Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Законодательство о преступлениях в сфере здравоохранения 15
1.1. Развитие российского законодательства о преступлениях в сфере здравоохранения 15
1.2. Современное состояние российского законодательства о преступлениях в сфере здравоохранения 41
1.3. Зарубежное законодательство о преступлениях
в сфере здравоохранения 52
Глава II. Система, юридический анализ и квалификация преступлений в сфере здравоохранения 80
2.1. Система преступлений в сфере здравоохранения 80
2.2. Юридический анализ составов преступлений в сфере здравоохранения 97
2.3. Проблемы правовой оценки использования высоких технологий
в сфере здравоохранения 157
Глава III. Причины, меры предупреждения преступлений в сфере здравоохранения и направления совершенствования законодательства о них 200
3.1. Причины преступлений в сфере здравоохранения 200
3.2. Меры предупреждения преступлений в сфере здравоохранения 211
3.3. Направления совершенствования законодательства о преступлениях
в сфере здравоохранения 221
Заключение 232
Список использованной литературы 240
Приложения 267
- Развитие российского законодательства о преступлениях в сфере здравоохранения
- Современное состояние российского законодательства о преступлениях в сфере здравоохранения
- Система преступлений в сфере здравоохранения
- Причины преступлений в сфере здравоохранения
Введение к работе
Актуальность темы диссертационного исследования. Право человека на медицинскую помощь закреплено в Конституции РФ как прямо, так и опосредованно, в том числе путем придания юридической силы на территории Российской Федерации общепризнанным принципам и нормам международного права и международным договорам Российской Федерации.
Международно-правовые акты более широко трактуют право человека на охрану здоровья, чем положения Конституции РФ. Это означает, что Российское государство должно обеспечить более высокий уровень гарантий права каждого гражданина на качественную медицинскую помощь, чем тот, который существует в реальной жизни россиян.
Следует констатировать, что многие права пациента при получении им медицинской помощи грубо нарушаются. Это выражается в неуважительном отношении к пациенту на всем протяжении лечебного процесса; в нарушении прав пациента на получение информации о состоянии своего здоровья и тяжести конкретного заболевания, методах диагностики и лечения, в том числе о ближайших и отдаленных его результатах; в неоказании либо некачественном оказании медицинской помощи; в проведении медицинских экспериментов без согласия человека. Многие из деяний, совершаемых медицинскими работниками, характеризуются повышенной общественной опасностью, влекут полную или частичную утрату здоровья пациентов, подрывают авторитет медицины в глазах населения.
Официальной статистики нарушений прав пациента, совершаемых медработниками, фактически не существует. Однако определенное представление о состоянии преступности в сфере медицины дают материалы СМИ и обращения граждан в правоохранительные органы, в то время как органы здравоохранения тщательно скрывают реальное положение дел. Российская медицина утратила свой авторитет в глазах граждан. Все это способствует криминализации рассматриваемой сферы и росту соответствующих преступных деяний.
Существуют субъективные и объективные причины столь критической ситуации с реализацией прав граждан на качественную медицинскую помощь. Поэтому необходимо тщательное изучение правовых проблем сферы здравоохранения, причин и условий, способствующих тому, что деятельность медицинских работников приводит к результатам, прямо противоположным задачам медицины.
За последние десятилетия появились новые тенденции: применение высокоэффективных и в то же время сильнодействующих («агрессивных») лекарственных препаратов и методик диагностирования и лечения. С одной стороны, они несут благо людям, помогают излечить от тяжелых заболеваний, а с другой - таят в себе определенную опасность, приводят к росту фактов причинения вреда пациентам в процессе их применения. Отсутствие правовой регламентации современных методов лечения вызывает затруднения в юридической оценке действий медицинских работников. В этой связи существенно усложняются задачи следственных органов по решению вопросов, возникающих на различных этапах расследования преступлений, совершаемых медиками. Подчас препятствует раскрытию преступлений необъективность медицинской экспертизы при проверке заявлений о врачебных ошибках и недостаточная квалификация экспертов. Экспертные заключения подвержены тенденции «обеления» тех медицинских работников, в отношении деяний которых проводится расследование. Синдром поддержания «чести мундира» порой преобладает над интересами законности.
Недостаточная эффективность уголовно-правовых норм, а также неудовлетворительная работа органов уголовной юстиции в значительной мере предопределили рост преступлений, совершаемых в сфере медицинской деятельности. Безусловно, указанные обстоятельства негативно отражаются на превентивной роли уголовного законодательства. Оно перестает выполнять задачу предупреждения новых преступлений.
