Клинико-морфологические и иммунологические аспекты ранней системной склеродермии Невская Татьяна Алексеевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Обзор литературы 10

Глава II. Материал и методы исследования 33

Глава III. Результаты собственных исследований 42

I. Клиническая картина ранней системной склеродермии 42

II. Морфологические признаки поражения соединительной ткани и иммуновоспалительные изменения в коже больных ранней системной склеродермией 64

III. Исследование профиля цитокинов крови и slCAM-1 в сопоставлении с клиническими и морфологическими проявлениями системной склеродермии 74

IV. Характеристика структурных изменений капилляров при ранней системной склеродермии 92

V. Сравнительное исследование клинико-иммунологических и морфологических изменений у больных первичным синдромом Рейно и ранней системной склеродермией 109

Глава IV. Обсуждение полученных результатов 124

Выводы 147

Указатель литературы 149

Приложение 172

• Клиническая картина ранней системной склеродермии
• Исследование профиля цитокинов крови и slCAM-1 в сопоставлении с клиническими и морфологическими проявлениями системной склеродермии
• Характеристика структурных изменений капилляров при ранней системной склеродермии
• Сравнительное исследование клинико-иммунологических и морфологических изменений у больных первичным синдромом Рейно и ранней системной склеродермией

Введение к работе

Системная склеродермия (ССД) является одним из наиболее тяжелых ревматических заболеваний, характеризуется неуклонно прогрессирующим течением и высоким уровнем летальности [CJBryan и соавт., 1999; SJacobsen и соавт., 1998]. В основе болезни лежит поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза и патологии сосудов по типу облитерирующего эндартериолита, что клинически проявляется характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек) и распространенными вазоспастическими нарушениями [НХХусева, 1997].

К настоящему времени уточнены многие аспекты клиники ССД, выделены и -охарактеризованы варианты течения и клинические формы заболевания, разработаны диагностические критерии [Н.Г. Гусева, 1971, 1993; Е.С. LeRoy и соавт., 1980; T.A.Medsger, 1983].

При изучении эволюции ССД отечественными и зарубежными учеными особое внимание обращено на стадийность ее развития - активное формирование висцеральной патологии и определение характера течения заболевания происходит на протяжении первых лет от начала болезни. Исследования на этом этапе представляют интерес с позиций уточнения патогенетических механизмов фиброзообразования и микроваскулярного повреждения, а также ранней диагностики и выделения предикторов дальнейшего течения болезни [P. Clements и соавт., 1990; MB. Kahaleh и соавт., 1999]. В клинических работах установлено, что фармакологическое вмешательство эффективно только на ранней стадии ССД [Т. А. Medsger, 1984; G.P. Rodnan, 1981]. При возникновении распространенных фиброзных изменений практически не остается надежды на обратное развитие симптомов, а нередко и на стабилизацию состояния больного [СМ. Black, 1996]. Таким образом, постановка диагноза и выбор терапевтической тактики у больных ранней ССД (рССД) определяют прогноз заболевания в целом.

В связи с тем, что дебют ССД часто представлен клинически изолированным синдромом Рейно, важной проблемой является дифференциальная диагностика ССД с первичным синдромом Рейно (ПСР) на раннем этапе заболевания.

5 Сравнительное изучение этих состояний необходимо для уточнения патогенеза и разработки основ ранней диагностики ССД.

Несмотря на большое количество работ, посвященных ССД, основные вопросы этиологии и патогенеза болезни остаются не выясненными. Среди различных взглядов на природу фиброзного процесса и микроваскулярного повреждения в настоящее время большое значение придается Т-клеточным иммунным нарушениям. Медиаторы иммунных клеток, цитокины, рассматриваются как главные факторы в патофизиологии склеродермического фиброза. В исследованиях in vitro установлена их способность изменять функциональную активность фибробластов, в том числе рост, пролиферацию и продукцию компонентов межклеточного матрикса [Т.Н. PieJa-Smith и соавт.,1994; MLTrojanowska и соавт., 1998]. Наряду с этим, цитокины модулируют свойства эндотелиапьных клеток и оказывают на них повреждающее воздействие, приводя к распространенной микроваскулярной патологии [M.B.Kahaleh, 1994]. С клинической точки зрения определение цитокинов может иметь значение для оценки состояния больного, прогрессирования кожного и/или висцерального фиброза, уточнения прогноза заболевания или эффективности проводимой терапии. В отличие от большого числа экспериментальных исследований, клинический аспект изучения цитокинов при ССД представлен единичными работами, содержащиеся в них данные противоречивы как в отношении наличия цитокинов в крови больных ССД, так и их ассоциаций с клиническими проявлениями заболевания [O.Bletry и соавт., 2002; S.Atamas и соавт., 1999; A.Szegedi и соавт., 1996]. Остается неясным значение Т-клеточных иммунных нарушений в патогенезе заболевания в целом, в формировании его клинического синдрома, не уточнена взаимосвязь локальных иммуновоспапительных нарушений в тканях с серологическими маркерами Т-клеточной активации и цитокиновым профилем крови.

Цель исследования:

Изучение клинических, иммунологических (Т-клеточный иммунитет, цитокиновый профиль крови) и морфологических проявлений рССД с выделением дифференциально-диагностических и прогностически значимых факторов.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинической картины ранней ССД и первичного синдрома Рейно.

2. Охарактеризовать морфологические изменения сосудов микроциркуляторного русла, локализацию и состав клеточных инфильтратов, выраженность соединительнотканной фибропластической реакции, оценить активацию эндотелиальных клеток в коже больных рССД и ПСР.

3. Определить состояние Т-клеточной иммунной системы с характеристикой цитокинового профиля крови (интерлейкин-4 - ИЛ-4, интерлейкин-6 - ИЛ-6, интерлейкин-1р - ИЛ-1р, фактор некроза опухолей-а - ФНО-а, интерферон-у -ИФ-у, растворимые рецепторы интерлейкина-2 - рИЛ-2Р) и циркулирующей формы межклеточной молекулы адгезии-1 - sICAM-1) при ССД и ПСР, оценить клиническое значение указанных иммунных факторов.

4. Сопоставить и проанализировать результаты исследований в патогенетическом и диагностическом аспектах.

Научная новизна

Представленный в настоящей работе комплекс клинико-иммунологических и морфологических исследований при рССД и синдроме Рейно осуществлен впервые (в стране и за рубежом). Получены данные о сроках формирования и особенностях клинической картины начального периода заболевания в зависимости от формы ССД; выделены клинико-лабораторные проявления дебюта ССД указывающие на прогностически неблагоприятное раннее развитие тяжелой висцеральной патологии.

На основе морфометрии и иммунофенотипирования клеточного состава инфильтратов кожи, а также исследования цитокинов крови доказана ведущая роль Т-лимфоцитарной активации в развитии начальных этапов ССД и прогрессировании заболевания в целом. Установлено, что развитие ССД сопровождается дисрегуляцией в системе Т хелперов 1 и 2 типов с гиперпродукцией Th2 - цитокинов.

Впервые проведено сопоставление содержания цитокинов крови с иммуновоспалительными и фибропластическими изменениями кожи, позволившее установить, что сывороточный уровень маркера Т-клеточной активации (рИЛ-2Р) четко отражает выраженность локальных процессов фиброзообразования и Т-клеточной инфильтрации.

Впервые при ССД выполнено параллельное исследование цитокинов, имеющих преимущественно лимфоцитарное и моноцитарное происхождение, изучены их взаимосвязь и клиническое значение. Установлено ведущее значение лимфоцитарных цитокинов в развитии заболевания и продемонстрировано отсутствие связи продукции лимфо- и монокинов между собой.

Проведен качественный и количественный анализ капилляроскопических изменений у больных рССД в динамике, выделены прогностически неблагоприятные показатели, свидетельствующие о тяжести болезни на этом этапе.

Впервые в мире представлена комплексная характеристика клинических, морфологических, иммунологических и капилляроскопических изменений у больных первичным синдромом Рейно, выделены параметры, перспективные для использования с целью дифференциальной диагностики ПСР и рССД. Установлено наличие активации эндотелиальных клеток in situ при ПСР и нормальный профиль лимфокинов крови у этих больных.

Практическая значимость работы

Представленный в работе спектр клинических проявлений рССД позволит улучшить диагностику заболевания. Показано раннее вовлечение в патологический процесс внутренних органов у больных диффузной формой ССД (дССД), высокая частота и тяжесть их поражения, требующие постановки диагноза и назначения терапии при этой форме в течение первых месяцев от начала заболевания. Разработан комплекс клинико-морфологических, капилляроскопических и иммунологических показателей, рекомендуемый в качестве основы дифференциальной диагностики ПСР и рССД. Ассоциация клинических симптомов дебюта с быстротой прогрессирования висцеральной патологии и формой ССД дает возможность уже в начале болезни прогнозировать ее дальнейшее течение.

Внедрение в клиническую практику определения сывороточной концентрации рИЛ-2Р, ИЛ-4 и sICAM-1 как лабораторных показателей активности ССД позволит дифференцировать подход к использованию глюкокортикоидной и цитотоксической терапии. Последнее имеет особую актуальность в связи с трудностью клинической оценки активности ССД и отсутствием в настоящее время лабораторных маркеров, отражающих течение склеродермического процесса.

Связь прогрессирования заболевания с дисбалансом в продукции Thl и Th2' цитокинов (повышением уровня в крови ИЛ-4 и снижением ИФ-у) указывает на целесообразность разработки лекарственных препаратов на основе интерферона-у и ингибиторов ИЛ-4.

Полученные данные о характере и клиническом значении капилляроскопических изменений у больных рССД позволят более точно оценить тяжесть склеродермического процесса на этом этапе болезни.

Основные положения, выносимые на защиту:

5. Дебют и формирование клинического симптомокомплекса рССД различаются в зависимости от формы болезни. Клинические особенности дебюта имеют прогностическое значение.

6. Патоморфологическая картина кожи в раннем периоде ССД отличается наибольшей выраженностью иммуновоспалительных и фибропластических изменений. Существует взаимосвязь этих морфологических признаков между собой и с активностью ССД.

7. Развитие склеродермического процесса сопровождается активацией Т-клеточного звена иммунитета и дисбалансом в продукции ТЫ и Th2 цитокинов.

8. Структурные изменения сосудов микроциркуляторного русла при рССД отражают тяжесть состояния больных.

9. іСлинико-морфологические и иммунологические проявления ПСР существенно отличаются от наблюдаемых при рССД, что может быть использовано с дифференциально-диагностической целью.

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 8 печатных работах, в том числе 2 - в зарубежной печати (4 статьи и 4 тезисов).

9 Апробация работы

Материалы диссертации были представлены на ежегодной научно-практической конференции Института ревматологии РАМН "Новое в лечении ревматических заболеваний" (г. Звенигород, 2002), конференции молодых ученых (г. Звенигород, 2002), заседаниях Ученого Совета Института ревматологии РАМН (г. Москва, 2003).

Внедрение в практику.

Полученные в результате исследования данные о клиническом симптомокомплексе и иммуноморфологических особенностях рССД используются в ГУ Институт ревматологии РАМН с целью своевременной диагностики и определения прогноза заболевания.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав с изложением клинической характеристики пациентов, используемых методов исследования, собственных результатов исследования, их обсуждения, выводов, приложения и указателя литературы, содержащего 20 отечественных и 220 зарубежных источников. Диссертация проиллюстрирована 42 таблицами и 28 рисунками, приведено 5 клинических примеров.

