Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Национальные и международные основы правовой регламентации отношений в сфере высоких медицинских технологий 16
1.1. Медицина высоких технологий как объект уголовно-правового регулирования: понятие, система, признаки 16
1.2. Основные принципы и направления регулирования отношений в сфере современной медицинской практики в международном и зарубежном праве .35
1.3. Эволюция российского законодательства об ответственности за посягательства на отношения в сфере здравоохранения 65
1.4. Становление нормативной базы медицины высоких технологий в советском праве 90
Глава 2. Преступления в сфере высоких медицинских технологий: законодательство, квалификация, юридический анализ, причины и меры предупреждения 112
2.1. Понятие, классификация и общая характеристика преступлений в сфере высоких медицинских технологий 112
2.2. Проблемы правовой оценки использования высоких технологий в сфере здравоохранения 129
2.3. Проблемы квалификации профессиональных и служебных преступлений в сфере медицины высоких технологий 171
2.4. Процессы детерминации и основные направления предупреждения криминальных нарушений в медицине 196
Заключение 219
Библиографический список 227
- Медицина высоких технологий как объект уголовно-правового регулирования: понятие, система, признаки
- Эволюция российского законодательства об ответственности за посягательства на отношения в сфере здравоохранения
- Проблемы правовой оценки использования высоких технологий в сфере здравоохранения
- Процессы детерминации и основные направления предупреждения криминальных нарушений в медицине
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Право человека на медицинскую помощь закреплено в Конституции Российской Федерации (далее — Конституция РФ) как прямо, так и опосредованно, в том числе путем придания юридической силы на территории Российской Федерации общепризнанным принципам и нормам международного права и международным договорам. Международно-правовые акты трактуют право человека на охрану здоровья шире, чем положения Конституции РФ, что требует от государства создания условий для реализации права каждого гражданина на качественную медицинскую помощь, соответствующую современным достижениям науки и развитию мировой медицины. В настоящее время наиболее востребованными и эффективными методами оказания помощи лицам, страдающим тяжелыми недугами, являются высокие медицинские технологии, такие как трансплантация, информационная медицина, генная инженерия. Общепризнанно, что на современном этапе развития медицины успешное их применение наилучшим образом восстанавливает качество жизни пациентов, обеспечивая их полную медицинскую и социальную реабилитацию. По всему миру ежегодно современные методы применяются для лечения тысяч больных, однако количество нуждающихся
в них растет с каждым днем. Значительное число смертельно больных людей остаются без надежды на жизнь в силу неразвитости этих направлений в здравоохранении многих государств. В России эти проблемы стоят чрезвычайно остро. В связи с официальной малодоступностью новейших медицинских разработок появляются альтернативные варианты нелегального их получения, и, таким образом, возникают криминальные угрозы, требующие соответствующей реакции государства.
Появление в медицине новых методов лечения потребовало создания специального правового механизма, значительное место в котором отводится нормам уголовного закона. Однако существующей на сегодняшний день нормативно-правовой базы, регулирующей данную сферу общественных отношений, оказалось недостаточно не только для развития широко используемых в мировой медицинской практике видов и методик лечения, но и для защищенности права на жизнь
и здоровье вовлеченных в этот процесс лиц.
Новизна законодательного решения вызвала естественные трудности правоприменителей при оценке деяний, связанных с высокими технологиями в медицине, что обусловило настоятельную потребность их изучения. До сих пор в теории и практике не сложилось единых взглядов на многие вопросы, связанные с реализацией уголовно-правовых норм об ответственности за общественно опасное поведение в сфере высокотехнологичного здравоохранения. Судебно-следственная практика
и научный анализ данных нормативных установлений выявили многочисленные законодательные недоработки закрепленных в них положений
и серьезные законодательные пробелы. Недостаточная эффективность уголовно-правовых норм, правовая неурегулированность целого ряда актуальных проблем, а также неудовлетворительная работа органов уголовной юстиции в значительной мере предопределили рост преступлений, совершаемых в этом сегменте российского здравоохранения, и высокий уровень их латентности. Криминологическая ситуация в сфере высокотехнологичной медицины усугубляется не только увеличением числа преступных проявлений и серьезным повышением их опасности, связанным
с использованием недостатков законодательства о здравоохранении, но
и появлением новых форм их выполнения, ранее не известных практике.
В то же время нарушения медицинского законодательства характеризуются чрезвычайно высоким уровнем латентности. Официальной статистики нарушения прав пациента фактически не существует. Однако определенное представление о состоянии преступности
в области медицины дают материалы СМИ и Интернет, а также обращения граждан в правоохранительные органы, в то время как органы здравоохранения тщательно скрывают реальное положение дел. Все это способствует криминализации рассматриваемой сферы.
Безусловно, указанные обстоятельства негативно отражаются и на превентивной роли уголовного законодательства, которое перестает выполнять задачу предупреждения новых преступлений. Хотя уголовно-правовые нормы не являются панацеей в борьбе с преступностью, однако не подлежит сомнению тот факт, что правильное применение уголовного законодательства — одно из наиболее эффективных средств борьбы с любыми криминальными проявлениями.
Следует отметить, что многие положения, закрепленные в нормах об ответственности за преступления, совершаемые в области здравоохранения, не могут быть адекватно поняты и приняты практикой без глубокого научного анализа исторических и социальных предпосылок обстоятельств, способствующих криминализации данного сегмента медицины. Такому пониманию в значительной мере способствует изучение опыта законотворческой и правоприменительной деятельности в странах дальнего зарубежья и тех государствах, с которыми Россию связывает не только близость границ, но и общие тенденции развития политической и экономической систем, — Республике Беларусь и Украине, тем более что
уровень развития исследуемого направления медицины в Беларуси существенно превышает российский. Анализ указанных вопросов отечественными криминологами не проводился, хотя научное исследование с использованием различных методов познания способно дать ответ на многие сложные вопросы, связанные с уяснением признаков криминальных нарушений законодательства о здравоохранении, а также позволяет определить основные тенденции развития права в рассматриваемой сфере.
Целью диссертационного исследования является проведение всестороннего анализа проблем, связанных с обусловленностью криминализации нарушений законных интересов пациентов и лиц, нуждающихся в лечении высокотехнологичными методами, а также выработка комплекса предложений законотворческого и правоприменительного характера по совершенствованию механизмов противодействия нарушениям в сфере медицины высоких технологий.
