Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема комплексной фармакотерапии туберкулеза легких у детей и подростков и современные подходы к ее оптимизации
Глава 2. Материалы и методы 34
2.1. Оценка влияния цитофлавина на спонтанное переокисление липидов головного мозга крыс in vitro 35
2.2. Организация клинико-фармакологического раздела исследования 37
2.2.1. Критерии отбора больных 37
2.2.2. Распределение больных по изучаемым группам 38
2.3. Методы исследования 41
2.3.1. Методы квантифицированной оценки рентгенологических и клинических проявлений очагового и инфильтративного туберкулеза легких у детей и подростков 42
2.3.2. Методы оценки аффективного статуса 43
2.3.3. Клинико-гематологические методы исследования 43
2.3.4. Клинико-иммунологическое исследование 44
2.3.5. Клинико-биохимическое исследование 45
2.3.6. Оценка выделения M.tuberculosis с мокротой 45
2.3.7. Фармакоэкономический анализ 46
2.3.8. Методы статистической обработки 46
Глава 3. Результаты собственных исследований 48
3.1. Изучение влияния цитофлавина на интенсивность липидной пероксидации in vitro 48
3.2. Валидизация шкал ординальной оценки рентгенологических и клинических проявлений очагового и инфильтративного туберкулеза легких у детей и подростков 49
3.3. Динамика квалифицированных показателей рентгенологической и клинической симптоматики очагового и инфильтративного туберкулеза легких у детей и подростков под действием цитофлавина 61
3.4. Оценка аффективного статуса пациентов и влияние цитофлавина на эмоциональную сферу 65
3.5. Влияние цитофлавина на динамику эрадикации Mycobacterium tuberculosis и сопутствующие изменения показателей системного ответа на воспаление 69
3.6. Влияние цитофлавина на исходы очагового и инфильтративного туберкулеза легких у детей и подростков по окончании стандартного 12-месячного курса консервативного лечения 79
3.7. Фармакоэкономическое обоснование целесообразности использования цитофлавина в комплексном лечении очагового и инфильтративного туберкулеза легких у детей и подростков 80
Глава 4. Заключение 84
Выводы 97
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
- Оценка влияния цитофлавина на спонтанное переокисление липидов головного мозга крыс in vitro
- Методы квантифицированной оценки рентгенологических и клинических проявлений очагового и инфильтративного туберкулеза легких у детей и подростков
- Динамика квалифицированных показателей рентгенологической и клинической симптоматики очагового и инфильтративного туберкулеза легких у детей и подростков под действием цитофлавина
- Фармакоэкономическое обоснование целесообразности использования цитофлавина в комплексном лечении очагового и инфильтративного туберкулеза легких у детей и подростков
Введение к работе
Актуальность проблемы
Начало 90-х годов прошлого столетия характеризовалось резким ухудшением эпидемиологической ситуации по туберкулезу, которая является неудовлетворительной влоть до настоящего времени (Пунга В.В. и др., 2005; Шилова М.А., 2005; Перельман М.И., 2007; Mercer A.J. et al., 2003; Dimitrova B. et al., 2006). Данная проблема существенно затрагивает и педиатрический раздел фтизиопульмонологии (Аксенова В.А., 2002; Аксенова В.А., 2003в; Михайлова Ю.В. и др., 2009; Burroughs M. et al., 1999). Современная структура фтизиатрической заболеваемости детей и подростков характеризуется высокой частотой очагового и инфильтративного туберкулеза легких (Бубочкин Б.П. и др., 2004; Волосникова З.Л. и др., 2004; Абдуллаев, Р.Ю. и др., 2008; Мотанова Л.Н., Власенко С.Н., 2008). За последние годы значительно увеличилось число больных детей и подростков с распространенными, деструктивными формами туберкулеза, сопровождающимися выделением Mycobacterium tuberculosis, устойчивых к противотуберкулезным препаратам (Русакова Л.И., 2001; Келасова Н.В., Аксенова В.А., 2007; Фирсова В.А. и др., 2007; Drobniewski F. et al., 2005).
Проводимая в соответствии с федеральным стандартом специфическая химиотерапия осуществляется 3-6 противотуберкулезными препаратами, характеризуется большой длительностью, нередким возникновением нежелательных побочных действий. Это затрудняет выполнение полноценных лечебных стандартов и снижает эффективность терапии (Янченко Е.Н., Греймер М.С., 1999; Аксенова В.А., 2007; Мишин В.Ю., 2007; Appel G.B., 1990; Nekrassov V., Sitges M., 2000). Решение этой проблемы во многом связано с совершенствованием патогенетической терапии.
