Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1. Подагра и синдром инсулинорезистентности 11
1.2. Мочевая кислота и кардиоваскулярные заболевания 16
1.3. Влияние мочевой кислоты на сосудистый тонус и эндотелий 19
1.4. Клеточные молекулы адгезии 22
1.4.1. Сосудистая молекула адгезии 1 (VCAM-1) 27
1.4.2. Клиническое значение sVCAM-1 28
1.5. Антиген фактора фон Виллебранда (ФВ:Аг) 30
1.5.1. Клиническое значение антигена фактора фон Виллебранда. 31
1.6. С-реактивный белок 32
1.6.1. Клиническое значение С-реактивного белка 34
1.6.2. Патогенетическое значение С-реактивного белка 36
1.7. Ультразвуковые маркеры раннего атеросклероза 39
ГЛАВА II. Материалы и методы 41
II.1. Клиническая характеристика обследованных больных 41
II.2. Лабораторная характеристика обследованных больных 45
II.3. Инструментальные методы исследования 47
II.3.1.ЭКГ 47
II.3.2. Определение уровня АД 47
II.3.3. Ультразвуковое исследование сонных артерий 47
II.3.4. Ультразвуковое исследование почек 48
II.3.5. Рентгенологическое исследование 48
II.4. Лабораторные методы исследования 49
II.4.1. Клинический анализ крови и биохимический анализ крови...49
II.4.2. Липидный спектр крови 49
II.4.3. Определение уровня иммунореактивного инсулина (ИРИ)...50
II.4.4. Определение концентрации антигена фактора фон Виллебранда 50
И.4.5. Определение концентрации С-реактивного белка 51
П.4.6. Определение концентрации sVCAM-1 52
II.5. Методы статистической обработки 52
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 54
III. 1. Метаболический синдром и кардиоваскулярная патология у обследованных больных 54
ГЛАВА IV. Результаты собственных исследований 61
IV.1. Исследование концентрации лабораторных маркеров активации эндотелия у больных подагрой 61
IV.1.1. Исследование концентрации sVCAM-1 61
IV. 1.2. Исследование концентрации антигена фактора фон Виллебранда у больных подагрой 64
IV.2. Исследование концентрации С-реактивного белка у больных подагрой 68
IV.3. Взаимосвязь между sVCAM-І, антигеном фактора фон Виллебранда, С-реактивным белком 72
IV.4. Клинико-диагностическое значение С-реактивного белка и антигена фактора фон Виллебранда 74
IV.5. Исследование концентрации мочевой кислоты у больных подагрой 85
IV.6. Взаимосвязь лабораторных показателей с особенностями клинической картины заболевания 86
IV.7. Взаимосвязь между лабораторными показателями 91
IV.8. Взаимосвязь ТИМ ОСА с некоторыми клиническими признаками 94
IV.9. Взаимосвязь между sVCAM-І, СРБ, ФВ:Аг и ТИМ ОСА 94
IV. 10. Метаболический синдром и инсулинорезистентность у больных.подагрой 96
ГЛАВА V. Обсуждение результатов 101
V. 1. Маркеры активации эндотелия у больных подагрой 102
V.2. Концентрация С-реактивного белка у больных подагрой 106
V.3. Клинико-диагностическое значение С-реактивного белка и антигена фактора фон Виллебранда у больных подагрой 110
V.4. Роль мочевой кислоты в развитии кардиоваскулярной патологии 114
V.5. Метаболический синдром и инсулинорезистентность при подагре 117
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Список литературы 127
- Влияние мочевой кислоты на сосудистый тонус и эндотелий
- Патогенетическое значение С-реактивного белка
- Метаболический синдром и кардиоваскулярная патология у обследованных больных
- Взаимосвязь между sVCAM-І, антигеном фактора фон Виллебранда, С-реактивным белком
Введение к работе
Актуальность проблемы
Подагра - системное заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся гиперурикемией, отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением [34].