Работа выполнена в лабораториях микроциркуляции и воспаления (руководитель — профессор, д-м.н. Н.Г. Гусева), морфогенеза ревматических заболеваний (руководитель — д.м.н. С.Г. Раденска-Лоповок) и клинической иммунологии (руководитель — профессор, Д.М.Н. А.И. Сперанский) ГУ Институт ревматологии РАМН (директор — д.м.н., профессор, член-корр. РАМН ЕЛ. Насонов) при участии сотрудников лаборатории клинической иммунологии Московского Центрального НИИ гастроэнтерологии (заведующая — д.м.н., профессор Т.М. Царегородцева) и лаборатории патоморфологии Гематологического Центра РАМН (заведующий — д.м.н., профессор АХ.Франк).

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Ранняя системная склеродермия: определение, клиническая в

патоморфологическая картина, вопросы патогенеза.

Особенностью патогенеза ССД является наличие короткого временного промежутка между началом заболевания и развитием генерализованного фиброза. Этот период, часто обозначаемый как ранняя иммуноваскулярная стадия, отличается максимальной выраженностью иммунных нарушений, высокой активностью процессов фиброзообразования и микроваскулярного повреждения.

Стадийность в течении ССД неоднократно отмечалась как отечественными [6], так и зарубежными учеными [132, 161]. В отечественной классификации выделены 3 стадии, основанные на степени распространенности патологического процесса [7]. Первая стадия включает начальные проявления заболевания (преимущественно суставные при подостром и вазоспастические при хроническом течении), вторая стадия - генерализацию склеродермического процесса, когда развивается полисиндромность и полисистемность поражения, третья стадия представляет собой далеко зашедшие изменения с преобладанием тяжелых склеротических, дистрофических или сосудисто-некротических поражений, нередко с недостаточностью одного или более органов. В то же время само определение ранней стадии, используемое в этой классификации, существенно отличается от принятого в настоящее время. В основу был положен не временной фактор, а выраженность клинических проявлений - число симптомов или локализаций процесса. Так, под ранней (первой) стадией подразумевались начальные проявления ССД вне зависимости от длительности их существования. С 1983 г. по настоящее время ранняя стадия выделяется с учетом временного фактора и рассматривается как этап формирования основного клинического симптомокомплекса на протяжении первых 1-5 лет болезни. Впервые это понятие введено Т.А. Medsger и соавт. [1983], которые при анализе естественного течения ССД установили, что генерализация кожного и висцерального поражения с развитием сердечной и легочной недостаточности, а также суставно-мышечных контрактур, приводящих к инвалидизации больных, происходит на протяжении первых 5 лет от начала заболевания. В дальнейшем это нашло подтверждение в работах ряда других исследователей. Так, E.V. Lilly и соавт. [1988] на большом

клиническом материале показали, что развитие тяжелой висцеральной патологии, явившейся причиной смерти у 12% больных, наблюдалось в течение первых 36 мес. (3-х лет) болезни.

Наряду с формированием висцеральной патологии, на ранней стадии ССД определяется и характер течения заболевания [9]. Полагают, что наблюдение за развитием ССД в течение первых 1-1,5 лет позволяет выделить больных с быстропрогрессирующим течением [132]. Опубликованы данные о совпадении характера начала заболевания (острое, подострое и постепенное) с дальнейшим его течением у большинства больных [7].

Таким образом, имеются достаточно убедительные сведения о том, что формирование висцеральной патологии и определение характера течения заболевания—двух основных факторов, влияющих на прогноз болезни, происходит в течение первых лет от начала ССД. В то же время многие аспекты клиники этого периода остаются не изученными, в первую очередь, сроки развития и особенности клинического симптомокомплекса болезни.

Значимость клинического аспекта исследований обусловлена необходимостью уточнения клинических и лабораторных параметров, позволяющих поставить диагноз ССД на ранней стадии заболевания, а также выделить больных с высоким риском развития тяжелой органной патологии в будущем.

Основной причиной небольшого числа исследований в этой области является низкая частота встречаемости заболевания в целом, и, как следствие, трудность формирования группы больных ранней ССД (рССД). Большая часть клинических работ посвящена описанию начальных симптомов болезни, вариантов дебюта, клинической картины на момент первого обращения к врачу [47, 51, 132, 160, 167]. В то же время лишь в единичных исследованиях предпринимались попытки сопоставления частоты и характера поражения внутренних органов у больных ранней и поздней ССД с целью уточнения сроков формирования висцеральной патологии [7,26,158,177].

Существует и патоморфологическое обоснование выделения стадий в развитии ССД: воспалительной и фиброзной [128]. Начальная стадия характеризуется активными процессами фиброзообразования и микроваскулярного

12 повреждения, в то время как поздняя представляет собой распространенный интерстициальный фиброз и окклюзию сосудов. Некоторые авторы к ранним морфологическим изменениям кожи относят повреждение интимы сосудов в виде отека, мукоидного набухания и пролиферации миоинтимальных клеток, наличие периваскулярной инфильтрации, состоящей из лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов, активацию тучных клеток [36, 72, 240, 231]. Однако клиническое значение наблюдаемых изменений не ясно, не всеми исследователями признается их роль в патогенезе заболевания. Так, не существует единого мнения о выраженности иммуновоспалительных реакций в коже и ее связи с активностью ССД. По данным некоторых исследователей клеточная инфильтрация при ССД выражена слабо [2, 15], что позволило определить поражение кожи как "типично невоспалительный" процесс. Между тем, установленная К. Sondergaard и соавт. [1998], связь иммуновоспалительной инфильтрации с прогрессированием кожного фиброза и ранней стадией болезни указывает на патогенетическое значение иммунных факторов в развитии ССД. Неоднозначна клиническая интерпретация и других морфологических изменений; активации тучных и эндотелиальных клеток, структурных изменений микроциркуляторного русла [18,56,95,152].

Следует указать, что именно в области патоморфологических и иммунологических исследований необходимость выделения ранней стадии ССД и ее изучения для понимания патогенетических механизмов заболевания и их клинического значения признается многими исследователями [9, 39, 161]. В настоящее время большинство работ, касающихся изучения патогенеза ССД, проводится у больных рССД [55,57,119, 121].

Возросший в последнее время интерес к изучению раннего периода заболевания связан и с попытками разработать критерии активности и тяжести ССД [162, 163, 224]. Решение терапевтических вопросов, в частности о выборе лечебных препаратов, адекватных дозах, продолжительности лечения и особенно контроле за его эффективностью, требует уточнения представления об активности патологического процесса у больных ССД и его градации. Унифицированные критерии также необходимы для определения клинического значения ряда растворимых факторов (цитокины, молекулы адгезии) и сопоставления результатов различных исследований. Вопрос этот сложен и разрешен далеко не полностью.

В последнее время достигнут значительный прогресс в изучении параметров активности и тяжести при некоторых ревматических заболеваниях. Предложена система оценки активности ревматоидного артрита (РА) [69], разработаны несколько индексов активности и индекс тяжести системной красной волчанки (СКВ) [122,143].

При ССД определение критериев активности болезни значительно труднее, чем при других ревматических заболеваниях, в силу ряда причин. Так, клинически сложно разграничить фиброзную и воспалительную стадии, особенно при лимитированной форме заболевания. Они взаимосвязаны, сосуществуют и имеют однотипные клинические проявления. Это является одним из отличий ССД от РА и СКВ, где клиническая картина в период обострения определяется в значительной мере воспалением. При ССД ни один из специфических клинических симптомов заболевания не отражает выраженность текущего воспалительного процесса. В настоящее время к клиническим параметрам, используемым в нашей стране для определения активности ССД, относятся общие признаки болезни, такие как лихорадка и снижение массы тела, плотный отек, эритема, капиллярит, экссудативный полиартрит, миозит, плеврит, интерстициальная пневмония, почечная патология [9]. Следует отметить, что эти симптомы неспецифичны, не отражают активность основных процессов (фиброзного и сосудистого), а, кроме того, редко встречаются при ССД. Так, лихорадочная реакция обычно мало выражена, а снижение массы тела может иметь место и на поздней стадии заболевания как следствие склероза и последующей атрофии тканей с почти полным исчезновением подкожной жировой клетчатки, что усугубляется нередким поражением пищеварительного тракта у этой группы больных. Такие симптомы, как экссудативный полиартрит, эритема, капиллярит, плеврит, миозит, не свойственны заболеванию, редко встречаются при ССД (в основном при подостром течении заболевания в рамках overlap-синдрома с РА, СКВ и полимиозитом - ПМ). Показатели воспалительной активности (СОЭ, СРБ и другие острофазовые белки) не всегда коррелируют с прогрессированием ССД, поскольку не отражают процесс фиброзообразования. Они нередко значительно повышены при подостром течении, но менее выражены при остром прогрессирующем течении ССД с преобладанием фиброза. В зарубежной литературе до 2000г. имел место иной клинический подход

(4 к оценке активности, основанный на определении выраженности или числа клинических симптомов, то есть тяжести состояния больных [214, 215, 147], что также не отражало активность ССД на момент обследования. Новое направление в решении этой проблемы возникло в 1999-2000 гг. [162, 224]. Проведение в 2000г. Европейского мультицентрового исследования [224] позволило создать унифицированную схему оценки активности ССД с использованием балльных шкал (индексов). При этом основным принципом являлась обратимость клинических параметров и способность отражать динамику патологического процесса. Несмотря на перспективность такого подхода, работы по клинической апробации предложенных шкал активности в настоящее время отсутствуют.

Выделение ранней стадии заболевания, уточнение ее клинической картины и критериев активности является необходимым условием для исследования патогенеза заболевания. Согласно общепринятой в настоящее время концепции, патогенез ССД включает три основных компонента: нарушение иммунитета, фиброзообразовання и микроциркуляции. Современная схема патогенеза ССД [142] представлена на рис. 1

Рис. I. Схема патогенеза системной склеродермии АКТИВАЦИЯ ИММУНОКОМПЕТЕНТНЫХ КЛЕТОК <* АУТОИММУНИТЕТ

^-~ "N. Т-ЛИМФОЦИТЫ --— —->.

( цшпокины j ^jy ^^ ( щатжины )

ФИБРОБЛАСГ МИОЦИТ ПЕРИЦИТ

ФИБРОЗ

КЛЕТОЧНО-МАТРИКСНЫЕ ЭНДОТЕЛИЙ

15 В течение многих лет каждый из представленных на схеме процессов (эндотелиальная дисфункция, фиброзообразование, иммунные нарушения) изучался самостоятельно. Были установлены значительные изменения в пролиферативной активности фибробластов, увеличение на претрансляционном уровне синтеза коллагена I, Ш, V, VI, VII типов, фибронектина и протеогликанов [153, 196]. Персистенции этих нарушений, по-видимому, способствует дефект мембранной рецепции, приводящий к резистентности фибробластов к внешним контролирующим стимулам [142]. Выявлены признаки распространенного сосудистого поражения: пролиферация интимы артерий, облитерация артериол и капилляров, периваскулярная иммуновоспалительная инфильтрация, ультраструктурные признаки эндотелиальной дисфункции [36,114]. В то же время наибольший интерес для понимания патогенеза заболевания представляет изучение взаимосвязи этих процессов, приводящих к развитию генерализованного тканевого фиброза и склеродермической микроангиопатии. В настоящее время обсуждается роль Т-лимфоцитов в активации эндотелиальных клеток {гипотеза иммунной атаки на эндотелии) и фибробластов {гипотеза иммунного фиброза). Т-клеточная иммунная инфильтрация в участках раннего склеродермического поражения, а ' также наличие активированных Т-лимфоцитов в периферической крови больных ССД позволяют предположить, что Т-клетки могут напрямую (реагируя с эндотелиальными клетками) или опосредовано (через высвобождение цитокинов: ИЛ-2, ИЛ-4 и TGF-p) играть ведущую роль в развитии сосудистого поражения и склеродермического фиброза.