Одним из универсальных подходов к патогенетической терапии во фтизиопульмонологии является применение средств, обладающих антиоксидантным и антигипоксическим действием. При лечении больных туберкулезом, в том числе детей и подростков, наиболее часто используются -токоферол, тиосульфат натрия, аскорбиновая кислота, рибоксин и олифен (Александрова А.Е. и др., 1989; Иванова Л.А. и др. 1994; Янченко Е.Н., Греймер М.С., 1999; Левашов Ю.Н., Репин Ю.М., 2006). Практику их применения во фтизиатрии нельзя считать безукоризненной, в связи с обширным массивом данных, иллюстрирующих, в первую очередь, недостаточную клиническую эффективность и нежелательные побочные эффекты соответствующих лекарственных средств (Громова О.А., 2003; Шовкун Л.А., 2008; Fratazzi C. et al., 1999; Kornfeld H. et al., 1999; Bryk R. et al., 2000; Miller III, E.R. et al., 2005; Bjelakovic G. et al., 2008).
Особого внимания заслуживает необходимость применения витаминов в комплексной терапии туберкулеза. Это обосновывается тем, что активный туберкулезный процесс сопровождается полигиповитаминозом, который возникает как за счет самого специфического воспалительного процесса, так и за счет побочного действия противотуберкулезных препаратов (Гельберг И.С., 1986, 2002; Янченко Е.Н., Греймер М.С., 1999; Мишин В.Ю. и др., 2006; Hanekom W.A. et al., 1997).
Другим, не менее важным звеном патогенетического лечения больных туберкулезом является дезинтоксикационная терапия, направленная на устранение как интоксикационного синдрома и мультиорганных нарушений, так и способствующая быстрому устранению токсико-аллергических реакций, связанных с полихимиотерапией (Романцов М.Г., Коваленко А.Л., 2004; Медников Б.Л., 2006; Мишин В.Ю., 2007).
В связи с особой ролью дезинтоксикационной терапии и коррекции гиповитаминоза у больных туберкулезом специального рассмотрения заслуживает перспектива использования комплексного сукцинат-содержащего препарата цитофлавин, который представляет собой сбалансированный энергетический комплекс на основе янтарной кислоты, содержащий также рибоксин (инозин), рибофлавин и никотинамид (Регистр Лекарственных средств, 2007). Применение цитофлавина во фтизиатрической практике у взрослых больных приводит к уменьшению гиперцитокинемии и снижению симптомов системного воспалительного ответа (СВО) (Лазаренко Л. и др., 2007; Туберкулез. Особенности течения, возможности фармакотерапии, 2009), а также существенно снижает гепатотоксичность средств этиотропной терапии (Суханов Д.С., 2008). Никотинамид и рибофлавин, входящие в состав цитофлавина, могут способствовать коррекции гиповитаминоза (Гельберг И.С. и др., 2002; Мишин В. Ю. и др., 2006), а инозин может внести существенный вклад в активизацию репаративных процессов в легочной ткани при очаговом и инфильтративном туберкулезе легких (Александрова А.Е. и др., 1989). Совокупность приведенных данных позволяет рассматривать цитофлавин как перспективный препарат патогенетической терапии туберкулеза. Влияние этого лекарственного средства на динамику клинико-рентгенологических проявлений туберкулеза во фтизиопедиатрии, к сожалению, остается неизученным.
Цель исследования
Изучить влияние цитофлавина на динамику рентгенологических, клинических и клинико-лабораторных проявлений очагового и инфильтративного туберкулеза легких у детей и подростков.
Задачи исследования
-
Изучить валидность и внутреннюю согласованность шкал ординальной (порядковой) квантификации рентгенологических и клинических проявлений очагового и инфильтративного туберкулеза легких у детей и подростков.
-
Изучить влияние пятидневного курса применения цитофлавина (10 мл в сутки; в/в) в начале комплексного лечения очагового и инфильтративного туберкулеза легких у детей и подростков на динамику квантифицированных показателей рентгенологической и клинической симптоматики этого заболевания в течение первых 4-х месяцев противотуберкулезной терапии.
-
Оценить влияние цитофлавина на выраженность аффективных расстройств у больных очаговым и инфильтративным туберкулезом легких детей и подростков в течение 2-х недель от начала комплексного лечения.
-
Провести оценку влияния цитофлавина на лейкоцитарный состав и функциональное состояние нейтрофильных гранулоцитов периферической крови, липидную пероксидацию и антиоксидантную защиту.
