Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Система мононуклеарных фагоцитов. исследование купферовских клеток печени и печеночного кровотока с помощью радионуклидов. (Обзор литературы) 15
Глава II. Характеристика больных и методики обследования 47
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований пациентов с заболеваниями печени 115
ГЛАВА IV. Результаты собственных исследований пациентов с внепеченочной патологией
Заключение 208
Выводы 220
Литература 222
- Система мононуклеарных фагоцитов. исследование купферовских клеток печени и печеночного кровотока с помощью радионуклидов. (Обзор литературы)
- Характеристика больных и методики обследования
- Результаты собственных исследований пациентов с заболеваниями печени
- Результаты собственных исследований пациентов с внепеченочной патологией
Введение к работе
За последние годы достигнут значительный прогресс в изучении биологических свойств моноцитов и макрофагов, составляющих в кроветворной системе уникальную клеточную линию - систему мононуклеарных фагоцитов (СМФ) или макрофагальную систему. Были получены доказательства костномозгового происхождения тканевых макрофагов. Клетки, объединенные в СМФ, вюіючают костномозговые предшественники, пул циркулирующих в крови моноцитов и органо- и тканеспецифические макрофаги. Общее количество моноцитов крови включает циркулирующий и пристеночный пулы (Петров Р.В. 1999; Маянский А.Н. 2000; Галактионов В.Г. 2004).
Функции макрофагов многогранны: фагоцитоз и пиноцитоз, участие в иммунном ответе, цитотоксическая и медиаторная функции, участие в регуляции кроветворения и гемостазе, участие в метаболизме липидов и железа, не вызывает сомнения участие макрофагов в патогенезе атеросклероза.
Система мононуклеарных фагоцитов является центральной, объединяющей различные типы клеток, участвующих в защитных реакциях организма. В целом она рассматривается как своеобразная биологическая система очистки крови и лимфы, удаляющая из них микроорганизмы, опухолевые и инфицированные вирусами клетки, токсины, различные метаболиты, в том числе и коллоидные частицы различных веществ, некоторые лекарственные препараты и циркулирующие иммунные комплексы. Основную роль в процессе клиренса играют макрофаги печени, поэтому при исследовании системы мононуклеарных фагоцитов необходимо учитывать особенности изменения печеночного и портального кровотоков. Для исследования системы мононуклеарных фагоцитов используются различные методы, в том числе и с использованием соединений, меченых радионуклидами.
5 Радионуклидные диагностические исследования применяются практически во всех областях медицины, не уступая в значимости таким видам визуализации, как магнитно-резонансная томография, ультразвуковые и рентгеновские исследования.
Отличительной чертой диагностических методов с использованием меченых соединений является их функциональность. Полученные на гамма-камере сцинтиграммы отражают физиологические и патофизиологические изменения, происходящие в отдельных органах и тканях и в организме в целом. Это достигается за счет использования радиофармпрепаратов, способных накапливаться в определенных морфологических структурах или отражать динамику протекающих в органе физиологических или биохимических процессов.
До настоящего времени радионуклидные методы диагностики с использованием меченных коллоидных соединений использовались в основном для диагностики ретикулоэндотелиальной системы печени и селезенки. Между тем введенные в кровяное русло коллоидные частицы распределяются между макрофагами всех органов и тканей пропорционально кровотоку, количеству макрофагов в органе и их функциональной активностью.
Актуальность проблемы
В настоящее время не вызывает сомнения значительная роль фагоцитирующих клеток в поддержании гомеостаза в организме. Их участие в воспалении признается ведущим механизмом повреждения, восстановительных процессов, межклеточных взаимодействий (Маянский А.Н., Пикуза О.И. 1993). За последние годы достигнут значительный прогресс в изучении биологических свойств моноцитов и макрофагов, составляющих в кроветворной системе уникальную клеточную линию - систему мононуклеарных фагоцитов (СМФ) или макрофагальную систему. В конце 60-х годов были получены доказательства костномозгового происхождения тканевых макрофагов.
