Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Характеристика преступлений, совершаемых в сфере здравоохранения, и их классификация
1. Сфера здравоохранения и криминальный аспект её деятельности 15-34
2. Уголовная ответственность за преступления в сфере здравоохранения( в России и за рубежом (исторический анализ) 35-53
3. Понятие и- классификация преступлений, совершаемых в сфере здраво охранения 54—76
Глава II. Криминологический анализ преступлений, совершаемых в сфере здравоохранения
1. Криминологическая характеристика преступлений в области- лечебной и эстетической медицины 77—101
2.Криминологическая^ характеристика умышленных преступлений медицинских работников, использующих свои профессиональные навыки и знания в качестве способа их совершения 102-120
3. Криминологическая характеристика, должностных и иных преступлений медицинских работников 121—148
4: Криминологическая характеристика лиц, совершающих преступления в сферездравоохранения 149-170
Глава III. Проблемы детерминации и предупреждения преступлений, совершаемых в сфере здравоохранения
1. Причины и условия преступлений, совершаемых в сфере здравоохранения 171-195
2. Формы и меры предупреждения преступлений, совершаемых в сфере здравоохранения 196-222
Заключение 223-225
Библиографический список 226-241
Приложения
- Сфера здравоохранения и криминальный аспект её деятельности
- Уголовная ответственность за преступления в сфере здравоохранения( в России и за рубежом (исторический анализ)
- Криминологическая характеристика преступлений в области- лечебной и эстетической медицины
- Причины и условия преступлений, совершаемых в сфере здравоохранения
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Конституция РФ, провозгласившая нашу страну правовым государством, защищает неотъемлемые права и свободы человека и гражданина, важнейшим из которых является:: право на, жизнь и здоровье.. В последнее время это право все чаще нарушается медицинскими работниками, подолгу профессии призванными лечить и облегчать физическое и психическое состояние пациентов. Сегодня проблема преступлений;, совершаемых в сфере здравоохранения, становится одной из, актуальнейших в, социальной сфере общества, что и объясняется столь пристальным вниманием: к ней СМИ, общественных организаций по защите прав пациентов,: правоохранительных органов и рядовых граждан. Наблюдается; агрес-сивноепроникновениепреступностив^сферу здравоохранения; особенно: вте области, которые: непосредственно связаны, с трансплантологическош деятельностью, инновационной медицинской, практикой; применением: стволовых клеток в косметологии и пластической хирургии, и .т.п. Данный; факт подтверждается: и неуклонным, ростом преступлений; непосредственно: совершаемых медицинскими работниками; высокой степенью их общественной: опасности и вредными последствиями:
В настоящее время.только5 доля неосторожных преступлений, совершенных медицинскими работниками, составляет около 13—16 %, в то время как в 30-40-е годы двадцатого века: рассматриваемые деяния- составляли лишь 4— 6 % от общего числа неосторожных преступлений. Серьезной проблемой в современных условиях становятся и врачебные ошибки. По статистике, каждый третий диагноз определяется неверно, что впоследствии все чаще приводит к причинению тяжкого вреда здоровью либо смерти пациента. Уровень распространенности ненадлежащего оказания медицинской;помощи, достигает 20,5 %, в результате чего в России происходит до 40 % всехсмертейі. Это связано, прежде всего, со снижением уровня: профессионализма и: отсутствием первоначальной вузовской подготовки медицинских работников.. Возрос уровень и разнообразие преступлений коррупционной направленности, со-
4 вершаемых медицинскими работникам, в частности это касается-преступного оборота фармацевтической продукции.
Наблюдается правовая неурегулированность медицинских; экспериментов, проводимых на пациентах, и их последствий. Отмечается рост умышленных преступлений медицинских:работников^ использующих свои профессиональные навыки: и знания в качестве способа их совершения. До сих порза-коном- не урегулирован вопрос эвтаназии, на что указывает серьезное злоупотребление медиками этим «правом» в европейских:странах, где эвтаназия-: узаконена;.Наличие, указанных проблем-сознательно утаивается^, о чем<свиде-тельствует отсутствие официальных статистических, данных о-правонарушениях медицинских работников? в России; Из-за высокой? степени латентности-рассматриваемых преступлений: достаточно трудно - объективно судить о«действительном количестве и характеристиках совершаемых преступлений;..что; в; свою»очередь, затрудняет выработку комплекса: мер; направленных на их предупреждение.
Таким, образом, отмеченные факторы диктуют необходимость, системного криминологического и уголовно-правового исследования; всего массива* преступлений; совершаемых в сфере здравоохранения, с последующей; выра-боткойіосновньїх направлений деятельности по их предупреждению.
Степень научной разработанности темы исследования. Актуальность темы: данной работы во * многом: также связана с состоянием- ее научнош разработанности; Исследованию различных сторон преступной деятельности медицинских работников посвящено немало научных трудов. Изучению подверглись такие вопросы, как анализ конкретных видов преступлений и иных правонарушений, совершаемых медицинскими работниками; системный анализ норм уголовного5 законодательства в области: защиты жизни: и здоровья; пациентов; ряд проблем эффективности здравоохранительного законодательства-и практической реализации его норм.