-
Изучить влияние цитофлавина на динамику эрадикации M.tuberculosis и характер исходов очагового и инфильтративного туберкулеза легких у детей и подростков в процессе 12-месячного курса комплексного лечения.
-
Изучить взаимосвязь между действием цитофлавина на липидную пероксидацию in vitro и его влиянием на эффективность комплексного лечения очагового и инфильтративного туберкулеза легких у детей и подростков.
-
Провести фармакоэкономический анализ влияния цитофлавина на финансовые затраты по лечению очагового и инфильтративного туберкулеза легких у детей и подростков.
Научная новизна
Впервые установлено, что пятидневное курсовое применение цитофлавина (10 мл в сутки; в/в) на начальных этапах комплексного лечения очагового и инфильтративного туберкулеза у детей и подростков способствует ускоренной редукции проявлений экссудативно-деструктивного процесса в ткани легких и приводит к существенному сокращению сроков закрытия полостей распада в зонах туберкулезного поражения.
Впервые показано, что включение цитофлавина в схему комплексной терапии очагового и инфильтративного туберкулеза у детей и подростков оказывает клинически значимый анксиолитический эффект.
Впервые показано, что дополнительное применение цитофлавина на начальных этапах лечения очагового и инфильтративного туберкулеза у детей и подростков приводит к увеличению частоты исходов в малые посттуберкулезные изменения через 1 год от начала терапии и существенно снижает затраты на лечение этого заболевания.
Практическая значимость
Результаты исследования свидетельствуют о целесообразности включения цитофлавина (10 мл в сутки; в/в) в схему комплексного лечения очагового и инфильтративного туберкулеза легких у детей и подростков. Применение цитофлавина в течение первых пяти дней курса комплексной химиотерапии позволит рассчитывать на увеличение темпа закрытия полостей распада в туберкулезных инфильтратах и повышение вероятности исхода заболевания в малые посттуберкулезные изменения, что приводит к снижению финансовых затрат на лечение этого заболевания.
Используемые в процессе исследования ординальные шкалы (Волчегорский И.А. и др., 2007), предназначенные для оценки выраженности клинико-рентгенологических проявлений туберкулеза легких у взрослых, продемонстрировали высокую внутреннюю согласованность и валидность для практического применения у детей и подростков, страдающих очаговым и инфильтративным туберкулезом легких. Эти шкалы ординальной квантификации рентгенологических и клинических симптомов туберкулеза легких могут применяться для оценки эффективности новых подходов к лечению очагового и инфильтративного туберкулеза легких у детей и подростков.
Положения, выносимые на защиту
-
Пятидневное курсовое применение цитофлавина (10 мл в сутки; в/в) способствует ускоренной редукции рентгенологических проявлений экссудативно-деструктивного процесса в ткани легких и приводит к существенному сокращению сроков закрытия полостей распада в зонах туберкулезного поражения.
-
Применение цитофлавина оказывает анксиолитический эффект у больных очаговым и инфильтративным туберкулезом легких детей и подростков и способствует благоприятному завершению 12-ти месячного курса химиотерапии с формированием малых посттуберкулезных изменений.
-
Клиническая эффективность применения цитофлавина во фтизиопедиатрической практике обусловлена его оптимизирующим влиянием на фагоцитарную ёмкость крови и не зависит от динамики эрадикации M.tuberculosis
-
Включение цитофлавина в комплексную терапию очагового и инфильтративного туберкулеза легких у детей и подростков способствует уменьшению финансовых затрат на лечение этого заболевания.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены, обсуждены и опубликованы в материалах ХV конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2008); второго съезда клинических фармакологов Сибирского федерального округа с международным участием (Барнаул, 2009); конференции профессорско-преподавательского состава ЧелГМА, посвященной 65-летию медицинской академии «Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения» (Челябинск, 2009).
Апробация работы состоялась на расширенном заседании кафедр фармакологии с привлечением сотрудников кафедры фтизиопульмонологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедры терапии, фтизиопульмонологии и профпатологии ГОУ ДПО УГМАДО, врачей фтизиатров и клинических фармакологов ГУЗ «Челябинский областной клинический противотуберкулезный диспансер».
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах фармакологии и фтизиопульмонологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», а также в клинической практике ГУЗ «Челябинская областная детская туберкулезная больница» и ГУЗ «Челябинский областной клинический противотуберкулезный диспансер».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 124 листах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 1 рисунком и 18 таблицами. Список литературы содержит 225 источника, из которых 165 опубликовано в отечественной литературе и 60 - в зарубежных изданиях.