Достижение указанной цели определило постановку и решение следующих задач:
- провести исторический анализ развития российского уголовного законодательства об ответственности за преступления, совершаемые медицинскими работниками в сфере применения новейших достижений медицины;
- исследовать правовые основы применения высокотехнологичных методов лечения в действующем законодательстве России;
- провести сравнительно-правовое исследование вопросов, связанных с установлением ответственности за совершение преступлений в сфере высоких медицинских технологий в зарубежном праве;
- сформулировать понятие преступных деяний в рассматриваемом сегменте здравоохранения и определить их признаки;
- установить основные тенденции развития уголовного законодательства об ответственности за преступления, совершаемые в высокотехнологичной медицине;
- произвести анализ признаков составов преступлений и проблем применения норм об ответственности за общественно опасные деяния в сфере медицины высоких технологий и выработать рекомендации по квалификации исследуемых деяний;
- определить современное состояние, тенденции преступности
и перспективы развития законодательства об ответственности за преступления в исследуемой области общественных отношений;
- внести предложения по совершенствованию российского законодательства об ответственности за преступные проявления в медицине и практики его применения с учетом положений международного права и опыта других государств.
Степень научной разработанности темы. Исследования преступлений, совершаемых в сфере медицины, проводились, в частности,
М.И. Авдеевым, М.И. Авербахом, В.И. Акоповым, Ф.Ю. Бердичевским, Н.И. Беседкиной, Н.И. Волож, В.А. Глушковой, И.А. Глызиным, И.И. Го-реликом, Н.А. Григорьевым, А.П. Громовым, А.Г. Кибальником, Н.Е. Кры-ловой, М.Н. Малеиной, Н.С. Малеиным, Е.О. Маляевой, Н.В. Ми-рошниченко, Е.В. Муравьевой, И.О. Никитиной, И.Ф. Огарковым,
В.П. Сальниковым, Я.Н. Старостиной, С.Г. Стеценко, С.С. Тихоновой, Т.А. Фабрикой, А.Н. Язухиным, А.С. Якименко и др.
Тем не менее такой противоречивый феномен, как криминализация сферы высокотехнологичной медицины, нуждается в дальнейшем теоретическом изучении. Анализ юридической литературы по разрабатываемой тематике позволяет сделать вывод о том, что исследование уголовно-правового механизма регулирования отношений в российском сегменте высоких технологий проводится впервые.
Объектом исследования выступают общественные отношения, связанные с уголовно-правовыми и криминологическими аспектами противодействия криминальным и иным общественно опасным проявлениям в сфере высоких медицинских технологий, и затрагиваемые
в связи с этим отдельные аспекты обеспечения уголовно-правовыми методами прав пациентов и лиц, нуждающихся в лечении, сопряженном с применением высокотехнологичных медицинских методик.
Предмет диссертационного исследования составляют:
- нормативные правовые акты советского и российского законодательства в сфере здравоохранения;
- современное и ранее действовавшее российское уголовное законодательство об ответственности за преступления, совершаемые медицинскими работниками;
- доктринальные российские правовые и медицинские источники по исследуемой теме, а также по смежным вопросам уголовно-правового, гражданского, административного, социологического характера;
- судебно-следственная практика по делам о преступлениях, совершаемых в сфере высоких медицинских технологий, и результаты проведенных автором опросов по проблемам исследуемой темы;
- международное и зарубежное законодательство, регулирующее отношения в сфере высоких медицинских технологий;
- тенденции преступности в высокотехнологичной медицине, ее детерминирующие факторы и направления предупреждения.
Методологическая основа исследования. Теоретико-методоло-гической основой исследования является общенаучный диалектический метод познания социальной и правовой действительности. При подготовке работы применялись исторический, системно-структурный, сравнительно-правовой, формально-логический методы, метод правового моделирования. Активно использовались частнонаучные методы исследования: документальный метод, контент-анализ, наблюдение, анкетный опрос, интервьюирование, статистические методы, процедуры обобщения и интерпретации эмпирических данных, метод экспертных оценок и др.
Теоретическую основу исследования составили труды видных ученых-криминологов, специалистов в области уголовного права: Г.А. Аванесова, Ю.М. Антоняна, М.М. Бабаева, И.В. Бойко,
С.В. Бородина, Л.И. Букалеровой, О.Н. Ведерниковой, А.В. Галахо-вой, С.А. Денисова, А.И. Долговой, Н.Д. Дурманова, А.Э. Жалин-ского, Н.И. Загородникова, Б.В. Здравомыслова, Н.Г. Иванова,
А.И. Игнатова, А.Г. Кибальника, М.И. Ковалева, И.Д. Козочкина,
В.С. Комиссарова, Н.И. Коржанского, А.Н. Красикова, Ю.А. Краси-кова, Н.Е. Крыловой, В.Н. Кудрявцева, Н.Ф. Кузнецовой, Ю.И. Ля-пунова, Н.В. Лясс, А.М. Магомедова, Н.С. Малеина, М.Н. Малеиной, М.Н. Марченко, Н.В. Мирошниченко, А.В. Наумова, Б.С. Никифо-рова, И.О. Никитиной, С.И. Никулина, В.С. Овчинского, П.П. Оси-пова, Н.И. Пикурова, А.А. Пионтковского, А.И. Рарога, А.К. Рома-нова, Ю.Д. Сергеева, Я.В. Старостиной, С.Г. Стеценко, Н.С. Таган-цева, Ю.В. Тихомирова, А.Н. Трайнина, В.В. Хохлова, А.Ю. Чупро-вой, Б.В. Яцеленко и др.
Нормативная правовая база работы включает Конституцию РФ, международные правовые акты, памятники права дореволюционного
и советского периода, действующее российское уголовное, административное, гражданское законодательство, законы и подзаконные акты, другие нормативные источники, регулирующие отношения в сфере здравоохранения, постановления Пленумов Верховного Суда РФ, теоретические концепции по проблемным вопросам, затрагиваемым в диссертации.
Эмпирической основой послужили данные статистической отчетности Судебного департамента при Верховном Суде РФ, Главного информационно-аналитического центра МВД России, Генеральной прокуратуры РФ. Изучена практика Верховного Суда РФ (РСФСР, СССР), судебно-следственная практика по делам о преступлениях, нарушающих законодательство о здравоохранении (рассмотрено 62 уголовных дела и отказных материала), проанализированы обзоры, справки, отражающие результаты работы органов внутренних дел по раскрытию преступлений в сфере медицины, материалы периодической печати и сети Интернет. В основу работы положены результаты социологического опроса 72 работников суда и правоохранительных органов, 60 граждан, среди которых 32 пациента, получивших высокотехнологичную медицинскую помощь, и 67 медицинских работников,
в число которых входит 21 человек, имеющий отношение к трансплантологии в таких городах, как Москва, Нижний Новгород, Санкт Петербург, Пенза, Ставрополь.