Особенностями заболевания в последние десятилетия являются возникновение его в молодом возрасте, раннее формирование осложнений, частое вовлечение в патологический процесс сердечно-сосудистой системы.
Важным этапом развития воспаления при подагре является проникновение нейтрофилов в синовиальную мембрану и полость сустава. По данным экспериментальных исследований, ключевую роль в этом процессе играет активация эндотелиальных клеток под воздействием провоспалительных цитокинов интерлейкина-1 (ИЛ-1), фактора некроза опухоли - а (ФНО-а) с экспрессией на их поверхности клеточных молекул адгезии [105,163].
У больных подагрой показано сохранение латентного воспаления суставов даже в межприступный период. При этом во внешне невоспаленных суставах выявляются не только кристаллы моноурата натрия, но и большое число полиморфноядерных лейкоцитов [45,246].
В последнее время установлено, что мочевая кислота обладает рядом провоспалительных свойств, заключающихся в стимуляции продукции моноцитами ИЛ-1, ФНО-а и хемокинов [32,105].
Получены данные о важном патофизиологическом значении гиперурикемии как независимого фактора риска прогрессирования атеросклеротического поражения сосудов [95,133,248].
Клинические проявления подагры не ограничиваются поражением опорно-двигательного аппарата и почек. При данном заболевании
наблюдается широкий спектр метаболических нарушений, объединенных в понятие синдрома инсулинорезистентности (ИР). Полагают, что основное клиническое значение данного синдрома заключается в преждевременном развитии у больных атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний. У этих пациентов наблюдается и более тяжелое течение артрита [4,5].
По современным представлениям, при синдроме
инсулинорезистентности, а также атеросклерозе наблюдается дисрегуляция и активация эндотелия с появлением на его мембране клеточных молекул адгезии [90,101,175,207,222,268]. При этом наибольшее патогенетическое значение имеет сосудистая молекула адгезии 1 (VCAM-1). Экспрессия VCAM-1 на поверхности эндотелия предшествует появлению пенистых клеток в интиме [102,350]. Установлено, что концентрация растворимых форм VCAM-1 (sVCAM-І) у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) значительно выше, чем у практически здоровых лиц [175,268]. Отмечена прямая корреляционная связь между уровнем sVCAM-І и толщиной комплекса интима-медиа общих сонных артерий (ТИМ ОСА) [103,299].
Таким образом, по данным экспериментальных исследований, имеется определенная общность патогенетических механизмов, по крайней мере, заключающихся в активации эндотелия, принимающих участие в развитии как подагрического артрита, так и синдрома инсулинорезистентности и атеросклероза. При подагре не проводилось исследования концентрации растворимых клеточных молекул адгезии, а также антигена фактора фон Виллебранда (ФВ:Аг), являющегося общепризнанным маркером эндотелиальных клеток и независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в общей популяции [172]. Не ясен их вклад в развитие синдрома инсулинорезистентности и атеросклероза при этом заболевании. В настоящее время не оценивались взаимосвязи между данными лабораторными маркерами активации эндотелия и показателем
острофазового ответа организма С-реактивным белком (СРБ), а также клинико-лабораторным симптомокомплексом, таким, как метаболический синдром (МС). Отсутствие четких представлений по данным вопросам определило цель и актуальность настоящего исследования.
Цель исследования
Установить факторы риска кардиоваскулярной патологии у больных подагрой и клинико-диагностическое значение лабораторных показателей активации эндотелия сосудов при этом заболевании.
Задачи исследования
Выявить факторы риска кардиоваскулярной патологии у больных подагрой.
Определить концентрации sVCAM-І и ФВ:Аг в сыворотках крови больных подагрой и их взаимосвязь между собой.
Выявить связь лабораторных показателей, отражающих активацию сосудистого эндотелия с факторами риска кардиоваскулярной патологии и особенностями клинической картины заболевания.
