Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Материал и методы исследования 36
Глава 3. Результаты ретроспективного исследования по распространенности КИ у больных РЗ 42
3.1. Частота коморбидных инфекций в общей структуре ревматических заболеваний 42
3.2. Частота встречаемости коморбидных инфекций у больных ревматическими заболеваниями по данным анкетирования 54
З.З.Коморбидные инфекции при ревматоидном артрите 57
3.3.1. Расчеты факторов риска развития коморбидных инфекций у больных ревматоидным артритом 59
3.4. Коморбидные инфекции при системной красной волчанке 63
3.4.1. Расчеты факторов риска развития коморбидных инфекций у больных системной красной волчанкой 66
3.5. Коморбидные инфекции при других ревматических заболеваниях 74
Глава 4. Инфекции мочевых путей у больных ревматоидным артритом 77
4.1. Характеристика больных ревматоидным артритом с инфекциями мочевых путей 77
4.1.2. Расчеты факторов риска развития инфекции мочевых путей у больных ревматоидным артритом 81
4.2. Частота встречаемости инфекции мочевых путей у больных ревматоидным артритом по данным проспективного исследования 86
Глава 5. Фармако-экономические расчеты затрат у больных ревматоидным артритом с инфекциями мочевых путей 90
Обсуждение 96
Выводы и практические рекомендации 111
Список литературы 113
Приложение 126
- Частота коморбидных инфекций в общей структуре ревматических заболеваний
- Расчеты факторов риска развития коморбидных инфекций у больных системной красной волчанкой
- Расчеты факторов риска развития инфекции мочевых путей у больных ревматоидным артритом
- Фармако-экономические расчеты затрат у больных ревматоидным артритом с инфекциями мочевых путей
Введение к работе
Актуальность темы
Распространенность ревматических заболеваний (РЗ), склонность к хронизации и прогрессированию приводят к снижению качества жизни больных. Несмотря на то, что прогноз РЗ на фоне агрессивной терапии улучшается, негативное воздействие коморбидных состояний на заболеваемость и смертность остается весьма существенным [M.Wasko, 2004]. При этом основная роль отводится, кардиоваскулярной патологии, инфекционным осложнениям, поражению желудочно-кишечного тракта, малигнизации.
Значимость проблемы инфекционной патологии при РЗ обусловлена двумя факторами. С одной стороны, инфекционный агент может играть роль триггерного механизма, запускающего иммунопатологические процессы. С другой - наличие аутоиммунного воспаления требует применения препаратов с иммуносупрессивным действием, что способствует развитию коморбидных инфекций (КИ) разнообразной локализации, существенно затрудняя курацию таких пациентов.
По данным многих авторов, инфекционные осложнения влияют на исход системной красной волчанки (СКВ) на всех этапах болезни [M.Urowitz et al., 2000]. Выделен ряд факторов риска развития КИ при СКВ, имеющих отношение как к самому заболеванию (активность, длительность, число обострений, люпус-нефрит, анемия, лейкопения, высокий уровень СРБ), так и к его лечению [пульс-терапия глюкокортикоидами (ГК), применение цитостатических препаратов и т.д.] [D.Giadman et al., 2002; V.Noel et al., 2001].
КИ у больных ревматоидным артритом (РА) развиваются в 1,5 раза чаще, чем в популяции, и являются второй по частоте (после активности болезни) причиной смерти этих пациентов [F.Wolfe, 1994]. По результатам когортного исследования, основными предикторами развития КИ при РА являются хронические заболевания легких, лейкопения, внесуставные проявления болезни, наличие ревматоидного фактора (РФ), ускорение СОЭ, а также ГК - терапия [C.Edwards et al., 2003].
Одним из значимых КИ, осложняющих течение РЗ, являются инфекции мочевыводящих путей (ИМП). У больных РА значительная часть смертельных исходов является следствием инфекции мочеполовой и дыхательной систем [O.Mutru et al, 1985; P.Reilly et al., 1990].
Проблема РЗ является одной из наиболее значимых в мире не только в медицинском, но и в социально-экономическом аспекте, т.к. на их лечение расходуются огромные средства, существенно превышающие стоимость лечения других хронических заболеваний [В.Коваленко и соавт., 2002]. Особое значение фармакоэкономические исследования имеют для разработки стандартов лечения серьезных, широко распространенных заболеваний, способных вызвать утрату трудоспособности, инвалидизацию, что приводит к значительному увеличению расходов на медико-социальные мероприятия и разнообразные выплаты. В этой связи становится понятной актуальность проведения фармакоэкономических исследований при лечении больных с аутоиммунными РЗ, осложненными вторичными инфекциями.