Научная новизна диссертационного исследования. Работа представляет собой первое в современном уголовном праве России комплексное исследование преступлений в сфере высоких медицинских технологий.
В результате проведенного исследования на защиту выносятся следующие новые или содержащие элементы новизны положения:
1. Проведенный автором анализ позволил сделать вывод, что
в основе преступлений в сфере высоких медицинских технологий лежат нарушения служебных и этических установок лицами, непосредственно участвующими в предоставлении или оказании высокотехнологичной медицинской помощи.
2. Преступность в сфере медицины высоких технологий необходимо определять как самостоятельную уголовно-правовую и криминологическую категорию, исходя при этом из понятий однородности и целостности. Основой выделения этого вида преступности в самостоятельную подсистему в общей системе посягательств служебно-медицинского характера являются: во-первых, субъект — лицо, характерное только для данного вида преступлений, обладающее специальными навыками
и квалификацией; во-вторых, сфера деятельности и правомочий лица, совершившего преступление, которая предполагает нахождение виновного на определенной должности и исполнение им соответствующих профессиональных или служебных обязанностей; в-третьих, специфика содержания этой деятельности.
3. Дается авторское определение преступлений в сфере медицины высоких технологий, под которыми предлагается понимать виновно совершаемые с участием работников сферы здравоохранения или непосредственно медицинскими работниками при исполнении ими своих профессиональных или служебных обязанностей общественно опасные деяния, нарушающие основные принципы и условия оказания высокотехнологичной медицинской помощи, установленные международными правовыми актами и законодательством России, и ставящие под угрозу причинения вреда или причиняющие вред жизни и здоровью пациентов и иных лиц, нуждающихся в лечении с применением высокотехнологичных медицинских методик.
4. Современные высокотехнологичные направления медицины как объект уголовно-правового регулирования представляют собой общественные отношения, складывающиеся в новых областях клинической медицины, основанных на фундаментальных достижениях науки и медицинской практики, применение которых позволяет решить актуальные проблемы оказания эффективной помощи лицам, страдающим тяжелыми, ранее считавшимися неизлечимыми недугами. Признаками высокотехнологической медицинской помощи, предоставляемыми в России, могут быть названы высокая стоимость, избирательность, эффективность, новизна и наукоемкость.
5. Пробельность существующего законодательства Российской Федерации в сфере медицины высоких технологий, большое количество отсылочных норм, отсутствие конкретизации отдельных положений крайне усложняют его практическое применение. Анализ отечественных исторических источников позволяет сделать вывод о целесообразности внесения следующих изменений в законодательство Российской Федерации с учетом законотворческого опыта советского периода:
- создать единый всероссийский центр трансплантологии, в функции которого входило бы ведение базы данных донорских органов и тканей, листа ожидания и распределения трансплантатов среди очередников на основе признанных международным сообществом принципов, регистра потенциальных доноров (лиц, выразивших согласие предоставить после смерти свои органы для пересадки), регистра лиц, отказавшихся после смерти предоставить свои органы для пересадки, регистра реципиентов, которым была произведена трансплантация органов и тканей;
- установить единые принципы и правила составления листов ожидания высокотехнологичной медицинской помощи посредством внесения регламентирующих положений непосредственно в закон, регулирующий оказание медицинской помощи населению.
6. Современная организация оказания высокотехнологичной медицинской помощи с учетом состояния российского здравоохранения является фактором, обусловливающим криминализацию медицины высоких технологий, поэтому с целью предупреждения преступлений
в этом секторе медицины целесообразно изменить принципиальные подходы к предоставлению высокотехнологичной помощи, обратив внимание на отдельные законотворческие решения государств —
участников СНГ, а также государств с высоким уровнем развития высоко технологичной медицины. Для этого необходимо:
- принять специальный закон, регламентирующий отношения
в сфере предоставления высокотехнологичных медицинских услуг, устанавливающий права и обязанности субъектов этих отношений, объединяющий все перспективные и применяющиеся в настоящее время в клинической медицине направления высокотехнологичного лечения и определяющий основные принципы предоставления высокотехнологичного лечения лицам, в нем нуждающимся;
- отказаться от избирательности при предоставлении услуг высокотехнологичного лечения;
- отказаться от отождествления понятий «высокотехнологичная медицинская помощь» и «дорогостоящие медицинские услуги»;
- существенно сократить с учетом современной клинической практики России и других стран перечень методов лечения, относимых к высокотехнологичным;
- акцентировать в нормативных правовых актах внимание на тех заболеваниях, лечение которых требует применения новейших научных разработок, а не на используемых методиках оказания медицинской помощи;
- создать специальную комиссию, состоящую из признанных авторитетов в области отдельных направлений медицины, в ее компетенцию входило бы определение методов лечения, которые могут быть признаны высокотехнологичными и которые утратили свою новизну
и вошли в стандартную клиническую практику.
7. Автором обосновывается положение, согласно которому уголовное законодательство должно взять под охрану отношения, регулирующие осуществление всех видов трансплантации (в том числе, таких как клеточная или ксенотрансплантация), а не только трансплантации органов и тканей, обеспечить равную защиту интересов как доноров, так и реципиентов, регламентировать условия применения как посмертного, так и прижизненного донорства. Для реализации указанных целей предлагается дополнить УК РФ нормой следующего содержания, включив ее в главу «Преступления против жизни и здоровья»:
«Статья 120.1 “Нарушение порядка и условий трансплантации”.
1. Нарушение порядка и условий получения биологических материалов человека —
наказывается…
2. Нарушение условий и порядка трансплантации, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью пациента, —
наказывается…
3. Нарушение условий и порядка трансплантации, повлекшее по неосторожности причинение смерти пациента, —
наказывается…
4. Незаконный оборот биологических материалов человека —
наказывается…
5. Деяние, предусмотренное ч. 4 данной статьи, совершенное по предварительному сговору группой лиц или организованной группой либо лицом с использованием его служебного положения или с корыстной целью —
наказывается…».
