Содержание к диссертации
Введение
1. Адаптация пациентов к съемным пластиночным ортодонтическим аппаратам 9
1.1. Роль ротовой жидкости в адаптационных реакциях организма на ортодонтическую и ортопедическую технику из акриловых пластмасс 9
1.2. Причины и механизмы неблагоприятного действия ортодонтических аппаратов из акриловых пластмасс на организм 15
1.3. Изменение капиллярного кровотока в слизистой оболочке полости рта под влиянием пластиночных протезов из акриловых пластмасс 26
2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Материал исследования 32
2.2. Методы исследования 37
2.2.1. Методы исследования микроциркуляторного русла. 40
2.2.1.1. Методика биомикроскопии 40
2.2.2. Методика лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). 44
2.2.3. Методы иммунологического исследования 47
2.2.4. Методы биохимических исследований ротовой жидкости. 48
2.2.4.1 Определение содержания неорганических и органических веществ 48
2.2.4.2. Определение активности ферментов 49
3. Клинико-лабораторные данные о механизмах адаптации детей к съемным ортодонтическим аппаратам 51
3.1. Влияние пластиночных ортодонтических аппаратов на капиллярный кровоток в слизистой оболочке десны и неба 51
3.1.1. Состояние капиллярного кровотока в слизистой оболочке десны по данным биомикроскопии 51
3.1.2. Результаты исследования с применением лазерной допплерографии. 59
3.2. Изменение содержания иммуноглобулинов в ротовой жидкости у детей, пользующихся ортодонтическими аппаратами из акриловых пластмасс. 78
3.3. Влияние ортодонтического лечения на биохимические показатели ротовой жидкости у детей 82
4. Обсуждение результатов исследования. 87
Выводы 100
- Причины и механизмы неблагоприятного действия ортодонтических аппаратов из акриловых пластмасс на организм
- Методы исследования
- Результаты исследования с применением лазерной допплерографии.
- Влияние ортодонтического лечения на биохимические показатели ротовой жидкости у детей
Введение к работе
Ортодонтические аппараты, выполненные из пластмасс, главным образом акрилового ряда, широко используются в клинической практике для устранения аномалий зубочелюстной системы (В.М. Елизарова и др., 1992). В качестве материала для изготовления аппаратов применяются пластмассы как российского, так и зарубежного производства. Многочисленные данные литературы свидетельствуют о том, что акриловые пластмассы могут оказывать также неблагоприятное влияние на ткани ротовой полости (В.В. Каменев, 1973; Л.Д. Гожая, 1980; 1988; 2000). Раскрыты некоторые механизмы, которые вызывают явления непереносимости зубных протезов из акриловых пластмасс. Среди них: аллергические реакции, токсическое воздействие химических веществ, выделяющихся из пластмассы, механическое давление на ткани полости рта, избыточная микробная колонизация, гипертермия под базисом протеза, нарушения психического состояния пациента (КГ. Караков, 1997; 2000; И.А. Кучмезов, 2000). Исследования в этом направлении основаны на данных, полученных у взрослых, которые пользуются съемными пластиночными протезами. Явления дезадаптации к зубным протезам проявляются в изменении микробиоценоза, количества и химического состава ротовой жидкости, микроциркуляции в слизистой оболочке полости рта (А.И.Воложин и др., 1994; 2001, 2002). Предложены различные методы профилактики непереносимости в зависимости от причины, ее вызвавшей: устранение токсических веществ, остающихся в результате полимеризации, с помощью их экстракции, применение СВЧ-полимеризации, металлизация базиса протеза и другие (НА. Тулатова, 1997; О.Б. Новикова, 1994; Б.П. Марков и соавт., 1998а, б). В последние годы получены убедительные доказательства того, что разные пластмассы, используемые в стоматологии, отличаются содержанием токсических и потенциально аллергенных веществ (А.И. Воложин и соавт., 1995; 2001). Эти исследования выполнены главным образом на взрослых людях, в том числе, пожилых пациентах. Что касается детского возраста, то исследования по влиянию ортодонтических аппаратов из пластических масс на ткани полости рта практически отсутствуют. Поэтому нельзя с уверенностью говорить и об особенностях адаптации организма ребенка к ортодонтическим аппаратам, выполненным из различных пластмасс. Принимая во внимание широкое распространение съемных ортодонтических аппаратов в детской ортодонтии, изучение адаптационных реакций организма ребенка при использовании таких аппаратов из пластмасс, является актуальной проблемой стоматологии и патофизиологии стоматологических заболеваний, что определило цели и задачи исследования.
Цель работы: применить комплексные методы диагностики зубо-челюстно-лицевых аномалий у детей с использованием данных микроциркуляции в слизистой оболочке полости рта, иммунологических и биохимических показателей ротовой жидкости для повышения эффективности лечения с применением съемных пластиночных ортодонтических аппаратов из различных пластмасс.
Задачи:
1. Оценить по данным количественной биомикроскопии состояние капиллярного кровотока в слизистой оболочке десны у детей под влиянием съемных ортодонтических аппаратов из различных пластмасс.