Нарушения Т-клеточиого звена иммунитета при системной склеродермии

Работы по изучению Т-клеточных иммунных нарушений при ССД можно условно разделить на два временных этапа.

Первый этап представлен исследованиями I960-1990 гг. На протяжении этого периода происходило накопление фактов, свидетельствующих об активации Т-клеточного звена иммунитета у больных ССД, были установлены нарушения в процентном соотношении и функциональной активности Т-клеточных субтипов в

периферической крови и тканях. В то же время конкретные механизмы реализации патогенного действия Т-лимфоцитов оставались невыясненными.

Среди исследований этого периода наибольший интерес представляют работы по изучению фенотипа циркулирующих Т-лимфоцитов и их функциональной активности, а также состава иммуновоспалительных инфильтратов, обнаруженных в коже и внутренних органах больных ССД.

Гистологические исследования биоптатов и аутопсийного материала привлекли внимание к факту аккумуляции мононуклеарных клеток в склеродермически измененной коже и других тканях [61, 71]. В части случаев скопления были достаточно массивными и внешне напоминали лимфоидные фолликулы. Две отдельные группы исследователей [72, 192] обнаружили лимфоцитарные инфильтраты в 50% исследованных биоптатов кожи больных ССД. Ультраструктурный анализ показал преимущественно Т-клеточный и макрофагальный состав инфильтратов [72]. Детальная характеристика иммуновоспалительной инфильтрации представлена в работе A.D. Roumm и соавт. [1984]. Так, при исследовании кожных биоптатов 21 больного ССД было установлено следующее: 1) почти все клетки инфильтрата несли Т-клеточный поверхностный антиген (CD3+CD11+); 2) В-лимфоциты встречались крайне редко; 3) макрофаги лишь в единичных случаях входили в состав инфильтратов дермы; 4) большинство Т-лимфоцитов находились в активированном состоянии (86% 1а — положительные); 5) СЕН+Т-лимфоциты превышали число СВ8+Т-лимфоцитов в 2,4 раза. Патогенетическое значение Т-клеточных инфильтратов подтверждала их тесная топографическая связь с субпопуляцией фибробластов, ответственной за повышенную продукцию коллагена [120, 207]. Так, К. ScharfFetter и соавт. [1988] обнаружили ассоциацию периваскулярных инфильтратов с увеличением уровней мРНК коллагена I и III типов в окружающих фибробластах, а также отложением белков межклеточного матрикса. Ряд исследователей отметили факт иммунного воспаления дермы на ранней стадии ССД, до развития патоморфологических признаков генерализованного фиброза и микроваскулярного поражения [72, 192, 207]. Эти наблюдения позволяли предположить, что активированные Т-лимфоциты могут изменять функцию фибробластов и послужили основанием для выдвижения концепции "иммунного фиброза".

При исследовании фенотипа циркулирующих лимфоцитов М.Вагоп и соавт. [1981] и T.Inoshita и соавт [1981] обнаружили снижение общего числа лимфоцитов (абсолютную лимфопению), в том числе значительное снижение количества Т-клеток. L.Rudnicka и соавт. [1992] показали, что уменьшение числа Т-лимфоцитов крови происходит за счет определенной субпопуляции, в которую входят активированные (Л)8+Т-лимфоциты, натуральные киллеры и некоторые Т-хелперы. За счет увеличенной in vivo адгезии к эндотелию эти клетки удаляются из циркуляции, мигрируя в периваскулярное пространство и участвуя в образовании инфильтратов. Временное увеличение в крови этой субпопуляции Т-лимфоцитов, предшествующее обострению ССД, подтверждало их патогенетическоге значение.

R. Gustafsson и соавт. [1990] доказали активацию циркулирующих Т-лимфоцитов, установив повышение числа HLA-DR позитивных Т лимфоцитов в периферической крови больных ССД по сравнению с контролем. D Deggiannis. и соавт. [1990] сообщили о повышенном уровне рецепторов ИЛ-2 — маркера активации Т-лимфоцитов, в сыворотках больных ССД, что также свидетельствовало о наличии активации Т-лимфоцитов при этом заболевании.

Анализ фенотипа Т-лимфоцитов периферической крови показал снижение CDS+T-лимфоцитов и нормальный уровень СЕМ+Т-лимфоцитов, относительное преобладание последних ассоциировалось с меньшей длительностью заболевания и тяжелым кожным поражением [124, 237]. Наряду с нарушенным соотношением этих субтипов, выявлена и патологически высокая активность Т-хелперов, в то время как функция Т-супрессоров оставалась нормальной [103,237].

Результаты вышеизложенных исследований позволяют предпологать гиперреактивность сети Т-лимфоцитов при ССД, связанную с Т-хелперным, ИЛ-2 зависимым звеном иммунного ответа. Наличие мононуклеарной инфильтрации в местах гиперпродукции соединительной ткани, таких как кожа и легкие, так же как и доказательства активации иммунных клеток при склеродермии, свидетельствуют о важной роли иммунных нарушений в патогенезе ССД.

Принципиально новым этапом в изучении Т-клеточного иммунитета при ССД, представленным работами 1990-2000 гг., явились исследования по изучению конкретных механизмов участия Т-лимфоцитов в развитии соединительнотканной

18 патологии. Установлено, что влияние Т-лимфоцитов на процессы фиброзообразования и миюроваскулярного поражения осуществляется как напрямую посредством межклеточных взаимодействий, так и косвенно - путем высвобождения растворимых медиаторов (цитокинов).

Ниже приведены результаты эксперементальных работ по изучению роли цитокинов в патогенезе фиброза и эндотелиального повреждения.

Эффект растворимых факторов, продуцируемых лимфоцитами и моноцитами, на метаболизм фибробластов впервые продемонстрирован в in vivo исследованиях SJ. Liebovich and R.Ross [1975] и R.L. Johnson and MZiff [1976]. S.J. Liebovich и R. Ross показали, что при наличии моноцитопении у животных невозможно нормальное заживление ран, предположив участие моноцитов в образовании рубца. R.L. Johnson и MZiff установили, что супернатанты культуры активированных мононуклеарных клеток вызывают синтез коллагена фибробластами. Смоделировав более точно ситуацию in vivo, MS.Hibbs и соавт. [1983] показали, что совместное культивирование фибробластов и мононуклеарных клеток приводит к увеличению синтеза коллагена.

В работах MAgelli и соавт. [1986] и А.Е. Postletfrwaite и соавт. [1988] установлено, что медиаторы иммунных клеток могут модулировать функцию фибробластов в целом и специфично стимулировать или подавлять синтез коллагена и других компонентов межклеточного матрикса. С. Chizzolini и соавт. [1998] доказали, что именно растворимые медиаторы, а не прямой контакт Т-клеток с фибробластами, играют главную роль в процессах фиброза при ССД. Так, при добавлении к культуре склеродермических фибробластов клеточных мембран активированных CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов не только не было выявлено активации фибробластов, но и наблюдался обратный эффект — подавление продукции коллагена.

В то же время в подобных экспериментах трудно было определить механизмы действия отдельных цитокинов. На протяжении последней декады достигнут значительный прогресс в этом направлении, уточнена роль лимфо- и моноцитарных цитокинов в инициации и прогрессировании фиброзного процесса, а также микроваскулярного повреждения при ССД. Для ряда цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-а, ИФ-у, TGFP) показана возможность нарушать функции

19 фибробластов, такие как рост, пролиферация, продукция компонентов межклеточного матрикса, экспрессия молекул главного комплекса гистосовместимости (ГКГС) 1 и 2 класса [178, 222]. Многие из вышеприведенных цитокинов, могут одновременно модулировать и свойства эндотелиальных клеток [118], оказывая влияние на экспрессию молекул адгезии и антигенов ГКГС, а также прямое повреждающее действие на эндотелиальные клетки. Так, в исследованиях, проведенных in vitro, доказано увеличение экспрессии молекул адгезии на эндотелиальных клетках под действием цитокинов. Адгезия лимфоцитов к эндотелию увеличивалась в 2-3 раза после обработки последнего интерлейкином-1, ФНО-а, ИФ-у и ИЛ-2 [57]. При детальном анализе была установлена специфичность действия цитокинов в отношении определенных молекул адгезии [180]. Так, ИЛ-1 и ФНО-а усиливали взаимодействие эндотелиальных клеток с Т-клетками памяти посредством увеличения экспрессии рЧ-интегринов на Т-клетках и VCAM-1 на эндотелии, оказывая в то же время минимальный эффект на ICAM-1 [145]. Помимо влияния на экспрессию молекул адгезии, ИЛ-1, ФНО-а, ИФ-а, ИФ-р и ИФ-у вызывают экспрессию молекул ГКГС, что способствует распознаванию Т-лимфоцитами антигенов, в том числе и эндогенных, на поверхности эндотелиальных клеток [179].

Важное значение в патогенезе ССД имеет прямое повреждающее действие цитокинов на эндотелиальные клетки, приводящее к их постоянной неконтролируемой активации. Этот феномен не является специфичным для ССД, а наблюдается при всех заболеваниях, сопровождающихся нарушенным Т-клеточным иммунным ответом, Эндотелиальные клетки подвергаются значительным структурным и функциональным изменениям в местах воспалительной Т-клеточной инфильтрации, которые обусловлены главным образом высвобождаемыми цитокинами [111, 181]. Исследованиями in vitro доказаны токсические эффекты ИЛ-1 и ФНО-а на культуру эндотелиальных клеток [118]. Провоспалительные цитокины (ИЛ-6, ИЛ-1 и ФНО-а) также играют существенную роль в контроле сосудистого тонуса, посредством стимуляции синтеза эндотелина и увеличения пролиферации гладкомышечных клеток.

Таким образом, цитокины в настоящее время рассматриваются как главные факторы в патофизиологии фиброзообразования и микроваскулярного

20 повреждения [222]. Ниже мы приводим анализ работ, посвященных изучению клинического значения и механизмов действия отдельных цитокинов при ССД. Роль цитокинов и молекул адгезии в патогенезе системной

склеродермии

Интерленкин-4 (ИЛ-4) - один из фиброгенных цитокинов, предположительно участвующий в развитии склеродермического фиброза. Его избыточная экспрессия обнаружена в коже [198], мононуклеарных клетках периферической крови [197] и клетках бронхоальвеолярного лаважа [29] больных ССД. Основными источниками ИЛ-4 являются активированные Т-лимфоциты и тучные клетки. Доказано стимулирующее влияние ИЛ-4 на синтез коллагена, фибронектина и тенасцина фибробластами склеродермически измененной кожи [131, 134]. Ключевую роль ИЛ-4 в развитии заболевания подтверждают и экспериментальные данные о возможности предотвращения кожного фиброза у Tsk/мышей (эксперементальная модель ССД) путем искусственно вызванной мутации в гене рецептора ИЛ-4-ct, приводящей к потере чувствительности фибробластов к этому цитокину [172]. J. Youn и соавт. [2000] установили, что наличие мутации в гене рецептора ИЛ-4 (Q576R) является важным генетическим фактором предрасположенности к некоторым заболеваниям соединительной ткани, в том числе ССД [232].

