографический симптом «гетерогенности» миометрия) считалось патогномоничным для аденомиоза [55]. Появление данного признака большинство практических врачей связывало с отражением от очагов аденомиоза, расположенных на различной глубине в толще миометрия [124]. Вместе с тем возникают большие сложности в интерпретации этих структур в миометрии, связанные не только с разрешающей способностью УЗИ из-за частого появления ложных эхосигналов на сканограмме, но и с невозможностью дать точное объяснение причине их возникновения. А.Н.Стрижаков и А.И.Давыдов [43] показали, что эпителиальная выстилка гетеротопических очагов практически не задерживает ультразвуковой сигнал. Даже применение трансвагинального датчика с частотой 7,5 МГц, обеспечивающего максимальное разрешение, не позволяет с высокой степенью точности дифференцировать «истинные» эндометриоидные полости от «ложных» акустических сигналов. Все это снижает возможности метода в определении степени поражения аденомиозом и нередко затрудняет разработку адекватной лечебной тактики.
Дамировым М.М. [14] проведено изучение информативности УЗИ в диагностике аденомиоза, систематизация эхографических признаков заболевания, а также дано их научное объяснение на основе углубленного гистологического исследования удаленных препаратов матки и сопоставления полученных данных с результатами эхографической диагностики. При УЗИ у больных аденомиозом диагностировали увеличение размеров матки до 5-14 недель беременности. Данное увеличение происходило за счет всех размеров матки, но преимущественно возрастал передне-задний размер (в 68,3% наблюдений), придававший органу шаровидную форму. Неодинаковая толщина стенок матки имела место у 61,5% больных аденомиозом, причем чаще и в большей степени в результате увеличения размеров задней стенки (асимметрия толщины стенок матки составила (0,7±0,2 см). Поэтому автором сделан вывод о необходимости измерения толщины стенок матки, что позволяет заподозрить данную патологию при первичном УЗИ. Неоднородная структура миометрия, связанная с наличием в ней эхонегативных (преимущественно) и эхопозитивных структур с максимальным диаметром до 4 мм, выявляется на различной глубине в толще миометрия у 63,5% больных аденомиозом. «Ячеистая» структура определяется в различных отделах матки, однако в теле она наиболее выражена. Вместе с тем возникают большие сложности в интерпретации этих структур в миометрии, связанные не только с разрешающей способностью УЗИ из-за частого появления ложных эхосигналов на сканограмме, но и с невозможностью дать точное научное объяснение причине их возникновения. Все это снижает возможности метода в определении степени поражения аденомиозом.
Методика выполнения ультразвукового исследования с применением эластографии и эластометрии сдвиговой волны при исследовании диффузной и узловой патологии миометрия
Пациенткам 1-й группы (оценка воспроизводимости метода) сканирование производилось широкополосным конвексным датчиком, работающим в диапазоне частот от 1,0 до 6,0 МГц. Глубина сканирования в режиме ультразвуковой эластографии составляла не более 7 см. Шкала значений модуля Юнга в гинекологическом режиме исследования при использовании данного датчика составляла 70 кПа. Измерения производились в области миометрия дна тела матки в сагиттальном сечении трижды (с трехкратным выведением изображения) сначала первым исследователем (врач ультразвуковой диагностики, стаж работы более 10 лет), затем вторым (врач ультразвуковой диагностики, стаж работы более 3 лет). Сканирование производилось без дополнительной компрессии (технология методики не требует компрессии тканей), плавно, без дополнительных движений рукой и датчиком. Выбирался район интереса (цветовое окно) с последующим ожиданием стабилизации изображения (регулировка параметров В-режима и цветовой эластографии для получения однородного окрашивания цветового окна интереса). Использовалась стандартная по форме и размерам зона интереса (Q-Box). Показатели определялись в режиме реального времени. Вся полученная информация сохранялась в памяти аппарата для последующей обработки. Дополнительные затраты времени для проведения ультразвуковой эластографии (трехкратное выведение изображения каждым исследователем) составляли не более 15 мин. Определялись следующие значения модуля Юнга) (Е) в зоне интереса: Emean, Emin, Emax и а (стандартное отклонение). Для оценки воспроизводимости результатов использовали среднее значение модуля Юнга - Emean.