Установить взаимосвязь между sVCAM-І, ФВ:Аг, СРБ и синдромом инсулинорезистентности при подагре.
Оценить участие активации эндотелия сосудов, воспаления в развитии субклинического и клинического атеросклеротического поражения сосудов у больных подагрой.
Научная новизна
В данной работе впервые установлено клинико-диагностическое значение лабораторных маркеров активации сосудистого эндотелия (sVCAM-І и ФВ:Аг) при подагре. Выявлены их взаимосвязи с основными и дополнительными факторами риска развития кардиоваскулярных катастроф при этом заболевании, включая СРБ, а также инструментальным
показателем субклинического атеросклеротического поражения сосудов -толщиной комплекса интима-медиа общих сонных артерий.
Практическая значимость
На основании полученных данных предложены новые лабораторные маркеры субклинического атеросклеротического процесса и кардиоваскулярной патологии у больных подагрой.
Положения, выносимые на зашиту
У больных подагрой в межприступный период заболевания увеличение концентрации ФВ:Аг и СРБ свидетельствует о наличии субклинического атеросклеротического поражения сосудов.
Одномоментное повышение уровня ФВ:Аг и СРБ в межприступный период заболевания наблюдается у больных с ИБС, артериальной гипертензией и метаболическим синдромом.
Наличие сахарного диабета тип 2 у больных подагрой преимущественно ассоциируется с увеличением концентрации sVCAM-1, а повышение СРБ - с метаболическим синдромом.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 45 отечественных и 330 зарубежных источников. Работа изложена на 163 страницах машинописного текста, содержит 35 рисунков и 32 таблицы.
Влияние мочевой кислоты на сосудистый тонус и эндотелий
Наряду с участием мочевой кислоты в развитии атеросклероза обсуждаются и другие ее эффекты. По данным ряда экспериментальных исследований, мочевая кислота обладает антиоксидантной активностью [54,115,224]. Взаимодействуя с пероксинитритом, она формирует азотистое соединение (оксид азота), который является вазодилятатором и снижает потенциал пероксинитрит-индуцированного оксидативного повреждения [318]. Так, данные ряда авторов свидетельствуют, что гиперурикемия может оказывать «кардиопротективный» эффект, являясь как бы- компенсаторным механизмом, направленным на преодоление окислительного стресса [54,115,224,247].
Установлено, что мочевая кислота способствует окислению липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) in vitro, которые, как известно, играют важную роль в развитии и прогрессировании атеросклероза [62,305].
Показано, что мочевая кислота обладает также рядом провоспалительных свойств, заключающихся в стимуляции продукции моноцитами ИЛ-1, ФНО-а in vitro [32,105] Под действием этих цитокинов происходит активация эндотелиальных клеток с экспрессией на их поверхности клеточных молекул адгезии. [105,163].
В ряде исследований продемонстрировано, что гиперурикемия вызывает эндотелиальную дисфункцию, которая, как известно, является начальным этапом атеросклеротического поражения» сосудов и предиктором развития кардиоваскулярных катастроф [128,374]. Дисфункция эндотелия имеет важное значение в развитии тромбоза, неоангиогенеза, ремоделирования сосудов, внутрисосудистой активации тромбоцитов и лейкоцитов, процессах воспаления, каждый из которых является одним из компонентов атерогенеза и ухудшает функцию эндотелия [109,217,239,240,302,334].
Также было показано, что аллопуринол (блокатор ксантиноксидазы), подавляющий образование мочевой кислоты, положительно влияет на функцию эндотелия [97,124,134] и снижает риск развития кардиоваскулярных катастроф [100,181,241,327].
Кроме того, в эксперименте было продемонстрировано, что кристаллы моноурата натрия стимулирют адгезию гранулоцитов к эндотелию сосудов [93] и освобождение из них свободных кислородных радикалов, которые играют важную роль в повреждении тканей [93,131]. Возможно, что депозиция кристаллов моноурата натрия в сосудистой стенке может быть триггерным механизмом в развитии гранулоцит-индуцированного эндотелиального повреждения.
