Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.Обзор литературы 9
Глава 2. Материал и методы исследования 55
2.1. Характеристика материала исследований 55
2.2. Методы диагностики 59
2.2.1. Цветовое дуплексное сканирование сосудов (ЦДС) 60
2.2.2. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) 62
2.2.3. Рентгеноконтрастная ангиография (РКАГ) 63
2.2.4. Статистика 64
Глава 3. Результаты исследований 65
3.1 . Дооперационный этап. ЦДС в оценке сегментов артерий и шунтов нижних конечностей перед эндоваскулярными вмешательствами 65
3.1.1. Брюшная аорта (БА), общая подвздошная артерия (ОПА), наружная подвздошная артерия (НПА), внутренняя подвздошная артерия (ВПА) 65
3.1.2. Поверхностная бедренная артерия (ПБА), глубокая бедренная артерия (ГБА), подколенная артерия (ПоА) 78
3.1.3 .Артерии голени 86
3.1.4. Шунты (подвздошно-бедренные, бедренно - подколенные) 93
3.1.5.Алгоритм комплексного дооперационного обследования сегментов артерий и шунтов нижних конечностей 107
3.2. Ультразвуковые критерии оценки состояния сегментов артерий и шунтов нижних конечностей после эндоваскулярных вмешательств 109
3.2.1.Ультразвуковые критерии адекватного (успешного) проведения эндоваскулярных вмешательств в сегментах артерий и шунтов нижних конечностей 109
3.2.2.Ультразвуковые критерии осложнений в сегментах артерий и шунтов нижних конечностей после проведения эндоваскулярных вмешательств госпитального периода 115
3.2.3.Ультразвуковые критерии осложнений в сегментах артерий и шунтов нижних конечностей после проведения эндоваскулярных вмешательств в отдаленном периоде 132
3.3.Послеоперационный этап. ЦДС в оценке результатов эндоваскулярных вмешательств на артериях и шунтах нижних конечностей 149
3.3.1. Б А, подвздошные артерии 149
3.3.2. ПБА, ГБА, ПоА 166
3.3.3. Артерии голени 175
3.3.4. Шунты (подвздошно-бедренные, бедренно - подколенные) 179
3.3.5. Оценка эффективности эндоваскулярных вмешательств методом ЦДС 186
Глава 4 . Сравнительный анализ ЦДС и ангиографического исследования в планировании и оценке результатов эндоваскулярного вмешательства 190
4.1. Дооперационный этап 190
4.2. Послеоперационный этап 196
Обсуждение результатов и заключение 200
Выводы 225
Практические рекомендации 226
Список литературы 226
- Характеристика материала исследований
- . Дооперационный этап. ЦДС в оценке сегментов артерий и шунтов нижних конечностей перед эндоваскулярными вмешательствами
- Ультразвуковые критерии оценки состояния сегментов артерий и шунтов нижних конечностей после эндоваскулярных вмешательств
- Шунты (подвздошно-бедренные, бедренно - подколенные)
Введение к работе
В настоящее время по данным медицинской статистики сердечно-сосудистые заболевания занимают лидирующее место в структуре летальности и заболеваемости населения развитых промышленных стран. Хронические облитерирующие поражения артерий нижних конечностей составляют 20% от общего количества сердечнососудистых заболеваний, отличаясь негативной тенденцией к росту, имеют прогрессирующее течение, служат причиной ранней инвалидизации и смертности. Причиной окюпозионно- стенотических поражений артерий нижних конечностей в 8095% случаев является облитерирующий атеросклероз, вызывающий хроническую артериальную недостаточность, проявляясь клинически перемежающейся хромотой [39, 91, 13, 56, 116, 192, 148, 253, 260]. 30% больных с хронической ишемией нижних конечностей нуждаются в хирургическом лечении, нередко в повторном и комбинированном, вследствие чего увеличивается летальность и количество осложнений в этой группе пациентов [20, 39, 91, 147]. В последние годы быстрыми темпами развивается новое направление восстановления кровообращения нижних конечностей - эндоваскулярная хирургия, которая открывает большие перспективы в лечении хронической ишемии нижних конечностей, имея не только результаты сопоставимые с реконструктивной хирургией, но и ряд несомненных преимуществ: снижение осложнений, возможность