Особый интерес к фагоцитам и связанным с ними процессами наблюдался в 80-е годы. Изучалось влияние макрофагов не только в свете их иммунной функции, но и значение клеток РЭС на функционирование таких органов, как печень, легкие, желудочно-кишечный тракт. В 90-е годы интерес к неспецифическому звену иммунитета упал. Отчасти это можно объяснить тем, что все усилия ученых были в основном устремлены к лимфоцитам, и особенно - к цитокинам. Можно сказать, что сейчас продолжается "цитокиновый бум". Однако это ни в коем случае не означает, что снизилась актуальность проблемы. Фагоцитоз составляет пример того процесса, интерес к которому не может пропасть. Особенно это может быть актуально сейчас в связи с проблемой опухолевого роста и СПИД'а и доказана решающая роль макрофагов в развитии атеросклеротического процесса (Суслов А.П. 1990; Маянский Д.Н. 1983, 1992; Титов В.Н 1999).
Большое количество нерешенных проблем, связанных с морфологическими различиями тканевых макрофагов, приводит к необходимости создания новых методов изучения системы мононуклеарных фагоцитов, в том числе и с использованием меченых радионуклидами соединений.
7 Радионуклидная диагностики активности системы мононуклеарных фагоцитов, в отличие от морфологических, биохимических, микроскопических и других методов исследования, позволяет оценить изменения активности СМФ при различных заболеваниях на органном уровне непосредственно в клинике.
Наибольшее количество тканевых макрофагов находится в печени. Купферовские клетки печени являются типичными фагоцитами и имеют решающее значение для реализации фагоцитарной функции организма в целом. По литературным данным, от 85 до 95% внутрисосудистого фагоцитарного клиренса является функцией макрофагов печени (Зубовский Г.А. 1978; Маянский Д.Н. 1992). Фагоцитарная функция Купферовских клеток печени в значительной степени зависит от параметров печеночного кровотока. Развитие портокавальных анастомозов приводит к транзиту крови из воротной вены в нижнюю полую вену, минуя печень и снижая, таким образом, количество фагоцитированных частиц. Без учета изменений параметром печеночного кровотока невозможно достоверно оценить функцию печеночных макрофагов.
Известные методики определения печеночного кровотока с помощью меченых соединений основаны на принципах разведения недиффундирующего индикатора, проходящего через печень (Джилмукашев У.К. 1983, 2000; Георгиеску Б. и Брасле Б. 1967). Недостатком этих методик является, во-первых: неполная оценка величины портокавальных анастомозов, т.к. авторами не разделяются селезеночная и кишечная составляющие портального кровотока, во-вторых, невозможность оценить нарушения функции ретикулоэндотелиальной системы печени.
Методики определения функции ретикулоэндотелиальных клеток печени основаны на способности купферовских клеток фагоцитировать коллоидные частицы, приходящие через орган. Получаемые при этом результаты отмечают не истинное поражения ретикулоэндотелия, а некий усредненный параметр, состоящий, как минимум, из трех составляющих: нарушения портального
8 кровотока и развитие портокавальных анастомозов; нарушение структуры печеночного ацинуса и, как следствие, снижение кровотока в синусах; и собственно поражение или уменьшение количества купферовских клеток. Причем доля первой из вышеперечисленных составляющих значительно превышает остальные. Решающее значение при этом имеет не истинное поражение печеночного ретикулоэндотелия, а изменение печеночного и портального кровотоков.
При исследовании макрофагальной активности органов и тканей необходимо учитывать влияние изменения гемодинамики и функции ретикулоэндотелиальной системы печени, что обусловлено тесной взаимосвязью процессов нарушения кровотока, изменения архитектоники и поражения печеночных клеток.
Радионуклидная диагностика гемодинамики печени и активности системы мононуклеарных фагоцитов позволяет определить наличие и величину портокавальных анастомозов и исключить влияние изменения печеночного и портального кровотоков при проведении исследования функции СМФ.
За последние годы создано большое количество новых методов изучения системы мононуклеарных фагоцитов, однако большинство из них позволяет изучать лишь отдельные части системы в определенный момент времени, тогда как различные патологические процессы воздействуют на весь организм в целом. Решением этой актуальной задачи непосредственно в клинике и посвящена настоящая работа.