2. Изучить с помощью лазерной допплеровской флоуметрии изменение кровотока в слизистой оболочке десны и неба у детей, пользующихся съемными ортодонтическими аппаратами.
3. Определить характер иммунологических сдвигов в ротовой жидкости у детей при использовании пластиночных ортодонтических аппаратов.
4. Провести сравнительную оценку влияния ортодонтических аппаратов из разных пластмасс на содержание электролитов, органических веществ и активность ферментов в ротовой жидкости у детей.
5. Сравнить особенности адаптационных реакций у детей в динамике применения съемных пластиночных протезов в зависимости от пластмассы: Редонт, Бесцветная, Фторакс и Steadyresin
Научная новизна
Впервые с помощью биомикроскопического метода и лазерной допплеровской флоуметрии проведено исследование капиллярного кровообращения в слизистой оболочке полости рта у детей, пользующихся съемными пластиночными ортодонтическими аппаратами из различных пластмасс. Получены данные об особенностях распределения в слизистой оболочке десны капилляров: они располагаются вертикально своим изгибом к поверхности и видны в форме «петель», «запятых», «шпилек». Новыми являются данные о том, что при наложении ортодонтического аппарата увеличивается интегральный показатель, отражающий усиление кровотока в капиллярах. Проанализирована динамика показателей микроциркуляции: число капилляров в поле зрения и диаметр капилляров, в динамике в течение Г года после наложения ортодонтического аппарата. Впервые проведена количественная оценка функционального состояния сосудистого русла в слизистой оболочке десны и неба у детей при помощи метода лазерной допплеровской флуометрии, до ортодонтического лечения, а затем спустя 1 месяц и 2-3 месяца. Научной новизной отличаются данные о том, что после фиксации ортодонтического аппарата у детей происходит изменение сосудистого тонуса в слизистой оболочке десны и неба: увеличивается активность вазомоторных реакций и снижается периферическое сопротивление оттоку крови.
Применение ортодонтических аппаратов из различных пластмасс не влияет на содержание электролитов и органических веществ в ротовой жидкости. Активность ферментов ротовой жидкости: аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы и альфа-амилазы нормализуется в результате ортодонтического лечения, что отражает восстановление гомеостатических показателей в ротовой полости. У детей, пользующихся ортодонтическими аппаратами, содержание секреторного иммуноглобулина S-IgA в ротовой жидкости увеличивается вследствие ухудшения гигиенического состояния полости рта.
Практическое значение
Применение съемных ортодонтических аппаратов из пластмасс и выполнение необходимых гигиенических процедур пациентом не вызывает у него клинически выраженных патологических изменений в слизистой оболочке полости рта. Биомикроскопия капилляров и лазердопплерография слизистой оболочки десны и неба являются методами, которые позволяют количественно оценить состояние капиллярного кровообращения в динамике использования ортодонтических аппаратов. При соблюдении технологических режимов изготовления ортодонтических аппаратов течение адаптационных реакций в ротовой полости существенно не зависит от вида используемой пластмассы.
Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования используются в клинике кафедры ортодонтии и детского протезирования, а также на кафедре патофизиологии стоматологического факультета МГМСУ при проведении практических занятий и лекций по патофизиологии стоматологических заболеваний со студентами, интернами и клиническими ординаторами.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. В результате наложения съемного ортодонтического аппарата происходит увеличение интегрального показателя, отражающего усиление микроциркуляции. При этом прогрессивно возрастает число капилляров в поле зрения, достигая максимума через 1 год после наложения ортодонтического аппарата. Диаметр капилляров практически не изменяется, их длина существенно увеличивается через 1 месяц после наложения аппарата, а в дальнейшем снижается.
2. Применение метода лазерной допплеровской флуометрии показало, что после фиксации ортодонтического аппарата происходит усиление вазомоций сосудов десны и снижается периферическое сопротивление, что отражает адаптивные изменения микроциркуляторного русла.
3. Концентрации неорганических и органических веществ в ротовой жидкости в результате ортодонтического лечения не изменяются и не зависят от вида используемой пластмассы. Активности ферментов в ротовой жидкости: аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы и альфа-амилазы снижаются в результате лечения до нормы. 4. При использовании ортодонтического аппарата происходит напряжение иммунной системы в полости рта в результате усиления антигенной нагрузки, по-видимому, в результате ухудшения гигиены полости рта. Адекватным показателем напряжения иммунной системы является увеличение содержания в ротовой жидкости S-IgA.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах. Состоит из ведения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, в том числе ІВ$ российских авторов и 3 иностранных. В диссертации представлено Я фотографий, 12 таблиц и 18 рисунков.