неоднократных повторных вмешательств, незначительная летальность, достижение результатов при меньших затратах [52,97, 171, 129]. Современные технологии, доставляющие системы и инструментарий позволяют осуществлять баллонную ангиопластику (БАЛ) и стентирование практически на любых артериях [52, 97, 59, 285, 157,161,190]. Применение нового метода тесно связано с развитием диагностических методик, в первую очередь ультразвуковых и ангиографических [29, 52, 31, 158, 163, 267]. Среди дооперационных методов исследования определена ведущая роль цветового дуплексного сканирования в реконструктивной хирургии. НДС, обладая рядом преимуществ перед ангиографией (неинвазивность, меньшая лучевая нагрузка, возможность многократного использования, меньшие экономические затраты, возможность локации стенки артерии и структуры атеросклеротической бляшки, оценки функциональных параметров кровотока) диагностирует с высокой точностью наличие и характер поражения артерий, локализацию, степенью проявления ц их гемодинамическую значимость, что необходимо при определении показаний к реконструктивным операциям. В послеоперационном периоде ЦДС незаменимо для оценки качества хирургических реконструкций, госпитальных и отдаленных результатов, выявления осложнений и их своевременной коррекции [64, 29, 267]. Однако в отечественной и зарубежной литературе не так много работ посвящено применению методики ЦДС в эндоваскулярной хирургии [53, 31, 199, 144]. Не освящена роль ЦДС в изучении артерий, шунтов перед эндоваскулярными вмешательствами с целью определения оптимального метода и объема операции с предотвращением тактических и технических ошибок, не разработана методика ЦДС в оценке сегментов баллонных ангиопластик и стентирований, диагностике разного вида осложнений с определением их гемодинамической значимости, эффективности вмешательства и определения лечебной тактики по данным послеоперационного ЦДС. Цель исследования
Решение проблемы использования цветового дуплексного сканирования в планирование, обоснования выбора тактики, оценке результатов в лечение облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей методами эндоваскулярных вмешательств (баллонных ангиопластик и стентирований) Для решения поставленной проблемы решались следующие задачи
Разработать методику ЦДС в исследовании артерий и шунтов нижних конечностей до и после эндоваскулярных вмешательств.
Разработать критерии ультразвуковой семиотики и гемодинамических параметров адекватности баллонных ангиопластик и стентирований.
Изучить критерии ультразвуковой семиотики и гемодинамических характеристик осложнений эндоваскулярных вмешательств.
Сопоставить данные ЦДС и рентгенконтрастной ангиографии дооперационной и постоперационной диагностики сегментов эндоваскулярных вмешательств, разработать алгоритм их применения.
5.Определить значение ЦДС для выбора оптимальной тактики эндоваскулярных вмешательств, оценке непосредственных и отдаленных результатов. 6.Определить значение ЦДС для выбора тактики лечения пациентов после эндоваскулярных вмешательств.
Основные положения, выносимые на защиту
ЦДС является ведущим методом диагностики макроструктуры и гемодинамики сегментов планируемых эндоваскулярных вмешательств для определения оптимальной тактики и объема оперативного пособия.
Комплексное проведете ЦДС и АГ на дооперационном этапе обследования с последующим прицельным ЦДС сегментов планируемых эндоваскулярных вмешательств является оптимальным алгоритмом дооперационного обследования, повышая информативность и точность диагностики.
ЦДС - метод выбора оценки качества эндоваскулярных вмешательств, госпитальных и отдаленных результатов.
Спектральный допплеровский режим - определяющий в диагностике гемодинамической значимости осложнений сегментов эндоваскулярных вмешательств.
ЦДС - высокоинформативный и безопасный метод мониторирования сегментов эндоваскулярных вмешательств и выбора тактики дальнейшего лечения пациентов.