Цель исследования
Разработать и внедрить в клиническую практику комплекс радионуклидных методов диагностики системы мононуклеарных фагоцитов как во всем организме в целом, и так и в отдельных органах и тканях при различных патологических состояниях.
9 Задачи исследования
1. Разработать радионуклидный метод исследования
ретикулоэндотелиальной системы печени, позволяющий оценить
функциональную способность макрофагов вне зависимости от печеночного
кровотока и величины портокавального шунтирования.
2. С помощью разработанного метода определить количественные
параметры печеночного кровотока и функции макрофагов у больных с
печеночной патологией различной этиологии.
3. Разработать радионуклидный метод исследования системы
мононуклеарных фагоцитов всего организма в целом и применительно к
отдельным органам и тканям.
4. Изучить состояние системы мононуклеарных фагоцитов в норме и у
больных с заболеваниями печени и внепеченочной патологией с применением
различных коллоидных радиофармпрепаратов.
Исследовать с помощью радионуклидного метода способность макрофагов отдельных органов и тканей поглощать коллоидные частицы различного размера.
Разработать радионуклидный метод исследования воспалительных процессов в суставах с использованием коллоидных радиофармпрепаратов.
Разработать радионуклидный метод исследования проницаемости аэрогематического барьера.
8. Определить характер изменения функционального состояния системы
мононуклеарных фагоцитов с использованием коллоидных
радиофармпрепаратов при развитии атеросклеротического процесса,
воспалительных и онкологических заболеваниях.
10 Научная новизна исследования
Разработана новая методика определения изменений гемодинамики печени с учетом раздельного определения аортальной, портальной, селезеночной и мезентериальной фракций;
Изучены количественные и качественные характеристики печеночной гемодинамики в норме, при заболеваниях печени и вне печеночной патологии;
Впервые использованы коллоидные радиофармпрепараты для исследования системы мононуклеарных фагоцитов в клинике;
Выявлены закономерности изменения активности системы мононуклеарных фагоцитов в норме и у больных с широким спектром заболеваний;
Проведена сравнительная оценка распределения меченых коллоидных радиофармпрепаратов различного диаметра между макрофагами различных органов и тканей в клинике;
Показана идентичность изменений показателей системы мононуклеарных фагоцитов при атеросклерозе и воспалении, подтверждающая воспалительную теорию атерогенеза;
При определении возможностей радионуклидной диагностики системы мононуклеарных фагоцитов установлено, что данный метод является информативным и пригодным для выявления на ранних сроках онкологических заболеваний и предрасположенности к атеросклеротическому поражению сосудов;
Разработан новый радионуклидный метод исследования воспалительных процессов в суставах с использованием коллоидных радиофармпрепаратов.
Практическая значимость
Радионуклидное исследование системы мононуклеарных фагоцитов в комплексе с клиническими и инструментальными методами обследования способствует своевременной дифференциальной диагностике ряда заболеваний и выработке эффективной тактики лечения при хронических гепатитах, гепатозах и циррозах печени, воспалительных заболеваниях, атеросклерозе, онкопатологии.
Внедрение результатов исследования
Предложенные методы исследования печеночного кровотока, функции ретикулоэндотелиальных клеток печени и изменения активности системы мононуклеарных фагоцитов внедрены в практику в:
Российском научном центре рентгенорадиологии Росмедтехнологий,
Городской клинической больнице № 55 ДЗ города Москвы,
Городской клинической больнице № 1 ин Н.И. Пирогова ДЗ города Москвы,
Клинической больнице № 1 Управления делами Президента РФ,
Госпитале для ветеранов войн №3 ДЗ города Москвы,
Центральной клинической больницы № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД»,
2-м центральном военном клиническом госпитале им. Мандрыка МО РФ,
Детской городской клинической больнице № 13 им. Н. Ф. Филатова ДЗ города Москвы.
Материалы исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и на циклах последипломной подготовки в ГОУ ВПО «РГМУ» Росздрава.