8. Обосновывается необходимость более детальной регламентации и дифференциации уголовной ответственности за принуждение
к изъятию органов или тканей человека для трансплантации в целях приведения используемых в уголовном законе понятий в соответствие с современными подходами, принятыми в международных правовых актах и зарубежном законодательстве, путем изложения ст. 120 УК РФ в следующей редакции:
«Статья 120 “Принуждение к донорству”.
1. Принуждение лица к донорству путем шантажа, угрозы уничтожением, повреждением или изъятием имущества либо путем обмана —
наказывается…
2. Принуждение лица к донорству путем угрозы насилием либо
с использованием материальной или иной зависимости потерпевшего —
наказывается…
3. Принуждение к донорству, совершенное с применением насилия, с использованием служебного положения либо беспомощного состояния потерпевшего, — …
4. Те же действия, совершенные в корыстных целях, либо группой лиц по предварительному сговору — …».
9. Уголовное законодательство на современном этапе частично декриминализировало незаконный аборт, что ослабило охрану жизни нерожденного ребенка и сделало его беззащитным перед новыми угрозами, связанными с фетальной терапией. Для предупреждения высокодоходного криминального направления, сопряженного с заказными беременностями, абортами на поздних стадиях беременности, получением фетального материала помимо воли женщины, предлагается усилить защиту плода человека уголовно-правовыми методами, внеся изменения в ст. 123 УК РФ и изложив ее в следующей редакции:
«Статья 123 “Незаконное производство аборта”.
1. Незаконное производство аборта — …
2. Принуждение к производству аборта, а равно незаконное
производство аборта в целях использования эмбрионального материала или совершенное с корыстной целью либо путем обмана или шантажа — …
3. Незаконное производство аборта на поздних сроках беременности — …
4. Незаконное производство аборта, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть потерпевшей, — …».
10. Предлагается новая редакция п. «м» ч. 2 ст. 105 и п. «ж» ч. 2 ст. 111 УК РФ:
а) п. «м» ч. 2 ст. 105 — «убийство… в целях использования биологических материалов потерпевшего»;
б) п. «ж» ч. 2 ст. 111 — «причинение тяжкого вреда здоровью… в целях использования биологических материалов потерпевшего».
11. Конституция РФ и законодательство о здравоохранении гарантируют право граждан на бесплатную медицинскую помощь. Однако распространенность фактов вымогательства медицинскими работниками незаконного вознаграждения фактически лишает социально незащищенную часть населения возможности получения необходимого лечения. В связи с этим предлагается дополнить УК РФ новой
нормой, включив ее в гл. 19 «Преступления против конституционных прав и свобод человека и гражданина»:
«Статья “Получение медицинским работником незаконного вознаграждения”.
Получение медицинским работником путем обмана или вымогательства незаконного вознаграждения от гражданина за выполнение работ или оказание услуги в сфере медицинского обслуживания населения, входящих в круг обязанностей такого работника, — …».
Теоретическая и практическая значимость исследования. Теоретическая значимость заключается в том, что сформулированные
в ней положения и выводы могут способствовать развитию и дополнению отдельных разделов медицинского права, криминологии, уголовного и уголовно-исполнительного права. Результаты исследования позволили определить недостатки ряда уголовно-правовых норм об ответственности за преступления в сфере медицины высоких технологий, а подтвержденные научной аргументацией предложения по их устранению можно рассматривать в качестве теоретической основы дальнейшего совершенствования уголовного закона.
Практическая значимость исследования состоит в том, что теоретические положения, выводы и рекомендации, изложенные в диссертации, могут быть применены в практической деятельности сотрудников правоохранительных структур при решении вопросов о квалификации деяний
в сфере медицины, в законотворческом процессе, в разработке разъяснений Пленума Верховного Суда РФ о судебной практике по делам о преступлениях против личности, интересов службы в коммерческих и иных организациях, о взяточничестве и злоупотреблении служебным положением. Материалы диссертации могут быть использованы также в учебном процессе при преподавании курса «Уголовное право (Особенная часть)», спецкурса «Медицинское право», послужить теоретической основой для совершенствования учебного процесса в системе повышения квалификации сотрудников правоохранительных органов и медицинских работников.
Апробация результатов исследования. Основные положения
и выводы диссертации отражены в научных публикациях (в том числе
в изданиях, рецензируемых ВАК Минобрнауки России) и докладывались на научных и научно-практических конференциях и семинарах. Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе при преподавании курсов «Уголовное право», «Криминология» для студентов всех форм обучения, а также при изучении курса «Юрист в сфере предупреждения преступлений в здравоохранении».
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, двух глав, включающих в себя восемь параграфов, заключения, библиографического списка и приложений.
Медицина высоких технологий как объект уголовно-правового регулирования: понятие, система, признаки
В последнее время все более актуальной становится проблема внедрения инновационных технологий во все сферы и отрасли жизнедеятельности нашего общества: экономику, образование, промышленность, строительство и в такую наукоемкую отрасль, как медицина.
Впервые в России вопрос о внедрении инновационных технологий в медицину был поставлен в 1992 г. Указом Президента РФ от 26.09.1992 № 1137 «О мерах по развитию здравоохранения в Российской Федерации»3. Правительству РФ поручалось «предусмотреть целевое финансирование из бюджета дорогостоящих видов медицинской помощи по списку заболеваний, утверждаемых ежегодно Министерством здравоохранения». После подписания этого Указа на протяжении нескольких лет не принималось ни одного нормативного документа, который бы способствовал развитию высокотехнологичной медицинской помощи в России. И только в 1997 г. Президентом РФ было подписано распоряжение от 29.12.1997 № 536-рп «О внедрении в медицинскую практику современных достижений в области медицины высоких технологий»4.
Первым наиболее значимым документом, регламентирующим оказание дорогостоящей медицинской помощи, стал приказ Минздрава России от 29.01.1998 № 30 «О мерах по упорядочению организации медицинской помощи населению Российской Федерации в клиниках федеральных учреждений здравоохранения»5 (документ утратил силу), где был установлен порядок направления, отбора и вызова больных на лечение в учреждения здравоохранения федерального подчинения в виде соответствующего Положения, определена необходимость создания комиссий по отбору больных и сформулирован Перечень видов дорогостоящей медицинской помощи, состоящий из 115 наименований, а также Перечень научно-исследовательских медицинских учреждений и центров Минздрава России и РАМН, выполняющих высокотехнологичные виды медицинской помощи, финансируемых из республиканского бюджета Российской Федерации, с указанием разрешенных видов данной медицинской помощи (всего 51 учреждение, из них 35 — Минздрав России и 16 — РАМН); введены временные формы «Лист ожидания госпитализации» и «Отчет о дорогостоящей высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП)». Форма отчета для клиник предполагала персонифицированный учет пролеченных больных.