Оценка влияния цитофлавина на спонтанное переокисление липидов головного мозга крыс in vitro
Исходя из цели и задач исследования, была проведена оценка влияния изучаемого лекарственного средства на интенсивность свободнорадикального (перекисного) окисления липидов in vitro. С этой целью использовался метод И.А.Волчегорского и др. (2000 г.), основанный на анализе переокисления липидов стандартизованного препарата гомогенатов головного мозга крыс. Для детекции продуктов ПОЛ в среде инкубации использовался тест с 2-тиобарбитуровой кислотой. Стандартизованные 2% гомогенаты ткани головного мозга крыс получали от 5-7 животных. Гомогенаты готовили на среде выделения (0,04М Na-фосфатный буфер на 0,9% растворе NaCl, рН=7,4) в системе стекло-стекло. Затем гомогенаты центрифугировали в течение 10 минут со скоростью 3000 об/мин. Для исследования брали надосадочную жидкость и на каждое определение готовили две пробирки - опытную и контрольную. В каждую пробирку вносили 1,8 мл среды выделения и 0,2 мл исследуемого материала. В контрольные пробы добавляли 1 мл 28% трихлоруксусной кислоты (ТХУ), содержащей ЭДТА в концентрации 0,1%. Пробы инкубировали 1 час при температуре 37С. Затем в опытные пробы вносили 1мл 28% ТХУ, содержащей ЭДТА в концентрации 0,1%, и тщательно перемешивали стеклянной палочкой. Депротеинированные пробы центрифугировали при 3000 об/мин 10 минут. Далее 2 мл супернатанта смешивали с 1 мл 1% раствора ТБК, приготовленного на 50% уксусной кислоте, и инкубировали в течение 15 минут на кипящей водяной бане. Параллельно готовили оптический контроль, куда вместо гомогената нервной ткани вносили эквиобъемное количество среды выделения. Пробирки охлаждали и измеряли оптическую плотность проб при 532 нм, при толщине оптического слоя 1см, против оптического контроля. Показатель окисляемости липидов выражали в процентах прироста содержания ТБК-реактивных веществ по отношению к исходному уровню, расчет окисляемости проводили по формуле: где Е0 - значение оптической плотности на «нулевой» момент времени, Е60 значение оптической плотности на момент окончания инкубации. Для оценки влияния цитофлавина на накопление ТБК-реактивных веществ в процессе инкубации применялся цитофлавин в форме раствора (ООО НТФФ «Полисан», Санкт-Петербург). Разведенный в 4 раза цитофлавин вносили в среду инкубации в объеме 0,01 мл, обеспечивая сохранение конечного объема инкубационной среды. С этой целью, перед внесением 0,01 мл раствора цитофлавина, из среды инкубации удаляли эквиобъемное количество буфера. Данный алгоритм приготовления среды инкубации обеспечивал конечную концентрацию цитофлавина, равную 1,06 мМоль/л. Содержание препарата в среде инкубации выражали в единицах концентрации входящей в состав цитофлавина янтарной кислоты. Для изучения ПОЛ модулирующего действия цитофлавина, в зависимости от концентрации, готовили ряд серийных разведений исходного раствора в 10, 100, 1000, 10000, 100000 и 1000000 раз. Для приготовления этих серийных разведений применялся 0,04 М Na-фосфатный буфер, приготовленный на 0,9% растворе NaCl, pH=7,4. ПОЛ-модулирующее действие цитофлавина изучалось в каждом из полученных разведений, что позволяло оценить влияние данного лекарственного средства на ПОЛ в диапазоне от миллимолярной до наномолярной концентраций. Отбор больных для исследования осуществлялся в соответствии с клиническими критериями отбора пациентов. Для исследования было отобрано 60 детей и подростков с впервые выявленным очаговым и инфильтративным туберкулезом легких (А15. и А16. по МКБ-10), поступивших для лечения в ГУЗ «Челябинская областная детская туберкулезная больница» и терапевтическое отделение ГУЗ «Челябинский областной клинический противотуберкулезный диспансер». От родителей всех больных было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании. I. Критерии включения: очаговый туберкулез легких в фазе инфильтрации (А 15. и А 16. по МКБ-10); инфильтративный туберкулез легких (А 15. и А 16. по МКБ-10); возраст не менее 10 лет и не более 18 лет. II. Критерии исключения: отказ родителей от лечения ребенка; рецидив или обострение туберкулеза с повторным развитием очагового и инфильтративного поражения легких; наличие внелегочных форм туберкулеза; наличие ВИЧ инфекции; сахарный диабет; онкологические и психические заболевания; острая воспалительная патология нетуберкулезного генеза. Для соблюдения принципа случайного отбора проводилась динамическая (альтернативная) рандомизация больных, включенных в исследование [Двойрин В.В., Клименков А.А., 1985]. Использованная схема рандомизации обеспечивает случайный характер попадания больных в изучаемые группы, а также равенство выборок в группах на протяжении всего исследования. С помощью примененной процедуры рандомизации больные, включенные в исследование, были распределены на 2 равновеликие группы, сопоставимые по возрасту, половому составу, методам выявления туберкулеза легких, клинико-рентгенологическим параметрам, частоте бактериовыделения, показателям чувствительности М. tuberculosis к противотуберкулезным препаратам, характеру базисной противотуберкулезной и патогенетической терапии (табл.2).