Все пациентки 2-й группы с неизмененным миометрием (пациентки репродуктивного возраста (контрольная группа) и пациентки постменопаузального возраста) были обследованы при помощи широкополосного конвексного датчика, работающего в диапазоне частот 1,0-6,0 МГц, и полостного широкополосного конвексного датчика, работающего в диапазоне частот 3-12 МГц. Режим эластографии сдвиговой (поперечной) волны (SWE (Shear Wave Elastography)) использовался при трансвагинальном исследовании при помощи полостного датчика на глубине до 3 см согласно техническим возможностям методики. Пациентки репродуктивного возраста контрольной группы обследовались в 1-ю и 2-ю фазы менструального цикла. Пациентки постменопаузального возраста проходили обследование в день обращения. Шкала значений модуля Юнга в гинекологическом режиме исследования при использовании полостного широкополосного конвексного датчика датчика составляла 180 кПа. Сканирование производилось без дополнительной компрессии (технология методики не требует компрессии тканей), плавно, без дополнительных движений рукой и датчиком. Выбирался район интереса (цветовое окно) с последующим ожиданием стабилизации изображения (регулировка параметров В-режима и цветовой эластографии для получения однородного окрашивания цветового окна интереса). Измерения производились в области ближней к датчику стенки тела матки с оценкой жесткости тканей в трех стандартных по форме и размерам зонах интереса (Q-Box) вдоль хода мышечных волокон миометрия (рис. 1,2). Показатели определялись в режиме реального времени. Вся полученная информация сохранялась в памяти аппарата для последующей обработки. В каждой зоне интереса (Q-Box) автоматически определялись следующие значения модуля Юнга (Е): среднее значение (Emean), минимальное значение (Emin), максимальное значение (Emax) и стандартное отклонение (а). Для анализа использовали среднее значение (Emean), максимальное значение (Emax) и стандартное отклонение (а). Как было отмечено выше, измерения проводили в трех стандартных по форме и размерам зонах интереса (Q-Box).
Всем пациенткам 3-й (с узловыми образованиями) и 4-й группы (с подозрением на аденомиоз) проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза в ходе предоперационного обследования. Ультразвуковое исследование осуществлялось перед хирургическим вмешательством в 1-ю фазу менструального цикла, на фоне отмены гормональных препаратов вследствие их неэффективности и в день поступления в случае менопаузы. Исследование осуществлялось широкополосным конвексным датчиком, работающим в диапазоне частот 1,0-6,0 МГц, и полостным широкополосным конвексным датчиком, работающим в диапазоне частот 3-12 МГц. Режимы эластографии и эластометрии сдвиговой (поперечной) волны (Shear Wave Elastography) использовались при трансвагинальном исследовании при помощи полостного датчика на глубине до 3 см согласно техническим возможностям методики. Сканирование производилось без дополнительной компрессии, плавно, без дополнительных движений рукой и датчиком.
Шкала значений модуля Юнга, которая в гинекологическом режиме при использовании данного датчика составляет 180 кПа, при необходимости увеличивалась до 300 кПа. Значения модуля Юнга оценивались в зонах с максимальной жесткостью миометрия. Выбор района интереса (цветовое окно) у пациенток третьей группы (с узловыми образованиями тела матки) осуществлялся с учетом данных В-режима в области локализации узла (рис. 3,4). У пациенток четвертой группы (с подозрением на аденомиоз) измерения производились в зонах с максимальной степенью жесткости миометрия. Следует отметить, что степень жесткости миометрия по данным эластографии не всегда соответствовала степени неоднородности ткани миометрия в серошкальном режиме. При сочетании аденомиоза с миомой матки исследование проводилось вне зоны локализации узла (рис. 5,6). Измерения производились при условии полного окрашивания цветового окна. Жесткость ткани исследуемой области, выраженная в кПа, отображалась с помощью цветовой карты в режиме реального времени. При этом более жесткая ткань, характеризующаяся высокими значениями модуля Юнга, картировалась красным, зеленым и желтым цветами. Менее жесткая ткань с низкими значениями модуля Юнга отображалась преимущественно синей цветовой гаммой. Оценка жесткости тканей проводилась в трех стандартных по форме и размерам зонах интереса (Q-Box). Вся полученная информация сохранялась в памяти аппарата для последующей обработки. Дополнительные затраты времени для проведения ультразвуковой эластографии составляли не более 15 мин. В каждой зоне интереса (Q-Box) автоматически определялись следующие значения модуля Юнга (Е): среднее значение (Emean), минимальное значение (Emin), максимальное значение (Emax) и стандартное отклонение (а). Для анализа использовали среднее значение (Emean), максимальное значение (Emax) и стандартное отклонение (а). Измерения проводили в трех стандартных по форме и размерам зонах интереса (Q-Box). Затем вычислялось среднее значение для каждого показателя (для Emean, Emax и о).