Таким образом, перечень видов дорогостоящей медицинской помощи, а также бюджетополучатели целевых ресурсов федерального бюджета определены спустя шесть лет после того, как соответствующим Указом Президент РФ поручил Правительству РФ и Минздраву России ежегодно утверждать список заболеваний, но не видов дорогостоящего лечения, как это было исполнено.
Дальнейшими шагами совершенствования правовой базы оказания высокотехнологичной медицинской помощи можно считать разработку Федеральной целевой программы «Медицина высоких технологий», утвержденной постановлением Правительства РФ от 25.11.1998 № 13916; Федеральный закон от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»7 (документ утратил силу); постановления Правительства РФ от 19.03.2001 № 201 «Об утверждении перечней медицинских услуг и дорогостоящих видов лечения в медицинских учреждениях Российской Федерации, лекарственных средств, суммы оплаты которых за счет собственных средств налогоплательщика учитываются при определении суммы социального налогового вычета»8, от 06.05.2003 № 255 «О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией»9 и др.
В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»10 (далее — Закон об основах здоровья граждан) высокотехнологичная медицинская помощь является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.
В приложении к приказу Минздравсоцразвития России от 28.12.2011 № 1690нп установлен перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи. В соответствии с ним выделяются основные ее направления: сердечно-сосудистая хирургия, акушерство и гинекология, травматология и ортопедия, онкология, нейрохирургия и т. д. По мере совершенствования медицинской науки и появления новых видов высокотехнологичной медицинской помощи в указанное приложение вносятся изменения и дополнения.
В то же время нельзя не отметить, что, применяя термины «высокотехнологичная медицинская помощь», «медицина высоких технологий», законодатель не дает им определение, а лишь указывает на признаки, не всегда одинаковые в различных документах.
Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-112 (документ утратил силу) как основной нормативный акт в сфере здравоохранения содержали незначительное число положений, касающихся оказания этого вида медицинской помощи. В них высокотехнологичная помощь определялась как вид специализированной медицинской помощи, которая оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий, и финансируется из бюджета. Данный вид помощи предоставлялся гражданам бесплатно в медицинских организациях, получивших разрешение и обладающих соответствующими требованиям техническими условиями, в рамках специальной Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, принимаемой на определенный период. Так, Программа на 2009 г. была утверждена постановлением Правительства РФ от 05.12.2008 № 9ІЗ13.
В соответствии со ст. 34 Закона об основах здоровья граждан высокотехнологичная медицинская помощь не выделяется как самостоятельная отрасль медицины, а является отдельным направлением специализированной медицинской помощи, что позволяет соотнести вышеназванные категории как целое и часть. При этом следует учитывать, что любой вид специализированной медицинской помощи требует использования специальных методов и определенных медицинских технологий. Таким образом, исходя из определения, данного в ст. 34, 35 Закона об основах здоровья граждан, нельзя однозначно сказать, чем же принципиально отличается высокотехнологичная медицинская помощь от других направлений специализированной медицинской помощи.
Для того чтобы отграничить высокотехнологичную медицинскую помощь от других типов медицинской помощи, следует выделить ряд ее специальных признаков. В результате анализа совокупности нормативных правовых актов, а также научных разработок ведущих специалистов в области медицины можно сделать вывод о том, что отличительные свойства высокотехнологичной медицинской помощи делятся на несколько групп по различным основаниям.
1. Из приведенной в Законе об основах здоровья граждан формулировки очевидно, что понятия «высокотехнологичная медицинская помощь» и «дорогостоящая медицинская помощь» отождествляются. Эта сфера медицины в качестве базового признака имеет высокую стоимость оказываемых услуг.
Высокотехнологичная медицинская помощь требует весьма значительных затрат на свое обеспечение. Так, ее стоимость на одного пролеченного больного в 2010 г. в среднем составила: по онкологической помощи — 1 343,9 тыс. руб., нейрохирургической помощи — 1 085,6 тыс. руб., сердечно-сосудистой хирургии — 203,5 тыс. руб., трансплантации почки — 814 тыс. руб. Однако вопреки официальным данным размер помощи практически никогда не равен реальной сумме затрат на лечение пациента. Например, в случае с операциями на сердце необходимые предварительные обследования, которые оплачивает лично пациент, стоят десятки тыс. руб.
Эволюция российского законодательства об ответственности за посягательства на отношения в сфере здравоохранения
Выдающийся русский ученый-криминалист Н. С. Таганцев в свое время отмечал, что изучение истории догмы есть средство понимания действующего права. Развивая этот тезис, он писал: «Именно всякое правовое положение, действующее в данном государстве, хотя бы оно непосредственно и не вытекало из самого народа, а из государственной власти, непременно коренится в прошлой истории этого народа. Известно то важное значение, какое имеет историческое толкование в сфере действующего законодательства. Если мы, например, желаем изучить какой-нибудь юридический институт, существующий в данное время, то для правильного его уяснения себе мы должны проследить историческую судьбу его, то есть те поводы, в силу которых появилось данное учреждение, и те видоизменения, которым подверглось оно в своем историческом развитии»48.
В теории права с древнейших времен существовало положение, согласно которому некоторые виды правонарушений могли быть совершены лишь определенными категориями лиц. Так, по утверждению А. Ф. Бернера, «все преступления делились на Delicta communia, субъектами которых были любые члены общества, и Delicta propria, в качестве субъекта которых могло фигурировать только должностное лицо или лицо особого звания»49.
Историческое исследование вопроса ответственности медицинских работников способствует углублению научных представлений о сущности преступлений данной категории, выявлению тех обстоятельств и событий, которые определяют их возникновение. Обозначенный подход позволяет раскрыть социальную обусловленность возникновения уголовно-правовых запретов на указанные деяния в различные периоды российской истории, обнаружить зависимость между названными нормативными образованиями и сложившимися в обществе общественными отношениями, порождающими их.