Наиболее: значимые исследования, посвященные профессиональным правонарушениям медицинских работников и заслуживающие особого вни-
5 мания, — это труды ученых-юристов и медиков М.И. Авдеева, В.В. Агильди-на, В.И. Акопова, А.Г. Блинова, В.А. Глушкова, А.Д. Гусева, Н.Ф. Герасименко, П.С. Дагеля, СВ. Ерофеева, Ю.С. Зальмунина, A.M. Калмыковой, О.С. Ка-пинус, А.Ф. Кони, В'.Н. Кудрявцева, А.Н. Красикова, О.А. Кустовой, М.А. Лу-кашева, Я.Л. Лейбович, М.Н. Малеиной, Н.В. Мирошниченко, А.В. Наумова, В.П. Новоселова, И.Ф: Огаркова, Э:Ф. Побегайло, Н.В. Попова, Г.А. Пашиня-на, Г.Р. Рустемовой, М.Г. Єердюкова, Ю.Д. Сергеева, Н.С. Таганцева, И.Я. Фойницкого, М.Д. Шаргородского, Ю.П. Эделя и других авторов. Однако следует отметить, что работы указанных авторов в большей, степени затрагивают уголовно-правовой аспект проблемы, нежели криминологический.
Проблемами изучения и совершенствования качества* оказания* медицинской помощи занимались W.E. Deming, Е. Mayn, P. Starr, F.W. Taylor, R.H: Palmer. При этом важно отметить, что исследования данного аспекта в большей степени носили характер социологических, и так же не рассматривались» с криминологической'позиции.
Различные аспекты криминализации медицинской* деятельности нашли свое отражение в статьях Н.М. Амосова, Д.Г. Бартенева, А.А. Бессонова, А.В. Воропаева, И.В. Гецмановой, И.Ю. Григорьева, П.С. Дагеля, Ю.С. Исаева, Н.И. Мельник, А.А. Протасевич, Ю.И. Соседко, В.В: Томилина, В.Б. Филатова, Н.К. Фроловой, Л. Чапкевич и других ученых.
Среди зарубежных работ публицистического характера следует отметить труды L. Breuer, М. Brazier, К. Capen, D. Emmot, V. Flory, J. Jonsbu, L.J.. Jonson, F.Georg, E. Hegna, H. Melson, T. Mork, J.E. Maher R. Sonderland, R. Smith, H.A. Shenkin.
Несмотря на обширный научный материал по отдельным проблемам преступности медицинских работников, тему исследования в предложенном ракурсе нельзя признать достаточно разработанной.
Об этом свидетельствует и тот факт, что в современной* научной криминологической литературе недостаточно работ, в которых бы полно и подробно исследовались криминологические аспекты тех или иных видов пре-
ступлений в сфере здравоохранения. Тем более следует отметить отсутствие комплексных криминологических исследований, посвященных проблемам всей преступности в рассматриваемой сфере. Кроме того, до сих пор в России не изучались личностные особенности медицинского работника, совершившего то или иное преступление; не осуществлялся анализ причин и условий преступлений, совершаемых в сфере здравоохранения; не разрабатывалась, комплексная программа мер по их предупреждению.
Целью данного диссертационного исследования является всесторонний криминологический и уголовно-правовой анализ преступлений, совершаемых в сфере здравоохранения, а также разработка на его базе основных направлений и конкретных мер по их предупреждению.
Для* достижения указанной цели в диссертации решаются следующие задачи:,
рассмотреть организациюедеятельности сферы здравоохранения ^криминальные аспекты этой деятельности;
провести сравнительно-правовое исследование ответственности медицинских работников в российском и зарубежном уголовном законодательстве;
определить круг преступлений, совершаемых в сфере- здравоохранения; предложить их классификацию;
дать их криминологическую характеристику и выделить особенности;
представить криминологическую характеристику лиц, совершающих преступления в сфере здравоохранения;
проанализировать причины и условия преступлений, совершаемых в сфере здравоохранения;
сформулировать и предложить перспективные методы и-формы предупреждения преступлений, совершаемых в сфере здравоохранения.
Объектом исследования являются регулируемыенормами права; этики и морали общественные отношения, существующие в сфере здравоохранения, складывающиеся в медицинской практике и связанные с нарушением закона медицинскими работниками.
7 Предмет исследования включает в себя: понятие и содержание преступлений, совершаемых в сфере здравоохранения; теоретические, правоприменительные и криминологические проблемы, возникающие при их характеристике; факторы, детерминирующие рассматриваемые преступления; особенности личности преступника — медицинского работника, а также состояние и тенденции правоприменительной практики в этой области и меры её совершенствования.
Методологической основой исследования являются современные методы познания, разработанные юридической наукой и апробированные практикой. Диссертационное исследование носит междисциплинарный характер, что обусловило выбор нескольких наиболее приоритетных методик при изучении преступности в здравоохранении. Работа основывается на использовании таких общенаучных методов изучения* явлений, как исторический, логический, системный, методы анализа, абстрагирования, герменевтики. Правовая направленность исследованияшредопределила использование формально-юридического и сравнительно-правового методов. Кроме того, широкое применение в работе получили методы, выработанные социологией - анкетирование и интервьюирование различных категорий респондентов.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Проведенное исследование имеет теоретическое и практическое значение для упрочения и развития в правовой действительности России реального механизма предупреждения преступлений в сфере здравоохранения и защиты прав пациентов.
Основные выводы и предложения, сформулированные в нем, могут быть использованы:
в дальнейших научных исследованиях криминологического характера; теоретических разработках и усовершенствовании предупредительной деятельности по преступлениям медицинских работников;
при изменении действующего уголовно-правового законодательства РФ, которое должно обеспечивать и охранять права граждан на жизнь и здоровье;
при преподавании соответствующих тем, подготовке теоретических и практических занятий по курсу «Криминология», а также при разработке специального курса «Медицинское право» для юристов; при этом полученные результаты исследования предполагают возможность дополнения положений криминологии о факторах, оказывающих влияние на преступность.
