Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретические подходы к проблеме организации и содержания коррекционно-педагогическои помощи детям с нарушением слуха 15
1.1. Исторический взгляд на становление проблемы организации и содержания коррекционно-педагогической помощи детям с нарушением слуха 15
1.2. Актуальные вопросы ранней диагностики и коррекции нарушений слуха 27
1.3. Кохлеарная имплантация - современный высокотехнологичный метод помощи лицам с тяжелыми формами тугоухости и глухоты 33
1.3.1. История развития кохлеарной имплантации, понятие, цели и задачи 33
1.3.2. Современные представления о реабилитации детей после кохлеарной имплантации
Глава 2. Педагогическое изучение детей пользователей различными моделями кохлеарных имплантов 53
2.1. Отбор кандидатов на кохлеарную имплантацию: показания и противопоказания 53
2.2. Общая характеристика детей-кандидатов на кохлеарную имплантацию 56
2.3. Описание набора тестовых заданий педагогического обследования 58
2.3.1. Обследование слуха 62
2.3.2. Обследование речи 70
2.3.3. Обследование артикуляционной моторики 75
2.3.4. Обследование голоса 76
2.4. Анализ результатов педагогического обследования 80
2.4.1. Результаты обследования слуха 80
2.4.2. Анализ развития речи 85
2.4.3. Характеристика артикуляционной моторики 89
2.4.4. Особенности голоса 90
Глава 3. Модель комплексного сопровождения детей после кохлеарнои имплантации в условия центра оториноларингологии ...
3.1. Цель, задачи, принципы построения модели 97
3.2. Коррекционно-педагогическая работа на ранних этапах реабилитации 106
3.2.1. Педагогическое изучение состояния и развития слухового восприятия 111
3.2.2. Педагогическое изучение речевого слуха 126
3.2.3. Обследование слухового восприятия в период настроек речевого процессора 131
3.2.4. Организация работы с семьей 139
3.3. Обсуждение результатов обучающего эксперимента... 143
Заключение 168
Литература 185
Приложения 207
- Исторический взгляд на становление проблемы организации и содержания коррекционно-педагогической помощи детям с нарушением слуха
- Актуальные вопросы ранней диагностики и коррекции нарушений слуха
- Отбор кандидатов на кохлеарную имплантацию: показания и противопоказания
- Коррекционно-педагогическая работа на ранних этапах реабилитации
Введение к работе
Известно, что стойкое нарушение слухового анализатора ведет к существенным отклонениям в речевом развитии ребенка, негативно отражается на психическом статусе личности, влечет за собой ограничение возможности познания окружающего мира, овладения знаниями, умениями, навыками, препятствует полноценному словесному общению с окружающими людьми (В.И. Бельтюков, P.M. Боскис, Л.А. Венгер, Т.А. Власова, К.А. Волкова, Л.С. Выготский, Г.Л. Выгодская, А.И. Дьячков, С.А. Зыков, Е.И. Исенина, Б.Д. Корсунская, Э.И. Леонгард, Е.М. Мастюкова, Н.Ф. Слезина, И.М. Соловьев, Ф.А. Pay, Ф.Ф. Pay, Т.В. Розанова, Ж.И. Шиф
и др.).
Своевременное выявление детей с нарушением слуха и раннее начало оказания им медицинской помощи (протезирование современными цифровыми слуховыми аппаратами, операция «кохлеарная имплантация» [КИ]) и психолого-педагогической (коррекционной) помощи будет способствовать не только формированию у них речи как основного средства общения, но и гармоничному развитию личности ребенка в целом.
В мире имеется достаточный опыт по проведению хирургических операций, созданию стратегий кодирования речевого процессора, (ре) абилитации имплантированных пациентов всех возрастных категорий (Clark G.M., Ching Т., Dillon Н., Harrison R.V., Henkin Y., Hobson J., Hillman T.A., Koritschoner E., Luntz M., Lutman M., Nicholas J.G., Parkinson A.J., Polak M., Stephens D., Tyler R.S., Jones G., Wilson B.S., Zeng Fan-Ganq и др.). Подробно раскрыты вопросы оценки развития навыков слухового восприятия и речи, представлены балльные шкалы для их изучения (Archbold S., Berry S.W., Chute P.M., Dornan D., Nikopoulos T.P., Osberger M.J., Robbins A.M., Zimmerman-Phillips S. и др.).
В настоящее время и в России накапливается научно-исследовательский материал, освещающий медицинский аспект КИ
(А.Н. Белоконь, M.P. Богомильский, Н.А. Дайхес, И.В. Королева, А.В. Круглов, А.А. Ланцов, И.Т. Мухамедов, Ю.М. Овчинников, А.В. Пашков, СМ. Петров, В.И. Пудов, А.Н. Ремизов, В.П. Ситников, Г.А. Таварткиладзе, В.И. Федосеев, Ю.К. Янов и др.).
В отечественной специальной литературе раскрываются вопросы организации психолого-педагогического сопровождения, обучения и воспитания детей с кохлеарными имплантами, выбора оптимальных путей и вариативных форм (ре) абилитации; представлены результаты и педагогическая оценка эффективности проводимой коррекционной работы (О.С. Жукова, О.В. Зонтова, И.В. Королева, Э.В. Миронова, О.С. Орлова, Т.В. Пелымская, Л.И. Руленкова, А.И. Сатаева, Н.Д. Шматко и др.).
Но вместе с тем, недостаточно отражены проблемы определения уровня общего и речевого развития ребенка после КИ, содержания коррекционной работы с учетом специфики слухового восприятия и формирования речи в рамках оказания систематической помощи в существующих образовательных учреждениях (специальных и общего типа), профессиональной подготовки специалистов в области КИ.
