Факторы риска развития кардиоваскулярных заболеваний у больных подагрой [Электронный ресурс] Ильиных Екатерина Валериевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы 9

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования

2.1 Клиническая характеристика обследованных больных 30

2.2 Клинические методы исследования 34

2.3. Инструментальные методы исследования 35

2.4. Лабораторные методы исследования 37

2.5. Методы статистической обработки 39

ГЛАВА 3. Собственные результаты

3.1. Риск развития кардиоваскулярной патологии у больных подагрой 40

3.2. Кардиоваскулярные факторы риска у больных подагрой в зависимости от наличия ИБС 49

3.3.Связь между концентрацией вч-СРБ, СОЭ и кардиоваскулярной патологией у пациентов с подагрой 57

3.4. Связь между кардиоваскулярными факторами риска, толщиной комплекса интима-медиа, нарушениями функции эндотелия у больных подагрой 72

Обсуждение 74

Выводы 84

Список литературы 86

• Клиническая характеристика обследованных больных
• Инструментальные методы исследования
• Кардиоваскулярные факторы риска у больных подагрой в зависимости от наличия ИБС
• Связь между кардиоваскулярными факторами риска, толщиной комплекса интима-медиа, нарушениями функции эндотелия у больных подагрой

Введение к работе

Актуальность проблемы

Несмотря на большой прогресс, достигнутый за последние десятилетия в диагностике и лечении кардиоваскулярных заболеваний (КВЗ), эта патология остается ведущей причиной сокращения продолжительности жизни населения нашей планеты. По оценкам Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), каждый год в мире от КВЗ погибают более 17 млн. человек, из них более 7 млн. от ишемической болезни сердца (ИБС). Ожидается, что к 2020 году ИБС станет ежегодной причиной смерти более 11 млн. человек, а смертность от КВЗ составит 40 % от всех смертельных случаев, что вдвое больше, чем от онкологических заболеваний. В структуре общей смертности в России в 2000 году на долю КВЗ приходилось 55,3% [1]. Снижение заболеваемости и смертности от КВЗ является одним из приоритетных направлений здравоохранения.

В настоящее время подагра рассматривается не только как одна из актуальных проблем ревматологии, но и как важная общемедицинская проблема. Известно, что характерной особенностью подагры является частое сочетание с такими заболеваниями (артериальная гипертензия, метаболический синдром и сахарный диабет типа 2), для которых характерен высокий риск кардиоваскулярных катастроф, связанных с атеросклеротическим поражением сосудов [2-14]. Получены убедительные данные о важном патофизиологическом значении гиперурикемии, как независимого фактора риска прогрессирования атеросклеротического поражения сосудов [15-18].

Другой аспект проблемы кардиоваскулярной патологии при подагре связан с изучением роли воспаления в развитии и прогрессировании атеросклеротического поражения сосудов и его осложнений. По современным представлениям, в основе развития и прогрессирования атеросклероза лежат два взаимосвязанных процесса: нарушение метаболизма и транспорта липидов (ЛП) и воспаление сосудистой стенки [19,20], которое играет фундаментальную роль в дестабилизации атеросклеротической бляшки и, тем самым, в развитии сосудистых (атеротромботических) осложнений [21]. Среди широкого спектра биологических и иммунологических маркеров (и медиаторов) воспаления особое значение придают С-реактивному белку (СРБ), увеличение концентрации которого отражает субклиническое воспаление в сосудистой стенке, связанное с атеросклеротическим процессом [22,23]. Полагают, что определение СРБ с помощью разработанных в последние годы высокочувствительных, хорошо стандартизованных методов [24-27] может быть весьма информативным дополнительным лабораторным тестом для оценки риска развития [28-34], рецидивирования (а возможно и тяжести) [35-40] сосудистых осложнений атеросклероза. Разработка новых подходов к прогнозированию исходов атеросклеротического поражения сосудов особенно важна в свете данных о том, что вклад «классических» факторов риска составляет только около 50% от общего риска осложнений атеросклероза (инфаркт миокарда и инсульт) [41], то есть у половины пациентов эти осложнения развиваются в отсутствии «классических» факторов риска [42].