12 Основные положения диссертации доложены и обсуждены:
на IV-ой международной конференции «Новые информационные технологии в медицине и экологии» г. Ялта Крымской обл. 1998 г., на Международной конференции «Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики» г. Обнинск 2000г., на I Евразийском конгрессе по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика - 2001» г. Москва 2001 г., на конференции «Ядерная медицина в XXI веке: клинические и методические аспекты использования радиофармацевтических препаратов на основе Тс-99м» г. Дубна 2002 г., на Всероссийской научно-технической конференции «Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики» г. Обнинск 2002 г., на 3 Российском научном форуме «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI века» г. Москва 2002 г., на заседании Московского общества медицинских радиологов г. Москва 2002г., на 4-ом Российском научном форуме «Радиология 2003» г. Москва 2003 г., на III Всероссийском Съезде Общества Ядерной Медицины г. Дубна 2004 г., на II Евразийском конгрессе по медицинской физике и биоинженерии г. Москва 2005 г., на 6-ом Российском научном форуме «Радиология 2006» г. Москва 2006 г., на заседании Московского общества медицинских радиологов г. Москва 2007 г., на расширенном заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава г. Москва 2007 г.
Диссертация выполнена на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава, в отделении радиоизотопной диагностики Городской клинической больницы № 55 Департамента здравоохранения г. Москвы.
13 Объем и структура работы:
Настоящая работа изложена на 244 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, отражающих основные положения диссертации, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит обзор литературы, посвященный исследованию системы мононуклеарных фагоцитов, участию макрофагов в развитии атеросклероза, использованию меченых соединений для исследования кровотока печени, функционального состояния фагоцитов. Диссертация иллюстрирована сцинтиграммами, содержит 114 таблиц, 12 рисунков и 4 оригинальные методики. Указатель литературы включает 224 источника (127 отечественных и 97 зарубежных).
По теме диссертации опубликовано 39 работ, среди которых 19 статей, из которых 9 опубликованы в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК («Медицинская радиология и радиационная безопасность», «Вестник рентгенологии и радиологии», «Медицинская визуализация», «Атомная энергия»); 3 методические рекомендации; 3 патента на изобретения; 4 тезисов докладов в материалах международных конференций и конгрессов, 10 - тезисов докладов в материалах Российских научных конференций, конгрессов и форумов.
В заключение вводной части, мне хотелось бы выразить особую благодарность моему научному консультанту, доктору медицинских наук, Томашевскому Игорю Остаповичу за руководство, внимание и помощь, оказанные мне при выполнении этой работы, доктору медицинских наук, профессору Быкову Герониму Антоновичу, доктору медицинских наук, профессору Юдину Андрею Леонидовичу, доктору медицинских наук, профессору Гофману Якову Борисовичу, доктору медицинских наук, профессору Румянцеву Олегу Николаевичу, а также всем сотрудникам Городской клинической больницы № 55 и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии РГМУ за постоянную помощь в работе и поддержку.
Система мононуклеарных фагоцитов. исследование купферовских клеток печени и печеночного кровотока с помощью радионуклидов. (Обзор литературы)
Макрофаг (macrophage), - крупная клетка (фагоцит). Основные функции макрофагов — участие в естественном, специфическом, противоопухолевом иммунитете. Макрофаги присутствуют в соединительной ткани, большинстве тканей и органов, в том числе в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, печени и центральной нервной системе. Эти клетки тесно связаны с моноцитами (имеют моноцитарное происхождение и относятся к системе мононуклеарных фагоцитов). Фиксированные макрофаги (fixed macrophages) или гистиоциты (histiocytes) постоянно находятся в соединительной ткани в неподвижном состоянии; свободные макрофаги (free macrophages) блуждают между клетками и скапливаются в местах проникновения в организм возбудителя инфекции, где способствуют удалению из крови и тканей бактерий или других чужеродных частиц (Хрущев Н.Г. 1985).
В 1882 году И. И. Мечниковым (Мечников И.И. 1897/1946) были открыты и сформулированы основы фагоцитарной теории, в 1883 году он изложил их в докладе "О целебных силах организма" в Одессе на VII съезде естествоиспытателей и врачей. В последующих его работах получили развитие основные постулаты теории клеточного иммунитета.