Таким образом, анализ состояния оказываемой в России (ре) абилитационной помощи имплантированным детям в различных учреждениях и изучение специальной литературы по проблеме исследования позволяют сформулировать ряд противоречий между:
значительным увеличением в последние годы числа имплантированных детей дошкольного и школьного возраста и отсутствием научно обоснованного подхода оказания им специальной (коррекционной) помощи в медицинских учреждениях, участвующих в программе КИ, а также в различных образовательных учреждениях;
имеющимся достаточным опытом педагогической работы по развитию слухового восприятия и формированию речи у детей, протезированных слуховыми аппаратами в условиях специальных (коррекционных) образовательных учреждений и недостаточно полной
разработанностью научно-методической базы слухоречевой (ре) абилитации детей после КИ.
Необходимость преодоления имеющихся противоречий и научно-практической разработки модели комплексного сопровождения детей после КИ в условиях Центра оториноларингологии на ранних этапах реабилитации (первые два года) определили актуальность исследования.
Все выше изложенное позволяет нам сформулировать проблему исследования: каковы условия, оптимизирующие процесс (ре) абилитации детей после КИ с учетом индивидуально-дифференцированного подхода?
Цель исследования: теоретическое и методологическое обоснование и разработка модели комплексного сопровождения детей после КИ на ранних этапах (ре) абилитации на основе индивидуально-дифференцированного подхода в Центре оториноларингологии.
Объект исследования: процесс комплексного сопровождения детей после КИ в Центре оториноларингологии.
Предмет исследования: специально организованные условия, направленные на оптимизацию (ре) абилитационного процесса детей после КИ в Центре оториноларингологии.
Гипотеза исследования. Слухоречевая реабилитация детей после КИ будет эффективной при условии реализации модели комплексного сопровождения в медицинских учреждениях, осуществляющих данный вид хирургического вмешательства и настройки речевых процессоров, которая включает следующие направления работы:
диагностическое: применение научно-обоснованных
диагностических методов оценки слуховой функции (психоакустических и электрофизиологических) для проведения комплексного дифференциального обследования детей до и после КИ;
медицинское (аудиологическое): проведение систематических (плановых) циклов по настройке и уточнению параметров программирования речевого процессора;
коррекционно-педагогическое: разработка и уточнение содержания индивидуальных программ (ре) абилитации, корректировка приемов педагогического воздействия в зависимости от диагностических показателей, проведение реабилитационных занятий, организация совместной работы педагога и аудиолога;
консультативно-просветительское: оказание методической помощи педагогам различных образовательных учреждений, участвующим в (ре) абилитации имплантированных детей; работа с семьей;
техническое (операционально-содержательное): взаимодействие со специалистами сервисных центров КИ.
В соответствии с поставленной целью и ее реализацией, выдвинутой гипотезой исследования необходимо решение ряда задач:
Определить содержание, формы и методы коррекционно-педагогической работы с детьми, страдающими расстройствами слуховой функции и речи различной степени тяжести, а также с детьми — пользователями кохлеарных имплантов.
Проанализировать динамику формирования слухоречевых навыков у детей после КИ на ранних этапах (ре) абилитации под влиянием специально организованного комплексного сопровождения.
Определить педагогические условия, оптимизирующие процесс слухоречевой (ре) абилитации детей после КИ в Центре оториноларингологии.
Разработать и внедрить модель комплексного сопровождения детей с кохлеарными имплантами в Центре оториноларингологии на основе индивидуально-дифференцированного подхода и подтвердить ее эффективность.
Предложить дифференцированную личностно-ориентированную коррекционно-обучающую методику обследования слухового восприятия при настройке процессора кохлеарного импланта.
Теоретико-методологическую основу исследования составили:
фундаментальные положения культурно-исторической теории Л.С. Выготского о развитии психики ребенка, включая идеи о зонах ближайшего и актуального развития, о необходимости разработки обходных путей в обучении;
традиционные научные представления о стратегии и тактике оказания коррекционно-педагогической помощи детям с нарушенным слухом (И.Г. Багрова, P.M. Боскис, Т.А. Власова, О.А. Денисова, А.Г. Зикеев, С.А. Зыков, Т.С. Зыкова, Е.И. Исенина, Л.М. Кобрина, К.Г. Коровин, И.В. Королева, Б.Д. Корсунская, Е.П. Кузьмичева, О.И. Кукушкина, Э.И. Леонгард, Н.Н. Малофеев, Е.А. Малхасьян, Н.М. Назарова, Л.П. Носкова, Т.В. Пелымская, Г.Н. Пенин, Ф.Ф. Pay, Е.Г. Речицкая, Н.Ф. Слезина, Г.Д. Тарасова, Н.Д. Шматко, Е.З. Яхнина и др.);
основные положения оказания психолого-педагогической помощи семье, воспитывающей ребенка с нарушениями развития (А.А. Венгер, Л.А. Головчиц, Б.Д. Корсунская, И.Ю. Левченко, Э.И. Леонгард, Т.В. Пелымская, Н.А. Pay, Ф.А. Pay, Е.Г. Самсонова, В.В. Ткачева, Н.Д. Шматко и др.);
отечественная концепция интегрированного обучения детей с ограниченными возможностями здоровья (Н.М. Назарова, Н.Н. Малофеев, Э.В. Миронова, Н.Д. Шматко);
научные представления о позитивном влиянии целенаправленной коррекционной работы на развитие нарушенной слуховой функции (И.Г. Багрова, В.И. Бельтюков, P.M. Боскис, Т.А. Власова, М.Е. Загорянская, Л.М. Кобрина, Е.П. Кузьмичева, Э.И. Леонгард, Л.П. Назарова, Л.В. Нейман, Н.Ф. Слезина, Ф.Ф. Pay, Е.Л. Черкасова и др.);