Изучение взаимосвязи между маркерами воспаления и риском кардиоваскулярных катастроф у пациентов, страдающих подагрой, до сих пор не проводилось. В то же время данные многочисленных исследований свидетельствуют о связи между маркерами воспаления и риском кардиоваскулярной патологии при ряде других заболеваний, таких как ревматоидный артрит (РА) [43-46] и метаболический синдром [47-50]. С нашей точки зрения, данные, полученные при изучении этих заболеваний, можно экстраполировать на проблему механизмов развития атеросклеротического поражения сосудов у пациентов с подагрой, что и послужило основанием для проведения данного исследования. Цель работы

Изучить значение кардиоваскулярных факторов риска и СРБ в развитии кардиоваскулярной патологии у больных подагрой.

Задачи исследования

1. Установить наиболее значимые кардиоваскулярные факторы риска и оценить их связь с клиническими особенностями подагры.

2. Исследовать связь между концентрацией СРБ, определяемого высокочувствительным методом, кардиоваскулярными факторами риска и клиническими особенностями подагры.

3. Изучить связь между кардиоваскулярными факторами риска, концентрацией СРБ и вазорегулирующей функцией эндотелия, толщиной комплекса интима-медиа сонных артерий у больных подагрой.

Научная новизна

• Впервые на основании детального изучения традиционных и дополнительных кардиоваскулярных факторов риска установлено, что для больных подагрой характерны высокие значения суммарного коронарного риска развития кардиоваскулярных катастроф, связанных с атеросклеротическим поражением сосудов.

• Установлена связь между кардиоваскулярными факторами риска и тяжестью подагры.

• Установлено, что у пациентов с подагрой в межприступный период наблюдается увеличение концентрации СРБ, коррелирующее как с кардиоваскулярными факторами риска, так и с тяжестью подагры. Практическая значимость

• Полученные результаты свидетельствуют о необходимости определения риска развития кардиоваскулярных катастроф у пациентов с подагрой.

• Увеличение концентрации СРБ в межприступный период отражает не только тяжесть подагры, но и риск развития кардиоваскулярных катастроф.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных подагрой наблюдается высокий риск развития кардиоваскулярных катастроф.

2. СРБ - важный лабораторный маркер тяжести подагры и риска кардиоваскулярных катастроф.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 15 отечественных и 318 зарубежных источников. Работа изложена на 118 страницах машинописного текста, содержит 25 рисунков и 19 таблиц. 

Клиническая характеристика обследованных больных

Рассмотрим основные факторы риска, которые могут приводить к кардиоваскулярным катастрофам у пациентов с подагрой. Наиболее важными традиционными факторами риска КВЗ являются мужской пол и пожилой возраст [67,68]. Так, например, по данным длительного (12 лет) проспективного исследования, проведенного в Финляндии, включавшего более 14 тыс. мужчин и женщин в возрасте от 25 до 64 лет, заболеваемость КВЗ была в три раза выше, а смертность в пять раз выше среди мужчин, чем среди женщин [68]. Эта тенденция была особенно заметна в старшей возрастной группе (60 - 64 года) и была связана с более высокой распространенностью факторов риска у мужчин, таких как курение и снижение концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛВП).

Одним из основных факторов риска является повышение уровня артериального давления (АД) и особенно систолического АД (САД) [69-73]. Тем не менее, проведенное Фрамингемское исследование показало, что у больных в возрасте до 50 лет одним из наиболее весомых факторов риска является также повышение диастолического АД (ДАД), а у больных в возрасте старше 60 лет большое значение имело пульсовое АД [70].