Причины и механизмы неблагоприятного действия ортодонтических аппаратов из акриловых пластмасс на организм
Применение даже самых безвредных материалов не позволяет решить ряд проблем, касающихся адаптации к ним организма как к инородным телам. Например, наложение ортодонтических аппаратов, активирующих процессы резорбции и ремоделирования костной ткани, само по себе безотносительно к материалам, из которых они выполнены, приводит к изменению уровней ряда провоспалительных цитокинов: Ил-1р, Ил-6, ФИО, способных вызвать или усилить имеющиеся дезадаптационные процессы в ротовой полости (Amashimin, 1999; Jureyda О. et al., 1999). Ряд работ показывает, что материалы зубных протезов, пластинок и пломб подвергаются колонизации микрофлорой, при этом качественно и количественно изменяется микробиоценоз, увеличивается количество пародонтопатогенной микрофлоры. Эта микрофлора вызывает прямое и опосредованное действие на пародонт, способствует возникновению воспалительных процессов (В.Н. Царев, Р.В. Ушаков, 1996). После достижения массы микробов до определенной критической величины, начинает проявляться токсический эффект продуктов жизнедеятельности бактерий. Они повреждают слизистую десны и инициируют развитие воспалительного процесса (Умарова С.Э.,2000). В литературе имеются сведения об идентичном действии на слизистую оболочку полости рта базисов ортодонтических съемных аппаратов у детей и съемных протезов из акриловых пластмасс у взрослых (Е.А. Елизарова, Н.В. Смоленцева, 1981). Анализ причин воспаления слизистой оболочки у детей показал наличие целого ряда факторов: сдавление мягких тканей базисом, аппарата, механическая травма, токсико-аллергическое действие материала, из которого изготовлен ортодонтический аппарат, плохой гигиенический уход (Аникиенко А.А. и соавт., 1990). По мнению многих авторов реакция организма пациентов, пользующихся ортодонтическими и ортопедическими аппаратами, определяется в первую очередь состоянием реактивности организма: иммунной, биохимической, местной защиты полости рта (Зыятдинов К.Ш., 1996: Мощиев М.О., 1997; Липасова Т.Б., 1998; Бутова О.В., 1999). Воздействие материалов ортодонтических аппаратов на ткани ротовой полости здорового человека находится в пределах его адаптационных возможностей.
Однако рост многих соматических заболеваний за последние 10 лет: желудочно-кишечного тракта, нейро-эндокринной и сердечно-сосудистой систем, неблагоприятная экологическая обстановка значительно ослабили реактивные силы организма, что увеличило аллергизацию населения в целом (Бржезовский М.М., 1995; Аверьянова Н.И., 1994; 1996; Смирнова Г.И., 1997). На этом фоне применение съемных ортодонтических аппаратов из пластмасс может усилить сенсибилизацию организма, осложнять адаптивный процесс, чему способствует достаточно агрессивная биологическая среда ротовой полости. Многочисленные данные литературы свидетельствуют о низком уровне и продолжающемся ухудшении здоровья детей в условиях экологически неблагоприятной обстановки. В зависимости от возраста количество здоровых детей по регионам России составляет от 2 до 20% (Бржезовский М.М., 1995; Бутова О.В., 1999). В силу своих анатомо-физиологических особенностей детский организм особенно чувствителен к антропогенным нагрузкам. Этому способствует: высокая интенсивность синтеза рибонуклеиновых кислот, незрелость ферментных систем, особенно окисления и коньюгации, повышенная проницаемость кожи слизистых оболочек, интенсивные процессы миелинизации нервных волокон, ограниченные возможности экскреторной функции почек, незрелость системного и местного иммунитета в сочетании с интенсивным процессом роста и увеличением массы тела (Бутова О.В., 1999; Емельяненко Н.В., 1994). В результате выявляется значительный контингент детей с полиорганной патологией, формирующейся антенатально в явной форме в виде больших и малых пороков развития, так и постнатально, часто скрыто, в виде синдрома дезадаптации. Основными проявлениями дезадаптации являются нарушения структуры и функции клеточных мембран, деятельности нервной, иммунной, кроветворной, мочевыделительнои и эндокринной систем, что со временем приводит к формированию аллергии, анемии, хронической патологии (Зубкова Л.П., 1983; Зубкова Л.П. и др., 1993; Зубкова Л.П., Хороштлкина Ф.Я., 1993; Cornelissen G., 1993; Hennecke J., 1992а, б; Klein Т., 1993). Акриловые пластмассы получают путем полимеризации мономера метилметакрилата, содержание которого в полимерах составляет 80-90%. Часть молекул мономера всегда остается в свободном состоянии, поскольку полной полимеризации мономера добиться невозможно. Остаточный мономер в пластмассе делится на вымываемый и невымываемый. Невымываемый достаточно прочно связан и обнаруживается до 0,3% даже через 13 лет пользования протезом (Омаров И.А., Омаров И.А., Воронов А.П., 1997; Жолудев С.Е., 1998; Омаров И.А., 1998). Известно, что со временем прочность материала, из которого изготовлен съемный аппарат, падает и происходит его частичное разрушение. При этом микрочастицы пластмассы попадают с пищей и слюной в организм человека и могут вызвать заболевания желудочно-кишечного тракта, кожи, аллергические и токсические реакции (Земская Е.А., Сыдыгалиев К., 1982; Липасова Т.Б., 1998; Мощиев МО., 1997). По данным литературы, количество остаточного мономера после горячей полимеризации составляет 0,2-0,5%, для пластмасс холодной полимеризации 2-7%.