в рамках повышения квалификации сотрудников в образовательных учреждениях системы МВД России, в ходе подготовки сотрудников ОВД и работников иных правоохранительных органов.
Эмпирическая;основа* исследования. В диссертации использованы положения Конституции РФ и отдельных федеральных законов; нормативные акты-зарубежных стран, регламентирующие отдельные элементы деятельности учреждений системы здравоохранения, правовой статус пациентов, права, и обязанности медицинских работников, а также вопросы по борьбе с рассматриваемыми видами преступлений.
Автор обращался к опубликованным материалам Верховного Суда РФ (РСФСР,* СССР), к статистическим данным ИЦ ГУВД Саратовской, Самарской и Московской областей и ГИАЦ МВД РФ. Важнейшей основой исследования является анализ 167 материалов уголовных дел по разным видам преступлений, совершенных медицинскими работниками с 1997 по 2007 годы, 142 судебно-медицинских экспертиз по так называемым «врачебным делам», проведенных в Московской, Самарской и Саратовской областях.
Также в основу работы были положены результаты проведенного социологического опроса, в котором приняли участие более 175 сотрудников правоохранительных органов (работников прокуратуры и ОБЭП), 400 медицинских работников и 400 пациентов лечебных учреждений. Автор намеренно использовал равное количество "респондентов (пациентов и медицинских работников), так как по ряду идентичных вопросов схождение либо расхождение их мнения представило наибольший интерес. .
9 Научная новизна исследования выражается в следующем:
впервые на монографическом уровне предпринята попытка криминологического анализа различных видов преступлений, совершаемых в сфере здравоохранения;
в ходе анализа выделенных видов преступлений выявлены их специфические черты и определены детерминанты преступного поведения медицинских работников, что позволило разработать меры предупреждения названных преступлений;
проведен анализ правовых актов как внутригосударственного, так и международного характера; регулирующих отношения в сфере здравоохранения с целью выявления основных исторических периодов развития: ответственности за преступления'медицинских работников.и установления, наиболее^ типичных законодательных пробелов и ошибок, влияющих на нормальное функционирование здравоохранительной системы страны и обуславливающих совершение преступлений в рассматриваемой сфере;
предложен необходимый, на взгляд диссертанта, комплекс мер по
предупреждению преступлений, совершаемых в сфере здравоохранения.
Новизной характеризуются и основные положения, выносимые на защиту:
1. В последние годы в стране наблюдается криминализация отношений в сфере здравоохранения, что проявляется в росте совершаемых медицинскими работниками правонарушений и преступлений в том числе. Проведенное исследование позволило классифицировать преступления; совершаемые в сфере здравоохранения, следующим образом:
преступления в сфере лечебной и эстетической медицины: данная группа включает деяния, предусмотренные ст. 109, 118, ч. 4 ст. 122, ст. 124', 235 УК РФ и составляет 17,7 % от общего количества рассматриваемых преступлений;
умышленные преступления медицинских работников, использующих свои профессиональные навыки и знания в качестве способа их совершения: эта
10 группа включает деяния, предусмотренные ст. 105, 111, 112, 115, 120, 123,4.1 ст. 128, ст. 153 УК РФ и составляет 9,2 %;
должностные преступления медицинских работников предусмотрены ч.2 ст. 128; ст. 159, 160, 2282, 229, 285, 2851, 2852, 290, 292, 293, 233 УК РФ и составляют 52,1 %;
иные преступления медицинских работников предусмотрены'такими статьями как ст. 307, 163, 171, 248* УК РФ и рядом других, и составляют 21 % от общего количества преступлений, совершаемых в. сфере здравоохранения. Изначально перечень «иных преступлений» предлагается считать открытым.
Основным критерием указанною выше классификации предлагаем считать степень распространенности- преступлений, совершаемых в сфере здравоохранения.
2. Дано авторское, определение группы преступлений, совершаемых в
сфере лечебной» и эстетической медицины. Преступления в сфере лечебной і
и эстетической медицины — это запрещенные уголовным^закономш" подры
вающие авторитет здравоохранения деяния,4 совершенные в ходе'оказаниячле
чебной помощи пациенту либо проведения эстетической операции вследствие
нарушения^ профессиональных обязанностей врачом и (или) иным медицин
ским работником, причинившие по- неосторожности вред охраняемым зако
ном правам, интересам и благам отдельных граждан.
Автором, представлена их криминологическая-характеристика.
3. Предлагается дополнить российское уголовное законодательство
следующим составом преступления:
Статья 330. Получение незаконного вознаграждения лицом, выполняющим свои профессиональные обязанности.
Получение лицом незаконного вознаграждения от гражданина путем вымогательства за выполнение работ или услуг, входящих в круг профессиональных обязанностей такого лица, наказывается...
То же деяние, совершенное в крупном размере, наказывается...
Примечание к статье 33О1. Под незаконным вознаграждением следует понимать выгоду имущественного характера, получаемую помимо установленной оплаты в виде денег и иных ценностей за проделанную работу или оказанные услуги.
Крупный размер определен в примечании к статье 290 УК РФ.
4. В связи с развитием экспериментальной медицины и увеличением
фактов нарушений в области извлечения и использования стволовых клеточ
ных тканей эмбриона человека предлагается дополнить УК РФ новым соста-
вомлреступления:
Статья 1201. Незаконное использование органов и клеточной ткани эмбриона человека.