концепция ранней диагностики и коррекции нарушений слуха у детей (Л.А. Головчиц, М.Е. Загорянская, Е.И. Исенина, Л.М. Кобрина, Б.Д. Корсунская, Е.П. Кузьмичева, Э.И. Леонгард, Т.В. Николаева,
Л.П. Носкова, Т.В. Пелымская, Т.В. Розанова, М.Г. Румянцева, И.М. Соловьев, Г.А. Таварткиладзе, Н.Д. Шматко и др.);
современные научные подходы к проблеме кохлеарной имплантации и последующей слухоречевой реабилитации (А.Н. Белоконь, М.Р. Богомильский, Н.А. Дайхес, Х.Ш. Давудов, И.В. Дмитриева, О.С. Жукова, О.В. Зонтова, И.В. Королева, А.А. Ланцов, Э.В. Миронова, И.Т. Мухамедов, Т.В. Николаева, Ю.М. Овчинников, Е.А. Огородникова, О.С. Орлова, А.В. Пашков, СМ. Петров, В.И. Пудов, А.Н. Ремизов, Л.И. Руленкова, А.И. Сатаева, Г.А. Таварткиладзе, Ю.К. Янов и др.);
базовые положения в логопедии о характере речевого и психофизического развития детей в норме и с проблемами здоровья (Л.С. Волкова, Р.И. Лалаева, Р.Е. Левина, О.С. Орлова, В.К. Орфинская, В.И. Селиверстов, Н.Н. Трауготт, Т.В. Туманова, Н.А. Чевелева, Г.В. Чиркина, Т.Б. Филичева, М.Е. Хватцев и др.).
Методы исследования:
теоретические: анализ данных научной литературы по
нейрофизиологии, психологии, лингвистике, педагогике и сурдопедагогике и
др-;
организационные: всестороннее обследование детей - кандидатов на КИ; изучение в динамике особенностей слухового и речевого развития; психолого-педагогическое консультирование семьи;
эмпирические: организация наблюдений во время индивидуальных занятий, беседы с родителями и ребенком, анализ медицинской документации, экспертные оценки проводимых тестирований: диагностический и формирующий эксперименты, обобщение собственного педагогического опыта;
интерпретационный: количественный и качественный анализ полученных результатов.
Организация исследования. Экспериментальное исследование осуществлялось на базе отделения аудиологии, слухопротезирования и
слухоречевой реабилитации Федерального государственного учреждения «Научно-клинический Центр оториноларингологии ФМБА России» (Москва) в период с 2005 по 2010 годы. Исследованием было охвачено 256 глухих детей, из которых были отобраны 92 ребенка, имеющих различный уровень развития слухового восприятия и устной речи, перенесших одностороннюю имплантацию и сформированы 3 группы: I группа (36 чел.) -операция КИ в раннем возрасте, II группа (36 чел.) — операция КИ в младшем и среднем дошкольном возрасте; III группа (20 чел.) — операция КИ в старшем дошкольном и младшем школьном возрасте. Исследование проводилось в три этапа (2005-2010 гг.).
I этап (2005 — 2006) - изучение и анализ общей и специальной литературы по проблеме исследования с целью выделения методологических основ, определения гипотезы исследования, разработки программы педагогического эксперимента.
П этап (2006 - 2009) - проведение констатирующего эксперимента с целью проверки гипотезы исследования; разработка и реализация модели комплексного сопровождения имплантированных детей в условиях Центра оториноларингологии.
ТТТ этап (2009 - 2010) - анализ, обработка и систематизация результатов экспериментальной работы, формулирование теоретических положений, выводов исследования, завершение диссертации.
Научная новизна исследования заключается в том, что:
определены индивидуально-личностные особенности развития слухоречевых навыков у детей после КИ на ранних этапах (ре) абилитации (лексико-грамматический строй, просодический компонент, звукопроизношение) и выделено четыре уровня;
доказано, что дети с кохлеарными имплантами представляют собой группу глухих детей с особенностями слухового восприятия и речевого развития, нуждающихся в специальном медико-психолого-педагогическом сопровождении;
выявлен комплекс педагогических условий, реализация которых обеспечивает эффективность коррекционной работы: необходимости применения дифференцированного подхода через создание индивидуальных программ сопровождения; учета специфики слухового восприятия и особенностей речевого развития при подборе содержания, форм, методов и приемов педагогической работы; постепенного усложнения заданий по развитию слухового восприятия в зависимости от окружающей акустической ситуации; постоянного контроля настройки и выбора программы речевого процессора для пользования; формирование компетентности педагогов и родителей в области КИ;
обоснована модель комплексного сопровождения имплантированных детей в Центре оториноларингологии на всех этапах КИ, позволяющая оптимизировать коррекционно-педагогическую работу.
Теоретическая значимость исследования:
Уточнены и расширены современные научные представления о развитии слухового восприятия и устной речи как основного средства общения у глухих детей после КИ.
Теоретически обоснована, разработана и внедрена в практику Центра оториноларингологии модель комплексного сопровождения глухих детей после КИ, определен комплекс условий, оптимизирующих процесс (ре) абилитации.
Сформулированы специальные принципы построения индивидуальных программ (ре) абилитации, реализация которых обеспечивает эффективность педагогической работы.
Практическая значимость исследования:
Модифицирована методика педагогического обследования
слухового восприятия у детей после КИ на ранних этапах (ре) абилитации с
целью уточнения параметров настройки речевого процессора и оценки
эффективности педагогической работы.
Предложена модель комплексного сопровождения детей после КИ, позволяющая оптимизировать (ре) абилитационный процесс в Центре оториноларингологии.