Клеточная теория иммунитета Мечникова встретила оживленные дискуссии в научных кругах, т.к. в тот период времени интенсивно развивалась гуморальная теория иммунитета, основы которой были заложены в работах П.Эрлиха (Ehrlich P. et al. 1894).
Были открыты антитела и антигены, выявлены механизмы гуморальной устойчивости организма против некоторых патогенных микроорганизмов и их токсинов (сифилис, дифтерия, и др.) (Finger Е. et al. 1906). Еще в 1888 году Дж.
Наттолл (Nuttall G. 1888) показал, что в крови животных существуют вещества, токсичные для некоторых микроорганизмов, и эти антибактериальные свойства повышаются при иммунизации.
Попытки сгладить противоречия между клеточной и гуморальной теориями иммунитета предприняли сэр Э. Райт и С. Дуглас (Дуглас С. 1983). Исследуя процессы опсонизации (от греч. opsonein - дел ать съедобным), они утверждали, что клеточный и гуморальный факторы являются одинаково важными и взаимозависимыми в том отношении, что гуморальные антитела, специфически реагируя со своей мишенью - микроорганизмом, подготавливают его к фагоцитозу макрофагальными клетками. Признание важности теорий иммунитета выразилась в присуждении в 1908 г. Нобелевской премии по медицине совместно И.И. Мечникову - основателю клеточного направления и П. Эрлиху - создателя гуморальной теории. Они были удостоены премии в качестве "признания их работ по иммунитету" (Mechnikova О. 1921).
В период с 1905 по 1940гг было сформулировано положение о специфичности антител. Большую роль здесь сыграли работы К. Ландштейнера (Landsteiner К. 1908, 1909), который пришел к выводу, что специфичность антител не является абсолютной, он же в 1930 г. открыл группы крови (Wirth I. 2003). С 1905 появлялись работы С. Гутри (Guthrie С.С. 1908) по трансплантации органов, в то же время работами по фагоцитозу, бактериофагии, вирусам, патогенезу чумы занимается Амадей Боррель (Borrel А. 1907).
В это же время Ф. Бернет проводил исследования по искусственной индукции иммунологической толерантности (Heumann А. 2005). В 1941 г. он опубликовал книгу "Образование антител". В своих работах совместно с Ф. Феннером (Бернет Ф. 1971, Феннер Ф. 1977), авторы утверждали, что способность к иммунологическим реакциям возникает на поздних стадиям эмбрионального развития, и при этом происходит запоминание существующих маркеров «своего» у антигенов, присутствующих в данный момент. Организм в последующем приобретает к ним толерантность и не способен отвечать на них иммунологической реакцией. Все антигены, которые не запомнились, будут восприниматься как "не свои" и смогут в дальнейшем вызывать иммунологический ответ. Было высказано предположение, что любой антиген, введенный в течение этого критического периода развития, будет затем восприниматься как «свой» и вызывать толерантность, в результате чего не сможет в дальнейшем активировать иммунную систему.
Предположения Бернета и Феннера были подвергнуты экспериментальной проверке в исследованиях П. Медавара (Medawar Р. 1955), который получил четкое подтверждение гипотезы Бернета - Феннера, описав феномен, которому Медавар дал название приобретенной иммунологической толерантности. Бернету и П. Медавару была присуждена Нобелевская премия в 1960 году. П. Медавар (Medawar Р. 1966) показал, что отторжение чужеродного кожного трансплантата подчиняется всем правилам иммунологической специфичности, и в основе его лежат такие же механизмы, как и при защите от бактериальных и вирусных инфекций.
В 1969г. была разработана схема кооперации Т-, В-лимфоцитов и макрофагов, так называемая трехклеточная схема кооперации иммуноцитов в иммунном ответе. Предложение было выдвинуто одновременно несколькими авторами: Р. Петров, М. Беренбаум, А. Ройт (Петров Р.В., 1976, Berenbaum М. 1965, Ройт А. 1991, 2000). Их работы определили изучение механизмов иммунного ответа.
Характеристика больных и методики обследования
Для решения поставленных задач было обследовано 287 больных: из них 214 находились на стационарном лечении в Городской клинической больнице № 55 с 2000 по 2007 гг., 73 - обследованы амбулаторно.