Имеются данные о том, что мочевая кислота стимулирует пролиферацию сосудистых гладкомышечных клеток in vitro [276]. В основе этого лежит способность мочевой кислоты индуцировать в них активацию факторов транскрипции и сигнальных молекул (митоген-активированной протеинкиназы К, активаторного белка-1), гиперэкспрессию циклооксигеназы, тромбоцитарного фактора роста и моноцитарного хемоаттрактантного белка [185,186,356].
В недавно проведенных исследованиях было показано, что не только кристаллы моноурата натрия, но и растворимая мочевая кислота при бессимптомной гиперурикемии может приводить к увеличению уровня медиаторов, отражающих системное воспаление, таких как ИЛ-6,ФНО-а, сывороточный амилоидный белок А, СРБ и др. при различных заболеваниях человека [180,210].
При экспериментальном моделировании атеросклеротического поражения сосудов также было установлено, что увеличение уровня мочевой кислоты даже без образования кристаллов сопровождается поражением сосудов, почек и артериальной гипертензией. [186,227,244,356].
Особый интерес представляют данные исследований, выявивших кристаллы моноурата натрия в атеросклеротических бляшках [195,257].
Исходя из выше описанного, можно предположить, что не только кристаллы моноурата натрия, но и бессимптомная гиперурикемия могут вносить вклад в развитие локального воспаления сосудов, способствовать прогрессированию и дестабилизации атеросклеротической бляшки. Таким образом, хотя мочевая кислота и обладает определенной антиоксидантной активностью, она может также непосредственно или опосредованно оказывать повреждающие действие на эндотелий. Основные механизмы действия мочевой кислоты на сердечно-сосудистую систему в настоящее время остаются неясными. Одним из возможных является активация эндотелиальных клеток.
Эндотелий длительное время рассматривался как инертный целофаноподобный слой клеток, выстилающий циркуляторное русло, основной функцией которого являлось поддержание проницаемости сосудистой стенки. Однако исследования конца XX столетия показали, что эндотелиальные клетки играют важную роль в многообразных функциях сосудов [109].
Эндотелий, занимая центральное место, обладая интегрирующими и проводящими возможностями и имея большой арсенал биологически активных веществ, выполняет важные функции в ряде патофизиологических процессов [109].
Выделяемые эндотелиальными клетками медиаторы (агонисты и антагонисты) регулируют гемостаз, ангиогенез и ремоделирование, сосудистый тонус, а также иммунный ответ. В нормальном, физиологическом состоянии анти- и протромботические, а также анти- и провоспалительные реакции строго сбалансированы и взаимосвязаны (рис.1).
Патогенетическое значение С-реактивного белка
Представленные выше результаты серий исследований, посвященных изучению прогностического значения СРБ, свидетельствуют о несомненной связи между повышением уровня данного показателя прогрессированием атеросклероза и развитием сосудистых осложнений. Однако до конца не ясен вопрос о том, принимает ли СРБ непосредственное участие в патогенезе атеросклероза или является только неспецифическим лабораторным маркером, отражающим распространенность атеросклероза, роль других факторов риска (курение, ожирение, инсулинорезистентность), хронической инфекции, показателем активации синтеза провоспалительных цитокинов [33,196,200].
Данные последних лет свидетельствуют о возможном участии СРБ на разных этапах развития атеросклероза. Депозиты СРБ обнаруживаются в зонах ранних атеросклеротических изменений [74,162,339,340], в составе атеросклеротической бляшки [57,284] и в сердечной мышце при остром инфаркте миокарда [200].
На ранней субклинической стадии атеросклероза СРБ, возможно, оказывает локальный провоспалительный эффект на сосудистую стенку. Об этом свидетельствуют следующие данные. Под влиянием СРБ in vitro индуцируется экспрессия клеточных молекул адгезии (ICAM-1, VCAM-1, Е-селектина) на мембране эндотелиальных клеток [255], которые по современным представлениям, играют фундаментальную роль в развитии атеротромбоза [268].