Распространенность дислипидемии - важного фактора риска развития и прогрессирования атеросклероза в сопоставимых по возрасту группах мужчин и женщин, выше у больных с КВЗ, чем у больных без КВЗ - 75% - 85 % и 40% -48%, соответственно [74,75]. В исследовании, посвященном изучению взаимосвязи между наличием модифицируемых факторов риска и развитием инфаркта миокарда (INTERHEART), дислипидемия была выявлена у 49% человек с высоким риском развития первого инфаркта миокарда (ИМ) [64]. Риск развития КВЗ нарастает параллельно с увеличением уровня общего холестерина (ОХС) в сыворотке крови и обратно пропорционально уровню ХС-ЛВП. Определенное прогностическое значение имеет повышение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛНП), липопротеина (а) -маленьких плотных ХС-ЛНП частиц. Различные генотипы аполипопротеина Е (ароЕ), в свою очередь, влияют на уровни холестерина (ХС) и триглицеридов (ТГ), повышая риск КВЗ [76]. Доказательство связи между уровнем ХС и риском развития КВЗ было подтверждено в процессе рандомизированных контролируемых исследований эффективности различных гиполипидемических препаратов (в первую очередь статинов), в которых было показано, что снижение ОХС и повышение уровня ХС-ЛВП приводит к уменьшению частоты кардиоваскулярных катастроф [77-80]. Кроме того, мета-анализ проспективных популяционных исследований убедительно продемонстрировал связь между увеличением концентрации ТГ и развитием КВЗ у мужчин (ОР = 1,32) [81].

Важным модифицируемым фактором риска является курение [82,83]. Частота ИМ в шесть раз выше среди женщин и в три раза выше среди мужчин, которые выкуривают, по крайней мере, по 20 сигарет в день по сравнению с некурящими [84,85]. Курение обуславливает 36 % риска развития первого ИМ в популяции [64].

В последние годы особенно пристальное внимание привлечено к изучению роли сахарного диабета типа 2 и патологических состояний, предшествующих этому заболеванию (инсулинорезистентность, гиперинсулинемия и нарушение толерантности к глюкозе), которые могут иметь особое значение в развитии кардиоваскулярной патологии у пациентов с подагрой [86-95]. Например, в исследовании Copenhagen Heart Study, включавшем более чем 13 000 пациентов, было установлено, что относительный риск ИМ или инсульта был в 2-3 раза выше, а летальности от КВЗ в 2 раза выше у пациентов с сахарным диабетом типа 2, независимо от других факторов риска [88]. У значительного количества пациентов, перенесших острый ИМ, выявляется сахарный диабет [96]. В целом сахарный диабет типа 2 обуславливает 10% риска развития первого ИМ в популяции [64]. Риск летальности у пациентов с сахарным диабетом типа 2 сопоставим с риском летальности у пациентов, перенесших ИМ [97]. Поэтому пациенты с сахарным диабетом типа 2 относятся к категории высокого кардиоваскулярного риска [63]. Следует подчеркнуть, что у больных, страдающих сахарным диабетом типа 2 (как и у пациентов с подагрой), с высокой частотой встречаются другие факторы риска (артериальная гипертония, ожирение, дислипидемия). Установлено, что увеличение уровня глюкозы на каждое стандартное отклонение от нормы ассоциируется с увеличением риска развития кардиоваскулярных катастроф в 1,17 раза, а летальности от КВЗ в 1,22 раза [98].

Ожирение (независимо от наличия или отсутствия метаболического синдрома) тесно связано с такими факторами риска кардиоваскулярных катастроф, как артериальная гипертония (АГ), инсулинорезистентность (и нарушение толерантности к глюкозе) и дислипопротеидемия [99,100]. По данным эпидемиологических исследований индекс массы тела (ИМТ), отражающий степень ожирения, независимо коррелирует с повышенным уровнем мочевой кислоты [101]. Висцеральное ожирение, АГ, сахарный диабет (или нарушение толерантности к глюкозе) и дислипидемия объединены в симптомокомплекс, который получил название «метаболический синдром» [102,103]. Больные с метаболическим синдромом, как и сахарным диабетом типа 2, имеют значительно повышенный риск развития атеросклероза и обусловленных им катастроф [104-107]. Во многом это объясняется тем, что у пациентов с метаболическим синдромом выявляют целый комплекс факторов риска, каждый из которых приводит к развитию и прогрессированию атеросклероза [52,53,108].

Механизмом развития метаболического синдрома является инсулинорезистентность, приводящая к дислипидемии [109,110]. Напомним, что наиболее характерным проявлением дислипидемии при синдроме инсулинорезистентности является сочетание гипертриглицеридемии, снижения ХС-ЛВП и повышения уровня малых плотных частиц ХС-ЛНП, которое носит название «липидная триада» [111]. Такие нарушения метаболизма являются одним из факторов риска развития КВЗ, обусловленных атеросклерозом [103,112,113].