В результате нарушения режима полимеризации возрастает пористость пластмасс, что приводит к увеличению содержания остаточного мономера. Выход метилметакрилата из базиса протеза происходит неравномерно: после 8-12 месяцев отмечается нарастание интенсивности вымывания (Гожая Л.Д., 1988; Омаров И.А., Воронов А.П., 1997; Омаров И.А., 1998). Данные литературы, как экспериментальные, так и результаты клинических наблюдений, убедительно доказывают, что остаточный мономер может оказывать аллергическое и токсическое действие (Мянник Г.Г., 1986; Сергичева Н.В., Рисованный СИ., 1989; Жолудев СБ., 1998). Основной путь первичного превращения остаточного мономера -гидролиз эфирной связи карбоксилэстеразами тканей с образованием соответствующих спиртов и кислот. Известно, что соединения акриловой кислоты могут угнетать тканевое дыхание за счет блокады сульфгидрилышх групп. В результате образуется метгемоглобин и разрушаются низкомолекулярные антиоксиданты непосредственно в тканях. Малые дозы акрилатов при длительном контакте могут вызывать хронический персистирующий гепатит. Кроме того, они обладают нефро-, нейро-, гемато- и иммунотоксическими эффектами (Гольдберг Е.Д. и соавт., 1992). Ферментопатии, заболевания желудочно-кишечного тракта приводят к повышенной антигенной стимуляции, что способствует сенсибилизации и повышенной аллергизации (Тонкова-Ямпольская Р.В., Черток Т.Я., 1989). Кроме метилметакрилата базисные пластмассы содержат пластификаторы, замутнители, красители и катализаторы так же могупще вызывать аллергические и токсические реакции. Имеются данные литературы о выделении формальдегида из базисных пластмасс. Смирнова Г.И. (1997) считает, что большинство дерматозов работников стоматологических клиник вызывает не метилметакрилат, а формальдегид, который, кроме того, с хлороводородом образует хлорметиловый эфир, являющийся канцерогеном. В состав акрилатов входит перекись бензоила, активизирующая полимеризацию мономера, которая по данным литературы может вызывать аллергические реакции (Сергичева Н.В., Рисованный СИ., 1989). В качестве пластификатора в акриловых пластмассах применяется дибутилфталат. Известно, что он обладает токсическим, сенсибилизирующим, гепатотропным действием, накапливаясь в организме, поражает нервную систему, желудочно-кишечный тракт, печень (Гольдберг Е.Д. и соавт., 1992). При хранении и транспортировке мономера для предотвращения самопроизвольной полимеризации добавляется в качестве восстановителя 0,005% гидрохинон, который, как известно, может являться гаптеном и вызывать контактный аллергический стоматит у больных пользующихся протезами из акриловых пластмасс (Земская Е.А., Сыдыгалиев К., 1982).
Методы исследования
При поступлении пациентов в клинику ортодонтии и детского протезирования МГМСУ проводился сбор анамнеза. Во время клинического осмотра отмечали зубную формулу, состояние твердых тканей зубов, прикуса, изменение цвета слизистой оболочки полости рта (цианоз, гиперемия), наличие кровоточивости десен, зубного налета, зубного камня. Отмечали жалобы на эстетические, морфологические и функциональные нарушения. Из функциональных нарушений выделяли следующие: несмыкание губ, ротовое дыхание, инфантильное глотание, бруксизм, нарушения произношения звуков речи, вялое жевание, привычное смещение нижней челюсти, дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава. Жалобы отмечали со слов пациентов или родителей. Учитывали предшествующее ортодонтическое лечение, его продолжительность и с использованием съемной ортодонтической аппаратуры. Проводили оценку лица в фас и в профиль. В фас определяли ширину лица, высоту, симметричность левой и правой половин лица, положение подбородка, выраженность надподбородочной складки и смыкание губ, наличие симптома «десневой улыбки». При анализе профиля отмечали его тип, положение верхней и нижней губы, положение подбородка. При исследовании полости рта оценивали состояние мягких тканей, зубов, зубных рядов и их окклюзию, состояние уздечки верхней и нижней губы, уздечки языка, глубину преддверия полости рта и состояние слизистой оболочки полости рта. Получали сведения о периоде формирования прикуса, гигиене полости рта, аномалиях окклюзии. Снимали слепки для проведения измерения на гипсовых моделях челюстей. Отмечали нарушения контактов между смежными зубами, возможное нарушение последовательности расположения и симметричности зубов. Проводили ортопантомографические исследования. Большое число публикаций убедительно показывают ведущую роль микроциркуляторного звена кровообращения в патогенезе многих стоматологических заболеваний. Однако остается много неясного в тонких механизмах, ответственных за морфофункциональное состояние слизистой оболочки полости рта (С.А. Зуфаров, 1981; Л.Д. Мошкович, 1982; ГЛ. Разуменко, 1987; В.В. Чистохвалов, 1989; Watson, Gordon, 1982) Установлено, что использование пластмассовых конструкций вызывают изменения микроциркуляторного русла в слизистой оболочке ротовой полости. До настоящего времени отсутствуют объективные количественные критерии, по которым можно было бы оценить состояние капиллярного кровообращения слизистой оболочки десны при использовании ортодонтических аппаратов из разных пластмасс у детей, что позволило бы проводить контроль лечения и уменьшить риск осложнений.