Незаконное использование органов и клеточной ткани эмбриона или' плода человека, изъятых посредством искусственного прерывания беремен-ности медицинским работником, имеющим, а равно не имеющим высшее медицинское образование, в отсутствие надлежащим образом полученного согласия беременной женщины либо ее законного представителя, в корыстных целях, наказывается...
Склонение женщины к искусственному прерыванию беременности в целях изъятия органов и тканей эмбриона медицинским работником, заведомо знавшим о беспомощном состоянии либо материальной и иной зависимости беременной женщины, а равно путем уговоров, угроз и иным способом, наказывается...
3. Те Dice деяния, повлекшие смерть по неосторожности либо причи
нившие тяжкий вред здоровью беременной женщины вследствие неисполне
ния либо ненадлежащего исполнения медицинским работником своих про
фессиональных обязанностей, наказываются...
5. В ходе исследования установлено, что должностные и иные преступ
ления медицинских работников совершаются по корыстным мотивам и име
ют между собой достаточное количество схожих криминологических харак-
12 теристик, в связи с чем в исследовании они рассмотрены как вид коррупционных преступлений, под которыми следует понимать совершаемые в сфере здравоохранения противоправные действия (бездействие), заключающиеся в использовании медицинским работником предоставленных ему полномочий с целью незаконного достижения личных и (или) имущественных интересов, причиняющие вред материальным и иным благам, ценностям, имуществу отдельных граждан и общества в целом, а также имуществу учреждений системы здравоохранения и государству.
Определены специфические личностные особенности медицинских работников, совершающих преступления* в сфере здравоохранения; выраженные в их социально-демографических, правовых и нравственно-психологических характеристиках. Установлена зависимость характера» совершаемых преступлений от пола, возраста, занимаемой'должности, вида выполняемых профессиональных функций и ряда других обстоятельств:
Определены основные причины и условия преступлений, совершаемых в сфере здравоохранения, среди которых выделены:
общие причины и условияпреступлений, совершаемых в сфере здравоохранения;
специфические причины и условия преступлений, совершаемых в сфере здравоохранения;
индивидуальные (субъективные) причины и условия преступлений, совершаемых медицинскими работниками.
Диссертантом дается характеристика представленного выше причинно-следственного комплекса, что является определяющим в дальнейшей подготовительной работе по организации профилактических мероприятий!, в рассматриваемой сфере.
8. Разработана система предупреждения преступлений, совершаемых в
сфере здравоохранения; определены основные направления и конкретные ме
ры по их предупреждению, среди них:
введение специальных кодексов поведения сотрудников органов здра-
13 воохранения;
широкое использование в практической работе криминалистической
экспертизы документов, почерковедческой экспертизы и ряда других экспер
тиз;
назначение проведения судебно-медицинских экспертиз судебно-
экспертными учреждениями федерального подчинения, а также учреждения
ми, находящимися за пределами регионов, в которых были совершены пре
ступления; включение в состав экспертных комиссий судебных медиков ИЗ'
других стран СНГ, не подчиненных Минздраву РФ; передача части экспертиз
с учетом критерия-тяжести наступивших последствий и получения'объектив
ных результатов в ведение органов юстиции;
создание информационных баз данных (БД), включающих сведениям клиниках, в которых медицинскими работниками некачественным лечением и иными медицинскими манипуляциями неоднократно причинялся^вред жизни и здоровью пациентов; подобные БД должны иметь открытый* доступ, размещаться на сайте Минздрава и в иных информационных источниках;
введение в юридических вузах (особенно в вузах системы МВД) курса «Медицинское право», ориентировав его в первую очередь на подготовку специалистов-следователей и оперативных работников.
С учетом указанных и иных направлений предупредительного воздействия диссертантом разработана Примерная* комплексная программа предупреждения преступлений, совершаемых в сфере здравоохранения, на 2009—2015 годы (см. Приложение 1).
Апробация результатов исследования: Основная часть выносимых на защиту предложений, теоретических положений и практических разработок о преступлениях, совершаемых в^ сфере здравоохранения-, получили отражение в восьми статьях, опубликованных автором в научных сборниках и журналах, в том числе рекомендованных ВАК РФ. На основе положений диссертации автором сделаны доклады и предложения на межвузовских, межрегиональных, общероссийских научных и научно-практических конференциях: «Но-
14 вый век: человек, общество, история глазами молодых» (г. Саратов, 20—22 апреля 2007 г.), «Актуальные проблемы реформирования современного законодательства Российской Федерации» (г. Саратов, 25 апреля 2007 г.), «III Всероссийский съезд (Национальный конгресс) по медицинскому праву» (г. Москва, 30—31 мая 2007 г.), «Криминология: общетеоретические и прикладные проблемы» (г. Саратов, 4-5 октября, 2007 г.). Результаты исследования внедрены в практическую деятельность УБЭП ГУВД Саратовской области, а также в учебный процесс Саратовского юридического института МВД России.
Структура диссертации. Работа выполнена в объеме, соответствующем требованиям ВАК Российской Федерации. Структура диссертации определяется целями и задачами исследования. Работа состоит из введения, трех глав, включающих в себя девять параграфов, заключения, библиографического списка и приложений.
Сфера здравоохранения и криминальный аспект её деятельности
Одним из приоритетных направлений деятельности любого государства на конституционном уровне является качественное обеспечение жизни и здоровья населения посредством различных социальных и правовых механизмов их защиты. При этом особая роль отводится здравоохранению как руководящему в этом вопросе ведомству государства.