Определен комплекс условий совершенствования (ре) абилитационной работы, которые легли в основу созданной модели.
Разработаны индивидуальные программы (ре) абилитации детей в Центре оториноларингологии в течение первых двух лет после КИ.
Определена роль педагога при взаимодействии с аудиологом во время настройки речевого процессора в т.н. режиме «реального времени».
Научно-методические рекомендации и результаты исследования используются работниками медицинских учреждений (ФГУ «НКЦ оториноларингологии ФМБА» и его филиалах); нашли применение в системе повышения квалификации и переподготовки специалистов в области коррекционной педагогики, а также реализуются родителями имплантированных детей.
Достоверность и обоснованность результатов исследования
определяется разработанными теоретическими положениями,
обосновывающими проблему исследования; репрезентативностью выборки детей и применением совокупности современных методов, адекватных цели и задачам исследования; динамическим характером изучения; сочетанием количественного и качественного анализа результатов с использованием методов статистики; внедрением в практическую работу и воспроизведением созданной модели комплексного сопровождения детей после КИ в Центре оториноларингологии и его филиалах.
Положения, выносимые на защиту:
1. Имплантированные дети представляют собой отдельную группу лиц с нарушением слуха, имеющих новые возможности для развития слухового восприятия и устной речи. Такие дети нуждаются в специальной систематической коррекционно-педагогической помощи.
Модифицированная нами методика оценки слухового восприятия у детей после КИ предусматривает условное деление на группы по уровню сформированное слухоречевых навыков и позволяет осуществлять дифференцированный подход к организации и содержанию педагогической (ре) абилитации в условиях Центра оториноларингологии.
Модель комплексного сопровождения ребенка после КИ, включающая следующие компоненты: особые образовательные потребности глухих имплантированных детей; основные этапы сопровождения; цели, задачи, содержание каждого направления деятельности специалистов Центра; комплекс медико-технических и психолого-педагогических условий; формы, методы и приемы коррекционно-педагогической работы; методики комплексного обследования; организацию взаимодействия специалистов Центра с педагогами и воспитателями образовательных учреждений; объединение усилий педагогов с семьей в осуществлении совместной работы по всестороннему развитию имплантированного ребенка, обеспечивает эффективность процесса (ре) абилитации.
Апробация и внедрение результатов исследования осуществлялись
на всех этапах исследования в учреждениях здравоохранения: отделение
аудиологии, слухопротезирования и слухоречевой реабилитации ФГУ «НКЦ
оториноларингологии ФМБА России» (Москва); отделение
оториноларингологии Областной клинической больницы им. М.И. Калинина города Самары; филиалы ФГУ «НКЦ оториноларингологии ФМБА России» в городах Томск, Астрахань, Уфа. Результаты исследования докладывались на научно-практических конференциях в области оториноларингологии (Самара, 2003; Барнаул, 2006; Нижний Новгород, 2006; Санкт-Петербург, 2007, 2008; Москва, 2009); в области коррекционной педагогики (Москва, 2009), на Всероссийском конгрессе сурдопедагогов «Два века Российской сурдопедагогики» (Санкт-Петербург, 2006), на международном мастер-классе по кохлеарной имплантации «Развитие и обучение детей с кохлеарными имплантами» («CI-летний слет», Нальчик, 2009), на заседаниях
кафедры логопедии Mil У им. М.А. Шолохова. Материалы исследования представлены в форме публикаций.
Публикации. Основное содержание диссертационного исследования изложено в 11 печатных работах (в том числе 5 работ по списку изданий, рекомендованных ВАК). Общий объем публикаций — 2,7 п.л.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, библиографического списка и приложений. Изложение материала проиллюстрировано таблицами, схемами.
Исторический взгляд на становление проблемы организации и содержания коррекционно-педагогической помощи детям с нарушением слуха
Попытки слуховой реабилитации лиц с нарушениями слуха активно предпринимались как медиками, так и педагогами. В результате работы отечественных и зарубежных специалистов появились различные системы обучения глухих и слабослышащих, в которых отразились философские взгляды, медицинские, педагогические и дидактические идеи и направления.
В литературе описаны различные точки зрения в отношении обучения и воспитания лиц с нарушением слуха. Зарождение теоретических основ обучения глухих детей происходило в эпоху Возрождения XIV — XVI веков (классификация Д. Кардано, 1501 — 1576), в которой глухие различались по времени наступления нарушения и состоянию речи, предпринимались первые попытки выделения слабослышащих детей как особой категории, нуждающейся в отличном от других подходе в обучении.
Сторонниками обучения глухих детей словесной речи были П. Понсе, а позднее, Х.П. Бонет в XVI — XVII веках (Испания), в XVIII Д. Бульвер, Д.Валлис (Англия), которые предлагали использовать различные формы речи: устную, письменную, дактильную, жестовую. Представители же иного направления (Ван Гельмонт, И.К. Амман, Нидерланды) считали, что в обучении глухого ребенка необходимо использовать только устную речь так же, как это происходит в обучении слышащего ребенка.
Немецкому сурдопедагогу И. Арнольди (1737 - 1783) принадлежит идея раннего (начиная с 4-х летнего возраста) обучения глухих детей произношению в тесной связи с чтением с губ и с письмом. Он считал, что овладение грамматическими нормами необходимо сочетать с использованием наглядности, практикой в словесной речи. В XVII - XVIII веках в Западной Европе происходило накопление опыта индивидуального обучения глухих детей. В XVIII веке в некоторых европейских странах (Франция, Германия, Дания, Англия) возникают коллективные формы обучения неслышащих детей, появляются институты для глухих. Наиболее известный институт был основан во Франции Ш.М. Эпе, автором системы «мимический метод». Идеи педагогической системы С. Гейнике (Германия), так называемый «устный метод» находился в противоречии с «мимическим методом». Последователи С. Гейнике, Ф.М. Гиль, И. Фаттер, на первое место выдвигали задачу формирования устной речи как средства общения, воспитания и обучения. Основные положения этих двух систем определили на многие годы практические подходы к обучению глухих детей.