Следует отметить, что многие положения, закрепленные в нормах об ответственности за преступления, совершаемые в сфере здравоохранения, не мо-
5 гут быть адекватно поняты и приняты практикой без глубокого научного анализа исторических и социальных предпосылок обстоятельств, способствующих криминализации данной сферы, и наработок в деле обеспечения ее охраны уголовно-правовыми средствами. Такому пониманию в значительной мере способствует изучение опыта законотворческой деятельности в развитых странах Европы и Азии. Научное исследование с использованием различных методов познания способно дать ответ на многие сложные вопросы, связанные с верным уяснением признаков составов преступлений, предусматривающих ответственность медицинских работников за совершение ими общественно опасных деяний, а также позволяет определить основные тенденции развития законодательства в рассматриваемой сфере.
Степень научной разработанности темы. Исследования профессиональных и служебных преступлений, совершаемых медицинскими работниками, проводились, в частности, В.И. Акоповым, Ф.Ю. Бердичевским, В.А. Глушко-вым, Н.Е. Крыловой, В.И. Колосовой, Е.О. Маляевой, Н.В. Мирошниченко, И.Ф. Огарковым, Я.Н. Старостиной, А.Н. Язухиным и др. Анализ юридической литературы по разрабатываемой тематике позволяет сделать вывод о том, что большинство работ, посвященных ответственности за преступления в сфере здравоохранения, имеет узкую направленность. Многие положения, формулируемые авторами, характеризуются неполнотой и фрагментарностью решаемых вопросов.
Комплексное исследование, которое включало бы как уголовно-правовые, так и криминологические аспекты преступности медицинских работников, в объеме, заявленном автором, проводится впервые.
Объектом исследования являются общественные отношения, складывающиеся в области противодействия преступлениям в сфере здравоохранения.
Предмет диссертационного исследования составляют:
- нормы российского действующего и дореволюционного законодательства, регулирующие вопросы ответственности медицинских работников;
современное и ранее действующее зарубежное уголовное законодательство в рассматриваемой области;
нормативно-правовые акты в сфере здравоохранения, учитываемые при оценке совершаемых медицинскими работниками преступлений;
научные разработки по исследуемой теме, а также по смежным вопросам уголовно-правового, административного, медицинского, социологического характера;
судебно-следственная практика по делам о преступлениях, совершаемых медицинскими работниками;
тенденции преступности в сфере здравоохранения, ее причины, специфика личности виновного, меры профилактики преступлений в сфере здравоохранения;
результаты проведенного автором опроса по вопросам исследуемой темы.
Целями диссертационного исследования являются: а) системный анализ преступлений, совершаемых медицинскими работниками; б) выявление общих и отличительных черт данных преступлений; в) решение спорных вопросов квалификации и дифференциации ответственности за указанные деяния; г) оценка эффективности действующей нормативно-правовой базы, противодействия преступлениям в сфере здравоохранения; д) выработка научно-практических предложений и рекомендаций по применению и совершенствованию уголовно-правовых мер борьбы с преступлениями, совершаемыми медицинскими работниками.
Поставленные цели конкретизируются в следующих исследовательских задачах:
изучить историю развития российского и зарубежного уголовного законодательства, предусматривающего ответственность за преступления, совершаемые медицинскими работниками;
выявить социальную обусловленность уголовно-правовых норм о преступлениях в сфере здравоохранения;
рассмотреть проблемы применения законодательства об ответственности медицинских работников за служебные и профессиональные преступления;
изучить причины распространенности таких преступлений и сформулировать основные направления их предупреждения;
выявить особенности личности субъектов, совершающих преступления в сфере здравоохранения;
внести предложения по совершенствованию законодательства об ответственности за названные преступления и практики его применения;
провести анализ судебно-следственной практики по делам о преступлениях, совершаемых медицинскими работниками.
Методологической основой диссертационного исследования явилась материалистическая диалектика как общенаучный метод познания. Совокупность частных методов представлена формально-логическим, системно-структурным, историческим, сравнительно-правовым, социологическим, статистическим, методом правового моделирования и контент-анализом.
Теоретической базой исследования послужили труды отечественных и зарубежных ученых, затрагивающих рассматриваемую проблему: В.И. Акопова, А.Я. Асниса, М.И. Авдеева, В.М. Баранова, В.К. Бабаева, Ю.В. Баулина, СВ. Бородина, Л.М. Бедрина, А.Г. Блинова, Ф.Ю. Бердичевского, О.Е. Боброва, А.Г. Булдакова, А.Е. Брусиловского, Г.Н. Горшенкова, А.П. Громова, А.А. Глашева, В.А. Глушкова, А.С. Горелика, П.С. Дагеля, П.А. Дубовца, А.Э. Жалинского, Н.И. Загородникова, И.В. Ившина, В.В. Кизилова, А.Г. Кибальника, М.А. Кириллова, В.И. Колосовой, М.И. Ковалева, И.Я. Козаченко, Т.В. Кондрашовой, Г.Н. Красновского, А.Н. Красикова, Л.Л. Круглико-ва, Н.Е. Крыловой, В.Н. Кудрявцева, О.В. Леонтьева, Е.Н. Маслова, Е.О. Маляевой, Н.С. Малеина, М.Н. Малеиной, Н.В. Мирошниченко, В.Д. Меньшагина, С.Ф. Милюкова, А.С. Никифорова, В.П. Новоселова, Т.В. Непомнящей, В.И. Омигова, И.Ф. Огаркова, К.О. Папеевой, А.Н. Попова, Э.Ф. Побегайло, А.А. Ракова, Ф.Ю. Сафина, Э.Л. Сидоренко, Ю.Д. Сергеева,
8 А.В. Серовой, Л.В. Сухарниковой, Я.В. Старостиной, С.Г. Стеценко, Ю.С. Сидоровича, А.В. Тихомирова, В.В. Татаркина, Н.С. Таганцева, В.В. Хохлова, Ю.А. Хозяинова, Д.С. Читлова, М.Д. Шаргородского, А.Я. Эренбурга, А.Н. Язухина и др.
