Антикоагулянтная система эндотелия и программная пульс-терапия при некоторых формах системных васкулитов [Электронный ресурс] Гурьева Марина Сергеевна

Введение к работе

Актуальность проблемы

Системные васкулиты (СВ) представляют собой гетерогенную группу заболеваний, основным морфологическим признаком которых является воспаление и некроз сосудистой стенки, приводящий к ишемическим изменениям в органах и тканях, кровоснабжающихся соответствующими сосудами (ЕЛ.Насонов, 1999; Е.Н.Семенкова, 2001; P.A.Bacon, 2001).

Этиология и патогенез большинства СВ продолжает обсуждаться многими авторами (L.Guillevin, 1997; J.C.Jennette, 1997; M.B.Gravanis, 2000; J.W.Olin, 2000; A.Wiik, 2003). Полагают, что под влиянием различных факторов при васкулитах происходит активация и повреждение эндотелиальных клеток (ЭК) (D.B.Cines, 1998). Важными участниками этого процесса являются провоспалительные цитокины, в том числе фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-а) (H.Blain, 2002; A.Komocsi, 2002; С. O.Savage, 2002). Однако в литературе отсутствуют исследования, посвященные изучению этого цитокина при ряде СВ.

В процессе активации/повреждения ЭК наблюдаются изменение сосудистого тонуса и повышение сосудистой проницаемости (A.DJBooth, 2004), происходит нарушение баланса между антикоагулянтными и прокоагулянтными факторами, что приводит к утрате эндотелием тромборезистентиости и увеличивает риск развития тромбозов, которые при СВ встречаются чаще, чем в общей популяции (Ю.И.Гринштейн, 1999; A.Diana, 2000; E.Kumral, 2002).

Системы белка С и антитромбин III (AT) являются важными физиологическими антикоагулянтными механизмами, предотвращающими тромбообразование за счет ингибиции тромбина и большинства сериновых протеаз, образующихся и активирующихся в коагуляционном каскаде (3 С.Баркаган, 2000; K.D.McClatchey, 2002). В то же время при воспалении отмечается снижение концентрации и активности AT, дисфункция системы белка С (Ю.А.Морозов, 2005; C.Esmon, 2003).

Ввиду отсутствия четких этиологических агентов при большинстве форм СВ их лечение направлено на ключевые звенья патогенеза, в том числе подавление иммунного воспаления. Использование схем интенсивной терапии глюкокортикоидами (ГК) и цитостатиками позволяет добиться быстрого снижения клинико-лабораторной активности заболевания, предотвратить необратимые повреждения органов и тканей и улучшить жизненный прогноз больных васкулитами (Н.П.Шилкина, 1998; С.К.Соловьев, 2001; D.Adu, 1997; E.Toker, 2002; Y.Kawasaki, 2003; L.Wang, 2003). Однако применение ГК и цитостатиков сопровождается рядом побочных эффектов, одним из которых является их неблагоприятное воздействие на свертывающую систему крови в виде снижения активности фибринолиза (Масина И. В., 2004; R.J.Zoorob, 1998; R.Peces, 1999;), уменьшения синтеза сосудистой стенкой простациклина и усиления адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов (А.П. Ребров, 2004; Н.В.Левшин, 2005). Проведение пульс-тев<ттгЦШ^^_ь||даёмной красной

I CMenvptr А<ЪА

03 *f**0pi

волчанке сопровождается ростом маркеров тромбинемии (И.В.Масина, 2004), которые в настоящее время рассматриваются как безусловный признак активации коагуляционного гемостаза и опасности тромбообразования (И.Н.Бокарев, 2000; М.В.Балуда, 2001).

В то же время, несмотря на угнетение антикоагулянтной активности эндотелия и неблагоприятное влияние ПС и цитостатиков на гемостаз. ПТ крайне редко сопровождается тромботическими осложнениями. Причем во всех описанных случаях присутствуют другие факторы риска тромбообразования (R.Peces, 1999; Y.C.Chen, 2000; N.Vandenberghe, 2003).