Одним из первых сурдопедагогов конца XIX века в Америке был Александр Грехем Белл. Он разрабатывал методы обучения устной речи глухих. Его последовательницей стала Сара Фулер, которая в 1888 г. открыла в Бостоне интернат для глухих детей старше двух лет. Она считала, что овладение устной речью наиболее эффективно происходит в дошкольном возрасте. В Германии идеи раннего обучения словесной речи поддержали сестры Эмма и Мери Гаррет, которые использовали метод «материнской школы», основанный на подражании произношению матери [4, 25, 90].
В России вплоть до начала XIX века в воспитательных домах существовала приютская система, в которой основное внимание уделялось физическому развитию и укреплению здоровья, воспитанию норм и правил поведения, культурных навыков. Задача формирования речи не ставилась. Значительные изменения взглядов на проблему обучения лиц с ограниченными возможностями, в том числе с нарушениями слуха, произошли в начале XIX века. На первое место выходят проблемы воспитания и выявления возможностей обучения глухих, необходимости раннего (дошкольного) обучения, разрабатываются методы обучения словесной речи с использованием жестов, дактилологии, письменной, устной речи (Г.А. Гурцов, В.И. Флери и др.) [4].
В России в конце XIX века передовые сурдопедагоги (Н.М. Лаговский, Н.К. Патканова, Н.А. Pay, и др.) обосновывали идеи необходимости дошкольного обучения и общественного воспитания глухого ребенка [4].
Н.М. Лаговским было предложено принципиально новое построение системы обучения глухих детей. Первая ступень — организация так называемой «детской» группы при детском саде для двухлетних детей, где обеспечивалось общее развитие, и велась подготовка к усвоению звукового состава слова. Вторая ступень - детский сад, задачами которого являлись накопление и развитие словарного запаса, формирование словесной речи, общения. Далее следовали три школы: 1) для нормальных глухих детей; 2) вспомогательная школа для глухих детей с более слабыми способностями; 3) профессиональная школа, в которую поступали дети, окончившие первые две [4, 25].
Особое значение необходимости раннего обучения глухого ребенка словесной речи, ее роли в общении с окружающими придавала Н.А. Pay. Ею была разработана программа воспитания маленьких глухих детей, в которой впервые была представлена последовательность обучения словесной речи: чтение с губ, формирование произношения, чтение и письмо. Использование жестов и дактилологии не допускалось.
Несмотря на то, что предложенный Н.А. Pay [138] метод рассматривался как вариант «чистого устного метода» и являлся передовым для того периода развития сурдопедагогики, применение его не разрешало некоторых противоречий в обучении словесной речи. В 1938 году на Всероссийском совещании по вопросам обучения и воспитания глухих детей «чистый устный метод», широко используемый в школах для глухих, подвергся серьезной критике. Было принято решение об изменении методов обучения, рекомендовалось использование письменной речи и в качестве вспомогательного средства — дактилологии [4, 169]. В 1929 году была организована «опытная группа» для ликвидации неграмотности взрослых глухонемых и одновременно открылся Научно-исследовательский институт дефектологии (ныне Институт коррекционной педагогики, директор член-корр. РАО Н.Н. Малофеев), которому принадлежит особая роль в системе специального образования в нашей стране, в том числе и обучения детей с нарушением слуха.
Одним из первых директоров института был Л.С. Выготский, который вместе с другими учеными, создавал отечественную школу специальной педагогики и психологии и обосновал идею максимальной ориентации в обучении ребенка с нарушениями на нормально развивающихся сверстников. Задачами воспитания ученый считал интеграцию ребенка в жизнь общества, осуществление компенсаций недостатков путем активизации деятельности его сохранных анализаторов [19-21].
Следует отметить, что в послевоенный период (50 — 60 годы прошедшего столетия) многие ученые занимались интенсивным психолого-педагогическим изучением глухих и слабослышащих детей, которое было направлено на выявление особенностей их умственного и речевого развития, коммуникативных способностей, возможностей слухового восприятия с целью разработки эффективных научных подходов и методов обучения и воспитания.
Актуальные вопросы ранней диагностики и коррекции нарушений слуха
Первый год жизни ребенка имеет принципиальное значение для становления, формирования и развития его физических и психических качеств, необходимых в течение всей жизни. Этот период в отечественных исследованиях относят к возрасту наиболее стремительного развития ребенка (Н.И. Касаткин, М.Ю. Кистяковская, СМ. Кривина, Н.Л. Фигурин, Э.Л. Фрухт, Н.М. Щелованов и др.) [46, 50, 73, 29, 122, 135].
В период младенчества интенсивно развиваются сенсорные системы: зрение, слух, тактильная чувствительность. Формируются элементарные формы будущих ориентировочных реакций: сосредоточение, слежение, круговые движения; первое организованное действие — акт хватания (Н.Л. Фигурин, Н.М. Щелованов, М.И. Лисина, B.C. Мухина, Е.М. Мастюкова, Ж. Пиаже и др.). Социальная ситуация периода младенчества характеризуется неразрывным единством ребенка и взрослого, в котором взрослый выступает организатором зрительных и слуховых впечатлений (М.П. Денисова, Н.Л. Фигурин, Н.М. Щелованов) [29, 135, 88, 104, 93, 128].