Исследования служебных преступлений медицинских работников отмечены в работах P.M. Асланова, Д.Н. Бахраха, Б.В. Волженкина, А.В. Галахо-вой, А.И. Долговой, А.А. Жижиленко, Б.В. Здравомыслова, СВ. Изосимова, М.Г. Иванова, В.Е. Квашиса, А.П. Кузнецова, Н.Ф. Кузнецовой, Н.А. Лопа-шенко, Ю.И. Ляпунова, М.Д. Лысова, А.В. Наумова, Е.А. Нестерова, П.Н. Панченко, А.А. Пионтковского, А.Ю. Чупровой, А.В. Шнитенкова, В.Н. Ширяева, П.С. Яни.
Нормативно-правовую базу исследования составили: Конституция России; международные правовые акты; памятники русского права дореволюционного и советского периодов; действующее российское уголовное, административное, гражданское, трудовое законодательство, законодательство в области медицины; основные нормативно-правовые акты органов здравоохранения; зарубежные нормативно-правовые акты, регулирующие деятельность медицинских работников.
Эмпирической основой работы послужили данные статистической отчетности Судебного департамента при Верховном Суде РФ, Главного информационного центра МВД России, Нижегородской областной прокуратуры. Изучена практика Верховного Суда РФ (РСФСР, СССР), проанализировано 87 материалов уголовных дел, а также материалов средств массовой информации. В основу работы положены результаты социологического опроса 549 граждан, в том числе 81 работника суда и правоохранительных органов и 162 медицинских работников.
Научная новизна исследования состоит в том, что в работе впервые на монографическом уровне проведено комплексное исследование преступных деяний, совершаемых медицинскими работниками. Результаты научного исследования легли в основу положений, выносимых на защиту:
1. Для обозначения преступлений, совершаемых медицинскими работниками, диссертант применяет термин «ятрогенные» (iatrogenic) - термин, используемый для описания состояния, которое возникает в результате лечения1, обозначает нежелательные последствия, возникающие при оказании медицинской помощи.
Авторское определение: ятрогенные преступления - это умышленные или неосторожные общественно опасные деяния медицинских работников, нарушающие основные принципы и условия оказания медицинской помощи, установленные Конституцией РФ и иными законодательными актами России, совершаемые при исполнении своих профессиональных или служебных обязанностей и ставящие под угрозу причинения вреда или причиняющие вред жизни и здоровью, и иным законным правам и интересам пациента.
Разработаны классификация преступлений в сфере здравоохранения и, на ее основе, алгоритм квалификации преступлений, совершаемых в сфере здравоохранения (см. с. 22-23 автореферата).
Анализ отечественных исторических источников, а также опыта зарубежных стран, позволяет сделать вывод о необходимости и целесообразности кодифицирования всех законов и подзаконных актов о здравоохранении в едином Кодексе РФ о здравоохранении, что позволит упростить работу как самих медицинских работников, так и правоприменителей. Существующие Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1 с учетом своей пробельности, большого количества отсылочных норм, отсутствия конкретизации применять на практике очень сложно.
Авторское определение медицинского работника: под медицинскими работниками понимаются лица, получившие высшее или среднее медицинское образование, студенты высших и средних медицинских учебных заведений, а также лица, не имеющие медицинского образования (народные целители) или имеющие незаконченное медицинское образование, допущенные к оказанию медицинской помощи или работе с пациентами.
' См.: Медицинский словарь: В 2 т. /Пер с англ.-М., 1998.-Т. 2.-С. 580.
Предлагается изложить абзац 2 статьи 57 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан в следующей редакции: «Правом на занятие народной медициной обладают граждане Российской Федерации, получившие диплом целителя, выдаваемый органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения, и лицензию» и, принимая во внимание специфику деятельности народных целителей, применяемые ими, отличные от традиционной медицины, средства и способы лечения, исключить абзац 4 статьи 57 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. Внести соответствующие изменения в Положение о лицензировании медицинской деятельности, утвержденное постановлением Правительства РФ от 22 января 2007 года № 30.