Таким образом, несомненна важность изучения проблем гемостаза в условиях воспалительных изменений сосудистой стенки при СВ. Вместе с тем отсутствуют комплексные исследования системы белка С и AT при облитерирующем тромбангиите (ОТ), неспецифическом , аортоартериите (НАА), узелковом полиартериите (УП), а также взаимосвязи этих показателей с активностью воспаления и тромботическими осложнениями при этой патологии. На сегодняшний день недостаточно изучено и влияние ПТ на антикоагулянтную систему эндотелия как важный механизм, предотвращающий тромбообразование.

Цель исследования

Оценить состояние системы белка С, антитромбина III и фактора некроза опухоли-альфа, а также диагностическую значимость их определения при некоторых формах системных васкулитов и динамику этих показателей на фоне пульс-терапии глюкокортикоидами и цитостатиками.

Задачи исследования

1. Определить концентрацию и активность основных компонентов системы белка С и активность антитромбина III при системных васкулитах и сопоставить выявленные нарушения с особенностями клинической картины этих заболеваний, активностью воспалительного процесса и наличием тромботических осложнений.

2. Исследовать концентрацию и частоту встречаемости фактора некроза опухоли-альфа, а также его клиническое значение при исследуемых формах системных васкулитов.

3. Выявить взаимосвязи между параметрами системы белка С и активностью антитромбина III, а также уровнем фактора некроза опухоли-альфа, острофазовыми показателями (концентрацией С-реактивного белка (СРБ)) и маркером повреждения эндотелиальных клеток (уровнем антигена фактора фон Виллебранда (ФВ:Аг)).

4. Оценить влияние программной пульс-терапии глюкокортикоидами и цитостатиками на показатели естественной антикоагулянтной системы эндотелия в сопоставлении с динамикой клинико-лабораторной активности васкулита.

5. Проанализировать переносимость пульс-терапии, частоту обострений и инфекционных осложнений системных васкулитов в течение 12 месяцев наблюдения и оценить диагностическую значимость определения

совокупности лабораторных показателей активности воспаления и

антикоагулянтных белков в прогнозировании обострений и

инфекционных осложнений системных васкулитов. 6. Определить индекс повреждения васкулита через 12 месяцев от начала

лечения и оценить его зависимость от длительности заболевания,

наличия исходных изменений антикоагулянтных параметров и

лабораторных показателей активности воспаления и повреждения

эндотелиальных клеток, а также проводимой терапии.

Научная новизна исследования

Впервые проведена комплексная оценка системы белка С и AT у пациентов с СВ и их связи с активностью заболевания и наличием тромботических осложнений. Изучена динамика антикоагулянтных показателей на фоне проведения программной ПТ.

Доказано наличие у больных СВ количественных и качественных нарушений в антикоагулянтном звене гемостаза на фоне активного воспалительного процесса. Изучены особенности изменений антикоагулянтных показателей в зависимости от нозологии васкулитов.

Исследовано содержание ФНО-а при ОТ, НАА и УП. Показана его связь с антикоагулянтными нарушениями, но не выявлено диагностической значимости определения ФНО-а при этой патологии.

Доказано положительное влияние ПТ не только на подавление воспаления и достижение ремиссии васкулита, но и на восстановление антикоагулянтного потенциала и нормальной функциональной активности ЭК при хорошей переносимости этого метода лечения.

Впервые в России проведена апробация индекса повреждения васкулита при СВ в клинической практике.

Впервые установлена чувствительность, специфичность и прогностическая ценность совокупности клинических и лабораторных параметров для диагностики обострений системных васкулитов и инфекционных осложнений данной патологии.