Проблема КИ у больных РЗ не имеет должного освещения в современной отечественной литературе. До настоящего времени российские ревматологи не располагают какими-либо популяционными данными о частоте и распространенности КИ при РЗ. Отсутствуют сообщения об отечественных исследованиях, посвященных факторам риска развития КИ у больных РЗ. В России имеются единичные работы по анализу экономических затрат на больных РЗ, но подобные данные при наличии у них КИ также отсутствуют.
Цель исследования
Оценка распространенности, факторов риска и фармакоэкономической значимости КИ у стационарного контингента больных воспалительными РЗ.
Задачи исследования
1. На основании ретроспективного и проспективного
исследований определить частоту и характер КИ у стационарных
больных воспалительными РЗ.
-
Выявить и оценить значимость факторов риска развития КИ при РА и СКВ.
-
Оценить стоимость диагностики и лечения больных РА с ИМП методом анализа прямых затрат и стоимости болезни.
Научная новизна
Впервые в России в ходе ретроспективного исследования определена частота и локализация КИ среди госпитального контингента
больных РЗ, находящихся на лечении в условиях крупного профильного стационара.
Впервые рассмотрена значимость факторов риска развития КИ у больных РА и СКВ.
Впервые выполнена фармакоэкономическая оценка роли КИ у больных РА методом анализа стоимости болезни.
Практическая значимость
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о
целесообразности включения в клиническую практику ревматолога
сведений о факторах риска развития КИ при РА и СКВ, в том числе о
необходимости комплексного подхода к оценке состояния больного при
наличии факторов риска. Использование методов
фармакоэкономического анализа позволяет оценить реальные затраты на лечение больных РА с ИМП.
Положения, выносимые на защиту
1. Частота коморбидных инфекций у стационарных пациентов с
воспалительными ревматическими заболеваниями составляет 9,7%.
Наиболее часто коморбидные инфекции встречаются у больных СКВ
(28,4%) и РА (13,2%).
-
При курации больных РА и СКВ, в том числе у больных РА с ИМП следует обращать внимание на наличие факторов риска, при которых вероятность развития коморбидных инфекций повышается.
-
Развитие инфекций мочевыводящих путей у больных РА ведет к увеличению стоимости стационарного лечения, и своевременная диагностика и терапия инфекции позволяет проводить адекватное патогенетическое лечение основной патологии, а также приводит к меньшим экономическим затратам.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практику отделений ГУ Институт ревматологии РАМН, Основные положения диссертации используются при чтении лекции курсантам ФППО ММА им. И.М.Сеченова, а также в рамках областных семинаров для ревматологов и терапевтов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ (3 статьи, 10 тезисов).
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на: IV Съезде ревматологов (Казань, 2005); V Северо-Западной конференции по ревматологии (Санкт-Петербург, 2005); I съезде ревматологов Урала (Тюмень, 2006); XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006); Областных врачебных конференциях (Тула, 2006; Петрозаводск, 2006; Красноярск, 2007); научно-практической конференции «Многообразие артритов: диагностика и лечение» (Москва, 2007); заседании ревматологической секции Московского научного терапевтического общества (ИР РАМН, 2007). Первичная экспертиза диссертационной работы проведена на заседании Ученого совета ГУ Института ревматологии РАМН 13 ноября 2007г., протокол № 22.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 128 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 130 источников (29 отечественных и 101 зарубежный).
Диссертация иллюстрирована 30 таблицами, 11 рисунками и 1 клиническим примером.
Частота коморбидных инфекций в общей структуре ревматических заболеваний
С целью уточнения частоты встречаемости КИ нами проведен ретроспективный анализ историй болезни стационарных больных за однолетний период (2004г.). Из 4284 госпитализированных больных КИ имелись у 415, что составило 9,7% (табл.3).
Как видно из табл. 3, частота КИ при РЗ превышала среднюю по всей группе больных в целом, однако статистически значимые различия отмечены лишь для РА (р 0,00001), СКВ (р 0,00001) и БШ (р 0,00001).