Являясь интегративной категорией международного и национального законодательства, охрана жизни и здоровья в современных условиях включает в себя не только право на получение в полном объеме качественной медицинской помощи, но и право на информацию о своем здоровье, доступных методах диагностики, профилактики и лечения, право на здоровую окружающую среду и здоровые условия труда1.
Указанные права обеспечиваются законодательными нормами различных государств. Суть этих норм едина и заключается в обеспечении и охране жизни и здоровья человека. Но, несмотря на идентичность этих норм с моральной точки зрения, системы здравоохранения, посредством которых они реализуются, имеют совершенно разную структуру и организацию деятельности. Исходя из идеологических соображений, ряд авторов выделяет два основных типа систем здравоохранения: солидарная (фр. «единство») и либер-тарная (фр. «свобода»)2. Следует отметить, что в европейских классификациях либертарные системы здравоохранения3 практически не упоминаются -вероятно, ввиду их политической неприемлемости. Наиболее типичными для европейского здравоохранения, по мнению А.В. Соколенко и А.Н. Федотен-кова, являются немецкая и английская модели — т.е. модели Бисмарка (Германия) и Бевериджа (Англия)4.
Более развернутую классификацию моделей здравоохранения в мире, включая вышеизложенные, предлагает А.М.Лукашев.
Он выделяет следующие основные модели организации здравоохранения: всеобщая частная медицина; обязательное медицинское страхование (OMG) для отдельных категорий граждан; всеобщее обязательное медицинское страхование; всеобщее государственное медико-социальное страхование; государственная монополия на страхование5.
Всеобщая частная медицина в основном функционирует на принципах рыночного хозяйствования, без существенной поддержки малоимущих категорий граждан, что существенно ограничивает их доступ к квалифицированной медицинской помощи. Производителями услуг являются независимые частные врачебные практики, в, результате чего участие государства в, обеспечении здоровья населения сводится к минимуму. В развитых странах подобная система здравоохранения существовала до конца XIX века. Сегодня подобная модель присуща наименее развитым странам Азии и Африки.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) для отдельных категорий граждан (либертарная система) строится таким образом, когда взаимоотношения между производящей, финансирующей, контролирующей и потреб-ляющей сторонами основаны на свободном выборе, независимости, двусторонних договорных обязательствах. При этой модели значительная часть населения не имеет гарантированной медицинской помощи. Объем затрат на здравоохранение составляет 13-18 % от ВВП. В настоящее время подобные системы существуют в США, большинстве арабских, африканских и ряде латиноамериканских стран. Всеобщее обязательное медицинское страхование организовано таким образом, при котором государству в обязательном порядке отчисляется часть доходов населения на медицинское страхование. Данная модель также именуется «концепцией Эйтховена» или «континентальной моделью». Так как страховые компании берут на себя активную роль, гарантируя качественную медицинскую помощь, для сохранения финансовой устойчивости последних создаются резервные фонды. В указанной модели применяется принцип территориального покрытия страхового поля или обязательность страхования членов семьи работающего. Внедрение общенациональных систем ОМС в большинстве развитых стран мира позволило обеспечить население гарантированным объемом медицинской помощи, повысить эффективность здравоохранения и резко ограничить затраты.
Всеобщее государственное медико-социальное страхование (прямая модель). При этой модели государство непосредственно координирует систему взаимоотношений в здравоохранении, а также само обеспечивает производство медицинских услуг. Подобную форму организации, управления в здравоохранении называют «прямой моделью Хехста». Все структуры объединены в две независимые вертикали «Заказчики» и «Исполнители», функции которых самостоятельны. Данная модель по своему характеру является наиболее экономичной и рациональной (6-9 % от ВВП). Указанная модель характерна для Великобритании, Италии, Испании. Говоря о современной британской системе здравоохранения, целесообразно- упомянуть реформы Тони Блэра. Придя к власти, Маргарет Тэтчер провозгласила новую концепцию развития Национальной службы здравоохранения, направленную на создание так называемого внутреннего рынка. М. Тэтчер законодательно разрешила нескольким врачам объединяться в группы фондодержателей. Таким образом, если ранее лечение тяжелобольного пациента, оплачиваемое Национальной системой здравоохранения, могло разорить частную практику, то с нововведением единичный случай тяжелого заболевания уже не мог разорить группу фондодержателей, так как их бюджет был достаточно высок и позво лял снизить риски, сохраняя конкуренцию за пациентов. По мнению большинства экспертов, фондодержательство явилось настоящим прорывом в управлении здравоохранением6.
. По мнению ряда специалистов, учитывая менталитет населения России, сложившийся за 70 лет, а также хроническое недофинансирование здравоохранения, представляется, что именно английский опыт может быть эффективно использован при реформировании системы охраны здоровья и медицинской помощи в нашей стране.
Государственная монополия на медицинское страхование основывается на распорядительно-распределительном принципе управления, где бюджет здравоохранения строится» на уровне централизованного механизма. Особенностью такой системы является монопольное построение структуры лечебной сети, стандартизация медицинской помощи без возможности предоставления дополнительных платных услуг, отсутствие конкурентной среды и экономических стимулов работе медицинского персонала. Такая модель,характерна для стран с командно-плановой экономикой7.
Уголовная ответственность за преступления в сфере здравоохранения( в России и за рубежом (исторический анализ)
В ходе мировой истории человечества нередко господствовало представление о том, что жизнь человека не имеет особой ценности.