Эластография и эластометрия сдвиговой волны в диагностике узловой патологии миометрия
В 3-й группе (с узловыми образованиями тела матки) медиана (Me) Emean составила 96,13 кРа, диапазон значений от 39,06 кРа до 299,96 кРа (минимальное и максимальное значения). Медиана (Me) Emax составила 108,6 кРа, диапазон значений от 47,27 кРа до 300 кРа (минимальное и максимальное значения). Медиана (Me) а (стандартное отклонение) составила 10,17, диапазон значений от 0,23 до 37,1 (минимальное и максимальное значения).
Полученные результаты модуля Юнга при исследовании узловых образований достоверно отличались от показателей модуля Юнга в контрольной группе (р 0,05). Значение Emean составило 96,13 кПа (41,1-299,3), Emax - 108,6 кПа (51,9-300) и а - 10,17 (1,13-34,08). Приведенные данные представлены в таблице
Таким образом, в результате исследования пациенток данных групп получены нормативные значения модуля Юнга для миометрия тела матки у женщин репродуктивного и постменопаузального возраста на основании применения технологии эластографии и эластометрии сдвиговой волны, что в перспективе позволит использовать этот критерий как еще одно дополнительное звено в дифференциальной диагностике различной патологии органов малого таза.
Возможность оценки жесткости тканей лейомиомы тела матки позволит в дальнейшем оценивать эффективность проводимой гормональной предоперационной подготовки у пациенток с планируемой органосохраняющей операцией, а также дифференцировать полученные значения при наличии вторичных изменений в узле миомы матки с оптимизацией тактики ведения данной категории пациенток.
Проведен ретроспективный анализ показателей эластометрии с учетом результатов морфологического исследования операционного материала и данных гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием.
Значения Emean в подгруппе А колебались от 17,60 до 300,00 кПа, в подгруппе Б - от 9,31 до 128,90 кПа, в контрольной группе - от 17,61 до 33,80 кПа (минимальное и максимальное значения). Значения Emax в подгруппе А колебались от 20,41 до 300,00 кПа, в подгруппе Б - от 11,06 до 199,30 кПа, в контрольной группе - от 21,20 до 38,46 кПа (минимальное и максимальное значения). Значения о в подгруппе А колебались от 0 до 26,30 кПа, в подгруппе Б - от 0,83 до 20,50 кПа, в контрольной группе - от 0,87 до 5,83 кПа (минимальное и максимальное значения). Значения медианы Emean, Emax и а и 95%-ный процентильный размах (2,5-97,5-й процентили) представлены в таблице 12. Таблица 12. Значения модуля Юнга (кПа), полученные при исследовании пациенток 4-й (с подозрением на аденомиоз) и контрольной групп
При сравнении значений Emean, Emax и а получены достоверные различия между пациентками подгруппы А, с одной стороны, и пациентками контрольной группы и подгруппы Б - с другой. Значения показателей при сравнении подгруппы Б и контрольной группы достоверно не различались. Для анализа информативности метода использован параметр Emean (таблица 13,14).
