Введение к работе
Актуальность проблемы
Остеоартроз (ОА) – самое частое заболевание суставов, клинические симптомы которого широко встречаются в популяции, причем у четверти обследованных лиц имеется тяжело протекающее заболевание коленных суставов (Е.Л.Насонов, В.А.Насонова, 2005; A.J.Luk et al., 2005). Поздняя диагностика и недостаточно эффективная терапия приводят к снижению качества жизни больных, росту временной нетрудоспособности и ранней инвалидизации лиц трудоспособного возраста (А.Е.Михайлова и соавт., 2005). При этом ОА, являясь далеко не смертельным заболеванием, понижает качество жизни в такой же степени, как и сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, депрессия (О.М.Фоломеева, Ш.Эрдес, 2006; T.Pincus, T.Sokka, 2005), уменьшая продолжительность жизни у женщин на 10-15 лет (Н.В.Чичасова, 2007; M.M.Smith, P.Ghosh 1988).
За последние несколько лет произошли значительные изменения в области медикаментозного лечения ОА (Р.М.Балабанова, 2005; Н.И.Коршунов, О.Б.Ершова, 2006). Препараты с хондропротективными свойствами, появившиеся относительно недавно, уже стали неотъемлемой частью лечения этого заболевания (В.В.Лялина, 2006). Пероральные хондропротекторы (глюкозамина сульфат и хондроитина сульфат) являются средствами лечения артроза с наиболее доказанной эффективностью, при этом благоприятные ближайшие и отдаленные результаты их применения были получены во многих исследованиях (Н.В.Чичасова, 2005; О.М.Лесняк, 2006).
При артроскопическом контроле установлено, что внутрисуставное применение производных гиалуроновой кислоты обладает выраженным симптоматическим действием. Тем не менее, по мнению экспертов EULAR (2003), до настоящего времени отсутствуют убедительные доказательства того, что препараты гиалуроновой кислоты обладают структурно-модифицирующими свойствами (K.M.Jordan et al., 2003). Выраженное симптоматическое действие характеризует и другое часто применяемое при ОА болезнь-модифицирующее средство – Алфлутоп (Г.В.Лукина и соавт., 2005; И.Г.Салихов и соавт., 2006). Особый интерес представляет проведение сравнительного исследования клинической эффективности гиалуроната Синвиска и Алфлутопа у пациентов ОА без клинически очевидного синовита.
Вместе с тем, синовит выявляется на всех стадиях остеоартроза, в том числе и на самых ранних стадиях болезни, играет ведущую роль в прогрессировании деструкции суставного хряща и в конечном итоге – в прогрессировании заболевания (Н.А.Шостак, 2003; F.A.Wollheim, 2003; H.Rau et al., 2004,). Синовит является противопоказанием для терапии лубрикантами (K.M.Jordan et al., 2003).
Согласно рекомендациям EULAR-2003 по лечению остеоартроза коленных суставов, внутрисуставные инъекции кортикостероидов показаны при воспалительном процессе в коленном суставе, сопровождающемся выпотом (K.M.Jordan et al., 2003). Неэффективность внутрисуставной ГКС-терапии вследствие развития резистентности тканей сустава к ГКС отмечается у 1 – 10% больных (В.Н.Коваленко, 2003), и является обоснованием для проведения элиминационной ирригационной (эфферентной, перфузионной) терапии. Последняя может проводиться методом артроскопического лаважа и закрытой ирригации. Результаты, проводимых в данном направлении исследований, не однозначны (Л.В.Лучихина, 2001; А.Г.Беленький, 2003; J.D.Bradley, 2003; R.W.Jackson et al., 2003). Актуальным является исследование сравнительной клинической эффективности артроскопического лаважа и курсового применения закрытой ирригации при ОА с рецидивирующим торпидным к предшествующей терапии синовитом.
Особый интерес представляет изучение зависимости выраженности клинических результатов применения различных методов локальной терапии при ОА от экстраорганных фенотипических признаков (возраст, индекс массы тела) и местных проявлений (стадия артроза, выраженность синовита).