Философы и историки неоднократно отмечали, что первобытнообщинная, рабовладельческая, феодальная и капиталистическая общественно1-экономические формации являются свидетельством того, что человеческое здоровье и жизнь зачастую не охранялись, а при определенных условиях лишение жизни человека даже поощрялось.
С другой стороны, важно отметить зарождение древнейшей науки, которая была направлена на сохранение жизни человека, заботу о его здоровье, облегчение и избавление от страданий. Такой наукой стала врачебная-деятельность, считавшаяся одним из самых важных и почетных занятий. Медицина была зачата сочувствием и рождена необходимостью .
С развитием медицины получили развитие и нормы ответственности врачей за ненадлежащее оказание медицинской помощи, отказ в ее оказании и за ряд иных действий. В различные исторические периоды ответственность медицинских работников видоизменялась и определялась общественным правосознанием, религиозными, этическими нормами и развитием самой медицины39. Первая медицина характеризовалась примитивностью, однако ее элементы можно встретить и на сегодняшний день во многих частях света — в Азии, Африке, Южной Америке, Австралии и на островах Тихого океана. Ярким примером всплеска интереса к примитивной медицине в период социальных потрясений является российское общество. Неуемная реклама универсальных средствлечения всех болезней, откровенно шарлатанские методы лечения становятся яркой реакцией на социально-экономическую и политическую дезинтеграцию общества.
Во времена существования-разных цивилизаций первыми элементами правового регулирования медицинской деятельности можно считать законы, принятые еще при формировании государств.
В Древнем Египте все достижения в медицине связывали с именем бога Имхотепа. Число врачей было велико, они занимали высокое социальное положение, жили при храмах и в своей практике строго руководствовались указаниями, данными в медицинских сборниках40. Вся- деятельность врачей регулировалась правилами так называемой «Священной книги», и если кто-то отступал от них, то за неблагоприятный исход в таких случаях мог наказываться смертью41. В том случае, если врач при лечении больного руководствовался правилами указанной книги, он освобождалсяот ответственности независимо от исхода.
В Древней Индии осуждались врачи, проявлявшие такие качества; как корыстолюбие, жадность, хитрость, жажда славы, ибо считалось, что эти качества позорят благородное звание врача42.
Законьг древнего Вавилона (XVIII век, 1792-1750 гг. до н.э.), известные под названием «Законы Хаммурапи», кроме правил медицинской практики содержали штрафы за терапию, принесшую вред пациенту43. За ошибку лекаря предусматривалась .и более серьезная ответственность. В статье 218 сказано: «Если врачеватель сделал свободному человеку сильный надрез бронзовым ножом и (тем) умертвил этого человека либо сделал надрез в области nakka pty (брови или виска) этому человеку бронзовым ножом и (тем) погубил глаз этого человека, ему надлежит отрезать руку»44.
В целом ответственность врача перед больным носила дифференцированный, классовый характер, поэтому данный вид наказания следовал только в том случае, если врач наносил ущерб здоровью самого рабовладельца. В том же случае если изувечен был его раб, врач обязывался отдать рабовладельцу другого раба, таким образом, подвергаясь только материальной ответственности45.
В, Древней Греции медицина развивалась одновременно с философией, астрономией и иными науками. Первым греческим врачом считается Аскле-пий. Авторитет врача1 был достаточно высок, и иногда он освобождался от наказания, даже если больной умирал.
Другую ситуацию мьіч видим во врачебной деятельности Китая, где до конца XVIII века при оценке действий врача исходили из правила: «Тот, кто причинил смерть взрослому человеку, сам должен быть предан смерти»4 .
Из научных трудов Античной эпохи важно выделить, «Клятву Гиппократа», дошедшую до наших дней. Составленная- в Александрии приблизительно BJV веке до н.э., она впервые сформулировала.моральные принципы врачебной профессии в том виде, как их понимали в эллинистическом мире.. В Греции медицина в меньшей степени находилась под влиянием религии. С развитием рабовладельческого строя храмы в Греции, как и в других странах древности, стали местами лечения, а жрецы исполняли функции врачей.
Попытки установить для врача неотвратимое1 наказание предпринимались регулярно - это и публичная казнь за невылеченный недуг, обязательное шествие лечащего врача с непокрытой головой впереди похоронной процессии и многие другие виды наказания47.
В Древнем Риме врачеванием занимались преимущественно рабы из числа военнопленных, затем вольноотпущенные и приезжие иностранцы. В этот период в городах и провинциях вводились должности архиатров - главных врачей, наблюдавших за другими врачами и выполнявших административные функции48. Отчетливо намечалась государственная регламентация врачебной деятельности. Сформировался чиновничий аппарат в сфере обеспечения граждан медицинской помощью. 37 В римском праве существовали также нормы, касающиеся фармацевтической и медицинской практики. Если пациент умирал от лекарственного средства, проданного римским врачом или фармацевтом, последние могли быть привлечены к уголовной ответственности, где санкцией выступала смертная казнь. Любой аборт в Риме считался криминальным. В мусульманском праве также была установлена весьма жесткая ответственность за аборт и за неоказание помощи больному49.