Клинический аспект изучения ИЛ-4 при ССД представлен единичными работами; полученные данные противоречивы как в отношении наличия этого цитокина в крови, так и ассоциаций с клиническими проявлениями заболевания [29, 91, 170, 218]. B.W.Needleman и соавт. [1992] выявили тенденцию к большой частоте встречаемости ИЛ-4 в сыворотках больных диффузной формой ССД (дССД) по сравнению с лимитированной (лССД). S.Atamas и соавт. [1999] установили высокое содержание ИЛ-4 и ИЛ-4 мРНК в клетках бронхоальвеолярного лаважа больных ССД с тяжелым прогрессирующим поражением легких. Уровни этого цитокина определены авторами как предиктор значительного ухудшения функции легких. В то же время в ряде работ не найдено корреляций ИЛ-4 с клиническими проявлениями ССД [91,218]. Таким образом, клиническое значение этого цитокина требует дальнейшего изучения.

Интерлейкин-6 (ИЛ-6) - один из наиболее часто определяемых цитокинов в сыворотках больных ССД. Основными источниками ИЛ-6 при ССД являются

21 моноциты/макрофаги и фибробласты [68, 75]. Так, избыточная экспрессия этого цитокина обнаружена в фибробластах кожи больных ССД [126], макрофагах легочной ткани [58] и мононуклеарных клетках периферической крови [75, 93, 116].

Доказано стимулирующее влияние ИЛ-6 на пролиферацию фибробластов, продукцию коллагена и глюкозаминогликанов [66, 211]. ИЛ-6 индуцирует синтез фермента, ингибирующего металлопротеиназы, тем самым уменьшая деградацию вновь синтезируемого матрикса; вызывает Т-клеточную активацию и поликлональную активацию В-лимфоцитов, способствуя продукции аутоантител и гипергаммаглобулинемии [70].

Отличительной чертой склеродермических фибробластов является избыточная продукция ИЛ-6, почти в 30 раз превышающая его продукцию нормальными фибробластами [68]. Этот факт нашел подтверждение в ряде исследований, проведенных in vitro на культуре фибробластов кожи больных ССД [110, 239]. ИЛ-6 оказывает аутокринное действие: вырабатываясь фибробластами, он соединяется с рецепторами на поверхности этих клеток, приводя к увеличению их функциональной активности [117]. Наряду с увеличением синтеза ИЛ-6 склеродермическими фибробластами, отмечена и их патологически высокая чувствительность к этому цитокину. До настоящего времени не уточнена причина высокой продукции ИЛ-6 при ССД. Ряд авторов обнаружили высокую спонтанную продукцию этого цитокина фибробластами и предполагают стойкую активацию гена, отвечающего за его синтез. Однако другие [46, 220] выявили низкий базальный уровень мРНК ИЛ-6 в фибробластах кожи больных ССД, резко возрастающий (по сравнению с нормальными фибробластами) при стимуляции ИЛ-1-р, ФНО-а [ПО] и ИЛ-4 [211]. Кроме того, ИЛ-6 является мощным стимулятором собственной продукции [68]. Это может бьпъ одним из механизмов поддержания "склеродермического фенотипа" фибробластов.

Важное патогенетическое значение ИЛ-6 в инициации и прогрессировании фиброза при ССД подтверждает работа V. Kawaguchi и соавт. [1999], которые выявили значительное снижение синтеза проколлагена 1 типа склеродермическими фибробластами при добавлении нейтрализующих антител к ИЛ-6, а также четкую позитивную корреляцию между продукцией коллагена и экспрессией ИЛ-6.

Клиническое значение сывороточного уровня ИЛ-6 изучалось в ряде работ. М. Hasegawa и соавт. [1998] обнаружили повышенную концентрацию ИЛ-6 в крови больных ранней дССД по сравнению с контролем. Авторами отмечена связь ИЛ-6 с развитием легочного фиброза и обратная корреляция с показателями жизненной емкости легких, кроме того, обнаружен параллелизм уровня этого цитокина с значениями СОЭ, СРБ, IgG и IgA. Результаты этой работы позволяют предположить участие ИЛ-6 в развитии начальных этапов болезни. R.A. Staurt и соавт. [1995] и S. Sato и соавт. [2001] подтвердили патогенетическую роль этого фактора при ССД, выявив связь сывороточного уровня ИЛ-6 с величиной кожного счета, и предложили использовать этот показатель как маркер выраженности фиброзного процесса у больных ССД. Однако, эти данные нуждаются в подтверждении, учитывая отсутствие каких-либо значимых клинико-лабораторных корреляций в других работах [59,75,170]. Таким образом, несмотря на доказанную в исследованиях in vitro роль этого цитокина в активации фибробластов, возможность клинического использования ИЛ-6 в качестве дополнительного лабораторного маркера активности ССД остается не ясной.

Интерлейкин-ір (ИЛ-ір) и фактор некроза опухолейчх (ФНОчх). Интерес к изучению этих моноцитарных факторов при ССД обусловлен, в первую очередь, доказанным стимулирующим влиянием ИЛ-1 Р и ФНОчх на фибробласты. ИЛ-1 (5 повышает пролиферацию фибробластов и синтез коллагена [186, 210]. ФНО-а стимулирует рост фибробластов и синтез гиалуроновой кислоты [52, 227]. Кроме того, эти цитокины имеют широкий спектр воспалительных и иммунорегуляторных свойств, оказывая во многом синергическое действие [133]. Ряд исследований, проведенных у больных ССД, позволяет предположить участие ФНОчх и ИЛ-ір в патогенезе заболевания. Так, установлена высокая продукция этих факторов мононуклеарными клетками крови и бронхоальвеолярного лаважа больных ССД [42,229]. При изучении биоптатов кожи и слюнных желез обращало на себя внимание увеличение экспрессии ФНО-а на ранних стадиях ССД [95,126]. М.М. Cho и соавт. [1994] установили повышенную чувствительность фибробластов кожи больных ССД к действию этого цитокина.

Клинический аспект изучения этих факторов, как и предыдущих цитокинов, представлен единичными работами. Доказано повышение уровня ФНОчх и ИЛ-ір

23 в сыворотках крови больных ССД [170, 218, 229], однако значимых клинико-иммунологических корреляций выявлено не было.

Интерферон-у (ИФ-у) является основным антифиброзным цитокином [165]. Многочисленными экспериментальными работами подтвержден ингибирующий эффект ИФ-у на синтез коллагена I и ПІ типа фибробластами. кожи больных ССД [65, 191], а также снижение под его влиянием хемотаксиса, роста фибробластов, синтеза белка в целом (в том числе фибронектина) и глюкозаминогликанов [78, 211]. Подавление синтеза коллагена происходит на претрансляционном уровне [191, 203]. Помимо прямого действия на продукцию коллагена, ИФ-у резко уменьшает экспрессию рецепторов к ИЛ-4 на поверхности фибробластов, делая их резистентными к одному из основных фиброгенных цитокинов [203]. Уникальна выраженность и продолжительность подавляющего действия ИФ-у на синтез коллагена: снижение синтеза сохраняется и в отсутствие цитокина как минимум на протяжении 5 пассажей склеродермических фибробластов [65]. Несмотря на экспериментальный характер, необходимо отметить объективность этих исследований: они были проведены не только с использованием монослойных культур склеродермических фибробластов [65, 191], но также и на 3-х мерной культуре фибробластов в коллагеновых матрицах - системе наиболее достоверно отражающей ситуацию in vivo [78,202,203].

Предполагается, что чрезмерная продукция коллагена при ССД связана с низкой секрецией ИФ-у либо с резистентностью фибробластов к этому цитокину.

Действительно, в некоторых исследованиях отмечено понижение чувствительности склеродермических фибробластов к ИФ-у [166, 230], а также описано развитие близкого к склеродермии состояния у мышей с генетически детерминированным отсутствием рецепторов к этому цитокину [137]. Однако в большинстве работ показано, что фибробласты при ССД отвечают нормально [191, 203] или даже особенно чувствительны к ингибирующему действию ИФ-у [55, 202]. По-видимому, высокая продукция коллагена при ССД не зависит от нарушенной чувствительности фибробластов к ИФ-у, а является следствием дисбаланса локальной продукции про- и антифиброзных цитокинов. Действительно, при изучении спектра цитокинов, вырабатываемых Т-клетками в инфильтратах кожи больных ССД, доказано отсутствие или минимальное

24 содержание в их цитоплазме мРНК ИФ-у и увеличение мРНК ИЛ-4 [151]. Аналогичные результаты были получены при анализе Т-лимфоцитов бронхоальвеолярного лаважа больных ССД с поражением легких, преобладание в этих случаях продукции ИЛ-4 над ИФ-у ассоциировалось с прогрессированием легочного фиброза [29]. B.W. Needleman и соавт. [1992] не обнаружили ИФ-у ни в одной из 78 сывороток больных ССД. Таким образом, результаты этих исследований позволяют предположить, что сниженная продукция ИФ-у может иметь патогенетическое значение в развитии фиброза при ССД, приводя к неконтролируемой продукции коллагена фибробластами.

К настоящему времени, за исключением исследования B.W. Needleman [1992J, не существует работ по изучению связи сывороточных уровней ИФ-у с клинической картиной ССД, не проводилось сопоставление с формой, длительностью и характером течения болезни, динамикой клинического состояния больных и уровнями других цитокинов. Не изучалась взаимосвязь морфологических изменений в коже больных ССД и содержания ИФ-у в крови. Эти исследования представляют особый интерес в связи с появившимися в последнее время публикациями об успешном применении рекомбинантного ИФ-у в терапии больных ССД [40,82,100,228].

Интерлейкин-2 (ИЛ-2) занимает особое место в патогенезе заболевания. Изучению этого цитокина при ССД посвящено наибольшее число работ, так как он является основным фактором, позволяющим оценить функциональную активность Т-лимфоцитов in vivo. ИЛ-2 не оказывает непосредственного действия на фибробласты, однако способен косвенно влиять на синтез коллагена посредством активации Т-лимфоцитов, синтезирующих цитокины [121].

ИЛ-2 - сильный иммуностимулятор, вырабатываемый активированными Т-клетками, большая часть этого цитокина продуцируется CD4+ Т-лимфоцитами [13]. Его действие направлено на активацию различных клеток иммунной системы, включая Т-хелперы, цитотоксические Т-лимфоциты, В-клетки, NK-клетки и макрофаги. ИЛ-2 является ключевым цитокином, определяющим митотическую активность и рост Т-лимфоцитов [13]. Количество ИЛ-2, синтезируемого активированными CD4+ Т-клетками, определяет выраженность Т-клеточного иммунного ответа. Существуют доказательства связи сосудистого повреждения

25 при ССД с ИЛ-2 зависимыми механизмами. Так, Т-лимфоциты и натуральные киллеры после стимуляции ИЛ-2 демонстрируют повышенную адгезию к эндотелиальным клеткам и цитотоксичность в отношении эндотелия. Устойчивое повышение ИЛ-2 в периферической крови может быть ответственно за повреждение эндотелия у больных ССД [195].