Поэтому задачей данного фрагмента исследования было изучение капиллярного кровообращения десны у детей в динамике применения ортодонтических аппаратов. С этой целью использовали методы биомикроскопии.и лазерной флоуметрии (ЛДФ). Исследование капиллярного кровообращения слизистой оболочки десны проводили с помощью устройства, которое состояло из штатива, оптической части и фотонасадки. Штатив был взят от микроскопа МБС-2. Оптическая часть состояла из контактного объектива с 10-кратным увеличением и окуляром «Гомаль» с 5-кратным увеличением. Общее увеличение на фотопленке составляло 50 крага. Изображение фокусировали на матовое стекло зеркального фотоаппарата «Зенит» путем перемещения окуляра. В работе использовали высокочувствительную пленку типа РФ-3. Экспозиция составляла 1/30 сек. После проявления пленки изображение на негативе анализировали и количественно оценивали с помощью аппарата «Микрофот», тип 500-1, на экран которого проецировали градуированную шкалу с ценой деления 10 мкм (рис. 7). Для количественной оценки состояния микроциркуляторного русла использовали специальную шкалу (рис.8). Проводили измерение длины и диаметра капилляров, а также подсчитывали их число в поле зрения. Процедуру подсчета и измерения проводили дважды. Минимальные и максимальные значения усредняли. При перемножении величин (длина, диаметр, число) получали интегральный показатель: площадь, занимаемая капиллярами в поле зрения (ПЗК) в мкм . Этот показатель отражает общую васкуляризацию слизистой оболочки десны. При проведении процедуры биомикроскопии пациент находится в положении, сидя за столом, на котором крепится устройство - краниостат для фиксации головы. Фотографирование капилляров проводили в зоне прикрепленной десны приблизительно на уровне 2-3 зуба на нижней челюсти слева. Предварительные измерения показали, что существенной разницы в капилляроскопической картине справа и слева отмечено не было. Метод основан на лазерной допплеровской низкочастотной спектроскопии с использованием излучения гелий-неонового лазера малой мощности и длиной волны 632,8нм. Такое излучение проникает в поверхностные слои тканей. Отражение лазерного излучения от движущихся в микрососудах эритроцитов приводит к изменению частоты сигнала (эффект Допплера), что позволяет определить интенсивность микроциркуляции в исследуемом участке тела. Обратное рассеяние монохроматического зондирующего сигнала формируется в результате многократного рассеяния на поверхности эритроцитов. Поэтому спектр отраженного сигнала после многократного детектирования, фильтрации и преобразования дает интегральную характеристику капиллярного кровотока в заданной единице объема тканей, которая складывается из средней скорости движения эритроцитов, показателя капиллярного гематокрита и числа функционирующих капилляров.
Состояние капиллярного кровотока в десне определяли методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Запись допплерограммы проводили в тех же точках десны, что и при капилляроскопи. Пациент находился в положении сидя, голова фиксировалась в «подбородке» с помощью краниостата. Время измерения составляло 30 сек. Допплерограмму записывали до наложения ортодонтического аппарата затем через 1 месяц и 2-3 месяца в динамике лечения. Использовали лазерный анализатор скорости поверхностного капиллярного кровотока «ЛАКК - 01» (НПП «ЛАЗМА», Россия), оснащенный гелий-неоновым лазером (ЛГН - 207 Б) с мощностью лазерного излучения на выходе световодного кабеля не менее 0,3 мВт. Аппарат ЛАКК - 01 обеспечивает определение показателя капиллярного кровотока в диапазоне скоростей от 0,03 до б мм/с за период времени, не превышающий 10 секунд. ЛДФ - сигнал регистрируется в объеме ткани около 1 мм3. Лазерное излучение к поверхности исследуемого объекта подводится с помощью 3-х канального световодного кабеля (зонда), диаметр поперечного сечения которого 0,3 см, торцы световодов в дистальном конце зонда располагаются в вершинах равностороннего треугольника. Анализатор имеет интерфейсный блок, позволяющий подключить прибор к компьютеру типа ШМ любой конфигурации. При проведении исследований вычисляли следующие статистические характеристики показателя микроциркуляции (ПМ): среднее арифметическое значение - М, среднее квадратическое отклонение среднего арифметического - оу коэффициент вариаций - Kv. Прибор имеет световой зонд, состоящий из трех световодов (волокон). По одному из них поступает лазерное излучение к ткани, а по двум другим принимается отраженное от ткани рассеянное излучение, которое поступает в блок отработки анализатора. После аналоговой обработки формируется выходной сигнал. На экране монитора компьютера можно наблюдать в реальном масштабе времени изменения кровотока в виде кривой, называемой допплерограммой. Используемый в анализаторе ЛАКК-01 зонд позволяет регистрировать кровоток в ткани объемом около 1 мм3. Фрагментарный характер колебаний на определенной частоте в реальной допплерограмме, когда наблюдается случайное чередование колебаний различной частоты, а также ограничение времени регистрации поступающего сигнала определили необходимость использования цифрового метода фильтрации для анализа допплерограмм. Поэтому для получения более полной диагностической информации применяли амплитудно-частотный анализ гармонических ритмов исходной допплерограммы при спектральном разложении на гармонические составляющие физиологических колебаний тканевого кровотока.