Инструментальные методы исследования

В исследование был включен 161 больной (все мужчины), впервые обратившийся в ГУ Институт Ревматологии РАМН в период с октября 2002г. по март 2005 г. с достоверным диагнозом подагры по критериям Wallace S. [307]. В исследование не включались больные, имеющие клинические признаки инфекции, хроническую сердечную недостаточность IVCT, хроническую почечную недостаточность 3 ст.

Средний возраст пациентов составил 50,9 ±11,6 лет (от 22 до 82 лет). В возрасте от 22 до 32 лет было 6,2%, от 32 до 42 лет -14,3%, от 42 до 52 лет -36%, от 52 до 62 - 21,1%, от 62 до 72 - 19,3 % , от 72 до 82% -3,1 % больных.

Возраст пациентов в дебюте заболевания составил в среднем 42,3 ± 10,6 лет. У большинства пациентов (57,7%) болезнь начиналась в возрасте от 32 до 47 лет. Наиболее раннее развитие подагры отмечено в 17-летнем возрасте, самый поздний дебют подагрического артрита - в 75 лет.

Средняя длительность болезни на момент обращения составила 5,6 (2,9-11,0) лет, с колебаниями от 2 месяцев до 36 лет. В первые 5 лет болезни в клинику обратилось 44% больных, остальные пациенты - в более отдаленные сроки.

На момент первого осмотра 100 больных находились в стадии обострения подагры: у 39 больных (24,2%) был диагностирован острый подагрический артрит, у 16 (9,9%) артрит носил затяжной характер (артрит длительностью от 3 недель до 3 месяцев), у 45 (28 %) пациентов диагностирован хронический артрит (артрит длительностью 3 мес), 61 больной (37,9%) был в межприступном периоде.

Частота рецидивов артрита за последний год болезни составила 5,0 (3,0-8,0). У 92 (79,3%) больных частота атак артрита колебалась от 1 до 6 приступов в год, у 6 (5,2%) человек - от 6 до 9 приступов, у 17 (14,6%) - от 9 до 12 приступов, у 1(0,9%) пациента артрит рецидивировал дважды в месяц на протяжении последнего года болезни. В среднем, за все время болезни отмечалось поражение 6,0 (4,0-10,0) суставов. У 119 (73,9%) пациентов за все время болезни было поражено менее 9 суставов. У 41 (25,5%) больного поражалось от 9 до 24 суставов, у одного развивался подагрический статус с поражением практически всех периферических суставов ( 24 суставов) Тофусы были выявлены у 51 (31,6 %) больного. Рентгенологический признак внутрикостного тофуса - симптом «пробойника» был определен у 68 (42,2%) больных. Нефролитиаз по данным УЗИ почек обнаружен у 111 (68,9 %) пациентов. На момент обследования противоподагрическую терапию (аллопуринол) получали 18 (11%) больных. Продолжительность лечения составила от 1 недели до 1 года. АГ диагностировалась при величинах САД выше 140 мм рт. ст. и/или ДАД выше 90 мм рт. ст. [308] при двух и более последовательных визитах с интервалом не менее 1 недели, при условии отсутствия антигипертензивной терапии. Средние показатели уровня АД у больных подагрой составили: систолическое АД (САД) -146,9 ± 21,7 мм рт. ст. (от ПО до 230 мм рт. ст.), диастолическое АД (ДАД) - 91,7±13,8 мм рт. ст. (от 40 до 140 мм. рт. ст.), пульсовое АД (ПульсАД)- 54,4±14,7 мм рт. ст. (от 30 до 120 мм рт. ст.). АГ на момент исследования была диагностирована у 134 (83,2%) больных. Из них у 118 (88,0%) человек диагноз АГ был поставлен до обращения в ИР РАМН. Длительно ( 3 месяцев) антигипертензивную терапию на момент включения в исследование получал 71 (53%) больной с АГ, при этом целевые уровни АД были достигнуты лишь у 14 (19,7%) из них. Среди 63 (47%) пациентов с впервые выявленной или нелеченной АГ у 33 (52,4%) больных была диагностирована АГ 1 степени, у 21 (33,3%) пациента АГ 2 степени, у 9 (14,3%) человек - АГ 3 степени тяжести. Диагноз ИБС устанавливался на основании опроса и осмотра больного. Нагрузочные тесты (физические или фармакологические) этим больным не проводились. ИМ был диагностирован до обращения в ИР РАМН, что подтверждено в выписных эпикризах стационаров г. Москвы и данными ЭКГ исследования. Диагноз ИБС устанавливался больным в соответствии с критериями ВОЗ (1979г.). Функциональный класс стенокардии напряжения определялся согласно классификации Канадского кардиологического общества [1]. ИБС была выявлена у 81 (50,3%) пациента. Из них у 32 (39,5%) больных имелся инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе, у 49 (60,5%) больных была диагностирована стенокардия напряжения І-ІП ФК. У 3 (1,8%) пациентов в анамнезе - острое нарушение мозгового кровообращения. Хроническая сердечная недостаточность I-II ст была выявлена у 22 (13,6%) человек [309]. Клинически метаболический синдром диагностировался на основании рабочих критериев экспертов Национального института здоровья США. Диагноз МС устанавливался при наличии 3 и более из перечисленных признаков: 1) окружность талии 102 см; 2) ТГ 150 мг/дл; 3) ХС-ЛВП 40 мг/дл; 4) САД 135 мм. рт. ст. и/или ДАД 85 мм. рт. ст.; 5) глюкоза натощак 6,1 ммоль/л [63]. Для оценки изменений углеводного обмена и диагностики сахарного диабета пользовались диагностическими критериями ВОЗ (1999) [310]. Диагноз сахарного диабета выставлялся при концентрации глюкозы натощак 6,1 ммоль/л в цельной крови и 7,1 в сыворотке крови. Средний уровень иммунореактивного инсулина у всей группы больных составил 13,50 (8,8-21,9) мЕД/мл. Метаболический синдром был диагностирован у 106 (65,8%) больных. Сахарным диабетом типа 2 страдали 15 (9,3%) больных.