Данные, представленные на рис.1, свидетельствуют о том, что в исследуемой группе в целом наблюдалось статистически значимое превалирование лиц в возрасте 41 года и старше (95% ДИ 0,3;0,4 и 0,61 ;0,7, р 0,0001). Аналогичная закономерность прослежена среди женщин (95% ДИ 0,29;0,39 и 0,61 ;0,71, р 0,0001). В мужской подгруппе отмечено значимое преобладание лиц старше 30 лет (95% ДИ 0,05;0,34 и 0,66; 1,01, р 0,0001) (рис.1).
Анализ данных рис.2 показал, что имеется статистически значимая взаимосвязь частоты КИ и длительности основного РЗ. Примечательно достоверное нарастание числа КИ у пациентов, страдавших РЗ более 10 лет как по группе в целом (р=0,0023), так и среди женщин (р=0,007). У пациентов мужского пола также прослеживалась подобная закономерность, но различия были статистически незначимы (р=0,61).
В целом у 415 больных зарегистрировано 530 эпизодов инфекционных заболеваний (как острых случаев, так и обострений хронических форм). Структура КИ представлена на рис.3, из которого видно значимое преобладание ИДП (р 0,0001), ИМП (р 0,0001) и ИКМП (р 0,0001) над инфекциями других локализаций.
Наиболее частой локализацией КИ оказались ИДП. Как следует из табл.4, ИДП значимо чаще встречались у больных РА (р=0,04), СКВ (р 0,0001) и БШ (р=0,028), по сравнению с другими РЗ. При этом в структуре ИДП преобладали инфекции нижних дыхательных путей - пневмонии (р=0,0168) и бронхиты (р 0,001). Пневмония имела место практически при всех анализируемых РЗ, достоверно чаще развивалась в группе больных СКВ и РА, по сравнению с другими формами в целом (75% и 25%, соответственно, р 0,00001). В то же время встречаемость бронхитов была достоверно более высокой у больных РА, по сравнению с каждой ревматической патологией в отдельности (р 0,00001).
Инфекции мочевых путей (ИМП) также достоверно чаще встречались у больных РА (р=0,027) и СКВ (р 0,001) (табл.5). В качестве достоверно преобладающей нозологической формы фигурировал пиелонефрит, имевшей место в 61,9% случаев (р 0,0001). Он же занимал значимо ведущую позицию среди больных СКВ (р=0,0094) и РА (р 0,0001).
В структуре инфекций кожи и мягких тканей (ИКМТ) в целом (табл.6) лидировал фурункулез (р=0,0013), который также достоверно чаще встречался у больных РА (р=0,017). Значимого преобладания ИКМТ в зависимости от какого-либо определенного РЗ не выявлено. Обращала на себя внимание высокая частота ИКМТ у больных ССД (11%), что достоверно превышало таковую для ИДП (4,3%, р=0,019) и ИМП (4,5%, р=0,04) у этой категории пациентов.
Из 28 больных со вторичными инфекционными осложнениями костей и суставов (ИКС) диагноз гнойного артрита подтвержден у 8 (28,6%, р=0,0013), остеомиелита - у 5 пациентов (17,9%, р=0,00001) (табл.7). Среди больных с диагнозом остеомиелита на долю СКВ пришлось 3 случая. Все эти пациенты имели поражение почек в виде люпус-нефрита и находились на длительной комплексной ГК и цитостатической терапии.
У 7 пациентов (1,1%) диагностированы инфекционные поражения глаз: в двух случаях герпетический кератит (РА), в 4 - гнойный конъюнктивит (2-РА, 2-СКВ), и 1 случай флегмоны орбиты при СКВ.
Инфекционные осложнения органов пищеварения наблюдались в 5 (0,9%) случаях: у больных РА и СКВ по 2 случая недифференцированной кишечной инфекции каждый, и 1 случай гнойного холецистита при СКВ.
Диагноз ОРВИ был поставлен 25 больным (16,7%) РЗ, из которых 10 случаев пришлось на долю РА (40%, р=0,26), и 8 - пациентов СКВ (32%, р=0,024) от всех случаев верифицированных инфекций.