В целях точной правовой оценки деяний, связанных с трансплантацией органов или тканей, необходимо учитывать «презумпцию согласия на изъятие органов и (или) тканей» у умершего для совершения указанных действий (ст. 8 Закона РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека»).
Действующее российское уголовное законодательство не в полной мере учитывает важность сферы здравоохранения, не во всем соответствуя Конституции РФ и международно-правовым актам. Принимая во внимание опыт зарубежного законодательства, предлагается объединить преступления, совершаемые медицинскими работниками, в рамках отдельной главы УК РФ «Преступления в сфере здравоохранения», которую включить в раздел VII «Преступления против личности» после главы 16 «Преступления против жизни и здоровья», присвоив ей номер 161. Это обусловлено тем, что в соответствии с Конституцией РФ право на жизнь и право на охрану здоровья тесно связано с правом на медицинскую помощь.
В главу 161 предлагается включить: статью 120, часть 4 статьи 122, статьи 123, 124, 235 УК РФ.
Установить в качестве основного наказания за совершение медицинских преступлений лишение права заниматься определенным видом деятельности,
что является наиболее эффективным способом защиты прав граждан от недобросовестных работников сферы здравоохранения.
8. Внести следующие изменения в статьи УК РФ:
Изменить редакцию диспозиции статьи 120 УК РФ, изложив ее следующим образом: «Понуждение лица к даче согласия на изъятие у него органов или тканей, а равно медицинского работника на проведение соответствующей операции лицу, в отношении которого имело место указанное понуждение».
Изменить редакцию статьи 124 УК РФ:
«1. Неоказание медицинской помощи без уважительных причин медицинским работником, при наличии угрозы для жизни или здоровья лица, нуждающегося в помощи, - (преступление небольшой тяжести)...
То же деяние, повлекшее по неосторожности причинение вреда здоровью лица, нуждающегося в помощи, - (преступление средней тяжести)...
То же деяние, повлекшее по неосторожности смерть лица, нуждающегося в помощи, либо иные тяжкие последствия, - (тяжкое преступление)».
- Переместить статью 235 УК РФ в главу «Преступления против жизни и
здоровья», исходя из того, что основанием криминализации указанного деяния
является причинение вреда конкретному лицу, в то время как само по себе неза
конное занятие частной медицинской практикой и частной фармацевтической
деятельностью относится к числу административных правонарушений.
- Дополнить статью 235 УК РФ частями 3 и 4 следующего содержания:
«3. Незаконное занятие народной медициной (целительством), если это
повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью пациента, - (преступление средней тяжести).
4. То же деяние, повлекшее по неосторожности смерть пациента, -
(тяжкое преступление)».
9. В целях пресечения нелегального рынка человеческих органов и тканей, предлагается дополнить Уголовный кодекс РФ нормой, предусматривающей ответственность за нарушение установленных законом порядка и условий
12 изъятия органов или тканей человека либо условий и порядка трансплантации, предусмотренных законом, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью донору или реципиенту. Квалифицирующим признаком данного состава необходимо предусмотреть совершение указанного деяния, повлекшего по неосторожности смерть донора или реципиента.
Дополнить УК РФ нормой «медицинская халатность», предусматривающей ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение медицинским работником своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к ним, если это ставит под угрозу жизнь и здоровье людей или повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью или смерть человека.
Учитывая социальную значимость доступа граждан к бесплатной медицинской помощи, гарантированного Конституцией РФ, и распространенность фактов получения медицинскими работниками незаконного вознаграждения, включить в УК РФ норму «получение медицинскими работниками незаконного вознаграждения»: «Получение медицинским работником путем обмана или вымогательства в пользу организации или в пользу самого виновного лица незаконного вознаграждения от гражданина за выполнение работ или оказание услуг медицинского характера, входящих в круг обязанностей такого работника».
Примечание: незаконным признается получение оплаты за оказание медицинской помощи, имеющее место в случае, когда такая оплата не предусмотрена на федеральном, региональном, муниципальном уровнях или для определенной категории лиц, либо в размерах, превышающих официально установленные.
12. Применение в сфере медицины новых технологий, методов и спосо
бов лечения, диагностики не регламентировано действующим уголовным за
конодательством. Учитывая опыт законодательного регулирования использо
вания медицинских инноваций в зарубежном праве, предлагается авторская
концепция перспектив развития законодательства о преступлениях, совершае-
13 мых медицинскими работниками. Представляется оправданной криминализация следующих деяний:
незаконное искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона человека;
использование эмбриона человека в иных целях, кроме имплантации;
незаконное медицинское экспериментирование;
незаконный оборот органов и тканей человека;
незаконное проведение медицинской стерилизации.
13. В целях единообразия судебно-следственной практики по делам о преступлениях, совершаемых медицинскими работниками, диссертант предлагает проект постановления Пленума Верховного Суда РФ «О судебной практике по делам о преступлениях, совершаемых медицинскими работниками».