Периоды младенчества и раннего возраста являются критичными в развитии ребенка, когда мозг в высокой степени чувствителен к восприятию и использованию таких стимулов окружающей среды, как звуки речи. Применительно к формированию слуховой функции это означает наличие такой стадии в развитии мозга, при которой звуки необходимы для имитации речи, речевой активности, обратной акустической связи и осознания смыслового содержания слов и фраз. Дифференцированное слуховое восприятие фонем служит одним из необходимых условий их правильного воспроизведения в произношении (А.Н. Гвоздев, В.И. Бельтюков, Ф.Ф. Pay). Совершенствуя свое произношение, ребенок к возрасту 5 — 6 лет способен полностью овладеть всеми сторонами речевого развития: фонетической, ритмической структурой слова, вариативным интонационным оформлением фразы, причем, полное овладение всеми тонкостями интонационного выражения многообразных коммуникативных целей, тончайших оттенков эмоциональных состояний продолжается далее в старшем (школьном) возрасте [23, 6,142].
Одним из главных новообразований младенческого возраста является появление автономной ситуативной речи. Издаваемые новорожденными звуки отличаются по силе, тембру, но, как правило, мало отличаются по высоте «нота ля первой октавы» (Ю.С. Василенко) [13].
Для появления первых речевых действий необходимо иметь определенный когнитивный багаж, приобретаемый при включении коры мозга (Т.Г. Визель) [15]. Появление ориентировочного рефлекса на звук, голос матери, фиксация взгляда и рассматривание ее лица, проявление интереса к ярким игрушкам — все это является пусковым моментом для развития таких высших по иерархии модальностей, как слуховая и зрительная, которые играют важную роль в высшей психической деятельности человека. У полуторамесячного ребенка появляются первые невербальные реакции общения: улыбка в ответ на лицо и голос матери. К 3-х месячному возрасту, улыбка младенца синхронизируется с улыбкой родителей. Значимость визуального общения, эмоционального взаимодействия предопределяет вербальное общение, основанное на привлечении и удержании слухового внимания, слухового восприятия и речевого слуха (М.И. Лисина) [88].
Как отмечает Е.Н. Винарская [16], на 9 — 10-м месяце жизни начинает формироваться понимание речи взрослых и первые простые слова, которые сосуществуют с лепетом до 18 — 20-го месяца. В это время для развития малыша особенно важны многообразный мир звуков окружающей среды, полноценная речевая среда, включающая в себя необходимый объем правильной и красивой речи для подражания.
Нарушение слуха у глухих детей сужает сенсорную основу психического развития, появляются вторичные отклонения в развитии эмоциональной сферы, пространственных представлений, предметно-практической деятельности. Дети, потерявшие слух в раннем возрасте, становятся неспособными самостоятельно овладевать родным языком.
По мнению Э.В. Мироновой [98], нарушение слуха, наступившее по каким-либо причинам у нормально слышащего ребенка, отрицательно сказывается не только на возможности воспринимать обращенную звучащую речь окружающих, но и на качестве его собственной речи: обедняется интонация, изменяется темп произнесения слов, сокращается словарь, появляются различные дефекты звуков, их пропуск, недоговаривание слов. В результате устная коммуникация нарушается с двух сторон: оглохший ребенок не слышит и поэтому не понимает обращенной речи окружающих, окружающие слышат, но не понимают ставшую плохо разборчивой речь оглохшего малыша.
Развитие слухового восприятия становится источником накопления речевого запаса и совершенствования речи. По мере овладения речью повышается способность к развитию и использованию слуха. Если ребенок с самых первых дней жизни не будет способен воспринимать окружающие и речевые звуки, то врожденная языковая способность не сможет полностью реализоваться (Л.А. Головчиц) [25]. В связи с этим, раннее, с первых месяцев жизни, оказание коррекционной помощи детям с проблемами здоровья (в т.ч. с нарушением слуха), позволит достигать принципиально иных результатов в их развитии (Н.Н. Малофеев) [91].
Вопрос раннего выявления этой категории детей и оказания семье комплексной медико-психолого-педагогической и социальной помощи является актуальным на современном этапе развития медицины и педагогики. Возможность компенсации и развития психофизических функций во многом зависти от времени установления нарушения и начала осуществления комплекса мероприятий: своевременного проведения диагностических обследований (установление нарушения слуха в первые шесть месяцев жизни), (ре) абилитации средствами медицины, целенаправленной психолого-педагогической работы, социальной поддержки семьи.
В настоящее время в России разработаны и внедряются в медицинскую практику современные методы объективной оценки состояния слуха у детей, начиная с периода новорожденности. Повышение эффективности своевременного выявления патологии слуха у новорожденных может быть достигнуто путем проведения двухэтапного аудиологического скрининга (Приказ № 108 от 29.03.1996 г. Министерства здравоохранения РФ «О введении аудиологического скрининга новорожденных и детей первого года жизни») [120].
На первом этапе используют метод регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ), который применяется в учреждениях родовспоможения и детских амбулаторно-поликлинических учреждениях (отделениях, кабинетах) на 3 — 4-й день рождения ребенка.
На втором этапе проводят регистрацию коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП), отражающих активность большей части слухового проводящего пути. Данное исследование осуществляют в центрах реабилитации слуха (сурдоцентрах) и детских амбулаторных и поликлинических учреждениях, кабинетах, оснащенных соответствующей аппаратурой [1, 22, 34, 160].