Данные об инфекционных осложнениях с верификацией возбудителей представлены в табл. 8. Так, диагноз инфекции ВПГ ставился в 65 случаях (73,9%), а ЦМВ и ВЭБ - 15 (17%) и 8 (9,1%) случаях, соответственно, от общего числа встречаемости хронических вирусных инфекций с преобладанием у больных РА (р=0,29) и СКВ (р=0,050). Из 131 больных СКВ с КИ герпесвирусная инфекция диагностирована у 30 (22,9%), находившихся на комбинированной ГК и цитостатической терапии. Среди 203 больных РА с КИ герпесвирусная инфекция диагностирована в 35 (17,2%) случаях. Все пациенты получали комплексную терапию ГК и метотрексатом.
Герпесвирусная инфекция с определенной локализацией выявлена в 22 случаях (25%, р 0,0001), по сравнению от всех случаев диагностированных вирусных инфекций. При этом преобладало поражение кожи (herpes zoster) по отношению к другим локализациям (63,6%, р=0,13), но различия были статистически незначимы.
Кандидозная инфекция диагностирована в 21 случае (14%, р 0,0001) (по сравнению от всех случаев верифицированных инфекций), из которых 52,4% (11 ел.) составило поражение кожи и ногтей (р=1,0).
Расчеты факторов риска развития коморбидных инфекций у больных системной красной волчанкой
В табл.17 представлены результаты расчетов факторов риска КИ у больных СКВ. Сравнительный анализ показал, что риск возникновения вторичных инфекций у больных СКВ значимо возрастал при наличии люпус-нефрита (ОШ 4,63 при 95% ДИ 1,97-11,17, р 0,0001), высокой воспалительной активности (II-III) (ОШ 2,53 при 95% ДИ 1,23-5,27, р=0,01) и длительности заболевания более 10 лет (ОШ 2,1 при 95% ДИ 1,01-4,37, р=0,031). Вероятность развития КИ значимо увеличивалась на фоне ГК терапии (ОШ 21,16 при 95% ДИ 2,5-470,79, р 0,0005) и комплексной терапии ГК с цитостатиками (ОШ 6,67 при 95% ДИ 3,03-14,78, р 0,0001), а именно ГК с циклофосфаном (ОШ 9,1 при 95% ДИ 3,91-21,67, р 0,0001) и ГК с азатиоприном (ОШ 4,88 при 95% ДИ 1,93-12,88, р 0,0003) (табл. 17).
Как следует из табл. 18, у больных СКВ молодого возраста (до 40 лет) факторами риска развития КИ явились такие показатели, как люпус-нефрит (ОШ 5,3 при 95% ДИ 1,64-18,19, р=0,003), высокая активность патологии ІІ-ІІІ степени (ОШ 3,21 при 95% ДИ 1,14-9,17, р=0,02) и комбинированная терапия ГК и азатиоприном (ОШ 3,23 при 95% ДИ 0,92-12,4, р=0,04).
Риск возникновения вторичных инфекций у больных СКВ старше 40 лет значимо возрастал на фоне проведения комбинированной ГК и цитостатической терапии (ОШ 14,48 при 95% ДИ 3,94-56,75, р 0,0001), а именно ГК и циклофосфана (ОШ 10,0 при 95% ДИ 2,95-35,71, р 0,0001) и ГК и азатиоприна (ОШ 5,94 при 95% ДИ 1,62-23,77, р=0,004) (табл.18).
Анализ данных, представленных в табл.19, показал, что у пациентов СКВ с длительностью РЗ до 10 лет факторами риска развития инфекций явились наличие люпус-нефрита (ОШ 4,95 при 95% ДИ 1,72-14,8, р=0,002), высокая (11+ III) степень активности основной патологии (ОШ 3,5 при 95% ДИ 1,33-9,34, р=0,009), ГК терапия (ОШ 8,55 при 95% ДИ 0,83-10,32, р=0,08), а также терапия ГК и цитостатическими препаратами (ОШ 5,1 при 95% ДИ 1,83-14,47, р 0,0001), в частности, ГК и циклофосфаном (ОШ 4,94 при 95% ДИ 1,82-13,73, р 0,0001).
Риск возникновения вторичных инфекций у больных СКВ с длительностью патологии выше 10 лет значимо возрастал на фоне терапии ГК в сочетании с цитостатическими препаратами (ОШ 7,38 при 95% ДИ 1,96-28,75, р=0,001), а именно ГК и циклофосфана (ОШ 3,43 при 95% ДИ 1,01-11,85, р=0,05), ГК и азатиоприна (ОШ 5,57 при 95% ДИ 1,32-27,05, р=0,01) (табл. 19).