Развитие медицины находилось в неразрывной связи с формированием общества, государства и права. Отношения в сфере здравоохранения зародились более тысячи лет назад. Проблема правового регулирования данных отношений также имеет исторические корни. Медицинская деятельность была предметом нравственного и правового регулирования с древнейших времен. Исторический анализ показывает, что отношение к медицине в зависимости от того или иного периода носило неоднозначный характер. Профессия врача вызывала противоречивые чувства. В древнерусской литературе врачебную деятельность ассоциировали с «хытростью», «искусством лютейшим»50. В Средневековье врачей называли "triftones" (трехликие). Считалось, что «у врача три лица: порядочного человека в повседневной жизни, ангела у постели больного и дьявола, когда он просит гонорар» (пословица).
В Древней Руси во времена язычества врачевание считали чародейством, врачи именовались волхвами. После принятия Русью христианства волхвы стали подвергаться гонениям. Закон не разделял умысел или неосторожность, поэтому за вред, причиненный лечением, врач нес ответственность как за умышленное преступление51. Как отмечал Н. С. Таганцев, «приписывая успехи лечения скорее чародейству, чем знанию, ставя врачей в один ряд с бабками-шептухами, общество требовало от них благоприятного исхода лечения, несмотря на тот или иной характер болезни, от которой они пользовали, и смерть пациента, хотя бы неотвратимая, всегда ставилась в вину врачу и нередко имела для него весьма печальные последствия»52. Так, в 1021 г. в Суздале по приказу князя Ярослава было казнено несколько волхвов. В 1227 г. в Новгороде на Ярославском дворище публично сожжены четыре волхва53. В этот период стала активно развиваться монастырская медицина.
Исследователи русской культуры полагают, что медицинские познания были внесены нам из Греции с принятием христианской религии, а первыми распространителями были монахи преимущественно с Афонской горы. Первым врачом был Иоанн Смеря — половчанин, которого в 980 г. посылали учиться в Грецию и который лечил в X в. великого князя Владимира Святославовича. В истории отечественной медицины принято считать, что первую всенародную больницу на Руси основал в 1091 г. Ефрем, архиепископ Переяславский, будущий киевский митрополит54.
Никоновская летопись гласит: «...поставил в Переяславле строение "банное", устроил больницы, где врачи подавали "всем приходящим безвозмездное врачевание"». Монастырским врачам запрещалось принимать подарки от больных. В монастырском уставе «Око церковное» говорилось, что «врачи должны остерегаться подарков от больных или пользоваться вещами умерших "черной смертью... аще бо кто что возьмет, в тот же час неисцелимо умираху"»55. Позднее монастырские больницы открывались повсюду: в Киево-Печерской лавре, Новгороде, Смоленске, во Львове и других городах.
Началом государственной организации российской медицины положил учрежденный Иваном Грозным приказ Аптекарской палаты56. В функции Аптекарского приказа, ведавшего всем врачебным и аптекарским делом в России, входили организация медицинского обеспечения, снабжение лекарственными средствами, выдача разрешений на право медицинской деятельности, организация военно-медицинской службы, врачебное освидетельствование (экспертиза больных и увечных), подготовка отечественных медицинских кадров57. Так, в 1679 г. возникло дело против Гришки Донского, который лечил Щербакова, «давал ему из ставика принимать состав, и от того... лежит при смерти, кончается». Лекарство было направлено в Аптекарский приказ, где, «по сказке русских лекарей», оказалось, что «в том составчике мазь вшивая, а знать де вней ртуть положена и разные присыпки...»58.
Аптекарский приказ просуществовал около 140 лет и стал основой укрепления контроля качества оказываемой медицинской помощи населению.
В эти годы открывается Школа русских лекарей, в которой в течение пяти — семи лет обучались дети стрельцов, духовенства и служивых людей. Вопрос о разрешении поступления в Школу русских лекарей решался только личной резолюцией царя на челобитной: «Ему учиться лекарному делу»59.
Первая регламентация врачебной деятельности в современном понимании в России началась после принятия в 1597 г. Судебника — первого русского свода законов. В конце XVII в. в России был издан царский указ «Боярский приговор» (1686 г.), который предусматривал наказание за ошибки, допущенные в профессиональной медицинской деятельности. В Указе «О наказании не знающих медицинских наук и по невежеству в употреблении медикаментов, причиняющих смерть больному» лекари предупреждались, что «буде из них кто нарочно или ненарочно кого уморять, а про то сыщется и им быть казненными смертию»60.
Дальнейшее развитие законодательства, устанавливающего ответственность врача, получило при Петре I. Указ, утвержденный 4 марта 1686 г., гласил следующее: «лекаря Мишку Тулейщикова за то, что он лекарю Андрею Харитонову вместо раковых глаз отвесил в пьянстве золотник сулемы, а он, Андрей, ту сулему давал в ренском подьячему Юрию Прокофьеву Трофимову, и тот подьячий при нем умре: велено сослать с женою и с детьми в Курск, а по лекаре Андрее Харитонове собрать поручную запись, что ему таких вредоносных и смерть наводящих статей никому не давать, и сказан Великого Государя указ всем лекарям: буде из нарочно кто нарочно или не-порочно кого уморять, а про то сыщется, и им бытии казненным смертию»61. Отсюда можно сделать вывод, о том, что отождествление умысла и неосторожности при привлечении к ответственности медицинских работников имело место и в законодательстве Петровской эпохи.
Первоначальную дифференциацию форм вины можно наблюдать в Указе 1700 г., согласно которому «человека боярина Салтыкова, который дал своему боярину не для отравы, а для сна чрезмерно аръяну, сослать в ссылку в Азов с женою на каторгу, но не казнить смертию, как было указано в 1686 году»62.
Одним из основополагающих законодательных актов эпохи правления Петра I считается Морской устав, утвержденный в 1720 г. и содержащий главу, которая имела наименование «О лекаре». В ней записано: «Ежели Лекарь своим небрежением и явным презорством к больному поступит, от чего им бедство случится, то оной яко злотворец наказан будет, яко бы своими руками его убил, или какой уд отсек. Буде же леностию учинит, то знатным вычетом наказан будет, по важности и вине смотря в суде»63.
Проблемы правовой оценки использования высоких технологий в сфере здравоохранения
Как уже отмечалось, в настоящее время высокотехнологичными направлениями медицины признаются трансплантация, информационная медицина, генная инженерия. В каждом из указанных сегментов есть свои проблемы, связанные с правовой оценкой действий субъектов складывающихся в них правоотношений, в первую очередь медицинских работников. Представляется целесообразным рассмотреть самые важные и сложные с нашей точки зрения проблемы, которые могут возникать у правоприменителей при анализе правонарушений в данной сфере.