Результаты исследования с применением лазерной допплерографии.
Исследование состояния показателей капиллярного кровотока в слизистой оболочке десны на уровне резцов нижней челюсти и неба у детей со скученностью зубов до проведения ортодонтического лечения было проведено с целью выявления топографических особенностей микроциркуляции этих регионов. Исследование проводилось у 16 детей при помощи метода лазерной допплеровской флоуметрии, который не только объективно отражает уровень периферической перфузии, но и выявляет особенности регуляции кровотока в микроциркуляторном русле. Результаты этих исследований и данные статистического анализа приведены ниже. Анализ полученных результатов показал, что показатель микроциркуляции (М), характеризующий средний поток эритроцитов в единице объема ткани в зондируемом участке в интервале времени регистрации, был несколько ниже в слизистой оболочке неба (7,14 пф.ед. десна, 5,64 пф.ед. небо, Р 0,05) (табл. 6). Однако, как указывает Суражев Б.Ю. (1999), этот показатель недостаточно информативен в силу его» высокой вариабельности и значительной изменчивости в пределах одной топографической зоны и может быть использован только для предварительной характеристики состояния микроциркуляторного русла. Среднее квадратическое отклонение амплитуды колебаний кровотока от среднего показателя микроциркуляции (СКО), характеризующее временную изменчивость микроциркуляции или колеблемость потока эритроцитов (флакс), не имело отличий в десне и небе (0,8 пф.ед. и 0,77 пф.ед. соответственно, Р 0,1), что указывает на схожесть механизмов (миогенного, нейрогенного, дыхательного) модуляции тканевого кровотока в этих областях. Коэффициент вариаций также не имел существенных различий (12,44 десна и 14,95 небо, Р 0,05), что свидетельствует о равном вкладе вазомоторного компонента в модуляцию тканевого кровотока данных регионов. При проведении гармонического анализа ритмических составляющих флаксомоций допплерограмм было установлено, что частота колебаний в вазомоторном спектре (Fmax LF) ниже в небе, чем в десне (3,7 Hz, 6,4 Hz соответственно), в дыхательном (Fmax HF) и кардиоритме (Fmax CF) различий не установлено.
При сравнении амплитуд колебаний вазомоторного (Amax LF), дыхательного (Атах HF) и кардиоритмов (Amax CF) в десне и небе различий не обнаружено. При расчете нормированных значений максимумов амплитуд различного частотного спектра к утроенному значению среднего квадратического отклонения (Amax LF/3 100%, Amax HF/3 100%, Amax CF/3 100%) были получены значения, которые отличались меньшей вариативностью, чем средние значения М в пределах индивидуальных измерений. Сравнение этих показателей в десне и небе выявило отсутствие различий. Расчет показателей активных и пассивных механизмов модуляции кровотока микроциркуляции (Amax LF/M 100%, Amax HF/M 100%., Amax CF/M 100%) в исследуемых зонах, также не выявил различий. Соотношение активных и пассивных механизмов в системе микроциркуляции, отражающее коэффициент участия вазомоций в обеспечении тканей кровью (ИЭМ) в десне и небе также не отличались друг от друга (0,96 и 0,95 пф.ед. соответственно). Таким образом, по результатам исследования микроциркуляции методом лазерной допплеровской флуометрии можно сделать заключение о схожести интенсивности и регуляции микроциркуляции в десне и небе. Состояние показателей капиллярного кровотока слизистой оболочки десны у детей со скученностью зубов после наложения ортодонтического аппарата Состояние микроциркуляции крови в слизистой оболочке десны на уровне резцов нижней челюсти детей со скученностью зубов проводили спустя 1 месяц (ранний срок) и 2-3 месяца (поздний срок) после наложения ортодонтического аппарата. Результаты исследований показали, что в ранний срок после наложения аппарата в слизистой оболочке десны показатели среднего арифметического значения микроциркуляции (М), среднее квадратическое отклонение (СКО) и коэффициент вариации изменений оставались без изменения (табл:.7).,. Также не претерпевали изменений показатели частот и амплитуд ритмических составляющих флаксомоций в ЛДГ-грамме (вазомоторных, пульсовых и дыхательных) (Fmax LF, Fmax HF, Fmax CF, Amax LF, Amax HF, Amax CF). Нормирование показателей амплитуд соответствующих ритмов к величине максимального разброса среднего значения параметра микроциркуляции на время измерения (утроенная сигма) выявило некоторое увеличение этого показателя в диапазоне низкочастотных колебаний (вазомоторных) (Amax LF/3 100%) и отсутствие изменений в диапазоне дыхательного ритма и кардиоритма (Amax HF/3 100%, Amax CF/3 100%). Показатели активной и пассивной модуляции кровотока (Amax LF/M 100%, Amax HF/M 100%, Amax CF/M 100%), индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ), характеризующий соотношение пассивных и активных процессов в системе микроциркуляции также не претерпевали изменений. В поздний срок после наложения ортодонтического аппарата в слизистой оболочке десны наблюдалось снижение показателей среднего арифметического значения микроциркуляции (М), среднего квадратического отклонения (СКО) и коэффициента вариации (табл. 7), что указывало на снижение уровня перфузии ткани и ухудшение функционирования механизмов регуляции тканевого кровотока (миогенный, нейрогенный, дыхательный). Кроме того, отмечалось некоторое возрастание показателя частот кардиоритма (Fmax CF), с сохранением этого показателя в вазомоторном и дыхательном ритмах (Fmax HF, Fmax CF). Между тем амплитуда во всех ритмических составляющих была снижена (Amax LF, Amax HF, Amax CF). Однако нормированные показатели амплитуд соответствующих ритмов к величине максимального разброса среднего значения параметра микроциркуляции за время измерения (утроенная сигма) не изменялись (Amax LF/3 100%, Атах HF/3 100%, Атах CF/3 100%).