Активация Т-клеток возникает в результате взаимодействия ИЛ-2 с соответствующим рецептором на их мембране. Уровень рецептора ИЛ-2 (рИЛ-2Р) в крови значительно коррелирует с его синтезом на поверхности Т-лимфоцитов. (46). Экспрессия рецепторов ИЛ-2 также как и высвобождение растворимого рецептора являются ранними признаками Т-лимфоцитарной активации. Этот факт имеет важное клиническое значение, свидетельствуя о чувствительности этого маркера; кроме того, его определение в крови дает точное представление о продолжительности Т-клеточной активации.

Ряд авторов установили повышение уровня рИЛ-2Р в крови больных ССД [53, 73, 135, 213]. Однако клиническое значение рИЛ-2Р и возможность его использования как маркера активности ССД в клинической практике остаются неясными. MChibowska и соавт. [2001] установили повышение содержания рИЛ-2Р в сыворотках больных ССД с выраженным органным поражением. MGardinali и соавт. [2001] также отметили связь уровней рИЛ-2Р с тяжестью висцеральной патологии (вовлечением легких), а также диффузной формой ССД. Эти авторы, а также E.Dalkilie [1999], предлагают использовать определение уровня рИЛ-2Р в сыворотке крови для мониторинга активности ССД и выделения ранней воспалительной стадии заболевания. В то же время YJ. Lee и соавт. [2001] не выявили существенных различий в содержании рИЛ-2Р в зависимости от формы ССД и выраженности кожного или висцерального фиброза.

Таким образом, к настоящему времени установлены конкретные механизмы участия цитокинов в патогенезе ССД. На основании этих данных можно выделить две группы цитокинов: 1) фиброгенные (ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-а и ИЛ-ІР), стимулирующие рост, пролиферацию фибробластов и продукцию коллагена, и 2) антифиброзные (ИФ-у), подавляющие функциональную активность фибробластов. ИЛ-2 занимает особое место среди цитокинов, являясь маркером Т-клеточной активации. Он не оказывает непосредственного действия на фибробласты, однако

26 способен косвенно влиять на синтез коллагена посредством активации Т-лимфоцитов, синтезирующих цитокины. Количественное определение цитокинов в крови больных ССД может дать представление о выраженности и характере нарушений Т-клеточного звена иммунитета при этом заболевании.

Обобщая представленный в литературе клинический аспект изучения цитокинов, следует отметить противоречивость результатов как в отношении частоты их обнаружения, так и связи с клиническими проявлениями заболевания. Наиболее часто в крови больных ССД обнаруживаются повышенные уровни ИЛ-6 и рИЛ-2Р. Отмечена связь некоторых цитокинов (ШІ-4, ЮІ-6, рИЛ-2Р) с тяжестью висцеральной патологии и кожного синдрома, а также ранней стадией развития болезни. Менее всего изучены монокины (ФНО-а, ИЛ-1Р) и ИФ-у. Все проводимые клинико-иммунологические исследования касались изучения отдельных цитокинов. В то же время эффект любого цитокина в определенной мере зависит от одновременного присутствия других цитокинов; следовательно, наибольшее значение для понимания роли этих факторов в развитии заболевания имеет комплексная оценка всего цитокинового спектра.

В последнее время особое внимание при изучении ранних стадий ССД уделяется роли Т-лимфоцитов в развитии микроваскулярного повреждения. Структурные и функциональные изменения эндотелиальных клеток рассматривается как начальное звено патогенеза склеродермии [141]. В отличие от фиброзного процесса, в индукции которого несомненная роль принадлежит цитокинам, в развитии эндотелиального повреждения большее значение имеют прямые контакты Т-лимфоцитов с эндотелием. Для реализации последних необходима активация системы молекул адгезии.

В 1990 году впервые in vitro была продемонстрирована повышенная адгезия Т-лимфоцитов периферической крови больных к эндотелиальным клеткам [115]. Ряд исследователей предполагают существование при ССД клона активированных Т-клеток, аутореактивных в отношении эндотелия. С наличием последних связывают деструкцию микрососудов, клинически проявляющуюся у больных ССД ишемическими нарушениями. R.Giacomelli и соавт. [1998] установили присутствие в крови и периваскулярном пространстве на ранней стадии болезни V51+ у/5 ТКР субтипа активированных Т-лимфоцитов, взаимодействующих с

27 эндотелиальными клетками и приводящих к их лизису и развитию сосудистого повреждения. Детальная характеристика этого субтипа и механизмов их цитотоксического действия была представлена MB.Kahaleh и соавт. [1999]. Авторами выявлена высокая адгезия, пролиферативный ответ и цитотоксичность этих клеток по отношению к эндотелию. Доказано, что цитотоксичность связана с гранулярными энзимами и ингибируется добавлением антител к гранзиму-1 (семейство сериновых протеаз). Свободный гранзим-1 выявлен в сыворотках больных ССД а моноклональные антитела к этому фактору полностью предотвращали эндотелиальную цитотоксичность образцов сыворотки [115]. Гранзим 1 еще в 1991 году был идентифицирован как эндотелиальный цитотоксический фактор, присутствующий в гранулах Т лимфоцитов. Однако, только M.B.Kahaleh и соавт. [1999] доказали, что механизм цитотоксического действия у/5 Т клеток заключается в индуцировании апоптоза эндотелиальных клеток посредством гранзим/перфорин Fas/FasL пути. В данном случае речь идет не о "безразборчивом" лизисе, имеется высокая специфичность именно в отношении эндотелиальных клеток.

Помимо повреждающего действия на эндотелий, циркулирующие Т-клетки у больных ССД проявляют аутореактивность в отношении компонентов базальних мембран - ламинина и коллагена IV типа, участвуя, таким образом, в деструкции матрикса базальной мембраны. Так, J.E.Huffstutter и соавт. [1985] при изучении реакции трансформации лимфоцитов в ответ на ламинин и коллаген у 19 больных ССД обнаружили, что лимфоциты 47% больных реактивны по отношению к ламинину, а 12% больных - к коллагену IV типа.

Адгезия лимфоцитов к эндотелию играет важную роль не только в развитии генерализованного микроваскулярного повреждения, но и в миграции лимфоцитов из крови в периваскулярное пространство, образовании инфильтратов в тканях, кооперации всех типов клеток, участвующих в инициации и поддержании патологического фиброзного процесса.

Молекулы адгезии представляют собой поверхностные клеточные гликопротеиды, обеспечивающие разносторонние процессы взаимодействия клеток между собой и с компонентами межклеточного матрикса. Повышение экспрессии молекул адгезии при ССД отмечено в ряде работ [21, 85, 136]. Особая роль в

28 патогенезе заболевания принадлежит ICAM-1, которая обеспечивает процессы взаимодействия Т-лимфоцитов с эндотелиальными клетками и фибробластами.

ICAM-1 относится к молекулам адгезии семейства иммуноглобулинов. В норме она экспрессируется в низких количествах на различных типах клеток, включая фибробластьг, эндотелиальные, эпителиальные клетки, тканевые макрофаги, лейкоциты периферической крови [1]. Взаимодействие этих клеток с лейкоцитами осуществляется посредством связывания ICAM-1 с ее лигандом LFA-1 на поверхности лейкоцитов. При развитии воспалительной реакции экспрессия ICAM-1 резко увеличивается под влиянием цитокинов (ИФ-у, ФНО-а, ИЛ-1) [101, 209]. Установлена ключевая роль этой молекулы в развитии воспалительных и иммунных реакций: миграции лейкоцитов в ткани, презентации и распознавании антигена, лимфоцитарной цитотоксичности [205].

В биоптатах кожи больных ССД отмечена высокая экспрессия 1САМ-1 на всех основных типах клеток, задействованных в патогенезе фиброза и микроваскулярного повреждения: лимфоцитах, эндотелиальных клетках и фибробластах [85, 212, 213]. Так, S.Majewski и соавт. [1991] и M.S. Gruschwitz и соавт. [1995] обнаружили экспрессию ICAM-1 на эндотелии в биоптатах кожи больных ССД. S. Sollberg и соавт. [1992] установили наличие ее главного лиганда LFA-1 на лимфоцитах в очагах инфильтрации мононуклеарными клетками, что подтверждает активацию LFA-1/ICAM-1 пути в местах склеродермического поражения кожи. M_S.Gruschwitz и соавт. [1995] выявили особенно интенсивную экспрессию 1САМ-1 на эндотелии сосудов в участках с выраженной воспалительной инфильтрацией. Эти изменения наблюдались на ранней стадии ССД, по сравнению с которой у больных на поздней, фиброзной, стадии болезни экспрессия ICAM-1 ограничивалась отдельными эндотелиальными клетками сосочкового слоя дермы. Этот факт предполагает патогенетическое значение ІСАМ-1, которая может быть ответственна за адгезию патогенных лимфоцитов к эндотелиальным клеткам и их накопление в тканях - ключевых моментах в развитии ранних этапов заболевания.

Отдельный чрезвычайно важный аспект участия ІСАМ-1 в патогенезе ССД связан с регуляцией взаимодействия между лимфоцитами и фибробластами. Адгезия посредством ІСАМ-1 (на фибробластах) и LFA-1 (на Т клетках) известна

29 как основной механизм осуществления взаимодействий между фибробластами и Т-лимфоцитами [178].

DAbraham и соавт. [1991] в исследованиях m vitro установили, что Т-лимфоциты демонстрируют большую адгезию к фибробластам больных ССД, чем к нормальным фибробластам. Более того, они показали, что механизм этой адгезии осуществляется посредством ICAM-1/ LFA-1 взаимодействия. Нейтрализующие антитела против ICAM-1 и ее лиганда, LFA-1 являлись эффективными ингибиторами связывания Т-клеток со склеродермическими фибробластами. В культуре фибробластов кожи больных ССД показано достоверное повышение числа клеток, экспрессирующих ICAM-1, по сравнению со здоровыми донорами [168]. Наряду с повышенной экспрессией этой молекулы, культивируемые склеродермические фибробласты продуцировали большее количество растворимой формы ICAM-1 (sICAM-1). В норме межклеточная молекула-1 обнаруживается на фибробластах в крайне низких количествах, однако ее экспрессия увеличивается под влиянием ИФ-у, ИЛ-1 и других цитокинов [209]. В исследовании MM Cho и соавт. [1994] выявлен низкий базальный уровень экспрессии ICAM-1 фибробластами больных ССД. В то же время экспрессия ICAM-1 этими клетками в ответ на стимуляцию цитокинами повышалась в большей степени, по сравнению с нормальными фибробластами. Таким образом, высокая экспрессия ICAM-1 в местах склеродермического поражения отражает активно протекающий иммуновоспалительный процесс и предполагает наличие локального выброса цитокинов. Активное взаимодействие фибробластов и Т-клеток в тканях с участием этой молекулы может приводить к нарушению функций фибробластов и инициации фиброза. Кроме того, повышенная экспрессия ICAM-1 на склеродермических фибробластах может играть роль в активации Т-клеток и продукции цитокинов и таким образом способствовать поддержанию активного фиброзного процесса. Так показано, что взаимодействие ICAM-1 и LFA-1 способствует активации Т-лимфоцитов и повышению экспрессии HLA-DR на их поверхности [225].