В настоящее время чаще проводят сокращенный вариант, который подразумевает использование лишь одного уровня стимуляции 35-40 дБ над порогом слышимости (нПС). Критерием прохождения теста при скрининге по коротколатентному слуховому вызванному потенциалу (КСВП) является наличие ответов каждого уха при интенсивности 40 дБ нПС или ниже. Отсутствие же потенциала служит показанием к принятию ребенка на диспансерное наблюдение и обязательному повторному исследованию не позднее 3-х месячного возраста. При получении подтверждения отсутствия идентифицируемого ответа при повторном обследовании, ребенку проводится объективная аудиометрия, целью которой является определение порогов слышимости каждого уха и осуществления необходимых реабилитационных мероприятий.
Отбор кандидатов на кохлеарную имплантацию: показания и противопоказания
Комплексная реабилитация базируется на современной концепции интегрированного обучения и воспитания, которая является в нашей стране ведущим направлением в системе специального образования на современном этапе. Она имеет междисциплинарный характер, поэтому требует всестороннего адекватного интеграционного подхода, который основывается на современных достижениях медицины, психологии, педагогики и других наук, а также при правовой поддержке общества.
В связи с тем, что все без исключения имплантированные дети, нуждаются в специальной помощи на протяжении длительного периода времени, особую актуальность приобрела проблема разработки модели комплексного сопровождения в условиях Центра оториноларингологии, который осуществляет программу мероприятий по кохлеарной имплантации.
Следует подчеркнуть, что наиболее важными для развития ребенка с кохлеарным имплантом являются первые два года после операции. Именно в этот период в Центре проводится интенсивная работа по оказанию комплексной помощи: плановые настройки речевого процессора, консультирование специалистами медицинского и психолого-педагогического профиля. Коррекционно-педагогическая помощь детям с кохлеарными имплантами в системе комплексной реабилитации ориентирована на развитие индивидуальных способностей ребенка, формирование у него полноценного представления об окружающем мире, о себе как личности, овладение речью как основным средством коммуникации и обучения.
Для повышения эффективности проводимой реабилитации и организации взаимодействия различных специалистов с родителями детей была разработана и внедрена в практику Центра и его филиалов модель комплексного сопровождения имплантированных детей на ранних этапах после операции (схема 1.). Целью разработки и внедрения модели явилось определение содержания структурных элементов, выстроенных по вертикали: Определено содержание структурных компонентов модели: Медицинское направление: клинико-диагностическая помощь: сурдологическая, аудиологическая: дифференциальная диагностика до и после операции, плановые циклы по настройке речевого процессора; хирургический отдел. Психолого-педагогическое (диагностическое и коррекционно-развивающее) направление: консультативная психотерапевтическая помощь, проведение (ре) абилитационных занятий (сурдопедагог, логопед), динамических педагогических обследований, в том числе, до и после внесения изменений в настройку речевого процессора; оказание просветительской помощи семье; сотрудничество со специалистами образовательных учреждений, участвующих в обучении и воспитании имплантированных детей. Техническое обеспечение и сервисная поддержка систем кохлеарной имплантации при взаимодействии всех служб.
Задачи создания модели: 1. Разработать алгоритм комплексного сопровождения детей после кохлеарной имплантации в процессе реабилитации в условиях Центра оториноларингологии, определить участников и их роль в действующей модели; 2. Апробировать модель комплексного сопровождения детей после кохлеарной имплантации; 3. Проанализировать результаты внедрения модели комплексного сопровождения детей после кохлеарной имплантации.
Основными факторами комплексного сопровождения детей после кохлеарной имплантации явились: реализация поставленных целей и задач, создание оптимального механизма сопровождения, который работает в интересах имплантированного ребенка и помогает ему находить свое место в жизни; определение методологических принципов и комплекса педагогических условий, реализация которых обеспечивает эффективность коррекционной работы; учет специфики слухового восприятия и особенностей речевого развития при подборе содержания, форм, методов и приемов работы; постепенного усложнения заданий по развитию слухового восприятия в зависимости от окружающей акустической ситуации; постоянного контроля настройки и выбора программы речевого процессора для постоянного пользования; формирование компетентности педагогов и родителей в области кохлеарной имплантации.
При реализации модели комплексного сопровождения мы опирались на общие методологические принципы, принятые в психолого-педагогической науке: 1. Принцип научности и онтогенетического подхода. При построении индивидуальных программ (ре) абилитации учитывали как общие, так и специфические особенности развития глухих детей, последовательность этапов формирования слухового восприятия и устной речи. Коррекционную работу строили с учетом структуры дефекта, опираясь на сохранные функции и потенциальные возможности ребенка, его «зоны ближайшего развития», возрастные особенности и ведущего вида деятельности. 2. В основе системы комплексной помощи имплантированным детям лежит принцип гуманизма. Ребенку с кохлеарным имплантом необходимо обеспечить целостность психоречевого развития и возможность ориентации в окружающем мире. Коррекционно-педагогическая работа способствовала всестороннему развитию ребенка, возможности полноценной социальной интеграции. 3. Принцип комплексного подхода. Работа по оптимизации процесса (ре) абилитации ребенка после кохлеарной имплантации строилась на основе вариативного сочетания медицинской, психологической и педагогической помощи. Она предусматривала взаимодействие различных специалистов и активное вовлечение семьи в образовательный процесс, организацию сотрудничества с образовательными учреждениями, занимающихся воспитанием и обучением имплантированных детей. 4. Принцип индивидуально-дифференцированного подхода. Реализация данного принципа осуществлялась на протяжении всего (ре) абилитационного процесса, что позволяло нам не только проводить систематический контроль изменений в развитии ребенка, но и определять содержание педагогической работы. Нами были сформулированы и специальные принципы, которые легли в основу предложенной модели комплексного сопровождения детей: систематического педагогического контроля настройки и выбора программы речевого процессора во время проведения коррекционных занятий; учета индивидуальных особенностей слухового восприятия ребенка с кохлеарным имплантом, состояния речи, уровня психофизического развития; необходимости обеспечения имплантированного ребенка полноценной речевой средой; постепенного усложнения акустических условий окружающей среды при проведении занятий по развитию слухового восприятия речи и их взаимосвязи с программированием речевого процессора.