Цель исследования
Улучшение методических подходов к проведению локальной терапии у больных остеоартрозом коленных суставов посредством сравнительного изучения симптоматического действия представителей различных групп болезнь-модифицирующих препаратов и разных видов элиминационной ирригационной терапии с учетом влияния факторов возраста и ожирения, а также стадии артроза и выраженности синовита.
Задачи исследования
1. Изучение зависимости симптоматического действия локального применения болезнь-модифицирующих препаратов суплазина и алфлутопа от возраста больных, индекса массы тела, стадии артроза и наличия субклинического синовита.
2. Сравнительный анализ клинической эффективности однократных курсов внутрисуставного введения суплазина и алфлутопа при ОА коленных суставов.
3. Исследование терапевтической ценности методов локальной эфферентной терапии у больных ОА с торпидными к терапии синовитами в зависимости от возраста, наличия ожирения, стадии артроза и выраженности синовита.
4. Проведение сравнительного изучения клинической эффективности артроскопического лаважа и закрытой ирригации коленных суставов у больных ОА с рецидивирующими синовитами.
Научная новизна
1. Впервые при ОА проведены сравнительные открытые испытания двух препаратов с болезнь - модифицирующими свойствами: производного гиалуровой кислоты Суплазина и биологического средства Алфлутопа.
2. Впервые получены данные о зависимости симптоматического действия лубрикантной терапии от системных (возраст, индекс массы тела) и локальных (стадия артроза, наличие латентного синовита) факторов.
3. Впервые установлено, что торпидный к предшествующей терапии рецидивирующий синовит у больных ОА одинаково эффективно поддается лечению артроскопическим лаважом и курсом закрытой ирригации суставов.
4. Впервые выявлено, что на эффективность перфузионной терапии не влияют как системные факторы возраста и ожирения, так и локальные – стадии артроза и выраженности синовита.
Практическая значимость
1. Установлено, что алфлутоп, представляющий средство выбора для лечения больных ОА с незначительным воспалительным компонентом, не следует применять у больных с выраженными рентгенологическими изменениями. Низкую эффективность алфлутопа можно прогнозировать у пациентов старшей возрастной группы и при ожирении.
2. Показано, что на эффективность терапии суплазином не влияют возраст и индекс массы тела, но оказывают определенное действие выраженность рентгенологических изменений и признаки реактивного синовита.
3. У больных ОА с рецидивирующими торпидными к гормональной терапии синовитами курсовое применение закрытой ирригации коленных суставов не уступает в клинической эффективности артроскопическому лаважу.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Внутрисуставное введение суплазина и алфлутопа больным со II – III стадией гонартроза с отсутствием или минимальной выраженностью синовита обладает явным положительным клиническим воздействием, сохраняющимся как минимум в течение 3 месяцев.
2. Успешность терапии суплазином зависит от локальных клинических факторов: стадии артроза и наличия легкого синовита, тогда как возраст больных и индекс массы тела не влияют на эффективность лечения суплазином
3. Симптоматическое действие алфлутопа определяется в первую очередь системными факторами возраста и индекса массы тела и меньше зависит от местных факторов стадии артроза и наличия синовита, что связано, вероятно, с противовоспалительным действием алфлутопа.
4. У больных гонартрозом с рецидивирующим торпидным к предшествующему лечению синовитом методы перфузионной терапии, включая артроскопический лаваж и закрытую ирригацию суставов, оказывают выраженное и сравнимое обезболивающее и противово-спалительное действие, сопровождающееся улучшением функциональных характеристик коленных суставов. На успешность перфузионной терапии не влияют ни системные факторы возраста и индекса массы тела, ни локальные факторы стадии артроза и исходной выраженности синовита.
Апробация материалов исследования
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 30 научно-практической конференции ординаторов и интернов Ярославской государственной медицинской академии (2006), научно-практической конференции «Новое в ревматологии», Тюмень (2006), II конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний», Воронеж (2006).
Реализация результатов работы
Основные положения диссертации внедрены в практику работы ревматологического и поликлинического отделений МКУЗ МСЧ ЯЗДА, терапевтических и поликлинических отделений МКУЗ «Больница № 9» г. Ярославля и используются при обучении студентов и ординаторов на кафедре госпитальной терапии Ярославской государственной медицинской академии. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Объем и структура диссертации