Информативность метода эластографии и эластометрии сдвиговой волны в зависимости от порогового значения модуля Юнга Следует подчеркнуть, что при эластографии цветовая гамма района интереса (цветовое окно) при наличии аденомиоза характеризовалась преобладанием красного, зеленого и желтого цветов (преимущественно неоднородное окрашивание на фоне повышенной жесткости) (рис.7), тогда как неизмененный миометрий во всех случаях картировался синим цветом (однородное окрашивание на фоне нормативных значений модуля Юнга) (рис. 1,2). Однако оттенок цветовой гаммы зависит от выбранной шкалы значений модуля Юнга.
Как упоминалось выше, заданное значение шкалы в гинекологическом режиме составляет 180 кПа. В ходе исследования было отмечено, что увеличение шкалы (до максимального значения 300 кПа) не влияет на значения модуля упругости Юнга, получаемые при эластометрии в зоне интереса, а лишь меняет оттенок цветовой гаммы. Кроме того, следует обратить внимание на больший разброс значений а (стандартного отклонения) при наличии аденомиоза по сравнению с неизмененным миометрием, что может свидетельствовать о неоднородности миометрия при аденомиозе, о которой часто упоминают при ультразвуковом исследовании на основании субъективной оценки. Однако при количественной оценке при эластометрии сдвиговой волны представляется возможным получить достоверную и объективную информацию с возможностью ее воспроизведения другим специалистом.
Оценке возможностей эластографии в диагностике аденомиоза в англоязычной печати посвящена публикация Tessarolo М. с соавт. [218]. Авторами подчеркнуты неинвазивность эластографии, несложность ее выполнения и отсутствие значительного удлинения времени исследования. Однако в основе работы лежала методика качественной компрессионной эластографии, что не позволило провести сравнение полученных данных. Кроме того, основная часть опубликованных исследований в гинекологии затрагивает проблемы диагностики патологии шейки матки и миомы матки также с использованием качественной компрессионной эластографии [53, 195, 220, 223,]. Учитывая высокую частоту ультразвуковых ошибок в диагностике аденомиоза, составляющую, по данным разных исследователей, от 25 до 40% [1,4, 64, 124, 139, 238], задача повышения точности эхографии имеет большое практическое значение. Полученные нами результаты с использованием эластографии и эластометрии сдвиговой волны позволяют повысить информативность ультразвуковой диагностики аденомиоза.
Комплексная ультразвуковая диагностика при диффузной и узловой патологии миометрия
Нами проведен сравнительный анализ данных комплексного ультразвукового исследования органов малого таза при диффузной и узловой патологии миометрия (В-режим, эластография и эластометрия сдвиговой волны) 30 пациентов с узловыми образованиями и 90 пациентов с подозрением на аденомиоз.
Большое значение эхографии в режиме реального времени в диагностике узловых образований тела матки неоспоримо и подтверждается многочисленными публикациями отечественных и зарубежных авторов [8, 20, 21, 30, 155]. При постановке диагноза миомы матки ключевыми признаками являлись: увеличение размеров матки, деформация контуров матки, округлая или овоидная форма патологического образования миометрия, четкие и ровные контуры узла, сниженная эхогенность и при длительном течении - возникновение дегенеративных изменений [31]. При постановке диагноза аденомиотического узла тела матки ключевыми признаками являлись: компактно расположенная ткань, в которой практически отсутствует неизмененный миометрий, отсутствие капсулы и четкой границы между патологическим участком и окружающими тканями, форма как правильная, так и неправильная [32]. Однако оценка структуры узла и в частности диагностика наличия вторичных изменений, включающих отек и гиалиноз узла, являются важными аспектами обследования пациенток с данным видом патологии и требуют дополнительного рассмотрения и изучения. Соответственно анализу данных, полученных в группе пациенток с узловыми образованиями эластография и эластометрия сдвиговой волны имеет потенциальное значение в оценке степени жесткости узла. Исследование операционного материала узлов миомы матки, а также аденомиотических узлов с возможностью оценки наличия вторичных изменений, включающих отек и гиалиноз узла, дает возможность использовать методику в перспективе с целью получения важной дополнительной информации о структуре узлов тела матки. При анализе литературы по данным Ami О. [53] качественная эластография способна привнести дополнительную информацию о количестве и размерах узловых образований тела матки. Коэффициент деформации для узлов тела матки составил у авторов 0,08%, а для неизмененного миометрия 0,77%. При этом соотношение показателей миометрия к узловым образованиям составило 11 (Р=0,017). Авторами также отмечено более точная оценка расстояния от узлов к полости матки, что безусловно имеет большое значение при оперативном вмешательстве. В ходе нашего исследования нами не отмечена возможность получения более точной информации о количестве и размерах узлов при помощи эластографии и эластометрии сдвиговой волны.