Научная новизна работы
Изучена проблема диагностики с оценкой гемодинамических параметров сегментов планируемых эндоваскулярных вмешательств артерий, шунтов нижних конечностей методом ЦДС.
Разработан алгоритм ангиографического и ультразвукового обследования больных с окклюзионно - стенотическими поражениями артерий и шунтов нижних конечностей, позволяющий выбрать оптимальную тактику эндоваскулярного вмешательства.
Разработаны критерии эффективности комплексной дооперационной диагностики (ЦДС и АГ) у больных облитерирующими поражениями артерий, шунтов нижних конечностей различной локализации с точностью до 98,97%. Разработана ультразвуковая семиотика послеоперационных осложнений с определением их гемодинамической значимости методом ЦДС. Изучена проблема оценки госпитальных и отдаленных результатов эндоваскулярных вмешательств, критерии эффективности эндоваскулярных вмешательств на артериях и шунтах нижних конечностей.
Определена решающая роль послеоперационного ЦДС в тактике ведения больных после эндоваскулярных вмешательств. Практическая значимость
На основании проведенных исследований и анализа полученных результатов даны рекомендации для ангиологов, ангиохирургов, специалистов ультразвуковой диагностики. Методика ЦДС эффективна в оценке изменений в зонах планируемых эндоваскулярных вмешательств при оюслюзионно - стенотических поражениях артерий нижних конечностей, шунтах, повышает точность дооперационного и послеоперационного диагноза.
Сочетание ЦДС и АГ дает более точный топический диагноз до операции, позволяя планировать оптимальный объем эндоваскулярной операции конкретного пациента. ЦДС обязательно в постоперационном мониторинге, оценке непосредственных и отдаленных результатов эндоваскулярной операции, своевременной диагностике осложнений.
ЦДС уменьшает показания к применению инвазивных методов исследования (АГ), сроки дооперационного обследования больных. Внедрение результатов исследования
Основные выводы и практические рекомендации используются в повседневной практике Центра сосудистой хирургии, отделения функциональной и ультразвуковой диагностики ФГУЗ КБ № 83 ФМБА России, диагностического отдела ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Росздрава, отделения функциональной диагностики КБ № 85 ФМБА России, отделения сердечнососудистой хирургии ФГУЗ КБ № 119 ФМБА России, при подготовке, усовершенствование врачей функциональной и ультразвуковой диагностики кафедры клинической физиологии и функциональной диагностике ИПК ФМБА России.
Апробация работы Материалы диссертации были представлены и обсуждены на конференции, посвященной 10-летию Отделения ультразвуковой диагностики института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН (Москва, 4-6 октября 2004г.), X Всероссийском съезде сердечно- сосудистых хирургов (Москва, 10-13 ноября 2004г.), IX симпозиуме с международным участием «Новые диагностические технологии в лучевой диагностике» (Москва, 27-28 сентября 2006г.), конференции ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Росздрава (Москва, 22 мая 2006 г.), Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (Санкт-Петербург,
7-10 апреля 2007г.).
Публикации
По теме диссертаци опубликовано 23 научные работы (в том числе 10 - в центральных медицинских журналах), в которых отражено основное содержание диссертации.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 253 страницах и иллюстрирована 127 рисунками, 69 таблицами. Список литературы включает 121 работу отечественных авторов и 167 иностранных публикаций. Автор выражает признательность руководителю диагностического отдела ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Росздрава д.м.н. профессору Котлярову П.М.