Таким образом, в группе больных СКВ с КИ превалировали пациенты молодого возраста до 40 лет, с длительностью патологии более 15 лет с активностью И-Ш степени, находившиеся на комбинированной ГК и цитостатической терапии. Факторами риска развития инфекций явились наличие люпус-нефрита, воспалительная активность патологии II- III степени, и длительность заболевания более 15 лет, комплексная терапия ГК и цитостатическими препаратами. Приводим клиническое наблюдение. Наблюдение 1
Выписка из истории болезни №4170X2004 больного Г., 22 лет (1982 г.р.). Диагноз: Системная красная волчанка, хроническое (по началу течение), активность III степени: люпус-нефрит с нефротическіт синдромом, иммунологические нарушения (АНФ+). Артериальная гипертензия. Состояние после двух эпилептических припадков. Состояние после правосторонней прикорневой плевропневмонии. ОР В И с явлениями ларинготрахеита. Анамнез заболевания. Дебют заболевания с весны 2000г. с лихорадки, общей слабости, в инфекционной больнице исключена инфекционная патология. В течение года жалоб не предъявлял. Весной 2001г. вновь появились жалобы на лихорадку, артралгии коленных, мелких суставов кистей, на фоне НПВП боли прошли. До весны 2002г. состояние оценивалось как удовлетворительное. Весной 2002г. - отеки на лице, нижних конечностях, во время госпитализации в ОКБ на основании клинико-лабораторных данных впервые постален диагноз СКВ (лечение-преднизолон в дозе 60мг\сут с положительным эффектом). В течение последующего года состояние удовлетворительное (поддерживающая доза преднизолона 15мг\сут). Очередное обострение осенью 2004г. с появления отеков нижних конечностей, тогда Dice - стационарное лечение в ревматологическом отделении по месту жительства с диагнозом-СКВ, хронического течения, активность III степени: «бабочка», люпус-нефрит с нарушением функции почек, пулъмонит в дебюте, полиартрит (проведенная терапия: 2 сеанса плазмафереза, пульс-терапия -3,0 гр. метилпреднизолона, циклофосфан-1,0 гр. с переходом на пероральный прием преднизолона в дозе 40мг\сут, циклофосфан-400мг\нед).
Настоящая госпитализация в ИР с целью обследования и коррекции терапии (протеииурия, креатининемия, артериальная гипертензия).
При поступлении: общее состояние средней тяжести. Конституция нормостеничная, кожные покровы лица гиперемированы. Периферических отеков нет. Системной лимфаденопатиии нет. Мышечная сила сохранена, артритов нет. В легких - дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Границы относительной тупости сердца расширены влево на I см, чес 72 в мин., АД 170=-140\120\90 мм рт.ст., тоны ритмичны, приглушены, систолический шум на верхушке, аорте. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не пальпируются.
Лабораторно-инструментальные данные. Общий анализ крови: нв-86 (в динамике-98), л-8,3 (11,6), эр.-4,38 (3,4), п-9, с-82, лимф.-7, м-1, СОЭ-55мм\ч (12), тр.-188 (167). Общий анализ мочи: уд.вес-1002 (в динамике 1007), белок-1,2 (0,9), эр.-50-70 (5-7), л.-4-6 (3-4), эпит.-умер.
Анализ мочи по Нечипоренко: эрит.-46500( 16000), лейк.-2000(2600), цил.-4 (1). Биох. анализ крови: глюкоза-3,2, креатинин-273,6 мкмолъ\л (в динамике 240,7), мочевина-22,4 ммолъ\л (17,8), общий белок-48,1г\л (52,7). Иммун. анализ крови-СРБ-0,8, ЦИК-335, криопр.-отр., АНФ-1М60, РФ-отр. Рентгенография органов грудной клетки. За период с 16.11.04г. (настоящая госпитализация с 20.12.04г.) отмечается усиление легочного рисунка и незначительное его сгущение справа в хвостовой части корня. Менее четко прослеживаются медиальные отделы куполов диафрагмы, больше справа. Размеры сердца прежние, менее четко контурируется правая сторона сердца. Рентгенологическая картина, при наличии клинико-лабораторных данных, может соответствовать диагнозу правосторонней прикорневой пневмонии. Проведенная терапия: метипред-36мг\с, амоксиклав 625мгх 2раза в сутки (10 дней), цефтриабол-2,0гр.\сут в\в №8, свежезамороженная плазма 7 доз (2000 мл), солю-медрол 3,0гр. суммарно, циклофосфан 800мг в\в кап, капотен, атенолол, омез.