Все больные были разделены на следующие группы: 1. Пациенты с заболеваниями печени (98 больных) 2. Пациенты с воспалительными заболеваниями (93 больных) 3. Пациенты с онкопатологией (38 больных) 4. Пациенты с нарушением холестеринового обмена (атеросклерозом) (58 больных) Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 2. Мужчин обследовано 169, женщин - 118 Возраст больных колебался от 18 до 79 лет, составляя в среднем 55,2 ± 2,17 года, наибольшую группу составили больные 51-60 лет.
Всего с заболеваниями печени было обследовано 98 больных из них - 41 с гепатитами различного генеза и 57 с циррозами печени различной стадии развития процесса и степени компенсации
Всего обследован 41 больной хроническим гепатитом Распределение по возрасту и полу представлено в таблице 3.
Возраст больных колебался от 18 до 79 лет, составляя в среднем 42,6 ± 2,28 года, что согласуется с данными результатов большинства исследований, проведенных в России и за рубежом (Подымова С.Д. 2005, Шерлок Ш. 1999).
Диагноз хронического гепатита был поставлен на основании жалоб больных, данных анамнеза, клинических проявлений с учетом данных инструментальных методов обследования и биохимического анализа крови больных.
Жалобы, анамнез: большинство - 28 (68%) из 41 обследованных больных предъявляли жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, подавленное настроение. У - 36 (88%) больных выявлены диспепсические расстройства: понижение аппетита, плохая переносимость жирной пищи и алкоголя, тошноту особенно по утрам и после приема пищи, реже - рвота 4 (10%), у 7 - 17% больных отмечается чередование поносов и запоров, у 13 - 32% - выраженный метеоризм. Большинство больных (36 — 88%) отмечали чувство полноты, давления или боли в области правого подреберья, нередко - 10 больных (25%) -зуд кожи. Вместе с тем, у части больных (5 - 12%), полностью отсутствовали какие-либо ощущения, указывающие на имеющиеся заболевание. Данные проявления некоторых симптомов у обследованных больных представлены рис. 2.
В анамнезе у обследованных больных в 12 случаях был выявлен перенесенный вирусный гепатит, причем в 10 случаев из 12 (83%), диагноз подтвержден документально (выписные эпикризы, выписки из амбулаторных карт). Токсический генез хронического гепатита выявлен у 13 больных, из них у 9 (70%) подтвержден документально, 4 состояло на учете в наркологическом диспансере, 1 больной был переведен из 17 наркологической больницы. Из 16 больных хроническим гепатитом, развившимся вследствие сердечнососудистой патологии и нарушения кровообращения, у 3 (19%) в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда, у 7 (44%) - гипертоническая болезнь с высокими цифрами артериального давления, у 11 больных (69%) стенокардия напряжения II - III функционального класса.
Общий осмотр: У 18 из 41 (44%) больных отмечалось гиперстеническое телосложение и увеличение массы тела на 5 - 20 кг сверх нормы. У 9 больных телосложение было нормостеническим и превышения веса тела не было. У 14 больных отмечалось астеническое телосложение при нормальной массе тела.
Кожные покровы и видимые слизистые у большинства больных были обычной окраски; у 13 (32%) отмечалась желтушность кожных покровов, у 3 — кожные покровы имели сероватый оттенок, у 7 — незначительный акроцианоз. При осмотре 11 больных обращала на себя внимание субиктеричность склер и корня языка. В 5 случаях выявлена пальмарная эритема, в 14 - сосудистые звездочки. У 6 больных отмечалась пастозность голеней, у 2-х - отеки нижних конечностей, передней брюшной стенки, у 2-х больных отмечались артралгии.
При объективном исследовании у 38 (93%) больных выявлено увеличение размеров печени по Курлову. Печень плотной консистенции с гладкой поверхностью, при пальпации безболезненна в 11 (27%) случаев, у 17 больных пальпация печени вызывала неприятные ощущения, в 2 случаях - выраженную болезненность. В 3-х (7%) случаях перкуторно выявлено увеличение селезенки.