Кардиоваскулярные факторы риска у больных подагрой в зависимости от наличия ИБС

Проведенное нами исследование показало, что у больных подагрой с высокой частотой встречается увеличение ИМТ (92%), а у половины из них диагностируется висцеральная форма ожирения, с которой связывают повышенный риск развития КВЗ [314-316]. Среди дополнительных лабораторных маркеров кардиоваскулярного риска выявлено увеличение концентрации ХС-ЛНП (76%) и ИРИ (56,4%). Примечательно, что по данным эпидемиологических исследований ИМТ независимо коррелирует с повышением концентрации мочевой кислоты [266].

Изучению инсулинорезистентности при подагре посвящены единичные исследования, по данным которых частота инсулинорезистентности и гиперинсулинемии составляет 76% и 95%, соответственно [269,270]. Частота сочетания подагры и сахарного диабета типа 2 колеблется от 7% до 74% [271,272]. Такие широкие колебания обусловлены различными критериями, которые использовались авторами при включении пациентов в исследование (нарушение толерантности к глюкозе или клинически выраженный сахарный диабет). Сахарный диабет типа 2 у больных подагрой по данным нашего исследования встречался только у 9% больных.

До сих пор не проводилось работ, посвященных изучению гиперурикемии как фактора риска кардиоваскулярных осложнений у пациентов с подагрическим артритом. Подавляющее большинство исследований посвящены изучению роли бессимптомной гиперурикемии в популяции [213-216]. Относительно недавно были получены данные, свидетельствующие о важном патофизиологическом значении гиперурикемии, как независимого фактора риска кардиоваскулярной летальности или прогрессирования атеросклеротического поражения сосудов [15-18,219,220]. Однако остается неясным, является ли гиперурикемия причиной или следствием кардиоваскулярной патологии или отражает наличие других факторов риска, таких как АГ, дислипидемия и диабет [213-215]. В нашем исследовании не была выявлена связь между уровнем мочевой кислоты и СКР, уровнем сывороточного СРБ, показателями вазорегулирующей функции эндотелия и ТИМ, что совпадает с результатами других исследований, преимущественно эпидемиологических, которые не выявили зависимость развития сердечнососудистой патологии от повышения концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови [215, 216].