Теоретическая значимость работы заключается в том, что сформулированные в ней положения и выводы могут способствовать развитию и дополнению разделов медицинского права, криминологии, уголовного и уголовно-исполнительного права. Основные положения работы позволят по-новому подойти к определению ряда уголовно-правовых понятий, уяснить их роль и место в уголовно-правовой защите от преступных посягательств, совершаемых медицинскими работниками, решить задачу создания модельной схемы применения действующего уголовного закона в целях противодействия указанным деяниям.
Практическая значимость исследования состоит в том, что содержащиеся в нем выводы и предложения могут быть полезны в процессе совершенствования законодательства, а также использованы в российской следственной и судебной практике при решении вопросов о квалификации деяний медицинских работников.
Материалы диссертации могут быть использованы также в учебном процессе в преподавании курса «Уголовное право» и спецкурса «Медицинское право», послужить теоретической основой для совершенствования учебного
14 процесса в системе повышения квалификации работников правоохранительных органов и медицинских работников.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации отражены в шести научных публикациях и докладывались на научных и научно-практических конференциях и семинарах. Результаты проведенного исследования внедрены в учебный процесс кафедры уголовно-правовых дисциплин Приволжского филиала ГОУ ВПО «Российская академия правосудия» при преподавании курсов «Уголовное право», «Криминология» и спецкурса «Должностные преступления», в учебный процессе кафедры уголовно-правовых дисциплин ФГОУ ВПО «Волжская государственная академия водного транспорта» при проведении лекционных и семинарских занятий по курсу «Уголовное право» и курсу «Уголовно-исполнительное право» для студентов всех форм обучения, в учебный процесс кафедры уголовного права и уголовного процесса факультета права Нижегородского филиала Государственного университета - Высшей школы экономики Министерства экономического развития и торговли Российской Федерации.
Результаты диссертационного исследования внедрены также в практическую деятельность Нижегородского областного суда и следственного управления Следственного комитета при прокуратуре РФ по Нижегородской области.
Структура диссертации определена целями и задачами исследования и состоит из введения, трех глав, включающих девять параграфов, заключения, списка использованных нормативных источников и литературы, приложения. Работа выполнена в соответствии с требованиями ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Развитие российского законодательства о преступлениях в сфере здравоохранения
Медицина находилась под надзором закона с самого своего зарождения. В разные времена мера ответственности врача за свои действия очень существенно различалась. Историческое исследование вопроса ответственности медицинских работников способствует углублению научных представлений о сущности преступлений данной категории, выявлению тех обстоятельств и событий, которые определяют их возникновение. Обозначенный подход позволяет раскрыть социальную обусловленность возникновения уголовно-правовых запретов за указанные деяния, обнаружить причинно-следственную зависимость между названными нормативными образованиями и порождающими их общественными последствиями.
В древней Руси врачевание считали чародейством. Закон не разделял умысел и неосторожность, поэтому за вред, причиненный лечением, врач (волхв) нес ответственность как за умышленное преступление2. После принятия Русью христианства волхвы как хранители старинных традиций племенно-родовой медицины стали подвергаться гонениям вначале со стороны церкви, а затем, поскольку они нередко выступали в роли руководителей народных восстаний, - и преследованиям со стороны великокняжеской власти. Так, уже в «Уставе князя Владимира» волхование и зелейничество карались и считались преступлениями против веры.
В 1021 году в Суздале по приказу князя Ярослава было казнено несколько волхвов. В 1227 году в Новгороде, на Ярославском дворище публично сожжены 4 волхва3. При Иоанне III (великом князе Иване Васильевиче), свергнувшем монголо-татарское иго, на Руси в большом количестве появились профессиональные врачи-иностранцы. Положение врача всецело зависело ототношения к нему власть имущих. От медиков требовали, чтобы больные непременно выздоравливали, и за это давали большое вознаграждение, в случае же смерти больного - лишали жизни неудачливого эскулапа. В правовых нормах это никаким образом не закреплялось.
Так, Антон Немчина был личным врачом Иоанна III, который очень ценил лекаря, однако это не избавило его от печальной участи. Когда заболел находившийся в Москве татарский царевич Дан-Яров, князь Каракач, византийскому доктору Антону велено было лечить его. Лечение оказалось неудачным, царевич умер. Антон был «выдан» сыну умершего и удавлен им, а по другим сведениям, отведен на Москва-реку и зарезан под Москворецким мостом «аки овца». Трагичной была судьба и другого врача - Леона Жидовина. «В 1490 г. Мануйловы дети (брат Софии Палеолог Андрей и племянники) приведоша с собою к Великому князю лекаря мастера Леона Жидовина из Венеции и иных мастеров». Когда заболел «ломотою в ногах» сын Иоанна III - Иоанн Иоанно-вич Младой, Леону велено было его лечить. «И нача его лекарь лечити зелие пити даде ему, нача жизнь стекла по телу, вливая воду горячую, и от того ему тягчае бысть и умре». Расправа Иоанна III с врачом тоже была короткой: его посадили в тюрьму, а по истечении сорока дней с кончины княжича - отвели на Болвановку и при большом стечении народа ему отрубили голову. Такая же участь постигла двух выходцев из восточно-белорусского города Лукомля Ивана и Матвея Лукомских, которые были казнены в 1493 г. по обвинению в попытке отравить великого князя, а народная знахарка, лечившая царицу Софью, была утоплена в Москва-реке
Правовая регламентация врачебной деятельности, в современном понимании этого, в России началась после принятия в 1597 г. «Судебника» - первого русского свода законов. В конце XVII века вышел первый в России закон («Боярский приговор»), предусматривавший наказание за врачебные ошибки.