В 1993г. Р.Р. Sfikakis и соавт. впервые сообщили о высоком содержании в сыворотке крови больных ССД растворимой формы ICAM-1 - sICAM-1, что в дальнейшем было подтверждено в ряде работ [73, 101,102, 125,213]. Несмотря на

то, что физиологическое значение растворимой формы остается неясным, повышение ее уровня может отражать наличие и выраженность экспрессии 1САМ-1 in situ. [213]. M.S. Gruschwitz и соавт. [1995] впервые провели сопоставление содержания sICAM-1 и ряда других молекул адгезии (VCAM-1, Р-селектин и Б-селектин) в сыворотке крови с их экспрессией в коже больных ССД и здоровых лиц. При ССД сывороточные уровни 1CAM-1,VCAM-1, Р-селектина и, в меньшей степени, Е-селектина, положительно коррелировали с выраженностью экспрессии этих молекул в тканях. Результаты исследования BCSondergaard и соавт. [1998] также подтвердили, что уровень sICAM-1 в циркуляции отражает содержание sICAM-1 в тканевой жидкости.

Для уточнения роли sICAM-1 в патогенезе заболевания особый интерес представляют исследования взаимосвязи ее уровня в крови больных ССД с клинической картиной заболевания. Несмотря на относительно большое число работ в этом направлении [63, 85, 101, 102, 125,204, 217], до настоящего времени не существует единого мнения о клиническом значении sICAM-l и возможности использования этого показателя в практике. Противоречивые результаты получены при анализе связи с отдельными клинико-лабораторными показателями и с характером течения заболевания в целом. Так, P.P.Sfikakis [1997] и некоторые другие исследователи [101, 125] наблюдали более высокий уровень sICAM-l в крови больных с диффузной формой заболевания. В то же время S.Majewski и соавт. [1999] отрицают связь sICAM-1 с формой ССД Такое же несоответствие результатов работ имеет место при анализе связи sICAM-1 с остротой течения ССД и характером висцеральной патологии. Большинство исследователей обнаружили связь сывороточных уровней sICAM-1 с острым быстропрогресенрующим течением заболевания и выраженной висцеральной патологией [85, 102,206]. Так, M.S. Grashwitz [1995] выявил связь содержания sICAM-1 в крови с ранней стадией и активным течением ССД. Н. Шп [1998] обнаружил повышенные уровни sICAM-1 у больных с поражением легких, суставными проявлениями и сгибательными контрактурами пальцев рук. Взаимосвязь этой молекулы с тяжестью сосудистой патологии отмечена в работе P.P. Sfikakis [1993]. В то же время в ряде исследований не было выявлено каких-либо клинико-иммунологических корреляций [125], в том числе и при изучении сывороточных уровней sICAM-1 в

31 динамике [63]. Этот факт, наряду с противоречивостью результатов клинико-иммунологических сопоставлений в вышеприведенных работах, свидетельствует о необходимости дальнейших исследований в данном направлении.

Представленные данные по изучению ICAM-1 при ССД, ее роли в эндотелиальном поражении и активации фибробластов, связи уровня с отдельными клиническими симптомами заболевания, тесные функциональные взаимоотношения с цитокинами, указывает на то, что именно комплексное изучение иммунных факторов может дать более полное представление о патогенезе заболевания.

В заключение необходимо отметить, что Т-клеточным иммунным нарушениям также придается важное значение в индукции генетически-детерминированной патологии фибробластов или клональной селекции популяций фибробластов, которые вырабатывают повышенные уровни белков матрикса.

При несомненной роли цитокинов в нарушении метаболизма клеток соединительной ткани формирование патологического фенотипа фибробластов не может быть объяснено только описанными выше механизмами. Существуют доказательства возможности персистенции патологии соединительной ткани ш vivo и in vitro в отсутствии иммунной стимуляции [178]. На основании этих наблюдений полагают, что иммунные клетки или другие факторы приводят к реализации генетически-обусловленного патологического фенотипа в склеродермических фибробластах. В настоящее время существует несколько объяснений этому факту. Предполагается существование некого аутокринного фактора, поддерживающего склеродермический фенотип, в качестве которого обсуждаются цитокины, в частности ИЛ-6. Также возможно, что иммунные факторы индуцируют постоянную дисфункцию некоторых внутриклеточных регуляторних генов или их продуктов, которые увеличивают синтез белков матрикса. Это может происходить, например, путем активации протоонкогенов. Метаболическая гетерогенность фибробластов хорошо известна [42, 127], она касается синтеза коллагена, пролиферации, продукции коллагеназы, ответа на ИЛ-1 и другие медиаторы, существует также гетерогенность поверхностных клеточных маркеров. В настоящее время при ССД доказана клональная селекция субтипов фибробластов, продуцирующих большое количество коллагена [169]. Предполагается, что

факторы иммунных клеток путем регуляции пролиферации фибробластов

вызывают селекцию их субтипов, склонных к чрезмерному росту и

функциональной активности [178].

Таким образом, из обзора литературы видно, что имеются теоретические

предпосылки и экспериментальные доказательства ведущей роли Т-клеточной

активации в развитии процессов фиброзообразования и микроваскулярного

повреждения при ССД. Цитокины, вырабатываемые иммунными клетками и

фибробластами, регулируют функциональную активность клеток соединительной

ткани, в том числе пролиферацию, синтез белков матрикса, экспрессию молекул

адгезии, важных в межклеточных взаимодействиях. Обобщая представленные

выше литературные данные, приводим следующую схему механизмов участия

цитокинов и молекул адгезии в патогенезе ССД (рис.2).

Рис.2. Механизмы участив цитокинов и молекул адгезии в патогенезе фиброза и микроваскулярного поражении при ССД

- V81+T/5TKP

В-лимфоциты

Изыт

|ьмых свойств на

прокоагулянтные, провоспалительные,

Т роста, пролиферации, продукции коллагена, ГАГ, экспрессии молекул ГКГСI и II класса, і

деградации матрикса (Trojanowska И., 1998; Chizzolmi С.,1998)

убтипа фибробластов, * ?

формирование патологического

Клональная w

контроль сосудистого тонуса

іродермического" фенотипа (PieUhSmith Т.Н., 1994)

МИКРОВАСКУЛЯРНОЕ

ПОРАЖЕНИЕ

:^--(гипотеза иммунной

атаки на эндотелий)

Деструкция

базально* мембраны

ФИБРОЗ

(гипотеза иммунного фиброза)

(аутореактивность в

отношении ламинина и

коллагена IV типа) (Huffstutter

-. J.E.,1985)

Подавляющая часть работ по изучению этих факторов представлена экспериментальными иммунологическими исследованиями. С клинической точки зрения определение некоторых цитокинов и растворимых молекул адгезии может иметь значение для оценки состояния больного, прогрессирования кожного и/или висцерального фиброза, уточнения прогноза заболевания или эффективности проводимой терапии. Важность изучения этих факторов обусловлена и тем, что они представляют собой подходящие мишени для терапевтического воздействия. В то же время клиническое значение цитокинов в развитии ССД и формировании ее клинического синдрома практически не изучено. Этот аспект исследований представлен единичными работами 1998-2003гг., которые содержат противоречивые результаты. Не проводилось изучение цитокинового профиля крови. Практически отсутствуют сообщения о взаимосвязи морфологических изменений в коже больных ССД с содержанием цитокинов в циркуляции, а также комплексная оценка иммунных факторов (цитокинов и молекул адгезии).

Исследования по изучению клинического значения иммунных факторов проводились, в основном, без учета стадий заболевания и использования достаточно убедительных, унифицированных критериев активности, что затрудняет сопоставление результатов работ. Ранняя ССД, которая представляет наибольший интерес для изучения патогенеза фиброзообразования и микроваскулярного повреждения, не изучена в клиническом и морфологическом аспектах. Последнее необходимо для выделения дифференциально-диагностических (в первую очередь с первичным синдромом Рейно) и прогностических показателей, а также уточнения клинического значения иммунных факторов в развитии ССД

Клиническая картина ранней системной склеродермии

Ранний период заболевания (до 3-х лет от развития кожного процесса) изучался у 85 больных ССД, включенных в исследование, на основании данных анамнеза и результатов собственного наблюдения.

Заболеванию в 52% случаев предшествовало воздействие различных факторов стрессового, травматического и иного характера: охлаждение (32%), психическая травма и перенапряжение (34%), инфекция (7%), травма и вибрация (5%), чрезмерная физическая нагрузка (5%), оперативное вмешательство (10%), контакт с химическими веществами (7%). Провоцирующие факторы несколько чаще выявлялись у больных диффузной формой ССД, по сравнению с лимитированной (72% и 40% соответственно, х =4,01, р 0,045), некоторые из них были характерны только для диффузной формы (инфекция, оперативное вмешательство), другие (контакт с химическими веществами) — для лимитированной.

Первыми симптомами заболевания наиболее часто являлись синдром Рейно (82%), поражение кожи по типу плотного отека пальцев кистей (30%) и суставной синдром (24%). Эти клинические проявления возникали в дебюте как изолированно, так и в сочетании с другими симптомами (рис.4). У больных дССД по сравнению с лССД заболевание достоверно чаще начиналось с коясных изменений (х =6,15, р 0,02), гиперпигментации кожи (х ==8,4, р 0,005), общих симптомов (х2 =6,1, р 0,02), дисфагии (х2 =4,59, р 0,04) и реже — с СР (х2 =7,76, р 0,005).

В противоположность этому, при лССД чаще наблюдалось постепенное моносимптомное начало (35%, р 0,005), синдром Рейно у 72% больных был первым клиническим проявлением болезни (р 0,005). У большинства больных (60%) имело место полострос начало заболевания с одного, реже 2-3 характерных симптомов, чаще с поражения суставов или СР. В 25% случаев наблюдалось постепенное моносимптомное начало с изолированного СР, значительно реже (15%) встречалось острое полнснмптомное начало, сопровождающееся лихорадкой (37-38С), похуданием, резкой слабостью, болями в суставах (или полиартритом) и мышцах, ускорением СОЭ до 40-70 мм/час. У больных диффузной формой ССД, по сравнению с больными лимитированной формой, заболевание чаще начиналось остро (%2 =4,57, р 0,04) и реже постепенно (X2 =8,02, р 0,005) (табл. 3).

Синдром Рейно. У половины больных дССД синдром Рейно возникал одновременно или после появления кожных изменений, преимущественно в пределах полугода (73%), максимум 3-х лет. В тех случаях, когда СР предшествовал развитию кожных изменений, в основном на протяжении небольшого периода времени - 1-6 мес. (73%), он носил изолированный характер (87%), реже сочетался с артралгиями (13%). Таким образом, у большинства больных дССД (73%) СР появлялся в течение полугода до или после развития кожного процесса. При лССД синдром Рейно достоверно чаще (72%, %2=21,9, р 0,00001) предшествовал изменениям кожи, в среднем за 3,5 года (І мес. — 23г.), сочетаясь с артралгиями у 40% из этих больных.

При анализе клинических проявлений СР установлено, что в большинстве случаев он имел 2-х или 3-х фазный характер, асимметричные проявления в начале (побеление дистальных фаланг 2-го и/или 3-го пальцев одной руки), включал отчетливо выраженные фазы вазоспазма (побеления) и цианоза (73% и 91% соответственно) и сопровождался болевыми ощущениями (табл. 4). Побеление вначале затрагивало только дистальные фаланги пальцев кистей, в дальнейшем, распространяясь до пястно-фаланговых суставов, всегда имело четкие границы. Цианоз чаще носил генерализованный характер с локализацией на кистях, стопах, реже в области нижних третей голеней, носа, ушных раковин.