Методы квантифицированной оценки рентгенологических и клинических проявлений очагового и инфильтративного туберкулеза легких у детей и подростков
Кроме того, все обследованные получали гепатопротекторы силибинин (105 мг в сутки) или ЛИВ 52 (4 таб. в сутки), а также пиридоксин (30 мг в сутки). При наличии показаний (температурная реакция фебрильного уровня) больные получали парацетамол. Основной курс лечения длительностью 12 месяцев у всех пациентов проходил в условиях стационара (табл. 2). Анализ сопоставимости сформированных групп продемонстрировал их однородность по всем показателям (табл. 2).
Больным группы «активная плацебо-терапия» дополнительно проводили ежедневное внутривенное капельное введение 200 мл 5% раствора глюкозы. Данное воздействие рассматривалось как «активная плацебо-терапия» [Аведисова А.С. и др., 2003]. Больным группы «цитофлавин» тем же путем ежедневно вводили 10 мл цитофлавина (ООО НТФФ «Полисан», Санкт-Петербург), разведенного в 200 мл 5% раствора глюкозы. Длительность инфузионной терапии во всех группах составила 5 дней. Вследствие несовместимости рибофлавина со стрептомицином, этот антибиотик назначали только по завершении 5 дневного курса введения цитофлавина или «плацебо». В дальнейшем больные продолжали получать базисную противотуберкулезную терапию вплоть до завершения стандартного 12-месячного курса лечения ОТЛ иИТЛ.
За день до начала терапии и через каждые 2 месяца в течение всего периода комплексного лечения у больных проводилась рентгенологическая оценка динамики проявлений ОТЛ и ИТЛ с обязательным ежемесячным контролем наличия М. tuberculosis в мокроте. Через пять дней после завершения курса внутривенных инфузий оценивали параметры функционального статуса циркулирующих нейтрофилов, показатели системы «ПОЛ-АОЗ», концентрацию иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) и циркулирующих иммунных комплексов в крови больных. Рентгенологическое и клинико-иммунологическое обследование больных было дополнено оценкой динамики клинических проявлений ОТЛ и ИТЛ у детей и сопутствующих аффективных расстройств. Параллельно с оценкой рентгенологической и клинической картины ОТЛ и ИТЛ у детей и подростков отслеживалась динамика показателей общего анализа крови и унифицированные клинико-биохимические показатели. На заключительном этапе исследования проводилась оценка исходов заболевания в малые и большие остаточные посттуберкулезные изменения, оценивалась потребность в хирургическом лечении туберкулеза легких, а также был проведен фармакоэкономический анализ эффективности применения цитофлавина на начальных этапах стандартного курса химиотерапии ОТЛ и ИТЛ у детей и подростков.
Для оценки динамики показателей рентгенологической и клинической симптоматики ОТЛ и ИТЛ у детей и подростков были использованы ординальные (порядковые) шкалы квантифицированного учета, которые ранее использовались у взрослых больных инфильтративным туберкулезом легких [Волчегорский И.А. и др., 2007а].
Анализ аффективного статуса базировался на учете выраженности тревоги и депрессии при госпитализации и через 2 недели от начала лечения с помощью стандартизованных шкал самооценки (опросников), которые превосходят по чувствительности, структурированные клинические интервью и могут быть использованы специалистами общемедицинской практики без привлечения психиатра [Белова А.Н., Шепетова О.Н., 2002; Смулевич А.Б., 2003].