Дальнейшее развитие институт ответственности медицинских работников получил при Петре I, который приравнял профессиональные медицинские правонарушения к уголовным. В военно-морском уставе 1721 г. записано: «Ежели лекарь своим небрежением к больному поступит, то яко злотворен наказан будет». Законодательные акты Петра I определяли требования не только к профессиональной деятельности, но и к личным качествам врача («Следует, чтобы лекарь в докторстве доброе основание и практику имел; трезвым, умеренным и доброхотным отправлять мог»).
Единый врачебный закон появился в России лишь в 1857 г.: был издан Устав врачебный, переработанный и дополненный в 1892 г., который с незначительными частными дополнениями просуществовал вплоть до октября 1917 г.5
Данный документ состоял из трех книг: «Учреждения врачебные», «Устав медицинской полиции», «Устав судебной медицины». Он устанавливал четкую структуру организации медицинской деятельности в дореволюционной России.
Согласно Уставу, выделялись военные, гражданские и придворные медицинские работники. Военные медики подчинялись Главному Военно-медицинскому управлению, которое в свою очередь входило в состав Военного Министерства. Придворной медицинской частью заведовал инспектор врачебной части Министерства Императорского двора. Устав конкретизировал структуру организации гражданской врачебной части. Главное управление гражданской врачебной частью осуществляло Министерство Внутренних дел, которое включало в себя Медицинский департамент, Медицинский Совет, Совещательный ветеринарный комитет.
Современное состояние российского законодательства о преступлениях в сфере здравоохранения
Преступность любого уровня - это общественно опасное явление, а преступность в сфере медицины наиболее опасна. Сознательно и добровольно доверяя врачу самое ценное - свою жизнь и здоровье, больной человек вправе рассчитывать не только на надежность профессиональных знаний врача, но и на его высокие нравственные качества. Пациенты, надеясь увидеть в медработниках лишь чутких, честных и порядочных профессионалов, способных и готовых помочь, уберечь их жизни и здоровье, часто становятся свидетелями их криминализации.
Преступления в сфере здравоохранения характеризуются высокой степенью латентности. О состоянии данной преступности можно судить, анализируя судебно-следственную практику, статистические данные зарегистрированных преступлений. Однако, ни того, ни другого в отношении преступлений, совершаемых медицинскими работниками, практически не существует. В настоящее время, выделяют организационную, коррупционную, налоговую, воинскую преступность, преступность мигрантов, однако до сих пор преступность медицинских работников не выделена. В литературе и ведомственных нормативных актах для обозначения этих преступлений употребляются термины «медицинская ошибка», «врачебная ошибка», «ненадлежащее оказание медицинской помощи», «несчастье в медицине». Указанные термины прочно вошли в жизнь, закрепились в разговорном обиходе работников здравоохране ния, СМИ и нашли широкое применение в практической деятельности. Само определение преступлений, совершаемых медицинскими работниками, в ведомственных нормативных актах отсутствует. Это практически полностью исключает целенаправленную разработку профилактических мер, направленных на предотвращение этих преступлений, и снижает понимание их опасности как самостоятельного вида преступлений.
Фактическое представление о состоянии преступности в сфере медицины дают лишь материалы СМИ и обращения граждан. Таким образом, достоверных данных для точного учета состояния преступности в этой области нет.
Согласно показателям зарегистрированных преступлений статистические данные присутствуют только по статьям ст. 124,235 УК РФ.
По данным статистики Главного информационного центра МВД РФ (ГИЦ МВД РФ) в 2002 г. было выявлено лишь 23 лица, совершивших преступление, предусмотренное ст. 124 УК РФ (неоказание помощи больному), 8 осуждено, в то время как зарегистрировано 87 преступлений. В 2003 г. было установлено 32 таких лица, 9 осуждено, зарегистрировано 100 преступлений; в 2004 г. - 36 лиц выявлено, 7 осуждено при 78 зарегистрированных преступлениях; в 2005 г. - 24 лица выявлено, 13 осуждено, 108 преступлений зарегистрировано; в 2006 г. - 38 лиц, допустившие неоказание помощи больному, выявлено, 8 осуждено, а зарегистрировано 131 преступление65. Таким образом, показатели зарегистрированных преступлений и субъектов, совершивших преступление предусмотренное ст. 124 УК РФ (подвергнутых наказанию), существенно отличаются друг от друга, что говорит о сложностях в установлении причинно-следственной связи и привлечении нарушителей к уголовной ответственности. Наглядно это можно наблюдать на гистограмме .