У больных с лССД, в отличие от диффузной, СР имел более распространенный характер, симметричные проявления и во всех случаях включал фазу цианоза (табл.3). Различий в числе фаз СР и субъективных ощущениях между двумя формами заболевания не выявлено. Ишемические дигитальные нарушения к концу 3-го года заболевания наблюдались у 53% больных, достоверно чаще при дССД, чем при лимитированной (74% и 40% соответственно,х2=21,9, р 0,00001).

Кожный синдром. Начальные кожные изменения у всех больных были представлены отеком пальцев кистей. При диффузной форме болезни распространенное поражение кожи конечностей и туловища развивалось в течение 2-х лет от начала ССД, в среднем через 11,8±6,4 мес., у большинства (60%) больных в течение 1-го года заболевания. Диффузная гиперпигментация кожи в большинстве случаев возникала на 1-м году заболевания (70%), реже на 2-м (28%). При дССД ее появление у 22% больных совпадало с началом кожных изменений, но чаще она возникала по мере развития диффузного поражения кожи (78%). Поражение опорно-двигательного аппарата. В раннем периоде ССД суставные проявления наблюдались у 70% больных, одинаково часто при лимитированной и диффузной формах ССД (68% и 77%, соответственно). В группе дССД появление артралгий совпадало с началом кожного процесса у 52%, с его генерализацией - у 39%, и у 9% предшествовало началу кожных изменений, сочетаясь с СР. У больных лССД суставные проявления чаще предшествовали началу кожных изменений (26% больных). У 52% больных рССД суставные проявления носили олигоартикулярный характер, у 48% - полиартикулярный. Чаще всего в процесс вовлекались коленные, голеностопные суставы, проксимальные межфаланговые (ПМФ) и пястно-фаланговые (ПяФ) суставы кистей.

Исследование профиля цитокинов крови и slCAM-1 в сопоставлении с клиническими и морфологическими проявлениями системной склеродермии

Средние уровни рИЛ-2Р и ИЛ-4 у больных ССД составляли 6260±3960 пг/мл, и 141±178пг/мл. соответственно. Наблюдалась четкая взаимосвязь между содержанием этих цитокинов в крови (г=0,32, р 0,01) и однонаправленность всех основных клинических корреляций.

Связь между сывороточной концентрацией рИЛ-2Р, ИЛ-4, ИФ-у, и клиническими проявлениями ССД отражена в таблице 20.

Достоверно более высокий уровень рИЛ-2Р (7410±4420 пг/мл ) определялся у больных с длительностью заболевания менее 3-х лет по сравнению с остальными пациентами (4285±1790, р 0,0005), в целом по группе также отмечена обратная корреляция между уровнем рИЛ-2Р и длительностью заболевания (г=-0,3 р=0,01). Содержание ИЛ-4 в крови не коррелировало с длительностью ССД и составляло у больных ранней и поздней ССД 184±307пг/мл и 87±211 пг/мл, соответственно, р=0,1.

В группе больных рССД отмечена взаимосвязь сывороточных уровней рИЛ-2Р и ИЛ-4 с диффузной формой и тяжестью висцеральной патологии. Так, средние уровни этих цитокинов у больных дССД достоверно превышали таковые при лимитированной: 8855±5070 и 6365±3735, р 0,04 - для рИЛ-2Р и 315±394 и 74±135 пг/мл, р 0,01 - для ИЛ-4. У больных рССД с тяжелой висцеральной патологией уровни этих цитокинов также были достоверно выше (таблица 21 и 22).

Отмеченная взаимосвязь с формой и тяжестью органной патологии имела место только при ранней ССД, когда указанные клинические параметры отражали быстроту прогрессирования и активность склеродермического процесса. На поздней стадии болезни и в целом при ССД корреляции уровней цитокинов с формой и тяжестью состояния больных отсутствовали.

Сывороточные уровни рИЛ-2Р и ИЛ-4 хорошо коррелировали с активностью и остротой течения ССД. Концентрация рИЛ-2Р в группе с высокой активностью составила 8925±3945пг/мл. Уровень рИЛ-2Р в группах с умеренной и низкой активностью - 6345±3500 пг/мл и 3270+945 пг/мл соответственно. Достоверными были различия содержания рИЛ-2Р между группами больных с высокой и умеренной (р 0,01), умеренной и низкой (р 0,00009) активностью, достигая максимальных значений у больных с низкой и высокой степенью активности (р 0,00000008). Уровень рИЛ-2Р в сыворотках больных ССД высоко коррелировал с характером течения процесса на момент обследования (г=0,57 р 0,000001). В группе больных с острым течением его количество составляло 8870+4295 пг/мл, что было достоверно выше уровня этого цитокина у больных с подострым (5820+3405 пг/мл, р 0,006) и хроническим (3475±1350 пг/мл р 0,0000007) течением ССД. Также отмечено достоверное различие между концентрацией рИЛ-2Р у больных с подострым и хроническим течением процесса (0,002). Аналогичные корреляции были получены при изучении содержания ИЛ-4 в крови больных ССД. Средние уровни этого цитокина у больных с острым течением заболевания (270±339пг/мл) были достоверно выше по сравнению с подострым (94±242пг/мл, р 0,04) и хроническим (22±46пг/мл, р 0,04). Концентрация ИЛ-4 у больных с высокой Ш степенью активности (377±379пг/мл) также была достоверно выше по сравнению с I (45±76 пг/мл, р 0,001) и II степенями активности ( 82+248 пг/мл, р 0,009).

При изучении клинико-иммунологических корреляций (таблица 20), нами установлена взаимосвязь сывороточных уровней этих цитокинов с основными клинико-лабраторными параметрами, отражающими активность ССД. Так, уровень рИЛ-2Р достоверно коррелировал с величиной кожного счета, отеком кожи, мышечной слабостью и выраженностью конституциональных симптомов. Установлена прямая корреляция уровней рИЛ-2Р и ИЛ-4 с прогрессированием кожного процесса и висцеральной патологии, в то время как связь с прогрессированием трофических нарушений и суставными проявлениями отсутствовала. При сопоставлении уровней этих цитокинов с основными лабораторными параметрами отмечена высокая достоверная прямая связь концентрации рИЛ-2Р и ИЛ-4 с величиной СОЭ, уровнем у-глобулинов и обратная с уровнем гемоглобина. Кроме того, концентрация рИЛ-2Р в крови коррелировала -с титром АНФ, IgG и содержанием серомукоида (таблица 23).

Следовательно, установлена однонаправленность корреляций уровней рИЛ-2Р и ИЛ-4 с основными клиническими и лабораторными показателями активности ССД: остротой течения, индексами активности, прогрессированием кожного и висцерального фиброза, тяжестью висцеральной патологии и диффузной формой болезни на ранней стадии ССД, конституциональными симптомами, величиной СОЭ, гипергаммаглобулинемией и анемией. Отличительной чертой ИЛ-4 являлась преимущественная связь с острым течением болезни, при котором преобладали фиброзные процессы. Его содержание в крови было одинаково низким у больных с хроническим и подострым течением ССД. Концентрация рИЛ-2Р также была максимальной у больных с острым течением заболевания, однако повышалась и при подостром течении по сравнению с хроническим. Содержание этих цитокинов в крови не коррелировало с наличием ишемических дигитальных нарушений и суставными проявлениями, более того отмечена их обратная связь с выраженностью СР.

При анализе содержания ИФ-у в крови больных ССД (таблица 20) выявлена его обратная корреляция с остротой течения болезни и клинико-лабораторными показателями активности: прогрессированием висцеральной патологии, поражением мышц, выраженностью конституциональных симптомов, суставными проявлениями, уровнем ЦИК (i=-0,39, р 0,01) и гипергаммаглобулинемией (г=-0,38, р 0,01). Средние уровни этого цитокина были достоверно выше при хроническом течении (188±26 пг/мл), по сравнению с подострым (164+20 пг/мл, р 0,04) и острым (168±27 пг/мл, р 0,04). У больных рССД содержание ИФ-у было достоверно выше при лимитированной форме болезни (183±23 пг/мл), чем при диффузной ( 162+45пг/мл, р 0,03). Установлена прямая корреляция уровня ИФ-у с выраженностью синдрома Рейно, концентрация этого цитокина была выше у больных с наличием легочной гипертензии (198±36пг/мл), чем при ее отсутствии (168+22 пг/мл, р 0,05). Отмечен обратный характер связи концентрации ИФ-у с уровнями рИЛ-2Р и ИЛ-4, однако только в случае рИЛ-2Р эта связь достигала статистической значимости (г=Ч),36, р 0,01).

Таким образом, острое течение болезни сопровождалось повышением содержания в крови рИЛ-2Р и ИЛ-4, а также снижением уровня ИФ-у. Подтверждением разнонаправленности действия этих двух групп цитокинов служит и обнаруженная нами достоверная обратная корреляция уровней рИЛ-2Р и ИФ-у.

Характеристика структурных изменений капилляров при ранней системной склеродермии

Особое внимание в исследовании было уделено структуре расширенных капилляров у больных ССД. С этой целью были изучены следующие параметры: размер артериального, венозного колен, верхушки капилляра, расстояние между коленами капилляра и соотношение указанных размеров (табл.29).

Ширина максимально увеличенного капилляра в среднем составляла 125±75,2 мкм. По сравнению с соответствующими показателями контрольной группы у больных рССД были увеличены ширина артериального и венозного колен, расстояние между ними и ширина верхушки (табл.29).

Максимально расширена была верхушка капилляра, превышая ширину венозной и артериальной частей в среднем в 1,5 раза. Утолщение верхушки и прилегающих частей артериального и венозного колен формировало характерный для склеродермических капилляров вид "петли", встречающийся у 82% больных рССД(рис.22).