Артериальное давление в среднем незначительно превышало норму и составляло (142,4 ± 5,6)/(83,5 ± 9,8) мм.рт.ст. У 18 больных выявлена гипертоническая болезнь, причем у 7 - с подъемами до 220/120 при привычном артериальном давлении (173,2 ± 11,3)/(92,1 ± 9,4) мм.рт.ст.
Результаты собственных исследований пациентов с заболеваниями печени
Больные, страдающие хроническими гепатитами и гепатозами, были разделены на 3 группы в зависимости от этиологии заболевания. В первой группе наблюдались 12 больных хроническим гепатитом (ХГ), развившимся в результате перенесенного вирусного гепатита, во второй - 13 больных ХГ токсического генеза, третью группу составляли 16 больных с изменениями печени по кардиальному типу вследствие застойной сердечной недостаточности. Контролем служили исследования 22 пациента с отсутствием заболевания печени. Эти данные представлены в табл. 27.
Всем обследованным больным было проведено исследование печеночного кровотока и функции купферовских клеток печени по методике, описанной в гл.П.2.1, и исследования системы мононуклеарных фагоцитов по методике, описанной в гл.П.2.2.
Показатели печеночного кровотока
В таблице 28 представлены данные об изменениях артериальной фракции (вклада артериального кровотока к общему печеночному кровотоку) в группах больных хроническими гепатитами. -р 0,05 -р 0,01
Вклад артериального кровотока в норме изменялся от 23,8,% до 32,4%, в среднем же он был 28,2 ± 2,4 %.
При постинфекционном гепатите этот показатель у 65% больных был статистически достоверно больше нормы, колебался в широких пределах от 31,4% до 42,4%, и в среднем был равен 37,0 ±3,8 %.
При токсическом гепатите значения РА в среднем статистически достоверно превышали нормальное значение. Отмечается связь между изменением биохимических показателей и увеличением вклада артериального кровотока. Минимальное значение РА в этой группе больных 32,5%; максимальное 44,7%. В среднем показатель РА у больных токсическим гепатитом - 40,1 ± 4,2 %, что статистически достоверно выше нормы, причем отмечается зависимость между тяжестью состояния больных и увеличением Рд Значения РА при хроническом гепатозе кардиального генеза колебались в широких пределах от минимального значения 25,8% до максимального 46,6%, в среднем составляли 35,1 ± 4,3%. Среднее значение РА у больных хроническими гепатитами равно 37,4 ± 3,9%, что статистически достоверно превышает нормальные значения (р 0,05).
Данные, полученные при определении портальной фракции (Рп) в % (вклад портального кровотока к общему печеночному кровотоку), представлены в табл. 29.
В норме вклад портального кровотока изменялся от 65,7% до 78,1%, и в среднем он был равен 72,4 ± 7,3 %.
При хроническом гепатите вирусного генеза у большинства больных (63%) значения этого показателя были ниже нормы, изменялись от 58,3% до 67,4%, и в среднем были 62,4 ± 5,6 %, что статистически достоверно ниже нормальных значений (р 0,01).
Значения Рп при хроническом гепатите токсического генеза колебались в широких пределах, в среднем были равны 60,4 ± 6,8%, что статистически достоверно ниже нормальных значений. Минимальное значение Рп в этой группе больных - 55,1 %; максимальное 64,8 % мин. Только у одного больного с наиболее легким течением заболевания описываемый показатель был близок к нормальному значению.
При хроническом кардиальном гепатозе показатель Рп изменялся от 56,2% до 68,4%, в среднем был равен - 63,4 ± 6,2 %, что статистически достоверно меньше нормы. Отмечается связь между изменением биохимических показателей и снижением вклада портального кровотока у всех групп больных. Средние значения составляли 62,1 ± 5,6%, что статичтически меньше нормальных значений (р 0,01).
Одновременно нами были рассчитаны показатели селезеночной и мезентериальной фракций портального кровотока у больных хроническими гепатитами.
Результаты собственных исследований пациентов с внепеченочной патологией
По изменению активности коллоида определяют функциональные параметры ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) печени.