У больного ведущим в клинической картине явился нефрит с нефротическим синдромом, артериальной гипертонией, потребовавшей проведения пульс-терапии. Однако проведение интенсивного лечения было лимитировано развитием пневмонии, потребовавшей проведения антибактериальной терапии. После купирования инфекционного процесса была проведена пульс-терапия высокими дозами ГК и циклофосфана с дальнейшим переходом на пероральный прием азатиоприна. Однако, после проведенного лечения, у больного наблюдались признаки ОРВИ u herpes labialis, потребовавшей временной отмены азатиоприна.
Таким образом, развитие у больного плевропневмонии затруднило проведение интенсивной патогенетической терапии. Интенсивная терапия высокими дозами ГК и цитостатиков, в свою очередь, привела к развитию КИ (ОРВИ, herpes labialis), потребовавших временной отмены цитостатического препарата.
Расчеты факторов риска развития инфекции мочевых путей у больных ревматоидным артритом
Для определения факторов риска, имеющих прогностическое значение в развитии инфекций, нами проведены расчеты ряда показателей по сравнению с контрольной группой. Данные представлены в табл.23.
Оказалось, что у больных РА риск развития ИМП достоверно нарастал при высокой (III степени) активности воспалительного процесса (ОШ 3,04 при 95% ДИ 1,28-7,39, р 0,009) на фоне ГК как в составе комбинированной терапии (ОШ 2,19 при 95% ДИ 1,05-4,57, р=0,04), так и ГК терапии без цитостатических препаратов (ОШ 5,13 при 95% ДИ 1,10-32,91, р=0,034) при длительности заболевания более 10 лет (ОШ 2,22 при 95% ДИ 1,05-4,76, р=0,03) (табл.23).
Мы проанализировали влияние факторов риска на развитие ИМП у больных РА в зависимости от возраста и длительности болезни. В группе пациентов РА старше 40 лет ИМП достоверно чаще встречались при III степени активности процесса (ОШ 3,3 при 95% ДИ 1,32-8,54, р=0,008), комбинированной ГК терапии (ОШ 2,07 при 95% ДИ 0,96-4,49, р=0,04) и монотерапии метотрексатом (без ГК) (ОШ 5,36 при 95% ДИ 1,13-4,78, р=0,03) (табл.24).
В отношении пациентов РА с ИМП с длительностью патологии более 10 лет достоверных данных по факторам риска не получено (табл.24).
Фактором риска развития ИМП у пациентов РА с длительностью патологии до 10 лет явилась высокая воспалительная активность патологии (ОШ 5,66 при 95% ДИ 1,63-21,48, р=0,003) и комбинированная ГК терапия (ОШ 2,55 при 95%) ДИ 1,01-6,48, р=0,03). В отношении больных младше 40 лет достоверно значимых различий не наблюдалось (табл.25).
Таким образом, в группе больных РА с ИМП преобладали пациенты старше 40 лет, длительностью болезни более 10 лет, активностью и ФН суставов 11- III степени, находившиеся на комбинированной ГК-терапии и лечении метотрексатом. Факторами риска развития ИМП при РА явились длительный анамнез суставного заболевания (более 10 лет), высокая (III степень) активность воспалительного процесса и ГК терапия.
Фармако-экономические расчеты затрат у больных ревматоидным артритом с инфекциями мочевых путей
Анализ прямых медицинских затрат в стационаре проводился на группе 35 больных РА с ИМП. Группу контроля составили 35 больных РА, получивших аналогичное медицинское обслуживание по основному заболеванию в ГУ Институт Ревматологии РАМН.
Сравнительный анализ данных групп показал, что больные РА с ИМП достоверно отличались от контроля по таким показателям, как длительность заболевания (12,71±10,7 лет и 6,69±3,45 лет, соответственно), высокая воспалительная активность суставной патологии III степени (16 чел., 45,7% и 3 чел., 8,6%) и ФН суставов II степени (20 ел., 57,2% и 8 ел., 22,9%).