Данные о размерах узлов, их локализации и расстояние до полости матки в 100% случаях получены при помощи исследования в В-режиме. Однако перспектива использования методики с целью оценки степени жесткости узла является важным аспектом в обследовании пациентов данной категории, что подтверждается полученными нами данными описанными выше. В группе пациенток с подозрением на аденомиоз при постановке диагноза использовались следующие признаки: шаровидная форма матки, асимметрия передней и задней стенок, нечетко выраженная зона соединения эндо- и миометрия, анэхогенные включения в структуре миометрия от 1 до 7 мм, неоднородность миометрия (смешанные зоны пониженной и повышенной эхогенности), появление множественных средней и низкой эхогенности близкорасположенных полос, ориентированных перпендикулярно плоскости сканирования [30].
Средней и низкой эхогенностиполосы,ориентирован.перпендикулярноплоскостисканирования 68,13 58,8 80 78,9 60,4 Полученные нами данные согласуются с данными литературы, соответственно которым чувствительность эхографии в диагностике аденомиоза варьирует от 38 до 87% [65, 77, 162]. Кроме того, необходимо учитывать, что информативность эхографии значительно снижается при сочетании аденомиоза с миомой матки до 20-40% [43].
Учитывая вышеуказанные причины снижения информативности метода эхографии в диагностике аденомиоза, а также вышеупомянутые характерные изменения структуры миометрия при аденомиозе, включающие рост очагов аденомиоза по межфасцикулярным пространствам соединительной ткани между пучками гипертрофированных гладкомышечных клеток, сопровождающийся выраженным полнокровием миометрия, лимфостазом, отеком периваскулярной ткани миометрия и лейомиоматозной перифокальной гиперплазией миометрия вокруг очагов аденомиоза [27, 41, 45], эластография и эластометрия сдвиговой волны способна повысить качество диагностики данной патологии.
По данным литературы методика качественной эластографии также может быть использована с целью повышения точности диагностики аденомиоза, учитывая кроме того ее неинвазивность, несложность освоения и выполнения [218]. Диагностическая информативность использования количественной методики: эластографии и эластометрии сдвиговой волны в диагностике аденомиоза при пороговом значении модуля Юнга 35 кПа приведена ниже.
Результаты работы свидетельствуют об информативности и высокой чувствительности и специфичности метода эластографии и эластометрии сдвиговой волны в диагностике аденомиоза и целесообразности его сочетанного использования с В-режимом в комплексной диагностике аденомиоза. Учитывая полученные данные, необходимо включить методику в алгоритм обследования пациенток с целью раннего скрининга данного вида патологии и снижения уровня ложноположительных диагнозов и соответственно необоснованно назначенного гормонального лечения, а также радикальных методов лечения.
В заключении следует отметить, что комплексное ультразвуковое исследование, включающее эхографию в сочетании с эластографией и эластометрией сдвиговой волны в диагностике как диффузной, так и узловой патологии миометрия преимущественно по сравнению с использованием только В-режима, что позволяет расширить возможности специалиста, проводящего исследование, и, соответственно, повысить качество оказания медицинской помощи данной группе пациенток.
![Значение трансабдоминального ультразвукового исследования в диагностике патологии дистального отдела пищевода [Электронный ресурс]](/i/i/4441/194076.png "Значение трансабдоминального ультразвукового исследования в диагностике патологии дистального отдела пищевода [Электронный ресурс] Клишина Ирина Николаевна")