У больных подагрой (как и в популяции) увеличение СКР и САД коррелирует с возрастом пациента. Однако снижение ХС-ЛВП, гипертриглицеридемия, повышение ОХС и ХС-ЛНП, концентрации мочевой кислоты и ИРИ, повышенный ИМТ не ассоциировались с возрастом пациентов. Эти данные свидетельствуют о том, что риск развития кардиоваскулярной патологии характерен для пациентов не только пожилого, но и молодого возраста.

Таким образом, у больных подагрой имеет место накопление факторов риска развития и прогрессирования атеросклеротического поражения сосудов и связанных с ним кардиоваскулярных катастроф. Действительно, только 3% больных подагрой не имели ни одного фактора риска, в то время как у 87,4% больных было выявлено 2 и более основных, и у 65,8 % - 2 и более дополнительных кардиоваскулярных факторов риска. Напомним, что по данным эпидемиологических исследований сочетание двух, трех или более факторов у одного больного существенно повышает риск кардиоваскулярных катастроф [64]. При этом, сочетание нескольких, даже умеренно выраженных кардиоваскулярных факторов риска прогностически более неблагоприятно, чем существенное нарастание одного кардиоваскулярного фактора [64-66,127].

По современным представлениям, атеросклероз рассматривается как воспалительное заболевание человека [19-23]. Взаимосвязь между уровнем вч-СРБ в межприступный период подагры и значениями СКР, а также с отдельными кардиоваскулярными факторами риска, может отражать общность патогенетических механизмов, лежащих в основе развития подагры и атеросклероза.

Данные, касающиеся клинического значения вч-СРБ для прогнозирования риска кардиоваскулярных катастроф, подробно изложены во многих обзорах [317-319]. В частности, было установлено, что у «здоровых» мужчин среднего возраста (53 года) увеличение концентрации вч-СРБ достоверно ассоциируется с высоким 10 - летним суммарным коронарным риском (Framingham Coronary Heart Disease Risk score). Однако корреляция с индивидуальными кардиоваскулярными факторами риска была умеренной или отсутствовала [320]. Эти данные, а также материалы других авторов [321], свидетельствуют о том, что СРБ и индивидуальные факторы риска могут отражать различные механизмы, ассоциирующиеся с развитием кардиоваскулярных катастроф, а определение вч-СРБ позволяет прогнозировать риск кардиоваскулярной патологии даже в отсутствии классических кардиоваскулярных факторов риска. Действительно, недавно было показано, что вч-СРБ дает дополнительную прогностическую информацию о кардиоваскулярном риске в пределах всех концентраций ХС-ЛНП, а также отдельных компонентов кардиоваскулярного риска и метаболического синдрома [322]. Согласно рекомендациям Американской Ассоциации кардиологов и Центра по контролю и предотвращению заболеваний для оценки низкого, умеренного и высокого кардиоваскулярного риска рекомендуется использовать уровни концентрации вч-СРБ 1 мг/л, 1-3 мг/л и 3 мг/л соответственно [323]. Однако прогностическое значение очень выраженного увеличения концентрации вч-СРБ ( 10 мг/л) до конца не ясно. Некоторые исследователи полагают, что столь выраженное увеличение концентрации СРБ может отражать неспецифическое воспаление, а не воспалительный компонент атеросклероза, а, следовательно, не позволяет прогнозировать развитие кардиоваскулярных катастроф.

В нашем исследовании впервые установлено, что у больных подагрой в межприступный период наблюдается существенное увеличение концентрации вч-СРБ. У 90% больных подагрой уровень вч-СРБ превышал 3,0 мг/л, а у 61 % -10 мг/л. При этом повышение концентрации вч-СРБ ассоциировалось как с показателями, отражающими «тяжесть» самой подагры (длительность болезни, количество пораженных суставов за все время болезни, число атак подагрического артрита в течение последнего года болезни), так и с развитием кардиоваскулярной патологии и метаболического синдрома. По данным P.M. Ridker и N. Cook [324], существенное увеличение концентрации вч-СРБ ( 10 мг/л) - 5,5% популяции условно здоровых людей и даже 20 мг/л - 2,2% популяции представляет дополнительную прогностическую информацию о кардиоваскулярном риске. Например, риск первой кардиоваскулярной катастрофы увеличивается с 3,7 при концентрации вч-СРБ 4 мг/л до 6,3 при концентрации вч-СРБ 10-20 мг/л и 7,6 при концентрации вч-СРБ 20 мг/л (Р О,ОО1).