Характеристика материала исследований
С 2000 - 2005 г. в ультразвуковом кабинете Центра сосудистой хирургии ФГУЗ КБ № 83 ФМБА России г. Москвы 1658 (100%) пациентам с хроническими облитерирующими заболеваниями проведено исследование методом ЦДС артерий и шунтов нижних конечностей. РКАГ была выполнена 1206 (72,7%) пациентам. 303 (18,3% от обследуемой группы) пациентам были определены показания к хирургическому лечению хронической ишемии нижних конечностей эндоваскулярными методами, которым прицельно диагностировали методом ЦДС 538 сегментов артерий и шунтов перед проведением эндоваскулярных вмешательств. Система централизованной амбулаторной и стационарной помощи, действующая в ФГУЗ ФМБА России позволяет проводить регулярное диспансерное наблюдение за большинством пациентов, проходивших лечение в Центе сосудистой хирургии. После проведения эндоваскулярных вмешательств на госпитальном, а так же в отдаленном периоде были выявлены пациенты, которым на 71 сегменте были выполнены повторные эндоваскулярные вмешательства. Таким образом, в основе выполненной работы - результаты цветового дуплексного сканирования 609 сегментов первичных и повторных баллонных ангиопластик, стентирований артерий и шунтов (подвздошно- бедренных, бедренно - подколенных) нижних конечностей 303 пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями, находившихся на лечении в Центре сосудистой хирургии ФГУЗ «Клиническая больница № 83» ФМБА России. У всех пациентов отмечалась клиника перемежающейся хромоты, обусловленная облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Клиническая картина заболевания состояла из различных признаков нарушения кровоснабжения конечности и во многом зависела от локализации и протяженности окклюзионно - стенотического процесса, а так же состояния коллатерального кровообращения. Стадия хронической артериальной недостаточности нижних конечностей определялась по классификации Fontaine — Покровского.
Перед выполнением повторных (превентивных) эндоваскулярных вмешательств у 71 пациента диагностирована: у 10 (14,0%) - I, у 51(71,8%) - II, у 6 (8,5%) - III, у 4 (5,6%)- IV стадия хронической ишемии. Возраст больных варьировал от 36 до 82 лет. Большинство пациентов 179 (59%) находились в работоспособном периоде жизни - до 60 лет. 263 (86,8%) больных были мужчины, 40 (13,2%) - женщины. У 294 (97%) пациентов выявлен облитерирующий атеросклероз, у 9(3%) - облитерирующий тромбангиит.
Из сопутствующих заболеваний ишемическая болезнь сердца (ИБС) выявлена у 232(76,6%) пациентов, артериальная гипертензия (АГ) 227 (75%), атеросклеротическая дисциркуляторная энцефалопатия (АДЭ) - у 142 (47%) пациентов, сахарный диабет - у 28 (9,3%) пациентов, язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки были диагностированы у 36 (12,5%) пациентов, посттромботическая болезнь оперированной конечности - у 10 (3%) пациентов. Диагноз ИБС устанавливался в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ, форма АГ - в соответствии с классификацией экспертов ВОЗ (1993, 1996г.), АДЭ - в соответствии с классификацией Е.В.Шмидта (1985г).
В основе показаний к проведению эндоваскулярных вмешательств- клинически - наличие ишемии нижней конечности со II Б стадии по классификации А. В. Покровского, данные дооперационного обследования (ЦДС, АГ) пациентов, выявляющие гемодинамически значимые изменения артерий и шунтов нижних конечностей и рекомендации TASC (TransAtlantic Inter - Society Consensus, 2000). В основе показаний к проведению повторных (превентивных) эндоваскулярных вмешательств — наличие гемодинамически значимого изменения в сегменте баллонной ангиопластики или стентирования, которое может привести к тромбозу сегмента.