Практическая значимость исследования

Установлено, что нарушения в естественной антикоагулянтной системе эндотелия при СВ чаще встречаются в активную фазу заболевания и не сопровождаются тромботическими осложнениями. Проведение ПТ не оказывает отрицательного влияния на антикоагулянтную систему эндотелия. Таким образом, определена нецелесообразность мониторирования уровней и активностей антикоагулянтных белков с целью прогнозирования тромботических осложнений при СВ, а также при применении ПТ.

Мониторинг клинико-лабораторной активности васкулита при проведении программной ПТ позволяет установить ее длительность при различных формах васкулитов для адекватного купирования воспалительного процесса и предупреждения обострений заболевания, оценить значимость определения антикоагулянтных показателей, СРБ, СОЭ

(скорости оседания эритроцитов), ФВ:Аг в прогнозировании обострений васкулитов.

Положения, выносимые на защиту

6. При системных васкулитах наблюдаются как количественные, так и качественные изменения параметров системы белка С и снижение активности антитромбина III преимущественно в активную фазу заболевания.

7. Программная пульс-терапия приводит к выраженному снижению клинико-лабораторных показателей активности воспаления и не оказывает отрицательного влияния на систему белка С и активность антитромбина III.

Внедрение результатов исследования в практику

Методы определения уровней белков С, S, AT, активностей белка С и AT внедрены в работу лаборатории клинической иммунологии и отделений терапии и сосудистой хирургии Муниципального клинического учреждения здравоохранения Медико-санитарной части Ново-Ярославского нефтеперерабатывающего завода г. Ярославля.

Материалы работы используются в лекционном курсе при подготовке врачей на кафедре клинической лабораторной диагностики Ярославской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях врачей г. Ярославля (2001, 2003 г.); ежегодных конференциях Института ревматологии РАМН (Москва 2000 г., 2004 г.); III и IV Всероссийских съездах ревматологов (Рязань, 2001 г.; Казань, 2005 г.); Конгрессе ревматологов (Саратов, 2003 г.); XII национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 7 в центральной печати и 6 в зарубежной.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на /фу страницах машинописного текста и
содержит введение, обзор литературы, главу «Материал и методы», две
главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов,
выводы, практические рекомендации. . . _

Библиографический список включает '/г отечественных и л7о зарубежных источников. Работа иллюстрирована tj у таблицам и и ^Jh рисунками.

Похожие диссертации на Антикоагулянтная система эндотелия и программная пульс-терапия при некоторых формах системных васкулитов [Электронный ресурс]

Глюкокортикоиды в комплексной терапии полиартикулярной формы ювенильного ревматоидного артритаМуравьева Наталья Валерьевна

Нарушения в иммунной системе и цитокиновой сети при различных формах красной волчанки и склеродермииРоманова Надежда Витальевна

Пульс-терапия метилпреднизолоном в сочетании с циклософамидом в плановом комплексном лечении детей на ранней стадии системного ювенильного ревматоидного артритаМаксимов, Алексей Александрович

Влияние пульс-терапии глюкокортикостероидами и цитостатиками на состояние тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у больных системной красной волчанкойЛевшин Николай Юрьевич

Состояние эндокринной системы при некоторых формах гемобластозов в динамике противоопухолевой терапииЗенкова Елена Валерьевна

Комплексная непрямая эндолимфатическая терапия больных ограниченными формами туберкулёза лёгких в пенитенциарной системеЦгоева Елена Анатольевна

Новые формы оказания психиатрической помощи как часть системы комплексной психосомальной терапии и психосоциальной реабилитацииУткин Александр Александрович

Состояние костной системы у больных с различными формами дисгенезии гонад и женским фенотипом на фоне заместительной гормональной терапииРуднева, Татьяна Владимировна

Юношеские эндогенные депрессии (клиника, основные нозологические формы, терапия)Олейчик Игорь Валентинович

Совершенствование терапии ограниченных форм склеродермии на основе комплексной системной терапии и общего длинноволнового инфракрасного облучения кожиКуртас, Диндар Шариф