Между тем происходило понижение показателей как активной, так и пассивной модуляции кровотока (Amax LF/M 100%, Атах HF/M 100%, Атах CF/M 100%). Данные свидетельствуют, по-видимому, о том, что в большей степени страдают механизмы активной модуляции кровотока, обусловленные миогенной и нейрогенной активностью прекапиллярных вазомоторов, на что указывает снижение индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ). На основании полученных фактических данных можно сделать заключении о полном сохранении микроциркуляции и механизмов ее регуляции в слизистой оболочке десны спустя месяц после наложения ортодонтического аппарата и о существенном нарушении состояния микроциркуляции через 2-3 месяца ношения аппарата. Исследование микроциркуляции крови в слизистой оболочке неба у детей со скученностью зубов проводили в те же сроки и у тех же детей, что и при исследовании микроциркуляции десны нижней челюсти, т.е. спустя 1 месяц (ранний срок) и 2-3 месяца (поздний срок) после наложения ортодонтического аппарата. В ходе исследований было установлено, что в ранний срок после наложения аппарата в слизистой оболочке неба наблюдается некоторое снижение показателя среднего арифметического значения микроциркуляции (М) и коэффициента вариации, что указывало на снижение уровня перфузии ткани и нарушение вазомоторной активности сосудов. Однако показатель среднего квадратического отклонения (СКО) повышался, что указывало на сохранение механизмов модуляции тканевого кровотока (табл. 8). Из таблицы 3 видно, что одновременно наблюдалось повышение частот возомоторных и кардиоритмов (Fmax LF, Fmax CF) при сохранении частоты дыхательного ритма (Fmax HF). Вместе с тем наблюдалось снижение амплитуд во всех ритмических составляющих (Amax LF, Атах HF, Amax CF), причем наиболее выраженное снижение амлитуды регистрировалось у медленных волн флаксомоций (вазомоторных). Расчет нормированных показателей амплитуд соответствующих ритмов к величине максимального разброса среднего значения параметра микроциркуляции за время измерения (утроенная сигма) не выявил изменений этого показателя ни в одном из диапазонов частот (Amax LF/3 100%, Amax HF/3 100%, Amax CF/3 100%). Одновременно было установлено снижение показателей активной (вазомоторной) и пассивной дыхательной модуляции кровотока (Amax LF/M 100%, Amax HF/M 100%) при сохранении его пассивной модуляции, синхронизированной с кардиоритмом (Amax CF/M 100%).
Влияние ортодонтического лечения на биохимические показатели ротовой жидкости у детей
Данные о концентрации электролитов в ротовой жидкости у детей, пользующихся пластиночными ортодонтическими аппаратами из пластмасс, представлены в (таблице 10). Активность аспартатаминотрансферазы в двух группах несколько увеличилась, в двух других - уменьшалась, но данные статистически недостоверны. Активность щелочной фосфатазы в результате ортодонтического лечения существенно снизилась во всех группах, т.е. при использовании различных пластмасс при изготовлении ортодонтического аппарата. Аналогичное снижение было отмечено при определении активности альфа-амилазы.во всех группах, кроме четвертой. Степень изменения активности как щелочной фосфатазы так и альфа амилазы в группах была разной, но объяснить это только влиянием пластмассы мы не можем из - за существенных индивидуальных различий в активности ферментов ротовой жидкости. Таким образом, в результате проведенного исследования показано, что применение пластиночных ортодонтических аппаратов не оказывает существенного влияния на содержание электролитов и органических субстанций в ротовой жидкости детей. Закономерные изменения происходили в активности ферментов. Наиболее показательным было снижение активности АЛТ, щелочной фосфатазы и альфа-амилазы, что отражает улучшение гигиенического состояния полости рта при нормализации положения зубов в зубной дуге. Развитие ортодонтии как: важного раздела стоматологической науки идет по различным направлениям, что в значительной степени определяется внедрением в научные исследования и практику новых технологий, позволяющих постоянно совершенствовать диагностику и лечение зубочелюстных деформаций. Вместе с тем многочисленные научные исследования сделали совершенно очевидным факт, что как несъемная, так и съемная ортодонтическая техника оказывают не только лечебный эффект, но в ряде случаев может вызывать и отрицательное действие на пациента. В обзоре литературе нами были названы те негативные явления, с которыми сталкивается врач -ортодонт, используя даже самую современную лечебную технику. Эти явления характерны как для применения несъемных аппаратов (изменение цвета эмали, механические повреждения, кариес, поражения пародонта и др.), так и для съемных ортодонтических аппаратов, изготовленных из различных пластмасс.