Коррекционно-педагогическая работа на ранних этапах реабилитации
Особое значение в комплексной (ре) абилитации отводилось коррекционно-педагогической работе. Отсутствие систематического специального обучения, а только использование кохлеарного импланта, какой бы модели он не был, не приводит к качественному изменению в состоянии слухоречевых навыков ребенка. Необходимость такого воздействия обусловлена и тем, что по мере использования кохлеарного импланта, происходит постепенная адаптация к новым слуховым образам и требуется корректировка настройки. Причем, существенные изменения в восприятии звуков происходят в первый месяц после подключения.
Современные многоканальные кохлеарные импланты обеспечивают достаточно хорошее восприятие речи и звуков окружающей среды. После подключения речевого процессора у ребенка приобретается способность воспринимать широкий спектр окружающих и речевых звуков на достаточном (до 5 — 6 метров) расстоянии, необходимом для обучения. Но овладение языком требует специального обучения, которое строилось по основным направлениям: развитие языковой способности, формирование видов речевой деятельности, познания языковых закономерностей. В процессе накопления слухоречевого опыта при систематической коррекционно-педагогической работе постепенно формируются предпосылки к спонтанному овладению речью, появляется возможность быть интегрированным в общество нормально слышащих людей.
Слуховое восприятие детей-пользователей кохлеарными имплантами имеет ряд особенностей: - пороги слуха соответствуют I степени тугоухости, что затрудняет восприятие и опознавание глухих согласных, различение оппозиционных звуков; - ребенок испытывает трудности при восприятии речи в шумной обстановке, в условиях реверберации, при общении нескольких людей; - в связи с тем, что кохлеарная имплантация проводится обычно на одно ухо, дети плохо локализуют звук в пространстве; - дети плохо распознают быструю речь, особенно в первый год после операции.
При реализации комплексного сопровождения мы разрабатывали индивидуальные программы (ре) абилитации детей в Центре оториноларингологии в течение первых двух лет после кохлеарной имплантации. Своеобразие коррекционно-педагогической работы заключалось в том, что при подборе и комбинировании методов, приемов и форм обучения, необходимо было учитывать новые возможности слухового восприятия для развития речи. Мы использовали разнообразные педагогические методы: наглядные, словесные, практические. Обучающие и диагностические занятия с детьми раннего и младшего дошкольного возраста проводили в игровой форме. Нами были сформулированы основные задачи коррекционно-педагогической работы:
1. Восстановление и развитие речеслуховой системы (неречевой и речевой слух) с помощью кохлеарного импланта: - определение сформированности первичных навыков слухового восприятия, умения выполнять условно-двигательную реакцию на звук (музыкальные инструменты, голос, звуки речи [у, м, а, ш, и, с]), определение максимального расстояния восприятия тихих звуков (неречевых и речевых И, М, [х], [ф], [ш], [с]); - выбор программы для постоянного пользования (варьирует от 2 до 4 х в зависимости от модели кохлеарного импланта) при оптимальном программировании речевого процессора на основании получаемых ответов ребенка (аудиолог + сурдопедагог); - выявление возможностей узнавания и опознавания различного речевого материала (речевых тестов) следующими способами: на основе слухового восприятия, зрительно-слухового, чтения с губ и их комбинацией; - формирование и совершенствование процесса восприятия речи на слух в процессе коммуникации, выработка слухового контроля над собственной речью и речью собеседника; - развитие слухового восприятия и понимания языковых единиц за счет компенсаторных возможностей зрительного, тактильного анализаторов; - формирование и совершенствование фонематического слуха: фонематического восприятия, фонематического анализа и синтеза, фонематического представления; - совершенствование процесса понимания речи в различных акустических ситуациях, в том числе в ситуации многоканальной коммуникации; развитие произвольного слухового внимания и речевого поведения.
2.Приобретение языковой способности (компетентности), обеспечение возможности речевого общения с нормально слышащими людьми: - разработка образовательных программ (основного содержания и методов воздействия) на всех этапах становления вербальной коммуникации у детей с учетом индивидуальных особенностей личности; - организация и проведение специальных и общеобразовательных занятий по развитию мышления и речи имплантированного ребенка в процессе ознакомления с окружающей действительностью, совершенствование диалогической формы языкового общения; - отслеживание динамики языкового развития (накопления пассивного и активного словаря) и определение уровня реального речевого развития имплантированного ребенка; - организация игрового взаимодействия ребенка с педагогом в процессе реабилитационных занятий, совершенствование слухового и зрительного внимания, навыков звукоподражания, использования естественных жестов; развитие целенаправленности в подражательных действиях, общей двигательной подвижности и моторной ловкости; коррекция звукопроизношения и ритмической организации имеющейся устной речи; совершенствование мелодико-интонационной стороны речи, связного высказывания, выразительности; - сохранение имеющейся устной и письменной речи и дальнейшее их развитие; - создание условий для развития спонтанной речевой активности (наличие полноценной речевой среды, отбор речевого материала, отвечающего интересам ребенка, использование устного народного творчества и т. д.).
3.Развитие высших психических функций (внимания, памяти, мышления), познавательной деятельности, формирование гармонично развитой личности и социального поведения.
Развивающееся в условиях использования кохлеарного импланта и специального обучения слуховое восприятие речи, неречевых и музыкальных звучаний создает у имплантированных пациентов принципиально новую основу для ориентации в звуках окружающего мира, формирования и коррекции собственной устной речи.