Применительно к ст.235 УК РФ (незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью) показатели выявленных лиц, совершивших указанное преступление в 2006 году, наоборот, говорят об активности правоохранительных органов. Так, в 2002 году было выявлено 6 лиц, совершивших преступление, предусмотренное ст.235 УК РФ, осуждено 3 лица, в то время как зарегистрировано 19 преступлений; в 2003 году было установлено 7 таких лиц, осуждено 4 лица при 13 зарегистрированных преступлений; в 2004 году - 9 лиц выявлено, 5 осуждено и 13 преступлений зарегистрировано; в 2005 году - выявлено 11 лиц, 5 лиц осуждено и 13 преступлений зарегистрировано; в 2006 году - 94 лица выявлено, 6 осуждено при 17 зарегистрированных преступлений66. (См. гистограмму 2).
Безусловно, цифры статистики не отражают реальной картины криминогенное преступлений, совершаемых медицинскими работниками. Указанная категория имеет свою специфику, связанную с особенностями субъекта преступления. У преступлений медицинских работников проявляется тенденция к росту, что свидетельствует о масштабах этих преступлений. По данным соц-опросов, от 40 до 60 процентов пациентов сталкивались с ошибками или бездеятельностью врачей. Однако до суда доходят наиболее вопиющие, громкие дела. Порядка 80% врачебных ошибок, по экспертным оценкам, остаются безнаказанными67. По данным медицинских источников ятрогении наиболее часто встречаются при диагностировании в результате постановки неверного диагноза (11 - 34%) и ошибочном лечении. Так, например, при хирургическом лечении в Санкт-Петербурге - 72,9%, в Москве 73,03%; терапевтическом - соответственно 13,84% и 18, 54%; при лечении физическими методами - 4,38% и 5,06%.
Система преступлений в сфере здравоохранения
Выявление преступлений среди медицинских работников требует присущих им квалификационных признаков.
Классификация преступлений продиктована необходимостью социального контроля над преступными посягательствами, помогает выявлению закономерностей, позволяет соотносить между собой различные виды и группы преступлений и определить их место в обществе. Толкование закона и его реализация также требуют применения приемов классификационной техники. А.Н. Трайнин в свое время отмечал, что «можно отыскать значительное количество оснований для классификации, между тем задача классификации - вскрыть и рассмотреть некоторые существенные черты, характеризующие определенные группы явлений в интересах их лучшего понимания»84.
В.Н. Кудрявцев и В.В. Лунеев полагают, что «классификация позволяет видеть изучаемые явления в научно обоснованном и структурированном виде, выявлять их взаимосвязи и соподчинения, понять их как части целого и, базируясь на представлении об этой целостности, прогнозировать наличие недостающих звеньев, т.е. осуществлять диагностирование и предсказание новых явлений»85.
Критерии классификации преступлений были и остаются неоднозначными для любой отрасли права. Для уяснения проблемы, связанной с отнесением наказуемых деяний к категории преступлений, совершаемых медицинскими работниками, важным является рассмотрение следующих вопросов. Это определение специфических особенностей медицинских работников, позволяющих их отличить от иных лиц; выделение круга посягательств, относящихся к рассматриваемой категории преступлений; установление связи между преступным поведением медицинских работников и характером, выполняемых ими служебных обязанностей; определение сфер противоправной деятельности медицинских работников, обусловленных служебными полномочиями и занимаемым служебным положением.
Преступность в сфере медицины зачастую называют ятрогенной. Ятро-гения (от греческого «ярое» - врач и «генис» - создавать) получила широкое распространение во всех странах мира86.
Понятие «ятрогения» было введено немецким психиатром О. Бумке в 1925 г. и первоначально под этим явлением понималось причинение вреда пациенту неосторожным, непродуманным, бестактным словом врача. Со временем ятрогении переросли «узкопсихиатрическое понимание» и стали рассматриваться как нежелательные последствия, возникающие при оказании медицинской помощи врачом любого профиля.
Говоря о преступлениях, совершаемых медицинскими работниками, необходимо определить признаки состава ятрогенных преступлений. Это позволит выделить особенности данного вида преступных деяний.
Объектом преступления являются регулируемые государством отношения между врачом и пациентом в сфере здравоохранения. Они закреплены специальными правилами, стандартами, различными положениями, руководствами, иными ведомственными актами, а также должностными инструкциями, регулирующими деятельность медицинских работников. Таких правил и требований нет ни в какой другой сфере профессиональной деятельности. Ят-рогенные преступления, посягая на жизнь, здоровье, свободу, честь и достоинство пациентов, их имущественные интересы, нарушают морально-этические нормы.