Больным выполнено 457 первичных и повторных эндоваскулярных вмешательств, из них 76 сочетанных операций (эндоваскулярные вмешательства на аорто-подвздошном сегменте и реконструктивные операции на артериях инфраингвинальной зоны) и ряд сосудистых реваскуляризирующих операций. Имплантировано 396 стентов, включая 15 стентов с покрытием «Hemobahn», «Viabahn». Так как во время одной операции эндоваскулярное вмешательство могло быть на нескольких артериях, каждая артерия считалась сегментом эндоваскулярного вмешательства
. Дооперационный этап. ЦДС в оценке сегментов артерий и шунтов нижних конечностей перед эндоваскулярными вмешательствами
Было исследовано 387 сегментов планируемых первичных эндоваскулярных вмешательств: 1-брюшная аорта, 172 - общие, 212 - наружные, 2 - внутренние подвздошные артерии. Методические приемы оптимизации визуализации артерий аорто- подвздошного сегмента. Диагностика артерий аорто - подвздошного сегмента достаточно трудоемка и требует навыков исследования от исполнителя. Для улучшения визуализации подвздошных артерий исследование проводится преимущественно в утренние часы, натощак и после клизмы, больного можно повернуть на бок, из-за некоторого смещения кишечника улучшается локация подвздошных артерий. В диагностике подвздошных артерий важным моментом является уточнение локализации бифуркации ОПА, анатомической границы ОПА и НПА, которая не всегда четко визуализируется, особенно в случаях окзслюзий ВПА. Сложности диагностики бифуркации ОПА, границ ОПА и НПА были отмечены в 14(3,6%) случаях окклюзий ВПА. В этих случаях нами использовался прием локации венозной бифуркации в режиме ЦДК, ЦДКЭ, которая находится рядом с артериальной бифуркацией и кодируется другим цветом, имея противоположное направление кровотока.
Оценка макроструктуры брюшной аорты, подвздошных артерий. Брюшная аорта лоцируется по средней линии живота или немного левее, дистальная часть в области поясничного отдела позвоночника располагается более поверхностно, идя снизу вверх. Проекция бифуркации аорты на брюшную стенку находится в области пупка. Ход подвздошных артерий в норме соответствует анатомическим изгибам костей таза, наружная подвздошная артерия прослеживается до средней трети паховой складки, где переходит в общую бедренную артерию. При продольном сканировании подвздошные артерии имеют физиологическую S - образную извитость, особенно наружная подвздошная артерия. При наличии аллошунта в проекции подвздошных артерий визуализируется структура шунта: протез «Goreex» имеет относительно гладкую и четко очерченную стенку, фтор - лавсановый протез - ребристую структуру. В 12(3%) случаях диагностирован вариант строения бифуркации БА - острый yroj отхождения ОПА, что повлияло на выбор доступа (сложности проведение проводника контралатерального доступа). В 24(6,2%) наблюдениях выявлена гемодинамически значимая извитость ОПА, в 38(9,8% - НПА. В месте извитости в режиме ЦДК регистрировали изменение цветово! картограммы (мозаичность) и локальный прирост ЛСК 2,0 -2,5 и более раз i спектральном допплеровском режиме. Было выявлено 14 (3,6%) случае! гемодинамически значимых извитостей в сочетании с гемодинамически значимым! стенозами ОПА и 19 (4,9%) - HI1A. В режиме ЦДК, ЦДКЭ локация дефект: окрашивания потока в месте стеноза при полипроекционном сканировании упрощал: диагностику стеноза.