Для изучения тревожных реакций пациентов применяли опросник Спилбергера-Ханина [Белова А.Н., Шепетова О.Н., 2002], позволяющий проводить раздельную регистрацию тревожности как конституциональной черты личности (личностная тревожность; ЛТ) и тревоги как преходящего клинического состояния (тревога ситуативная; ТС). Оценка тревожной симптоматики также основывалась на применении шкалы тревоги Тейлора (1955), адаптированной Т.А. Немчиновым (1966) [Райгородский Д.Я., 1998]. Дополнительно использовали госпитальную шкалу тревоги и депрессии [Zigmond A., SnaithR., 1983]. Общепринятые лабораторные обследования проведены в соответствии с Приказом МЗ СССР №290 «Об унификации лабораторных методов исследования» (1972) и приказом МЗ РФ №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» (2003). Проводился традиционный развернутый анализ крови [Меньшиков В.В., Делекторская Л.Н., 1994]. По результатам изучения лейкоцитарного состава периферической крови рассчитывали индекс Кальф-Калифа и лимфоцитарный индекс. Индекс Кальф-Калифа рассчитан по формуле Р.Г.Амбарцумяна и Б.М.Бекбергенова (1986): индекс Кальф-Калифа = [(С+2П)/((М+Л)(Э+1)], где: С - доля сегментоядерных нейтрофилов в лейкоцитарной формуле (%); П - доля палочкоядерных нейтрофилов в лейкоцитарной формуле (%); М - доля моноцитов в лейкоцитарной формуле (%); Л - доля лимфоцитов в лейкоцитарной формуле (%); Э - доля эозинофилов в лейкоцитарной формуле (%). Лимфоцитарный индекс рассчитан по формуле А.А.Чиркина и соавт. (1994): ЛИ=Л/Н, где: Л - доля лимфоцитов в лейкоцитарной формуле (%); Н - суммарная доля палочко- и сегментоядерных нейтрофилов в лейкоцитарной формуле (%). Состояние иммунной системы оценивали по показателям функционального статуса фагоцитирующих клеток (нейтрофилов), концентрации основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови (IgA, IgM, IgG), а также по уровню циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и их размерам. Определение концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G проведено методом радиальной иммунодиф фузии в геле по G.Mancini в модификации А.А.Тихомирова (1977). Концентрация ЦИК оценивалась методом Гашковой (1978), размеры ЦИК - методом Константиновой (1985).
Функциональный статус нейтрофилов крови изучали с помощью оценки фагоцитоза частиц полистирольного латекса и проведения теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-теста). Помимо регистрации базальных («спонтанных») показателей состояния нейтрофилов учитывались параметры фагоцитарной реакции и НСТ-теста в условиях стимуляции продигиозаном in vitro [Виксман М.Е., Маянский А.Н., 1980; Нагоев Б.С. 1986].
Функциональное состояние печени оценивалось по концентрации билирубина, общего содержания белка и белковых фракций в сыворотке крови, а также по показателям тимоловой пробы [Меньшиков В.В., Делекторская Л.Н., 1994; Комаров Ф.И. др., 1998], которые анализировались одновременно с рентгенологическим контролем.
Уровень продуктов ПОЛ в сыворотке крови определяли спектрофотометрически с раздельной регистрацией липопероксидов в гептановой и изопропанольной фазах липидного экстракта [Волчегорский И.А. и др., 1989]. Результаты выражали в единицах индексов окисления (е.и.о.) -Е232/Е220 (относительное содержание диеновых коньюгатов; ДК) и Е278/Е220 (уровень кетодиенов и сопряженных триенов; КД и СТ). О состоянии АОЗ судили по содержанию а-токоферола (а-ТК) [Спиричев В.Б. и др., 1979] и церулоплазмина (ЦП) [Колб В.Г., Камышников B.C., 1976] в сыворотке крови.
Динамика квалифицированных показателей рентгенологической и клинической симптоматики очагового и инфильтративного туберкулеза легких у детей и подростков под действием цитофлавина
Эта часть исследования выполнена в группе «активная плацебо-терапия» из 30 больных. Как видно, уже через 2 месяца от начала стандартного лечения туберкулеза отмечалось достоверное снижение ординальных показателей «размеров инфильтратов», «контуров инфильтратов», «характера распада в инфильтратах» и «количества деструкции». Важно подчеркнуть, что интегральный показатель шкалы рентгенологических симптомов также снизился в течение 2 месяцев терапии.
Положительная динамика рентгенологических проявлений ОТЛ и ИТЛ была связана с выраженной редукцией ординальных показателей клинической симптоматики. Это касалось таких симптомов, как «температура тела», «потливость», «боль в грудной клетке», «слабость» и интегрального (суммарного) показателя клинических проявлений.