Прежде чем приступить к конкретному анализу разных сторон применения высокотехнологичной медицины, следует обратить внимание на то обстоятельство, что высокотехнологичная медицина оказалась наименее урегулированной правом областью современного российского здравоохранения. В то же время в исследуемой сфере совершение общественно опасных действий, нарушающих основополагающие права и интересы человека, далеко не редкость.
Возможность их безнаказанного выполнения предоставляется полным отсутствием или пробельностью регулирующей законодательной базы.
1. В настоящее время трансплантология является бурно развивающейся отраслью медицины, которая позволяет помочь многим безнадежно больным людям увеличить продолжительность жизни, улучшить здоровье. Российское законодательство регулирует отношения только в двух ее направлениях: трансплантология как пересадка органов и тканей и трансфузия крови (переливание крови). Вопросы донорства крови регулируются самостоятельным Федеральным законом от 20.07.2012 № 125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов»153.
Правовое регулирование изъятия человеческих органов и тканей в целях трансплантации осуществляется ст. 47 Закона об основах здоровья граждан, Законом РФ от 22.12.1992 № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека»154. Наряду с указанными правовыми актами существуют также ведомственные акты, которые в той или иной мере регулируют данный вопрос.
Особенностью российского законодательства о трансплантации, существенно отличающего его от аналогичных актов сопредельных стран — Украины и Республики Беларусь, является полная неурегулированность иных видов трансплантации, применяемых в современной клинической медицине как за рубежом, так и в самой России, — клеточной трансплантации, ксенотрансплантации, трансплантации искусственных органов и тканей. В ст. 47 Закона об основах здоровья граждан говорится об изъятии органов и тканей человека для трансплантации, но в ней отсутствует понятие «клетка».
Статья 1 Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» определяет условия и порядок трансплантации органов и тканей человека. Данная статья могла бы регулировать и трансплантацию клеток, однако отсутствие понятий «клетка», «клеточный материал» не позволяет расширить сферу применения этого закона. Таким образом, остается юридически нерешенной проблема, можно ли считать забор и изъятие клеток изъятием ткани и считать трансплантацию клеточного материала, полученного в результате клеточных технологий, трансплантацией ткани. В то же время клеточные технологии широко используются в различных областях медицины, в том числе и трансплантации, и их применение влечет не всегда предсказуемые последствия для пациентов и доноров.
Стволовая клетка обладает свойством самовоспроизводиться и дифференцироваться в различные типы специализированных клеток. Исследования стволовых клеток человека открыли перед медициной перспективы получения донорских органов и тканей при помощи культивирования соматических стволовых клеток. В настоящее время активно проводятся эксперименты по получению в искусственных условиях хрящевой, мышечной и других тканей.
В российской медицинской практике клеточные технологии (или то, что так называют) широко используются в практике частных фирм и государственных медицинских учреждений, но в российском законодательстве пока отсутствует закон, регулирующий отношения в сфере клеточных технологий. В то же время прошел обсуждение проект закона о биомедицинских клеточных технологиях, где представлены основные принципы использования клеток, дано их определение (стволовые клетки — недифференцированные клетки, образующие самоподдерживающуюся клеточную популяцию и способные к дифференцировке во все типы специализированных клеток организма (плюрипотентные стволовые клетки) или в специализированные клетки — производные одного или нескольких (в определенных условиях) зародышевых листков (эктодермы, энтодермы или мезодермы) (мультипотентные стволовые клетки)).
Хотя открытие стволовой клетки и развитие связанных с этим открытием клеточных технологий в медицине относятся к важнейшим событиям, произошедшим в биологии в XX в., однако использование стволовых клеток для лечения различных заболеваний многие ученые считают большой проблемой этического характера. Она заключается в том, что самым лучшим носителем стволовых клеток является эмбрион человека, а одним из основных источников получения стволовых клеток в настоящее время — эмбриональные ткани.
В практической медицине способы получения эмбрионов разнообразны и далеко не всегда криминальны. Клиники, практикующие экстракорпоральное оплодотворение, во время оплодотворения in vitro обычно используют более одной оплодотворенной яйцеклетки, так как часто первая имплантация может оказаться безуспешной, и требуется еще несколько процедур. В результате остаются тысячи невостребованных яйцеклеток, которые можно использовать для получения стволовых клеток. Источником являются также абортивный материал; эмбрионы — продукты клонирования; эмбрионы, специально полученные для выделения стволовых клеток.
Использование клеточных технологий вновь заставил обратиться к проблеме аборта и статуса плода.
Ответа на этот вопрос не дает ни российское, ни международное право. Пояснительный доклад к Конвенции о защите прав человека и человеческого достоинства в связи с применением достижений биологии и медицины 1996 г. (Совет Европы). В ст. 18 Конвенции, касающейся проведения исследовании на эмбрионах in vitro, подчеркивается необходимость защиты эмбриона при их проведении: если национальное законодательство разрешает проведение исследований на эмбрионах in vitro, то закон должен обеспечивать адекватную защиту эмбриона, но не принимается какая-то определенная позиция относительно принципиальной допустимости исследований на эмбрионах in vitro, п. 2 данной статьи запрещает создание эмбрионов человека с целью проведения на них исследований.
В то же время Конвенция обходит вопросы о том, допустимо ли использовать эмбрионы в практической медицине для терапевтических целей.
Трансплантация тканей допускается европейскими правилами только от погибших плодов: «Должно быть запрещено хранить человеческие эмбрионы и фетусы живыми для использования их материала». Однако определение момента смерти плода с той же точностью, которая имеет место при установлении факта смерти мозга у человека, пока представляется невозможным. Ткани плода более устойчивы к гипоксии, чем ткани взрослых организмов, поэтому жизненно важные функции прекращаются более медленно. В силу этого на практике применяется либо критерий живорожденности, определяемый возрастом плода и его весом, либо традиционный критерий, основанный на отсутствии дыхательных движений и сердцебиения. В то же время, когда органы и ткани эмбриона или фетуса прекращают функционировать, клетки все еще остаются живыми, именно на этом основаны техники создания фетальных имплантов.
В России для клеточной трансплантации чаще всего используется абортивный материал. Контент-анализ СМИ и сети Интернет, проведенный автором, позволяет прийти к выводу, что способами его получения может быть принуждение к аборту, обман женщины относительно состояния ее здоровья или здоровья будущего ребенка, «беременность на продажу», при которой товаром служат эмбриональные материалы.