В 384 (99,2%) случаях диаметр исследованных артериях был в пределах нормы, согласно литературным данным [72]: ОПА - 8,0+1,1 мм., НПА -7,0+1,1 мм., ВПА - 7,0+1,1 мм. В 1 (0,25%) наблюдении выявлена аневризма ОПА диаметром 2,4см. протяженностью 2,5см. (Рис. 4.), в 1(0,25%) - НПА диаметром 2,0см. Рис.4. Сонограмма. а). Аневризма ОПА. В- режим, б). Полу кон центрическая а). б). протяженная гетерогенная АБ с включением солей кальция в ОПА. В- режим. В 1(0,25%) наблюдении была диагностирована дилятированная БА 3,0 см. (Рис.5), в просвете которой лоцировались концентрические пристеночные тромботические включения. Диагностика данного случая приведена в клиническом наблюдении. Клиническое наблюдение. ЦДС в диагностике пристеночных тромботических включений в дилятированном дистальном отделе брюшной аорты. Пациент С. 67 лет и/б 5866 (2005 г.), неоднократно находился на лечении в КБ№ 83 с диагнозом: атеросклероз, стеноз инфраренального отдела БА, синдром Лериша, состояние после ампутации правой нижней конечности на уровне с/ трети бедра. Аорто - бедренное шунтирование слева. Окклюзия ПБА слева. дилятация дистального отдела БА При обследовании больного при очередной госпитализации методом ЦДС и АГ (Рис. 5 а, б.) была выявлена дилятация дистального отдела БА до 3,0см. При прицельном исследовании дилятированной БА методом ЦДС в В - режиме при продольном и поперечном сканировании были выявлены пристеночные гомогенные средней эхогенности тромботические включения, неравномерно стенозирующие просвет Б А и проксимального анастомоза аорто - бедренного шунта до 50 - 55%, которые не были диагностированы АГ. В режиме ЦДК, ЦДКЭ регистрировался дефект окрашивания просвета БА и проксимального анастомоза, что подтвердило наличие тромботических включений. В спектральном допплеровском режиме в проксимальном анастомозе отмечался локальный гемодинамический сдвиг с приростом ЛСК 2,5 раз, что определило гемоди нами чески значимый характер стеноза анастомоза. Данные ЦДС были определяющими в основе показаний к проведению стентирования дистального дилятированного отдела БА для предотвращения эмболии тромбами артерий единственной левой нижней конечности. Было выполнено стентирование дистального отдела БА с хорошим непосредственным и клиническим результатами (Рис.6 а,б). дилятация дистального отдела БА .Дилятация дистального отдела БА. а). Сонограмма. Лоцируются пристеночные концентрические тромботические включения. В - режим, б). Ангиограмма. Тромботические включения не определяются. Стент в дистальном отделе БА. а). Сонограмма. Адекватное стентирование. В- режим, б.) Ангиограмма. Анализ макроструктуры АБ, оценка степени кальциноза стенки артерии. Важным моментом для прогноза технического успеха эндоваскулярного вмешательства была диашостика АБ локального (эксцентрического) и концентрического характера, что более благоприятно, т.к. в случае локальной ригидной кальцинированной АБ баллонный катетер при раздувании, встречая сопротивление со стороны АБ, совершает вращательное движение вокруг своей оси или смещается по ходу сосуда. Вслед за баллоном смешается и отслаивается интима [97]. В наших исследованиях АБ разделялись на локальные (эксцентрические)
Ультразвуковые критерии оценки состояния сегментов артерий и шунтов нижних конечностей после эндоваскулярных вмешательств
Применение методических приемов оптимизации визуализации. Нам приходилось широко пользоваться арсеналом регулировок, представленных в современных УЗ аппаратах для получения максимально возможной диагностически значимой информации при иследованиии артерий голени и дистальных сегментов аутовенозных шунтов малого диаметра с кровотоком низкой интенсивности, расположенных дистальнее многоуровневых стенозов и оюслюзий, при кальцинозе стенок артерий с нарушением дифференцировки стенки артерии от окружающей ткани, что позволяло значительно улучшить качество визуализации и повысить уровень диагностики.
Оптимизация визуализации артерий малого диаметра: дистального отдела ПоА, ТПС, артерий голени, аутовенозных шунтов достигалась нами следующими способами: - использование корректного допплеровского угла 60, что осуществлялось несколькими способами - путем изменения плоскости сканирования (манипулируя датчиком), изменения угла наклона вариантной допплеровской карты к продольной оси сосуда, изменения угла наклона курсора к продольной оси сосуда. - обязательное применение функции увеличения зоны интереса «ZOOM» для снижения глубины и ширины сканирования во всех режимах работы, В режиме цветового допплеровского кодирования: - строгое соответствие размеру зоны опроса интересующей области. Сначала осуществлялось обзорное сканированиес широким полем цветового опроса, после чего зона суживалась и малым окном инсонировались интересующие нас области. - адекватное непользовани низкоскоростной шкалы и базовой линии для коллатерального кровотока для избежания цветового aliasing-эффекта, - усиление на приеме для улучшения качества цветовой и энергетической картограммы низкоскоростного коллатерального кровотока, - использование фокусировки на передаче позволяла сфокусировать основную энергию в зоне интереса, что повышало качество кодирования, мы устанавливали положение фокуса глубже изучаемой области, при этом все зоны поверхнестнее области фокусировки озвучивались лучше. - использование функции псевдоокрашивания «COLORIZE» - рецепторы сетчатки глаза значительно лучше воспринимают оттенки цвета, чем серого, - использование низкочастотных фильтров - уровень фильтра устанавливался таким образом, чтобы сохранить информацию о низко и среднескоростных коллатеральных потоках и подавить возникающие шумы (цветовые артефакты), обусловленные движением тканей, - расширение окна опроса в спектральном доплеровском режиме: для поиска сосудов голени малого диаметра.