Продемонстрирована возможность участия СРБ в активном захвате моноцитов в зону атеросклеротической бляшки посредством специфических мембранных рецепторов моноцитов FcyRI/CD64 и FcyRI/ [322,340]. Полагают также, что СРБ может принимать участие в образовании «пенистых» клеток за счет захвата макрофагами посредством CD32 рецепторов СРБ-опсонизированных нативных ЛПНП [375].
Через воздействие на продукцию макрофагами окислительно-активных форм свободных радикалов СРБ может облегчать окисление ЛПНП в атеросклеротических бляшках [373]. СРБ, наряду с интерфероном-у и эндотоксином, стимулирует выработку моноцитами/макрофагами тканевого фактора, являющегося мощным активатором коагуляционного «каскада» [245]. Локальное накопление тканевого фактора в артериальной сосудистой стенке способствует развитию тромботических нарушений в зонах атеросклеротического поражения коронарных сосудов [57]. Также имеются данные о способности СРБ активировать систему комплемента по классическому пути in vitro и in vivo [233,263] и вызывать локальную активацию комплемента в зоне ишемии у больных инфарктом миокарда [199]. Полагают, что СРБ - основной активатор комплемента в раннюю стадию инфаркта миокарда (12-24 часа).
Особый интерес представляют данные иммуногистохимических исследований J. Torzewski и соавт. [339], выявивших депозиты СРБ в глубоких фиброэластичном и фибромаскулярном слоях интимы на ранней стадии атеросклеротического поражения коронарных сосудов. Авторы продемонстрировали последующее связывание белка с комплексом комплемента, что, по их мнению, приводит к активации комплемента in situ. Остается открытым вопрос о виде СРБ (модифицированного или нативного), выявляемого в области раннего атеросклеротического поражения, так как в последнее время установлено, что модифицированный СРБ является естественным компонентом интимы нормального кровеносного сосуда [347]. Рядом исследователей было показано отсутствие хемотаксического действия нативного СРБ на моноциты [296].
Будучи лиганд-сязывающим протеином, СРБ взаимодействует в плазме крови с мембранами поврежденных клеток и агрегированный, но не нативныи СРБ селективно связывает ЛПНП и ЛПОНП, что может способствовать их атерогенной аккумуляции [211]. Получены данные о высокой тропности СРБ к фосфатидилхолину, входящему в состав фосфолипидного слоя мембраны липидов [49].
Таким образом, в литературе широко обсуждается значение СРБ в формировании атеросклеротического поражения, что представляется обоснованным и требующим дальнейшего изучения при различных заболеваниях. 1.7. Ультразвуковые маркеры раннего атеросклероза
В последние десятилетия в эпидемиологических исследованиях широко применяют ультрасонографию магистральных артерий как надежный неинвазивный метод для оценки их состояния и выявления больных, имеющих факторы риска развития кардиоваскулярных нарушений. Состояние магистральных артерий оценивается по измерению ТИМ ОСА. Наличие атеросклеротического поражения сосудов оценивалось по значению ТИМ ОСА в виде утолщения комплекса интима-медиа (от 0,9 до 1,2 мм) и обнаружению атеросклеротических бляшек (локальное увеличение толщины комплекса интима-медиа 1,2 мм) [165,170].
Утолщение ТИМ каротидных артерий признается как чувствительный ранний маркер субклинически текущего атеросклероза и индикатор генерализованного поражения как при первичном атеросклерозе [261,303], так и атеросклерозе, развивающемся у больных системной красной волчанкой, антифосфолипидным синдромом [219,229].