Криминологическая характеристика преступлений в области- лечебной и эстетической медицины
В криминологии преступления в области лечебной и эстетической медицины-ранее не выделялись в. самостоятельную категорию. Но, как показывает статистика, подобные преступления занимают одно из лидирующих мест в структуре преступности в сфере здравоохранения:
Определяя их как запрещенные уголовным законом и подрывающие авторитет здравоохранения деяния, совершенные в ходе оказания лечебной помощи пациенту либо проведения эстетической операции вследствие нарушения профессиональных обязанностей врачом и (или) иным медицинским работником, причинившие по неостороэюности вред охраняемым законолі правам, интересам и благам отдельных граждан, автор анализирует их количественные и качественные показатели, что впоследствии позволяет сделать вывод об устойчивой тенденции к росту: если в ЗСМЮ-е годы XX века рассматриваемые деяния составляли 4-6 % от общего числа неосторожных преступлений, то по данным, опубликованным в научной литературе доля зарегистрированных преступлений медицинских работников в 2003 году со-ставила уже 13—16 % от общего объема неосторожных преступлений " .
В предыдущем параграфе данной работы.неосторожные преступления в сфере здравоохранения автор охарактеризовал как преступления, связанные с лечебной и эстетической медициной, одним из критериев которых определил совершение деяния в форме легкомыслия или небрежности. Основным элементом указанной группы преступлений в медицине является характер ненадлежащих действий медицинского работника, которые, по сути, и приводят к наступлению вредных последствий для жизнии здоровья-пациентов.
На сегодняшний день мировая медицинская общественность признает проблему ненадлежащего оказания качественной медицинской помощи од- ной из центральных. Ее наличие приводит не только к изменению содержания медицинской деятельности от социально одобренной и полезной до общественно опасной, нарушающей конституционное право граждан на медицинскую помощь, но и к посягательству на такие первостепенные ценности, как жизнь и здоровье человека.
Для того чтобы понять, что именно подразумевается под ненадлежащим оказанием медицинской помощи, целесообразно рассмотреть понятие надлежащего оказания- медицинской помощи!126, которое, по мнению Ю.Д. Сергеева, характеризуется своевременностью выполнением всех объемов диагностических и лечебных мероприятий; методически- и технически правильным выполнением диагностических и лечебных вмешательств; соблюдением правил асептики w антисептики; правил санитарно-противоэпидемиологического режима; уходом за пациентами.
Как мы полагаем, достаточно удачно понятие «ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинским работником» дал А.В. Чертов, говоря о том, что под ним следует понимать деяние, совершенное медицинским работником в форме действия или бездействия в процессе оказания медицинской помощи больному в нарушение нормативно-регламентированных либо не получивших жесткого нормативного закрепле- ния, но выработанных медицинской наукой и практикой общепринятых, общепризнанных и являющихся в силу этого обычными в медицине правил оказания медицинской помощи, которые повлекли за собой предусмотренные уголовным законом вредные последствия127.
Именно с понятием ненадлежащего оказания медицинской помощи общество идентифицирует понятие «низкое качество медицинской помощи», по причине которого в России происходит около 40 % смертей . На это так-же указывает количество обращений пациентов в ОМС и суд. Ежегодно в систему ОМС поступает более 1 млн 300 тысяч обращений граждан. Из них от 7 до 10 тысяч жалоб — на качество медицинского обслуживания населения. В досудебном порядке ежегодно признается более 2/3 жалоб ОМС обоснованными. Количество судебных разбирательств составляет от 650 до 850 случаев ежегодно. Средняя сумма выплат по искам, как правило, не превышает 12 тысяч рублей. Выплаты за 2000-2004 годы в среднем составляли от 700 до 1200 рублей, в то время как за рубежом подобная компенсация составляет несколько сот тысяч долларов США. В последнее время возросло количество обращений граждан в суд по поводу неудовлетворенности пациентов5 качест-вом услуг, оказываемых пластическими хирургами . Сущность косметической хирургии состоит в оперативном устранении-различных деформаций носа, губ, удалении родинок, различных татуировок, избытков-кожи лица."(морщины лба, век, подбородка и шеи). К хирургической косметологии-относятся операции удаления избытка жира на животе, бедрах, изменения формы молочных желёз и другие виды.
По статистике, в Европе неудачей заканчивается каждая, десятая пластическая операция. О реальной ситуации в этой сфере в России судить достаточно сложно из-за отсутствия официальных данных в этой сфере. Однако 48 % граждан России, несмотря на возможность негативных последствий, ответили положительно на вопрос о готовности рассмотреть возможность пластиче-ской операции в более зрелом возрасте . Провоцирующим фактором в этой области является «фактор привыкания». Зависимость от пластической хирургии после успешно проведенной первой операции очень распространенное явление, чем и пользуются «недобросовестные хирурги» в корыстных целях.
Сегодня в СМИ неоднократно публикуется информация, указывающая на то, что 30-40 % пациентов, сделавших пластическую операцию в России, недовольны конечным результатом; части пациентам для «исправления» полученного результата приходилось заново обращаться- к помощи пластических хирургов для исправления дефектов . В практике встречались случаи неизгладимого обезображивания лица после пластической операции, и причинения иного вреда жизни и здоровью пациента.
Медицинские работники чаете не информируют пациентов обо всех побочные последствиях операции, а именно: аллергия, кровоизлияние, рубцевание, инфекции, затруднение дыхания после ринопластики, временная глухота, длительное заживление ран и даже некроз (омертвение кожи). Удаление нижних ребер для coздaния более тонкой талии может сопровождаться воспалительным поражением кости (остеомиелит). Вызывается послеоперационный, (экзогенный) остеомиелит гноеродной флорой. Гниение остатков(ребер вызовет образование свищей, инфицирование соседних тканей, в тяжелых случаях - сепсис. Если антибактериальное лечение последствий «тонкой талии» не поможет, понадобится хирургическое вмешательство: дренирование, усечение остатков ребер и т. д.