Позитивная динамика порядковых показателей рентгенологической и клинической симптоматики ОТЛ и ИТЛ у детей и подростков в процессе лечения является дополнительным свидетельством валидности ординальных шкал.
Результаты данного раздела исследования продемонстрировали значимое соответствие между объективными клинико-лабораторными показателями состояния пациентов и порядковыми оценками рентгенологической и клинической симптоматики ОТЛ и ИТЛ у детей и подростков. Продемонстрировано достоверное снижение квалифицированных показателей рентгенологических и клинических проявлений ОТЛ и ИТЛ в процессе стандартной химиотерапии. В целом, полученные результаты иллюстрируют достаточную надежность и валидность предлагаемых шкал для практического применения в педиатрическом разделе фтизиопульмонологии, а также для доказательного обоснования эффективности новых подходов к лечению ОТЛ и ИТЛ у детей и подростков. рентгенологической и клинической симптоматики очагового и инфильтративного туберкулеза легких у детей и подростков под действием цитофлавина
С помощью процедуры динамической рандомизации больные, включенные в исследование, были распределены на 2 равновеликие группы, сопоставимые по клинико-рентгенологическим параметрам, частоте бактериовыделения, характеру базисной противотуберкулезной терапии, возрасту и половому составу (глава 2, табл. 2).
В результате проведенного исследования установлена выраженная позитивная динамика квантифицированных показателей рентгенологической симптоматики в группе «активная плацебо-терапия» (табл. 8). Наиболее ярко это прослеживалось к концу 4 месяца лечения, когда наблюдалось достоверное снижение большинства рентгенологических симптомов по сравнению с исходным уровнем. Исключение составили показатели «число инфильтратов», «интенсивность инфильтратов», «связь с корнем», «очаги», «интенсивность очагов», а также «поражение плевры», которые не претерпели значимой динамики в процессе исследования. Интегральный показатель выраженности рентгенологической симптоматики снизился за 4 месяца терапии на 21% от исходного уровня. Полученные данные иллюстрируют эффективность базисной противотуберкулезной терапии, проводимой в соответствии с действующим федеральным стандартом [Приказ Минздрава РФ № 109, 2003; Приказ Минздрава РФ № 50, 2004].
Наиболее выраженные и быстрые изменения рентгенологической картины определялись у пациентов, получавших цитофлавин в дополнение к стандартной терапии в течение первых 5-ти дней. К 4-м месяцам лечения было зарегистрировано наличие положительной динамики у больных группы «цитофлавин» по 5-ти из 11 составляющих ординальной шкалы рентгенологической оценки (табл. 8). Особенно ярко это проявилось в отношении всех показателей деструкции, величины которых у больных в группе «цитофлавин» на заключительном этапе исследования оказались в 10 раз ниже соответствующих значений у больных в группе «активная плацебо-терапия». Конечные показатели инфильтрации в группе «цитофлавин» характеризовались аналогичными, но менее выраженными отличиями от группы «активная плацебо-терапия». Соответствующие параметры у больных, получавших цитофлавин, снижались только на 25-45% относительно показателей пациентов, которым вводили плацебо.
Полученные данные свидетельствуют о выраженном увеличении эффективности стандартной терапии ОТЛ и ИТЛ на фоне дополнительного применения цитофлавина в течение первых 5 дней терапии.
Динамика клинических проявлений ОТЛ и ИТЛ оценивалась в течение 2-х месяцев, так как при специфической терапии активные жалобы больного в большинстве случаев исчезают ко 2-му месяцу лечения [Мишин В.Ю. и др., 2006]. Справедливость этого положения иллюстрируется достоверным уменьшением всех составляющих ординальной шкалы клинических симптомов в группе «активная плацебо-терапия» через 2 месяца от начала лечения, за исключением «кашля». У больных в группе «цитофлавин» наблюдалось достоверное снижение всех показателей ординальной шкалы клинических симптомов. Важно добавить, что интегральный показатель клинической симптоматики у больных, получавших плацебо-терапию снизился в 3,6 раз за 2 месяца стандартного лечения ОТЛ и ИТЛ у детей и подростков. 5-ти дневное применение цитофлавина способствовало снижению интегрального показателя клинической симптоматики в 6,7 раз по сравнению с исходным показателем (табл. 9). Невзирая на выраженную тенденцию к увеличению темпа редукции клинической симптоматики у больных в группе «цитофлавин», межгрупповые различия на заключительном этапе исследования не достигли уровня статистической значимости.