Данные об изменениях степени функциональной полноценности клеток РЭС печени у больных с хроническими гепатитами и гепатозами представлены в табл. В контрольной группе показатель степени функциональной полноценности клеток РЭС печени изменялся от 3210 до 4723 и в среднем составлял 4135,0 ± 542,4.
У больных хроническим вирусным гепатитом показатель степени функциональной полноценности клеток РЭС печени в среднем был близок к нормальным значениям - 3992,4 ± 472,7, и в группе изменялся от 3154,6 до 4701,8.
В группе больных хроническим гепатитом токсического генеза исследуемый показатель, изменяясь в широких пределах - от 3012,5 до 4563,4 в среднем был ниже нормы и составлял 3628,3 ± 405,5.
При хроническом кардиальном гепатозе степень функциональной полноценности клеток РЭС печени в среднем мало отличалась от значений в контрольной группе и составляла 4035,7 ± 544,1. Минимальное значение показателя Вп в этой группе больных было 3137,9 , максимальное - 4852,0.
Данные изменения индекса снижения функциональной полноценности печеночного ацинуса (IheP)(%/ps к общей активности) у больных хроническими гепатитами и гепатозами представлены в таблице В норме индекс снижения функциональной полноценности печеночного ацинуса в среднем был равен 0,26 ± 0,05 при минимальном значении в группе 0,19 и максимальном - 0,31.
В группе больных хроническим гепатитом вирусной этиологии показатель Ihep изменялся в широких пределах то 0,17 до 0,30 и в среднем был равен 0,23 ± 0,04, что близко к значениям параметра в контрольной группе. Близок к нормальным значениям и индекс снижения функциональной полноценности печеночного ацинуса в группе больных кардиальным гепатозом, в среднем он составлял 0,24 ± 0,03, изменяясь в группе 0,21 до 0,29.
В группе больных хроническим гепатитом токсического генеза можно отметить тенденцию к снижению показателя (1ьер) по сравнению с нормой. Минимальное значение Іьєр в этой группе больных 0,17, максимальное -0,28, среднее-0,21 ±0,04.
Сравнительная характеристика показателей
Проведенные исследования позволяют провести анализ нарушения печеночного и портального кровотока и изменение функции РЭС печени у больных хроническими гепатитами и гепатозами, данные — в табл. 35
Как следует из таблицы, у всех групп больных зарегистрировано достоверное увеличение аортальной и снижение портальной фракций печеночного кровотока по сравнению с контролем. Показатели печеночного кровотока у больных в первой и третьей группе достоверно не различались. Во второй группе больных отмечается увеличение аортальной фракции кровотока с соответствующим снижением портальной фракции, по сравнению с больными первой и третьей группы.
Показатели портального кровотока во всех группах были близки к нормальным значениям. Отмечается тенденция к снижению селезеночной фракции (больше в первой и третьей группе) и, соответственно, увеличение мезентериальной фракции в тех же группах больных; во второй группе отмечена тенденция к увеличению индекса развития портокавальных анастомозов.
Отмечается также тенденция к снижению степени функциональной полноценности клеток РЭС печени и индекса функциональной полноценности печеночного ацинуса во второй группе больных. Функциональные параметры ретикулоэндотелиальной системы печени в других группах близки к норме.
Из анализа представленных данных можно сделать вывод о том, что при заболевании хроническим гепатитами или гепатозами, независимо от этиологии заболевания, в первую очередь происходит нарушение печеночного кровотока в виде перераспределения с увеличением аортальной и снижением портальной фракции. В большей степени это касается больных хроническим гепатитом токсической этиологии. Показатели портального кровотока изменены в меньшей степени, соответственно невысок и уровень портальной гипертензии.
Функциональная способность клеток ретикулоэндотелиальной системы практически полностью сохранена даже у больных с хроническими гепатитами вирусной этиологии, когда неоспоримо воздействие гепатотоксических факторов.
![Значение трансабдоминального ультразвукового исследования в диагностике патологии дистального отдела пищевода [Электронный ресурс]](/i/i/4441/194076.png "Значение трансабдоминального ультразвукового исследования в диагностике патологии дистального отдела пищевода [Электронный ресурс] Клишина Ирина Николаевна")