При визуализации артерий малого диаметра применяли определенные приемы. Четко «увидеть» дистальный отдел ПоА, устье ПББА, ТПС, устья ЗББА, МБА, а тем более по возможности проследить их ход до конечных разветвлений можно было лишь используя приоритетные режимы ЦДК, ЦДКЭ. В - режим как самостоятельный режим не применялся. Отмечалась приоритетность сочетания ЦДКЭ и спектрального допплеровского режимов с применением функции увеличения «zoom». Преимуществом режима ЦДКЭ является независимость окрашивания потока от угла сканирования при неровном ходе артерии, что позволяло визуализировать артерии даже при низком кровотоке. Визуализировали «цветовой слепок» сосуда, дефект окрашивания в зоне АБ, а также наличие зон турбуленций при гемодинамически значимых стенозах в режиме ЦДК, когда наблюдалась мозаичность окрашивания потока. Белый цвет в основном токе крови расценивался нами как самостоятельный признак гемодинамически значимого стеноза.
При малом диаметре артерии голени возникали сложности в определении степени стеноза, когда метка для измерения занимала достаточно просвета сосуда, а иногда и весь просвет. Аналогичные сложности отмечались при кальцинозе (Рис.29а) стенки артерии, когда стенка сосуда не дифференцировалась от окружающей ткани, трудно было определиться с местом постановки метки для измерения диаметра артерии. Мы вычисляли степень стеноза, получив крупное изображение зоны интереса с помощью функции «zoom», которую затем применяли во всех режимах работы. Спектральный допплеровский режим был наиболее информативным для исследования гемодинамики в условиях коллатерального кровотока. Наличие коллатерального кровотока дистальнее окклюзии указывало на проходимость сосудов ниже окклюзии (Рис.121). Отмечались трудности диагностики обследования 23(54,8%) сегментов артерий голени на протяжении: в 8(19%) случаях затруднение визуализации ПББА в средней трети, в 9(21,4%) - затруднение визуализации проксимального сегмента ЗББА, в 6(14,3%) - затруднение локации МБ А на протяжении. ПББА, ЗББА, МБ А в этих ситуациях изучались в фиксированных точках, что исключало точную топическую диагностику поражения. Однако, отсутствие перепадов скоростей в спектральном допплеровском режиме с неудовлетворительной визуализацией, позволяло сделать вывод об отсутствии гемодинамически значимых препятствий току крови в этих сегментах артерий. Выявление локальных гемодинамических сдвигов позволяло диагностировать наличие и определить степень стеноза артерии, что дополнялось данными ЦДК, ЦДКЭ. Метод НДС позволял визуализировать АБ, их макроструктуру и степень осложненности, что необходимо при планировании эндоваскулярного вмешательства.
Таким образом, сочетание всех режимов сканирования с регистрацией спектра кровотока в нескольких точках сосуда, применение функции «zoom», позволяло у всех пациентов оценить степень макроструктурных и гемодинамических нарушений, исследовать АБ. ЦДС диагностировало кальциноз стенок артерий, оценивало состояние артерии голени на всем протяжении, их гемодинамику, что позволяло еще до операции определиться с объемом эндоваскулярного вмешательства.