Толщина комплекса интима-медиа коррелирует с изменениями сонных и коронарных артерий, полученными при ангиографических исследованиях [104,303]. Является доказанным факт, что у лиц с асимптомными каротидными заболеваниями повышен риск развития поражения коронарных сосудов, артериальных сосудов нижних конечностей и внезапной смерти [104,303]. Увеличение ТИМ ОСА при динамическом наблюдении даже на 0,1мм увеличивает риск поражения коронарных сосудов и развития инфаркта миокарда на 11% [104,319].
Метаболический синдром и кардиоваскулярная патология у обследованных больных
Сравнительная лабораторная характеристика обследованных больных по группам представлена в таблице 19.
Не отмечено статистически значимых различий в концентрации глюкозы, мочевой кислоты, ХС-ЛПВП в сравниваемых группах (р 0,05). Концентрация ИРИ и индекс НОМА были выше у больных с высоким уровнем СРБ и с одномоментным повышением концентрации СРБ и ФВ:Аг, а наименьшими у пациентов с нормальными значениями этих показателей (р 0,05). Уровень общего холестерина был выше в третьей и четвертой группах, а наименьшим во второй (р 0,05). Концентрация триглицеридов была наибольшей у пациентов с высокими значениями СРБ по сравнению с другими группами. Уровень ХС-ЛПНП был выше у пациентов с одновременно высокими значениями СРБ и ФВ:Аг (р 0,05). концентрации СРБ и ФВ:Аг и у больных с повышенной концентрацией ФВ:Аг, не достигающая, однако, статистически значимых различий (р 0,05). Значения ТИМ ОСА были значимо выше во второй и третьей группах (табл. 21). При этом различий данного показателя между этими группами не отмечено. Наименьшие значения ТИМ ОСА были у больных с нормальной концентрацией СРБ и ФВ:Аг (рис. 25). Таблица 21 Таким образом, больные подагрой с одновременным повышением концентрации СРВ и ФВ:Аг были старше по возрасту по сравнению с остальными. Симптом «пробойника» (костный тофус) при рентгенологическом исследовании суставов чаще всего наблюдался у пациентов этой группы. Подкожные тофусы чаще обнаруживались у больных с высокой концентрацией СРВ. Частота выявления ИБС была выше у пациентов с одновременным повышением концентрации СРВ и ФВ:Аг. Артериальная гипертензия и метаболический синдром чаше обнаруживались у больных с высокой концентрацией СРВ и у пациентов с одномоментным повышением уровня СРВ и ФВ:Аг. Значительно реже артериальная гипертензия и метаболический синдром встречались у пациентов с нормальными значениями этих показателей. Частота выявления СД тип 2 в группах была сопоставима. Концентрация триглицеридов была наибольшей у пациентов с высокими значениями СРВ по сравнению с другими группами. Уровень ХС-ЛПНП был выше у пациентов с одновременно высокими значениями СРВ и ФВ:Аг. Значения ТИМ ОСА были выше у больных с высокой концентрацией ФВ:Аг и у пациентов с одномоментным повышением уровня СРВ и ФВ:Аг. Уровень мочевой кислоты у больных подагрой колебался от 228,0 до 880,6 мкмоль/л и в среднем составил 524,0±116,6 ммоль/л. Гиперурикемия (мочевая кислота 420,0 ммоль/л) выявлена у 73 (82,9%) пациентов. Средняя концентрация мочевой кислоты у больных с метаболическим синдромом и без него составили 551,9+113,2 ммоль/л и 489,9±113,1 ммоль/л соответственно (р 0,05). Не отмечалось различий уровня данного показателя у пациентов с ИБС 525,3±87,5 ммоль/л и без ИБС 524,41122,2 ммоль/л (р 0,05). Выявлены статистически значимые различия средней концентрации мочевой кислоты у больных с артериальной гипертензией и без нее 541,7±114,6 ммоль/л и 473,0 ±109,3 ммоль/л соответственно (р 0,05). Не отмечено взаимосвязи концентрации мочевой кислоты с уровнем sVCAM-1, СРБ, ФВ:Аг, а