Объективной стороной ятрогенной преступности является ненадлежащее выполнение или невыполнение субъектом возложенных на медицинского работника профессиональных и (или) служебных обязанностей, связанных с нарушением установленных правилами медицинской помощи методики и так тики врачевания, медицинских технологий, должностных инструкций, моральных и этических норм. Специфична здесь не только фактическая сторона деятельности, при которой совершается преступление, но и ее результат - наступление нежелательных и неблагоприятных для пациента последствий, которые приводят к смерти или причинению вреда, влекущего нарушение функций организма, инвалидность, снижение качества жизни, нарушение конституционных прав на охрану жизни и здоровья, ущемление личных имущественных и неимущественных интересов, существенный материальный или моральный ущерб.
Нельзя не отметить и еще одну особенность рассматриваемых преступлений. Ятрогения - не очевидное преступление. Даже наступление смертельного исхода не означает, что совершено преступление в результате действий врача.
Тяжкие последствия могут наступить и в результате случайности (казуса), когда действия врача были продиктованы крайней необходимостью и ря- дом других обстоятельств, а также в результате неправильного поведения самого пациента.
Причины преступлений в сфере здравоохранения
Медицина и преступление два понятия совершенно несовместимые, однако, и на «солнце бывают пятна». Многочисленные случаи преступного поведения со стороны людей «в белых халатах» заставляют устанавливать причины совершения и искать способы предупреждения подобного рода деяний. Причины преступности связаны, с одной стороны, с негативными социальными условиями, влияющими на нравственное формирование людей, питающими индивидуалистические, антисоциальные взгляды, нравы, позиции, лежащие в основе преступного поведения, а с другой - с обстоятельствами, способствующими проявлению подобных взглядов, нравов и позиций в конкретном преступном посягательстве194.
Для того чтобы понять, почему совершаются преступления медицинскими работниками, необходимо установить причины, побуждающие к такого рода действиям. Установление причин и условий, способствующих совершению ятрогенных преступлений, является важнейшей составляющей криминологического воздействия на сферу здравоохранения. При изучении судебной практики по «медицинским» делам становится понятным, что чаще всего конкретная вина работников лечебно-профилактических учреждений заключается в следующем: - проведение недостаточного осмотра и обследования больных, влекущее установление неправильного диагноза; - недооценка данных анамнеза и тяжести заболевания; - нарушение общепринятой методики обследования, - небрежность ведения медицинской документации (история болезни, операционные журналы, наркозные книги и т.д.); - несвоевременное оказание медицинской помощи; - нарушение правил по уходу за новорожденными; - нарушение ведомственных нормативных актов в части преемственности в деятельности медицинских учреждений; - отсутствие надлежащего контроля со стороны должностных лиц за соблюдением норм; - небрежность, невнимательность, недобросовестное отношение медицинского персонала к своим обязанностям
Согласно опросу, проведенному Фондом «Общественное мнение», среди причин совершения врачебных ошибок (в число которых включаются преступные деяния) чаще всего называют непрофессионализм врачей. Каждый третий считает, что врачи «перестали идти в медицину по призванию»196.
Причины исследуемого вида преступлений имеют определенные специфические черты. Традиционно принято выделять факторы общего порядка и обстоятельства, способствующие совершению конкретных преступлений197. Однако при совершении отдельного преступления один и тот же фактор в одних случаях может выступать в качестве фактора общего порядка, а в других ситуациях - обстоятельством, способствующим совершению конкретного преступления. Поэтому разделение обстоятельств, характеризующих причинный комплекс, на общие и специальные является достаточно условным.
В качестве основных обстоятельств общего характера, способствующих совершению преступлений в сфере здравоохранения, можно назвать следующие:
1. Экономические. Несоответствие размера оплаты труда степени ответственности медицинского работника. Несмотря на реализацию приоритетного национального проекта «Здоровье» и выделение со стороны государства денег на здравоохранение, проблемы в этой сфере остаются. По данным Министер ства здравоохранения и социального развития РФ, оклады врачей-терапевтов, участковых педиатров, специалистов общей (семейной) практики в 2006 г. в среднем выросли на 10 тысяч рублей в месяц, а работающих с ними фельдшеров и медсестер - на 5 тысяч рублей. Однако, это «капля в море», учитывая возрастание цен на продукты, увеличение стоимости коммунальных услуг и т.д. Во многих странах мира врач является одним из самых высокооплачиваемых специалистов. И в развитых, и в развивающихся странах труд медицинских работников и, в первую очередь, врачей ценится высоко и оплачивается достойно. Однако в России размеры заработной платы медицинских работников, в том числе врачей, далеко не соответствуют их вкладу в здоровье нации.
Заработная плата среднего медперсонала и начинающих врачей, работающих в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, значительно ниже прожиточного минимума. А ведь медицинские работники не только должны выполнять достаточно большой объем работы, но и обеспечивать высокое качество медицинского обслуживания