Шунты (подвздошно-бедренные, бедренно - подколенные)
Нами разработана методика измерения сегментов планируемых эндоваскулярных вмешательств артерий и шунтов. При обычном стандартном исследовании сосудов измерение диаметра сосуда, длины «проблемного» сегмента в артериях и шунтах проводится не всегда. Тщательное измерение сегмента предполагаемого эндоваскулярного вмешательства шунта и стентируемой артерии, которые принципиально не отличаются, мы проводили в обязательном порядке, так как этот момент необходим для подбора баллона и стента нужного размера. Как показал анализ материала - необходимые измерения: протяженность «проблемного» сегмента (Рис.53), его диаметр (Рис.8 в, 9 а), диаметр артерии проксимальнее и дистальнее «проблемного» сегмента.
Во многих исследованиях при диагностике протяженности стеноза, имеют в вид? протяженность максимально выраженного стеноза, тогда как большое значение имеет / стеноза артерии проксимальнее и дистальнее максимально выраженного стеноза. Измеряли протяженность «проблемного» сегмента, принимая во внимание максимальный стеноз и оценивая всю протяженность АБ, которая проксимальнее и дистальнее участка значимого стеноза постепенно сходит на нет. В этом случае предпочтение отдавалось более длинным стентам, так как при коротком стенте мог сформироваться относительный стеноз проксимальне и/ или дистальнее стента. Применялись: В - режим, ЦДК, ЦДКЭ, спектральный доплеровский режим, продольное, поперечное и панорамное сканирование. В неизменных артериях и шунтах измерение диаметра не представляет сложности, так как четко лоцируются стенки артерии. В наших исследованиях мы проводили измерения атеросклеротически измененных артерий - интима имела неровный утолщенный характер, отмечалось наличие кальцинированных АБ, что затрудняло локацию и визуализацию задней стенки, которая лоцировалась фрагментарно. Поэтому при измерении диаметра метку ставили от адвентиции до адвентиции противоположной стороны артерии. Измерение длины «проблемного» сегмента артерии или шунта проводили по длине артерии от начала стеноза до его окончания. Сложности возникали при измерении длины извитого сегмента шунта или артерии. В этих случаях, применяя панорамное сканирование, измерение проводили в два этапа: первое измерение до места изгиба сосуда, второе - от места изгиба сосуда до конца проблемного сегмента, получая таким образом в совокупности нужную длину проблемного сегмента или сосуда.
На дооперационном этапе так же выполнено ЦДС: а) места доступа (в 18 случаях изменен вид доступа из-за кальциноза и гемодинамически значимого стеноза), б) экстракраниальных артерий для определения последовательности операций (в 12 случаях первоочередное выполнение КЭЭ). Алгоритм комплексного дооперационного обследования сегментов артерий и шунтов нижних конечностей. На основании проведенных исследований нами разработан алгоритм обследования сегментов артерий и шунтов нижних конечностей перед эндоваскулярными вмешательствами. Схема 1. Алгоритм комплексного дооперационного обследования Прицельное цдс сегментов планируемых эндоваскулярных вмешательств В рамках алгоритма проводилась диагностика макроструктуры сегментов артерий и шунтов по следующей методике прицельного Ц ДС - применение методических приемов оптимизации визуализации, - оценка макроструктуры: уточнение особенностей анатомии, выявление деформаций, дилятаций, аневризм артерий, шунтов, - диагностика локализации, степени и протяженности стенозов, окюпозий, анализ макроструктуры атеросклеротической бляшки, оценка степени кальциноза стенки артерии, - измерение диаметра артерий, шунтов, протяженности проблемной зоны для определения диаметра и длины баллонов, стентов, типа стентов и их количества. Таким образом, на основании проведенного исследования нами разработан алгоритм дооперационного обследования, определена методика анализа макроструктуры планируемых эндоваскулярных вмешательств, что позволило выявить локализацию и протяженность аневризм, окклюзионно-стенотических поражений, было необходимо для определения показаний и объема