Процессы детерминации и основные направления предупреждения криминальных нарушений в медицине
Коренные преобразования в различных сферах жизнедеятельности российского общества имели не только положительные сдвиги, но и негативные последствия — они повлекли за собой трансформацию преступных проявлений, в том числе и в сфере медицины. Это повлияло на весь спектр соответствующих криминальных явлений, их динамику, существенно модифицировало природу преступной деятельности и характер преступного поведения ее субъектов; «произошло не просто тривиальное мультиплицирование криминальных деяний — к жизни был вызван целый массив селективно новых видов преступлений и методов их совершения»238.
Как и все иные негативные проявления, преступления, совершаемые в сфере медицинской деятельности, нуждаются в установлении причин и условий, способствующих их появлению и воздействующих на них. Акцентируя внимание на значимости изучения факторов, детерминирующих преступность, профессор Ю. М. Антонян отмечает, что «усилия всех поколений отечественных и зарубежных криминологов всегда были сосредоточены на выяснении того, какие причины порождают преступность...»239.
Как справедливо отмечала профессор Н. Ф. Кузнецова, причины и условия пресупности — это «не случайный механический набор детерминант преступности, а система. Криминогенная система представляет собой единство и целостность взаимодействующих подсистем и элементов, располагающихся в определенной иерархии и уровневой соподчиненности. Система причин и условий преступности вовне выступает как единое целостное образование по отношению к другим социальным системам — к системе уголовной юстиции, системе профилактики правонарушений, к обществу в целом, находясь с ними в определенном взаимодействии»240.
Существенное влияние на содержание причинного комплекса оказывает характер и особенности того или иного вида преступности. В основе рассматриваемых деяний лежат нарушения традиционных профессиональных, служебных и этических установок в сфере медицины. Это обстоятельство позволяет объединить рассматриваемые деяния, исходя при этом из понятий однородности и целостности, в единую уголовно-правовую и криминологическую категорию.
При исследовании причинного комплекса того или иного вида преступности в криминологии принято выделять факторы общего порядка и обстоятельства, способствующие совершению конкретных преступлений241. Анализируя общественные явления, криминологи, как правило, выделяют следующие основные сферы жизнедеятельности: экономическую, социальную, политическую, идеологическую (нравственно-духовную), правовую, учитывая при этом, что каждая из данных сфер представляет собой диалектическую взаимосвязь, систему и органическое единство деятельности и отношений ее участников242. Применительно к каждой из указанных сфер с учетом ресурсных, психологических, организационно-управленческих факторов формируется и действует значительная совокупность причин и условий, а в широком смысле слова, говорится о причинных факторах совершения преступлений вообще и каждого отдельного преступления в частности.
Представляется целесообразным использовать этот подход и при анализе рассматриваемых деяний. Следует, однако, иметь в виду, что проведение четкого разграничения факторов общего порядка и обстоятельств, способствующих совершению того или иного отдельного преступления, применительно к служебно-медицинской преступности бывает крайне t сложным, а порой и невозможным. Конкретное социальное явление в одних случаях может выступать в качестве фактора общего порядка, а в других ситуациях — обстоятельством, способствующим совершению конкретного преступления. Поэтому разделение обстоятельств, характеризующих причинный комплекс, на общие и специальные является достаточно условным.
Среди обстоятельств, способствующих совершению анализируемых нами деяний, можно выделить, в частности, следующие.
1. Экономические и социально-политические факторы.
В современную эпоху экономические и политические факторы признаются наиболее сильно действующими. Социально-экономические и политические преобразования на постсоветском пространстве не привели к практически ощутимым результатам в деле преодоления социальных предпосылок преступности и ослабления криминогенной напряженности. Экономическое расслоение, безработица, снижение уровня жизни, появление новых идеологических установок, не свойственных советскому обществу, изменение роли и функций государства — все это не могло не отразиться на состоянии преступности, в том числе и в сфере медицины. Неуверенность в завтрашнем дне, ощущение ущербности социального статуса, материального и служебного положения порождает социальную депрессию. Необоснованное сознательное отстранение государства от решения социально-экономических проблем вынуждает граждан жить в режиме самовыживания, вненормативности243. Именно во времена социальных переворотов в значительной мере ослабевает чувство ответственности перед гражданами, обществом, государством. Прежние нормы становятся неэффективными. В таком состоянии человек не признает ограничений, установленных государством, и зачастую склоняется к выполнению своих притязаний противозаконными методами244.
В качестве фактора, продуцирующего служебно-медицинскую преступность, особое внимание следует уделить условиям службы, социально-экономическим гарантиям со стороны государства.
Здравоохранение относится к тем социальным сферам, состояние которых напрямую зависят от уровня бюджетного финансирования. Последние годы для развития медицины выделяются из бюджета значительные суммы, однако они неспособны покрыть насущные потребности российской медицины и создать условия для ее дальнейшего прогресса. В то же время в госбюджете на 2012-2014 гг. заложено плановое снижение финансирования здравоохранения с 3,9 % ВВП в 2011 г. до 3,4 % — в 2014 г. Уменьшение доли финансирования в бюджете и слабая материально-техническая база российской медицины (не считая отдельных элитных островков) влияют не только на уровень дохода каждого медицинского работника, но и не позволяют в полном объеме реализовывать имеющийся потенциал его знаний и умений.
Во многих странах мира врач является одним из самых высокооплачиваемых специалистов. И в развитых, и в развивающихся странах труд медицинских работников, в первую очередь врачей, ценится высоко и оплачивается достойно. Однако в России размеры заработной платы медицинских работников, в том числе врачей, не соответствуют их вкладу в здоровье нации. Проведенный автором опрос 63 медицинских работников в региональных центрах относительно их официальных доходов показал удручающую картину. Так, в одном из близлежащих к Москве регионов заработная плата заведующего хирургическим отделением стационара, врача высшей категории с 30-летним стажем, при наличии внутреннего совместительства (1,5 ставки) составляет около 30 тыс. руб., врача-хирурга без категории, работающего на полторы ставки, — 16-18 тыс. руб. Медицинские сестры хирургического отделения при аналогичной интенсивности труда зарабатывают 10-12 тыс. руб. Как видим, заработная плата среднего медперсонала и начинающих врачей, работающих в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, существенно ниже средней по стране. В результате в стационарах и поликлиниках резко уменьшилось число работающих медицинских сестер, младшего медицинского персонала, стареет врачебный контингент. О нехватке врачей заявила бывший министр здравоохранения Т. Голикова.