В научной и научно-практической литературе особенно много внимания уделяется влиянию съемных зубных протезов из акриловых пластмасс на ткани полости рта и организм в целом, чято подробно отражено в 1-й главе работы. Неблагоприятное действие протезов из акрилатов на пациента связано со многими факторами: образованием токсинов вследствие микробной колонизации базиса протеза, неспецифическим и аллергическим действием химических веществ, влияющих на ткани полости рта, механическим воздействием на слизистую оболочку и др. Эти исследования, как следует из многочисленных данных литературы, в основном касаются влияния съемных пластиночных протезов из акриловых пластмасс на взрослых, причем в большей степени на пожилых людей, у которых потеря зубов произошла в результате патологии пародонта. Что касается детского возраста, то такие исследования почти не проводились. Следует отметить, что в детском и подростковом возрасте имеются существенные особенности иммунной системы, реактивности тканей в различным ксеногенным материалам. Кроме того, ортодонтический аппарат оказывает длительное механическое воздействие на опорный аппарат зубов, вызывая перестройку всего зубо-альвеолярного комплекса, что сопровождается изменением микробиоценоза в полости рта - важного патогенетического механизма, нарушающего гомеостатические параметры полости рта. Поэтому актуальной проблемой стоматологии, и ее части - ортодонтии является изучение влияния пластиночных ортодонтических аппаратов на основные параметры гомеостаза тканей полости рта у детей и подростков, что явилось целью нашего исследования. При планировании работы было принято во внимание то обстоятельство, что реакция организма на пластмассу в определенной степени зависит от ее состава. Это связано с тем, что количество выделяющихся из полимера химических веществ существенно различается, например, в таких марках акриловых пластмасс как Этакрил, Фторакс и Стомакрил (А.И.Воложин и др.,2001; Ю.А.Петрович и др., 2002). Поэтому мы провели сравнение по ряду параметров действия на пациентов наиболее распространенных пластмасс, используемых для изготовления пластиночных ортодонтических аппаратов. При оценке действия аппарата на организм важная роль принадлежит выбору адекватных методов исследования. Имеющиеся в литературе результаты клинических наблюдений, характеризующие эффективность лечения, как правило, отражают правильность постановки диагноза и выбора конструкции аппарата, частоту его активации, качество гигиенических мероприятий. Недостаточно изучены адаптационные реакции при воздействии съемных пластиночных ортодонтических аппаратов. Процессы адаптации к аппарату и реакция на него тканей полости рта и организма в целом изучаются с помощью клинико-лабораторных и биохимических методов. К таким методам традиционно относятся: определение химического состава ротовой жидкости, иммунологические показатели полости рта и состояние сосудистого русла слизистой оболочки, применяя для! этого как метод функционального исследования - лазердопплерографию, так и визуальную капилляроскопию с количественной оценкой результатов исследования. Для решения поставленной задачи нами обследован 41 ребенок в возрасте от 7 до 11 лет.
Пациентов разделили на 4 группы в зависимости от используемой пластмассы для изготовления ортодонтического аппарата: 1- Редонт, 2. - Фторакс, 3 - Бесцветная акриловая пластмасса и 4 - Steadyresin. После обследования и постановки диагноза пациентам были изготовлены пластиночные ортодонтические аппараты. В основу работы, как было сказано выше, были положены методы оценки микроциркуляции, основанные на биомикроскопии и лазерной допплеровской флоуметрии, а также методы иммунологического исследования и определения биохимических показателей смешанной слюны. При поступлении пациентов в клинику ортодонтии и детского протезирования МГМСУ проводился сбор анамнеза. Во время клинического осмотра отмечали зубную формулу, состояние твердых тканей зубов, прикуса, изменение цвета слизистой оболочки полости рта (цианоз, гиперемия), наличие кровоточивости десен, зубного налета, зубного камня. Индекс гигиены полости рта (ИГ) проводили по Федорову-Володкиной. Гигиену полости рта определяли по Green-Vermillion. Определяли интенсивность кариеса. Исследование капиллярного кровообращения в слизистой оболочке десны биомикроскопическим методом проводили с помощью устройства, которое состояло из штатива, оптической части и фотонасадки. По фотографиям проводили измерение длины и диаметра капилляров, а также подсчитывали их число в поле зрения. Процедуру подсчета и измерения проводили дважды. Минимальные и максимальные значения усредняли. При перемножении величин (длина, диаметр, число) получали интегральный показатель: площадь, занимаемая капиллярами в поле зрения. Этот показатель отражает общую васкуляризацию слизистой оболочки десны. Важную роль отводили стандартизации условий исследования. Так, при проведении процедуры биомикроскопии пациент находится в положении, сидя за столом, на котором крепится устройство для фиксации головы. Определение параметров капиллярного кровообращения проводили в зоне прикрепленной десны приблизительно на уровне 2-3 зуба на нижней челюсти слева.