Связь между кардиоваскулярными факторами риска, толщиной комплекса интима-медиа, нарушениями функции эндотелия у больных подагрой

Сходные данные получены недавно у пациентов, страдающих РА, патофизиологические механизмы развития которого напоминают механизмы, лежащие в основе атеросклеротического поражения сосудов [43,325]. Так, по данным I. del Rincon и соавт. [303] в группе обследованных ими пациентов с РА (п=204) средняя концентрация вч-СРБ составила 12,3 мг/л, что соответствует медиане концентрации вч-СРБ при подагрическом артрите (12,7 мг/л.) у наблюдавшихся нами пациентов

Увеличение вч-СРБ у пациентов с РА ассоциировалось с важным инструментальным показателем атеросклеротического поражения сосудов -ТИМ. Так, у пациентов с концентрацией вч-СРБ 4,8 мг/л ТИМ составляла 1,021 мм, при концентрации вч-СРБ 4,9-30 мг/л - 1,045 мм и при концентрации более 30 мг/л - 1,97 мм. При этом связь между концентрацией вч-СРБ и ТИМ была достоверной с поправкой на пол, возраст и кардиоваскулярные факторы риска (р 0,001). Кроме того, увеличение концентрации СРБ в пределах указанных выше диапазонов коррелирует и с риском обнаружения бляшек в сонных артериях (относительный риск 5,59, 6,75 и 8,31 соответственно). Сходные данные о связи между ТИМ и максимальной концентрацией СРБ (в течение 5 лет наблюдения) (р=0,009) получены и другими авторами [326]. Отмечена достоверная связь между увеличением концентрации СРБ по квартилям и значениями ТИМ: 6 мг/Л - ТИМ - 0,73 мм, 6-9 мг/Л - 0,72 мм, 9-15 мг/Л - 0,78 и 15 мг/Л - 0,900 мм (р=0,03).

У больных подагрой нам не удалось выявить корреляционную связь между ТИМ и уровнем вч-СРБ в сыворотке крови. В то же время по нашим данным ТИМ коррелирует с показателями, отражающими тяжесть подагры и с повышением СКР, которые в свою очередь коррелируют с концентрацией сывороточного вч-СРБ. Следует обратить внимание, что, несмотря на то, что исследование ТИМ ОСА и определение вазорегулирующей функции эндотелия проводилось больным подагрой в возрасте до 55 лет, без клинических проявлений ИБС и сахарного диабета, у 14,4 % из них ТИМ ОСА превышала 1,1 мм и у 52% больных диагностирована эндотелиальная дисфункция, что свидетельствует о наличии у этих пациентов субклинического атеросклероза. Выявлена обратная коррелляция между ПЗВД и СКР.

Как уже было отмечено в литературном обзоре, дисфункция эндотелия, рассматривающаяся как наиболее ранний «предиктор» атеросклеротического поражения сосудов [327,328], выявляется при РА как на ранней, так и на поздней стадиях заболевания, независимо от активности болезни и наличия кардиоваскулярных факторов риска [197-200]. О роли воспаления в развитии дисфункции эндотелия при РА свидетельствуют данные ряда авторов о нормализации этого показателя на фоне лечения моноклональными антителами к ФНО-а (инфликсимаб) [201,202].

У больных подагрой выявлена корреляция между ПЗВД и СКР, ИМТ, возрастом больных. Между ПЗВД и СРБ, а также параметрами, отражающими тяжесть подагры корреляции не получено. Ответить на вопрос о роли воспаления на развитие ЭД у больных подагрой в ходе данного исследования не удалось. Вероятно, более подробные результаты смогут дать дальнейшие проспективные исследования пациентов с подагрой в различные периоды болезни, после коррекции уровня АД, восстановления липидного спектра, на фоне терапии противовоспалительными и собственно противоподагрическими препаратами.