также с ТИМ ОСА (р 0,05). Таким образом, уровень мочевой кислоты выше у больных подагрой с метаболическим синдромом и артериальной гипертензией. При корреляционном анализе выявлена статистически значимая связь между концентрацией мочевой кислоты и антропометрическими показателями: массой тела (г=0,40, р 0,05), величиной окружности талии (г=0,45, р 0,05), отношением ОТ/ОБ (г=0,27, р 0,05), ИМТ (г=0,35, р 0,05). Сывороточный уровень глюкозы коррелировал с величиной окружности талии (г=0,24, р 0,05), ИМТ (г=0,21, р 0,05). Выявлена достоверная взаимосвязь концентрации иммунореактивного инсулина, индекса НОМА с массой тела (г=0,32, р 0,05) (г=0,28, р 0,05), величиной окружности талии (г=0,24, р 0,05) (г=0,25, р 0,05), ИМТ (г=0,27, р 0,05) (г=0,27, р 0,05) соответственно. Уровень общего холестерина коррелировал с отношением ОТ/ОБ (г=0,36, р 0,05). Также выявлена значимая связь между концентрацией ХС-ЛПНП и величиной окружности талии (г=0,29, р 0,05), отношением ОТ/ОБ (г=0,30, р 0,05), а также ИМТ (г=0,25, р 0,05).
Взаимосвязь между sVCAM-І, антигеном фактора фон Виллебранда, С-реактивным белком
В настоящее время подагра рассматривается не только как одна из актуальных проблем ревматологии, но и как важная общемедицинская проблема [336].
Для подагры характерно частое сочетание с такими заболеваниями, как артериальная гипертензия, метаболический синдром и сахарный диабет тип 2, при которых наблюдается высокий риск развития кардиоваскулярных катастроф, связанных с атеросклеротическим поражением сосудов [66,72,121,126,127,153,198,232,277,329,349,358,368].
Более того, по мнению ряда авторов, подагра может рассматриваться как самостоятельный фактор риска развития кардиоваскулярной патологии [46,250,320]. Необходимость изучения различных аспектов сердечнососудистой патологии при подагре продиктована широкой распространенностью (1-2% взрослого населения в странах Западной Европы) и ростом заболеваемости подагрой, высокой смертностью, связанной с кардиоваскулярными заболеваниями [158].
В проведенном нами исследовании большинство больных подагрой 84,3% были моложе 55 лет. Среди основных кардиоваскулярных факторов риска наиболее часто наблюдалось повышение уровня САД (75,3%), общего холестерина (72,5%) и снижение концентрации ХС-ЛПВП (71,8%).
Из дополнительных факторов риска у больных подагрой с высокой частотой встречается увеличение ИМТ (93,2%), а больше чем у половины из них диагностируется висцеральная форма ожирения, с которой связывают повышенный риск развития кардиоваскулярных заболеваний [7,8,26,27,346].
Среди дополнительных лабораторных маркеров кардиоваскулярного риска выявлено увеличение концентрации ХС-ЛПНП (63,6%) и триглицеридов (47,5%).Сходные результаты получены недавно J.V.Mellado с соавт. [349], которые установили повышение концентрации триглицеридов у 88 % больных подагрой, а снижение уровня ХС-ЛПВП - у 84 % пациентов. Кроме того, ряд других авторов также свидетельствуют о частом развитии гипертриглицеридемии и снижении концентрации ХС-ЛПВП у больных подагрой [65,69,72,135,179,330].
По данным литературы частота артериальной гипертензии у больных подагрой колеблется от 36 до 41% [66,140,198,273,277,358,368,], а у пациентов с подагрой в сочетании с метаболическим синдромом увеличивается до 72% [349]. Наши данные также свидетельствуют о связи между развитием артериальной гипертензии и наличием метаболического синдрома у больных подагрой. Частота встречаемости артериальной гипертензии в проведенном нами исследовании была выше у пациентов с метаболическим синдромом (61,2%) по сравнению с больными без него (30,0%).