Опасность заключается в осуществлении подобного рода операций так называемыми «врачами-мошенниками». Пластических хирургов не готовит ни один медицинский вуз страны. Любой выпускник такого вуза имеет право назваться пластическим хирургом по окончании месячных курсов повышения квалификации. В связи с этим говорить о надлежащей и квалифицированной медицинской деятельности во всех ее областях достаточно сложно. И по определению президента Всемирной ассоциации медицинского права A. Carmi, эта проблема приобрела характер «молчаливой» эпидемии134.
Причины и условия преступлений, совершаемых в сфере здравоохранения
Прежде чем перейти к изучению конкретных причин преступлений, совершаемых медицинскими работниками, необходимо понять сущность и происхождение детерминант преступного поведения в целом. Это связано с тем, что проблема причинного комплекса преступности является не только центральной, но и самой сложной из всех существующих криминологических проблем. В ней соединяются элементы экономики, социальной и юридической психологии, наук правового профиля, философии, политики, научной теории и социальной практики. Раскрыв причины преступности в рассматриваемой нами сфере, мы сможем на научной,основе попытаться разработать и применить эффективные меры борьбы с этим негативным явлением.
Этимологически русское слово «причина», связано с глаголом «учинять», то «есть делать, творить, производить»269. В.В. Лопатин, и Л.Е. Лопатина характеризуют причину как «то, что вызывает, порождает, обуславливает какие-либо явления» , а следствие определяют как «обета- новку, в которой происходит что-либо» .
Проблемам причин и условий преступности посвящены научные труды таких видных ученых как: С.С. Алексеева, В.Г. Виноградова, Г. Гегеля,. П.С. Дагеля, А.И. Долговой, Э. Дюркгейма, СВ. Дьякова, В.Г. Иванова, И.И. Карпеца, В.Н. Кудрявцева, Н.Ф. Кузнецовой, Ч. Ломброзо, Ш. Монтескье, К. Маркса, Г.М. Миньковского, Ц.О. Овчинникова, Г.В. Плеханова, Н.А. Стручкова, А.Б. Сахарова, С. Торстена, Э. Ферри, Д. Хейса, М.Д. Шаргородского и ряда других не менее известных деятелей науки. При этом глубокому анализу причин преступлений в сфере здравоохранения серьезного внимания ранее не уделялось, и лишь в последнее время данная проблема стала интересовать юристов и медиков. Сегодня среди работ подобного про филя следует отметить исследование, проведенное судебными медиками Н.А. Зыковым, М.С. Ривенсоном. «К анализу судебно-медицинских экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работни ков»272. Также данный аспект затрагивали в своих работах В.И. Акопов, Ю.Д. Сергеев, И.Ф. Огарков, Г.А. Пашинян. Среди правоведов следует отме тить работы: А.Г. Блинова, В.А. Глушкова, Ю.С. Зальмунина, О.С. Капинус, Г.Р. Рустемовой. Однако комплексно, с криминологической позиции данный вопрос учеными не рассматривался, а этого требуют реалии современного общества.
Методологией познания причин и условий преступности и преступлений служат законы детерминизма (в философской литературе отмечалось на-личие 32 видов детерминаций ), единства и борьбы противоположностей, историзма и системности274. Детерминация и причинность являются-разновидностями диалектической категории «связь», которой придается большое значение не только в философии, но и во многих других, в том числе и в науках криминологического цикла . При этом единодушного подхода к пониманию этих категорий нет.
Сторонники понимания причинности как порождения следствия справедливо указывают на то, что в причинности одна сторона - активно-продуцирующая (причина), другая - индуктирующая, порождаемая, произво-димая (следствие) . Во времени и пространстве причина всегда предшествует следствию; возникающая между ними связь непосредственна и необратима.
Рядом: криминологов;причины и условия преступности характеризуются как; определенная- система социально-негативных явлений и процессов;,.которые детерминируют преступность как свое следствие .
Причины и условия, детерминирующие преступность,, не следует отождествлять с причинами wусловиями:существования, сохранения или- изменения преступности и ее причинв соответствующей социальной формации281. Важно-также понимать, что оценка одних явлений как причин, а других- как: условий достаточно относительна, таккак конкретное явление в;одних взаимодействиях может быть причиной, вдругих — условием;
В;Ні Кудрявцев характеризует причины в качестве:«нравов» определяя их как «взгляды и,нормы поведения (в:том числе религиозные, правовые, моральные), отношения между людьми, типы- человеческих характеров, преоб-ладающие ценности, потребности и интересы» На наш взгляд, изучение причин и условий преступности, их изменений, различий в зависимости от сферы, в которой происходит посягательство на объект преступления, является важным этапом не только нашего криминологического исследования но и исследований преступности в целом.
В нашем исследовании (в связи с его специфической сферой общест-венной жизни)-мы предлагаем рассмотреть: общие-причины и условия преступности в здравоохранении, причины и условия отдельных категорий преступлений в этой сфере, а также причины конкретных преступлений, совер- шаемых медицинскими-работниками — при этом предполагается особое внимание уделить факторам индивидуального преступного поведения?83.
Хотя некоторые авторы, и. склоняются к тому, что при рассмотрении преступности и ее причин неверно изучать факты индивидуального- поведения, на наш взгляд, подобное суждение является не совсем верным, так - важнейшее свойство всякого системного объекта - криминогенную систему и ее уровневую структуру. Как утверждает П.Н. Лебедев, «всегда необходимо исследовать социальные условия, жизнедеятельности людей и вытекающие из этих условий расхождения общественных и индивидуальных интересов»284.