По данным рис.11, в стационаре больные обеих групп получали стандартную антиревматическую терапию. При этом ГК (20 чел., 57,1% и 25 чел., 71,4%) и НПВП (31 чел., 88,6% и 35 чел., 100%) чаще назначались больным контрольной группы. Внутрисуставные инъекции ГК проводились пациентам основной (21 чел., 60%) и контрольной (20 чел., 57,1%) групп с равной частотой. Одному пациенту (2,9%) основной и 4 (11,4%) из группы контроля в связи с высокой клинико-лабораторной активностью проводилась пульс-терапия дексавеном в сочетании с метотрексатом, 7 (20%) и 8 (22,9%) пациентам, соответственно - пульс-терапия дексавеном. Все больные находились на лечении БМАРП, при этом базисные препараты чаще назначали в контрольной группе, за исключением сульфасалазина (20% и 8,6%, соответственно). Комбинированная базисная терапия была проведена трем больным контрольной группы: аминохинолиновые + сульфасазин, сульфасалазин + лефлюномид, метотрексат + лефлюномид. Только двое пациентов основной группы получали комбинированную терапию метотрексат +аминохинолиновые и метотрексат + сульфасалазин.
При длительности госпитализации одного больного РА с ИМП от 11 до 36, дней (в среднем 20,7±6,1 дней) прямые медицинские затраты на стационарном этапе лечения, по расценкам (в соответствии с утвержденным Минздравом России и РАМН реестром на платные медицинские услуги для ГУ Институт ревматологии РАМН от 09.01.06 г. и действующим до 15.08.2006 года) составили в среднем 107450 рублей. В группе контроля длительность госпитализации одного больного колебалась от 6 до 46 дней (в среднем 18,7±7,58 дней), прямые затраты равнялись 77166 рублей, что составило на 28% меньше, по сравнению с основной группой. При сопоставлении долей затрат по отдельным компонентам достоверных различий не получено.
Согласно данным табл.28, в обеих группах наиболее частыми медицинскими услугами оказались лабораторно-инструментальная диагностика и лекарственная терапия. Меньшая доля затрат была связана с консультациями специалистов, физиотерапевтическими процедурами и лечебными манипуляциями.
Следует отметить, что больные РА с ИМГІ нуждались в таких дополнительных лабораторных исследованиях, как: анализ мочи по Нечипоренко, бактериологический анализ мочи с антибиотикограммой, микроскопия осадка мочи. Сравнительный анализ расходов лекарственных препаратов показан в табл.29.
Стоимость медикаментозного лечения больных с ИМП составила 23243руб. (21,6%о), по сравнению с контрольной группой (16616 руб., 21,5%) (р=1,00). Доля антиревматических средств составила 32,1% (7506 руб.) в основной и 39,5% (6593 руб.) контрольной группы, соответственно (р=1,00). 67,9% (15,737 руб.) и 60,4%о (10,023руб.) было потрачено на такие группы препаратов, как антиостеопоротические, гастропротекторы, сердечнососудистые и др. (р=1,00). При этом затраты на лечение в основной группе практически на 1\3 превалировали за счет антибактериальных препаратов (6219 руб., 26,8% ) (р 0,0001) (табл.29). Анализ затрат на антиревматическую терапию в структуре общей стоимости лечения показал, что у больных РА с ИМП, по сравнению с контролем, меньшими были расходы на ГК (7,8% и 15,3%, соответствен но).
В целом же стоимость антиревматической терапии, включая ГК, НПВП и БМАРП, в исследуемых группах значимо не различались (табл.30). У больных РА с ИМП доля расходов на антибактериальные препараты была достоверно большей (р 0,0001). В группе контроля ведущими были затраты на ГК и БМАРП (р= 1,00).
Таким образом, общие прямые медицинские затраты на одного больного РА с инфекциями мочевых путей в стационаре в среднем составили 107450 рублей. Из этой суммы большую часть составили расходы на лабораторные и инструментальные методы исследования (40544 руб., 37,7%). Основная часть затрат на лекарственную терапию была обусловлена необходимостью применения антибактериальных препаратов - 6219 руб. (26,8%). Средняя стоимость лечения одного больного контрольной группы составила 77166 руб., большая часть расходов также оказалась за счет лабораторно-инструментального исследования (24253 руб., 31,4%). При этом затраты на лекарственную терапию больных РА без ИМП были на 28% ниже, и оставили 16616 руб.(21,5%), с преимущественным применением базисных и сердечнососудистых препаратов.