Патогенетическая взаимосвязь между развитием АГ, дислипидемии, инсулинорезистентности, гипергликемии с одной стороны и дисфункцией эндотелия с другой, обсуждается давно. Получено много убедительных аргументов в пользу ведущей патогенетической роли нарушения вазорегулирующей функции эндотелия в развитии перечисленных патологических состояний. Учитывая полученные данные о высокой частоте АГ, дислипидемии у больных подагрой, можно предположить, что в основе эндотелиальной дисфункции могут лежать метаболические нарушения, что косвенно подтверждается наличием корреляционной взаимосвязи между ПЗВД и СКР. Эти результаты созвучны исследованиям, где показана связь между эндотелиальной дисфункцией и риском кардиоваскулярных катастроф [329-331].

Серия исследований посвящена изучению клинического значения СРБ у пациентов с ИБС. В одном исследовании [332] было показано, что у пациентов среднего возраста, перенесших ИМ, отмечается достоверная связь между повышением уровня СРБ и выраженностью стенозирования коронарных артерий по данным коронарной ангиографии. При этом уровень СРБ был выше у больных с атеросклеротическим поражением коронарных артерий и перенесших ИМ, чем у больных, перенесших ИМ, но без коронарного атеросклероза или только с атеросклеротическим поражениям сосудов, но без ИМ в анамнезе. У пациентов с клиническими симптомами ИБС увеличение СРБ было предиктором риска сосудистых осложнений (р 0,033) [333]. По нашим данным больные подагрой, перенесшие ИМ на фоне подагры имели уровень СРБ выше, чем пациенты, которые перенесли ИМ до развития подагры и больные без ИМ в анамнезе.

Вся совокупность полученных в настоящее время данных позволяет предположить, что кристаллы моноурата натрия не только инициируют развитие подагрического артрита, но и являются возможным фактором, поддерживающим системный воспалительный процесс в межприступный период подагры, отражением чего является увеличение концентрации СРБ [278,285]. Известно, что взаимодействие кристаллов моноурата натрия с различными клетками сустава приводит к синтезу широкого спектра «провоспалительных» цитокинов, таких как ИЛ-1, ИЛ-6, фактор некроза опухоли - а, хемокинов (ИЛ-8, моноцитарный хемоатрактантный белок-1 и др.), метаболитов арахидоновой кислоты, супероксидных кислородных радикалов, протеиназ. Многие из этих «провоспалительных» медиаторов, принимающих участие в развитии подагрического артрита, имеют фундаментальное патофизиологическое значение в патогенезе атеросклеротического поражения сосудов и его осложнений, а «провоспалительные» цитокины, в первую очередь ИЛ-6, играют фундаментальную роль в регуляции синтеза СРБ [279-284, 286-289].

Похожие диссертации на Факторы риска развития кардиоваскулярных заболеваний у больных подагрой [Электронный ресурс]

Клиническое значение традиционных факторов риск и маркеров воспаления в развитии атеросклероза у женщин с системной красной волчанкойПанафидина Татьяна Александровна

Факторы риска кардиоваскулярной патологии и лабораторные маркеры активации эндотелия сосудов при подагреЛапкина Наталья Александровна

Особенности развития вторичного амилоидоза у больных ревматическими заболеваниями и оценка современных методов его терапииЛукина, Галина Викторовна

Тромбоэмболические осложнения у больных фибрилляцией предсердий: факторы, влияющие на риск развития и эффективность антитромботической терапииГиляров, Михаил Юрьевич

Взаимосвязь полиморфизмагена фактора некроза опухоли альфа с риском развития метаболического синдрома и атеросклерозаСеребрякова Оксана Евгеньевна

Взаимосвязь полиморфизма гена фактора некроза опухоли альфа с риском развития метаболического синдрома и атеросклерозаСеребрякова Оксана Евгеньевна

Мониторинг профессионального контакта с асбестом как основа управления риском развития профессиональных заболеванийКовалевский Евгений Вильевич

Клинико-психологическая характеристика лиц с высоким риском развития хронических неинфекционных заболеваний и роль образовательной программы в их первичной профилактике среди студенческой молодежиМурзин Роберт Рамазанович

Влияние йоддефицита на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у молодых мужчинСимонова Ирина Николаевна

Патогенез, прогнозирование и профилактика тромбоэмболических осложнений при ведении беременности и родоразрешении больных с заболеваниями сердца и высоким риском развития тромбозовАляутдина Ольга Сергеевна