Ширина венозной части была равна ширине артериальной части или превышала последнюю не более чем в 1,29+0,4 раза, что соответствовало соотношению в контроле. Исходя из вышесказанного, можно выделить три типа расширения капилляра при рССД, встречающихся отдельно или в сочетаниях у 100% больных: а) расширение в виде "петли". При этом равномерно расширены верхушка капиллярной петли и прилегающая часть артериального и венозного колен. Наиболее частый и характерный для ССД тип изменений. б) относительно равномерное расширение всех отделов капилляра в виде обычной Фитильки", сопровождающееся значительным расширением межколенного расстояния. в) пересечение колен капилляра вблизи верхушки и расширение нижележащих отделов. Нередко встречается и второе пересечение в нижней части, придающее капилляру в целом форму "петли". У всех больных рССД выявлено значительное увеличение расстояния между коленами капилляра, обусловленное отеком межклеточного вещества соединительной ткани. Таким образом, преобладание размеров верхушки капилляра и/или межколенного расстояния над шириной колен - характерная черта склеродермически измененных капилляров. Сочетание этих признаков обнаружено у 65% больных. Основной вклад в формирование внешнего вида расширенного капилляра при ССД вносят особенности кровенаполнения. Характерным капилляроскопическим признаком у этих больных являлось неравномерное заполнение капилляра кровью (рис.21). Такую картину создавали, во-первых, периваскулярный диапедез эритроцитов с образованием округлых выпячиваний, сливающихся со стенкой, а во-вторых, неравномерность кровотока внутри капилляра за счет тромбозов. Наиболее четко это было заметно в расширенных "капиллярах, но присутствовало также и в обычных. Массивный диапедез эритроцитов превращал некоторые (в том числе и нерасширенные) капилляры в участки геморрагии — красные пятна с неразличимой структурой. Распад гемоглобина в периваскулярных областях и внутри тромбированных капилляров приводил к появлению участков с интенсивной черно-красной окраской. Нарушение проницаемости наблюдалось в большинстве капилляров вне зависимости от их величины. Таким образом, практически каждый капилляр при ССД имел уникальный внешний вид в рамках выделенных выше форм, создавая впечатление негомогенности капилляроскопической картины. Это впечатление усиливалось нарушением ориентации капилляров, наличием очагового снижения плотности и неравномерным ("случайным") расположением расширенных капилляров. Присутствовали и так называемые плазматические капилляры, просматриваемые в виде теней. Во многих капиллярах на фоне неравномерного заполнения кровью та или иная часть становилась "плазматической". Кроме неравномерного кровенаполнения капилляра, имело место и неравномерное в целом заполнение сосудистого русла, встречались группы капилляров с интенсивным кровенаполнением, чередующиеся с участками "плазматических" капилляров или аваскулярными полями (создавалось впечатление о нарушении кровотока в артериолах, снабжающих капилляры, и компенсаторном расширении близлежащих). Нечеткость контуров капилляров позволяет говорить не об истинном расширении, а о расширении за счет периваскулярного диапедеза. По-видимому, перечисленные выше основные визуальные формы капилляров во многом были обусловлены особенностями кровенаполнения. Необходимо подчеркнуть относительность увеличения диаметра расширенных капилляров. Расширенные капилляры четко выделялись на общем фоне благодаря тому, что их размер в среднем в 5-10 раз превышал размер окружающих нерасширенных. В то же время абсолютный диаметр этих капилляров мог быть невелик. На ранней стадии ССД наблюдалось большое число нерасширенных капилляров: тонких полнокровных капилляров с подчеркнутыми верхушками, извитых с единичными перекрестами колен и расширенной апикальной частью, изогнутых, как правило, "плазматического" типа с полнокровной верхушкой, капилляров с пунктирным кровотоком. В связи с периваскулярным отеком большая часть нерасширенных капилляров (в некоторых случаях до 1/2 нижележащих рядов) была представлена в виде тонких красных "нитей с неразличимым пространством между коленами и подчеркнутой яркокрасной верхушкой. Интенсивный кровоток с утолщением верхушки наблюдался в большинстве нерасширенных капилляров на ранней стадии ССД. B. Кустовидные капилляры выявлены у 70% больных рССД, в некоторых случаях их количество достигало 87% от общего числа капилляров, однако у большей части больных их процент не превышал 25 (в среднем 13,4±16,6%). Основная часть кустовидного капилляра педставлялась "плазматической" с отдельными участками интенсивного кровенаполнения (рис.25). В этих капиллярах была максимально выражена неполноценность кровенаполнения, и, как следствие, склонность к разрушению с формированием сливных геморрагии. Располагались кустовидные капилляры в виде скоплений и по краю аваскулярного поля.

Сравнительное исследование клинико-иммунологических и морфологических изменений у больных первичным синдромом Рейно и ранней системной склеродермией

У больных рССД наблюдалась взаимосвязь выраженности аваскулярных полей с активностью соединительнотканной фибропластической реакции в коже (г=0,54, р 0,02) и содержанием в крови рИЛ-2Р (г=0,28, р 0,05) На поздней стадии болезни подобных корреляций отмечено не было.

Таким образом, капилляроскопическая картина у больных рССД существенно отличалась от контроля по числу измененных капилляров, плотности и морфологии капилляров. Отличительные признаки включали периваскулярный отек (и, как следствие, плохую визуализацию и "укорочение" капиллярных петель), массивные геморрагии, снижение плотности капилляров, отсутствие гомогенности капилляроскопической картины за счет нарушения ориентации капилляров, неравномерного кровенаполнения и формирования диапедезных кровоизлияний в периваскулярных пространствах, а также наличия участков аваскулярности и единичных значительно расширенных капилляров.

Расширение касалось всех отделов капилляра, однако максимально расширены были верхушка и близлежащие части венозного и артериального колен, что создавало характерную для склеродермических капилляров форму "петли". Имело место очаговое, хаотичное расположение расширенных капилляров, которые четко выделялись на фоне окружающих неизмененных капилляров. На ранней стадии ССД наблюдалось небольшое число измененных (кустовидных, расширенных или дезориентированных) капилляров, большей частью, обычно не превышающих 25% от всех капилляров дистального ряда.

У больных дССД, по сравнению с лимитированной, процент измененных капилляров был выше, чаще встречались кустовидные капилляры, была более выражена редукция капиллярной сети с образованием крупных бессосудистых полей, отмечались разнообразие форм капилляров и большая неравномерность диапедезных кровоизлияний по всей длине капилляра. Средние показатели ширины капилляров и процент расширенных капилляров при дССД не отличались от лССД, однако средний размер максимально расширенного капилляра был выше, в основном за счет увеличения расстояния между коленами капилляра. Последний параметр, отражающий состояние межклеточного вещества соединительной ткани, был достоверно выше в группе дССД.

На поздней стадии болезни нарастало количество измененных капилляров, увеличивалась дезорганизация капиллярной сети и появлялось четко визуализируемое подсосочковое венозное сплетение. Достоверно увеличивалась длина капилляров, возможно, в связи с исчезновением периваскулярного отека и развитием гигантских венуло-артериолярных анастомозов, имитирующих истинные капилляры. По мере прогрессирования заболевания происходила редукция расширенных капилляров и одновременное расширение окружающих, что количественно выражалось в стирании различий между расширенными и окружающими капиллярами, увеличении размеров последних при сохранении одинаковых средних показателей ширины капилляров.

К калилляроскопическим признакам, свидетельствующим о быстропрогрессирующем течении заболевания с развитием тяжелой висцеральной патологии на ранней стадии ССД, относились значительная редукция капилляров, большое число измененных капилляров, в первую очередь кустовидных, дезорганизация капилляров, появление массивных сливных геморрагии. Отмечена связь этих признаков с концентрациями рИЛ-2Р и ИЛ-4 в крови. Так, процент кустовидных капилляров коррелировал с уровнем ИЛ-4 (г=0,4, р 0,03) и рИЛ-2Р (г=0,29, р 0,05); выраженность аваскулярных полей коррелировала с содержанием в крови рИЛ-2Р (г=0,28, р 0,05) и имела тенденцию к корреляции с ИЛ-4 (г=0,36, р=0,06). Подтверждением связи редукции капилляров с фиброзным процессом слежит выявленная корреляция выраженности аваскулярных полей со скоплением фибробластов в периваскулярной зоне.

Однако вышеуказанные капилляроскопические признаки, коррелируя с тяжестью фиброзного процесса, не являлись достаточно динамичными для оценки активности болезни и эффективности проводимой терапии. Нарастание этих изменений при динамическом наблюдении свидетельствовало о прогрессировании кожного и/или висцерального фиброза. В то же время при улучшении состояния больного не происходило восстановления числа капилляров. Следовательно, обнаружение редукции капилляров при первом осмотре больного отражает только тяжесть уже развившейся патологии, но не активность процесса на момент обследования.

В связи с необходимостью проведения дифференциальной диагностики ССД на ранней стадии заболевания с ПСР мы проанализировали клинические, иммунологические и морфологические проявления при этих состояниях и выделили опорные моменты для ранней диагностики ССД. Клинические проявления сосудистой патологии были изучены у 85 больных ССД в дебюте заболевания и 45 больных ПСР.

При анализе начальных симптомов ССД установлено, что, заболевание в 44% случаев начиналось с изолированного СР, который предшествовал другим клиническим проявлениям на протяжении в среднем 2-х лет (21±25 мес.), максимальная длительность изолированного СР составляла 10 лет. При дССД СР в виде моносиндрома существовал на протяжении 9±П мес. (максимум —3-х лет), при лССД длительность изолированного СР была больше и составляла в среднем 26±28 мес. (максимум -10 лет). Как видно из таблицы 36, клинические проявления периферической сосудистой патологии различались у больных ССД и ПСР. Для СР как первого симптома ССД был характерен 3-х фазный характер с наличием четко отграниченного побеления дистальных фаланг пальцев кистей, асимметричность проявлений и выраженный локальный болевой синдром.

В отличие от ССД, для ПСР были характерны 2-х фазные проявления СР с преобладанием фазы цианоза и/или гиперемии. Цианоз носил более распространенный характер, чем у больных ССД и локализовался в области н/3 предплечий, голеней, носогубного треугольника. При комнатной температуре наблюдалась выраженная нечетко очерченная гиперемия кистей, предплечий, стоп и голеней с цианотичным оттенком, сопровождающаяся гипергидрозом. Субъективные ощущения во время атак СР отсутствовали или проявлялись в виде парестезии, онемения, нарушения чувствительности пальцев кистей и/или стоп на холоде. Возраст больных к моменту начала СР в этой группе был достоверно ниже, чем при ССД, и составлял в среднем 13±5 лет, наличие провоцирующих факторов пациенты отмечали крайне редко - в 6% случаев. Наряду с СР, у 40% больных ПСР наблюдались функциональные и , вегетативные расстройства в виде гиперкинетического синдрома, кардиалгии, нарушения сердечного ритма (дыхательная аритмия, синусовая тахикардия, экстрасистолия), гипотонии, лабильной гипертонии, мигрени, гипергидроза, ортостатических нарушений. У 5 больных ПСР был выявлен пролапс митрального клапана.

Похожие диссертации на Клинико-морфологические и иммунологические аспекты ранней системной склеродермии

Иммобилизированные гранулированные антигенные препараты с магнитными свойствами в диагностике и лечении ревматоидного артрита, системной красной волчанки и системной склеродермии (клинико-экспериментаГонтарь Илья Петрович

Клинико-диагностическое значение определения антител к церулоплазмину у больных системной склеродермией с использованием иммобилизированной формы магнитоуправляемого сорбентаЯзид Аль Раави

Клинико-диагностическое значение определения антител к глутатионпероксидазе у больных системной склеродермией с использованием иммобилизированной гранулированной формы ферментаМосквитина Ольга Викторовна

Влияние цитостатиков и оральных антикоагулянтов на клинико-гемостазиологические показатели у больных системной красной волчанкой и системной склеродермиейМасина, Ирина Вячеславовна

Клинико-диагностическое значение определения антител к фибронектину у больных системной красной волчанкой и системной склеродермией с использованием иммобилизированной формы магнитоуправляемого сорбента [Электронный ресурс]Кочнева Любовь Ивановна

Клинико-диагностическое значение определение миелопероксидазы в моноцитах и нейтрофилах периферической крови больных ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, системной склеродермией, болезнРвачев Алексей Владимирович

Клинико-диагностичское значение исследования активности 5'-нуклеотидазы, ксантиноксидазы, ксантиндегидрогеназы в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных системной склеродермией [Электронный ресурс]Карпова Оксана Викторовна

Клинико-диагностическое значение исследования активности гуаниндезаминазы, гуанозиндезаминазы, пуриннуклеозидфосфорилазы и гуанозинфосфорилазы в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных системной склеродермией [Электронный ресурс]Ермолаева Наталья Александровна

Клинико-диагностическое значение исследования активности аденозиндезаминазы, АМФ-дезаминазы и адениндезаминазы в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных системной склеродермиейАбрамов Николай Борисович

Клинико-диагностическое значение исследований активности и изоферментных спектров сукцинатдегидрогеназы, фумаратгидратазы, малатдегидрогеназы и цитохромоксидазы в крови больных системной красной волчанкой и системной склеродермиейМозговая, Елена Эдуардовна