Кроме того, по нашим данным ИБС также чаще встречалась у больных с наличием метаболического синдрома (66,7%) по сравнению с пациентами без него (33,3%). Эндотелий, как известно, имеет большой арсенал биологически активных веществ и выполняет важные функции в ряде патофизиологических процессов. Выделяемые эндотелиальными клетками медиаторы (агонисты и антагонисты) регулируют гемостаз, ангиогенез и ремоделирование, сосудистый тонус, а также иммунный ответ. Под влиянием циркулирующих в крови медиаторов происходит активация эндотелиальных клеток и смещение баланса с выбросом прокоагулянтных и провоспалительных соединений. По современным представлениям, при синдроме инсулинорезистентности, а также атеросклерозе наблюдается дисрегуляция и активация эндотелия с появлением на его мембране клеточных молекул адгезии [90,101,175,207,222,268]. Основным источником sVCAM-1 является эндотелий сосудов. Активация синтеза данных молекул происходит при воздействии на эндотелиальные клетки провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-ос) [264]. VCAM-1 играет важную роль в формировании адгезии и трансэндотелиальной миграции мононуклеарных клеток[314]. Кроме того, VCAM-1 принимает участие в миграции лимфоцитов[314]. В настоящее время известно, что одним из ранних этапов атерогенеза является привлечение лейкоцитов (моноциты и Т-клетки) из кровяного русла в сосудистую стенку [307]. Как известно, в норме sVCAM-І экспрессируется в следовых количествах или вовсе не определяется на поверхности эндотелиальных клеток в состоянии покоя. Однако под воздействием провоспалительных стимулов их концентрация резко увеличивается. sVCAM-І образуется путем расщепления молекулы в области трансмембранного домена. Уровень sVCAM-І в плазме крови прямо отражает величину ее экспрессии на поверхности эндотелия [144,205,262]. Исследования концентрации sVCAM-І проводились при различных заболеваниях как с известной этиологией и патогенезом (сепсис, хронические инфекционные заболевания) [173], так и при заболеваниях, причины и механизмы развития которых до конца не ясны: сахарный диабет, атеросклероз, инсульт [94,116,150,175,208,222,268,310,313]. Установлено, что концентрация sVCAM-І у пациентов с ИБС достоверно выше, чем у практически здоровых лиц [175,268]. Отмечена прямая корреляционная связь между уровнем sVCAM и толщиной комплекса интима-медиа общих сонных артерии [42,103,299,]. Увеличение уровня sVCAM-І выявлено у больных, имеющих факторы риска атеросклероза, включая гиперхолестеринемию, артериальную гипертензию, избыточный вес и СД тип 2 [94,116,119,150,207,222,313]. Кроме того, проспективное исследование показало, что увеличение концентрации sVCAM-І является предиктором развития СД тип 2 [231]. Активно изучается роль sVCAM-І при аутоиммунных заболеваниях, таких как ревматоидный артрит, системная склеродермия, системные васкулиты и системная красная волчанка [156,176,344,359]. Исследование концентрации sVCAM-І у больных подагрой не проводилось. В настоящей работе не было отмечено статистически значимого различия концентрации sVCAM-І между группой доноров и больных подагрой.
![Факторы риска развития кардиоваскулярных заболеваний у больных подагрой [Электронный ресурс]](/i/i/4367/186309.png "Факторы риска развития кардиоваскулярных заболеваний у больных подагрой [Электронный ресурс] Ильиных Екатерина Валериевна")
![Клиническое значение фактора роста эндотелия сосудов и компонентов системы активации плазминогена при раке эндометрия [Электронный ресурс]](/i/i/4243/210076.png "Клиническое значение фактора роста эндотелия сосудов и компонентов системы активации плазминогена при раке эндометрия [Электронный ресурс] Грицаенко Евгений Викторович")