Фармакоэкономическое обоснование целесообразности использования цитофлавина в комплексном лечении очагового и инфильтративного туберкулеза легких у детей и подростков
С 90-х годов прошлого века эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в России постоянно ухудшается [Пунга В.В., Капков Л.П., 1999; Шилова М.В., 2001; Bickford А., 2006]. Показатели заболеваемости и смертности за последние годы выросли втрое относительно благополучных данных 80-х годов XX столетия [Шилова М. В., 2005; Левашов Ю.Н., Репин Ю.М., 2006]. Это связано с возникшими социально - экономическими проблемами. В этих условиях изменяются клинические характеристики туберкулеза. Так, среди впервые выявленных больных стали преобладать пациенты с деструктивными формами туберкулеза, с бактериовыделением и регистрацией большого числа лекарственно устойчивых к противотуберкулезным препаратам форм М. tuberculosis, что значительно снижает эффективность лечения и часто способствует формированию хронических форм туберкулеза [Шилова М.В., 2005; Мишин В.Ю. и др., 2006; Smith I.M., 2002].
В настоящее время данная проблема существенно затрагивает и педиатрический раздел фтизиопульмонологии в связи со значительным ростом распространенности туберкулеза среди детей и подростков [Аксенова В.А., 2002; Аксенова В.А., 2003в; Михайлова Ю.В. и др., 2009; Burroughs М. et al., 1999]. Рост заболеваемости у детей и подростков связан с такими социально-экономическими факторами, как снижение уровня жизни населения, увеличение доли неполных семей, увеличение числа социально — дезадаптированных подростков [Фирсова В.А., 2003; Dimitrova В. et al., 2006].
Современная структура фтизиатрической заболеваемости детей и подростков характеризуется высокой частотой очагового и инфильтративного туберкулеза легких [Бубочкин Б.П. и др., 2004; Волосникова З.Л. и др., 2004]. При этом за последние годы значительно увеличилось число больных детей и подростков с распространенными, деструктивными формами туберкулеза, с выделением возбудителя туберкулеза, устойчивого к противотуберкулезным препаратам, что в свою очередь приводит к снижению результатов лечения [Русакова Л.И., 2001; Мотанова Л.Н., Власенко С.Н., 2008; Келасова Н.В., Аксенова В.А., 2007; Фирсова В.А. и др., 2007; Drobniewski F. et al., 2005].
Сложившаяся ситуация требует разработки новых подходов к лечению данных форм туберкулеза у детей и подростков за счет совершенствования схем терапии. Одним из путей решения данной проблемы является назначение в дополнение к стандартным режимам этиотропного (противотуберкулезного) лечения новых средств патогенетической терапии, которые способствуют ограничению деструктивных процессов в зоне туберкулезного поражения. Как правило, подобные средства обладают сопутствующей способностью снижать выраженность СВО.
Одним из эффективных подходов к коррекции СВО является применение производных янтарной кислоты [Романцов М.Г. и др., 2000; Романцов М.Г., Коваленко А.Л., 2004; Мальгина Н.В., 2006]. Особого внимания заслуживает перспектива использования комплексного сукцинат-содержащего препарата цитофлавин, применение которого во фтизиатрической практике приводит к уменьшению гиперцитокинемии и снижению симптомов СВО [Лазаренко Л. и др., 2007]. Кроме того, никотинамид и рибофлавин, входящие в состав цитофлавина, могут способствовать коррекции гиповитаминоза, нередко формирующегося на фоне противотуберкулезной химиотерапии [Гельберг И.С. и др., 2002; Мишин В. Ю. и др., 2006]. Инозин, также присутствующий в составе цитофлавина, может внести существенный вклад в активизацию репаративных процессов легочной ткани при ОТЛ и ИТЛ. Вместе с тем, остается неясным, каким образом изменения гиперцитокинемии под действием цитофлавина связаны с динамикой выраженности воспалительных и деструктивных процессов в очагах туберкулезного поражения. Остается неизвестным влияние цитофлавина на темп эрадикации М. tuberculosis.
В связи с этим, в нашей работе была поставлена цель изучения влияния цитофлавина на эффективность стандартной химиотерапии ОТЛ и ИТЛ у детей и подростков по динамике клинико - рентгенологических и микробиологических показателей течения заболевания.
Известно, что умеренно выраженная активация оксидативного стресса способствует клеточной пролиферации, в том числе, пролиферации фибробластов [Меньшикова Е.Б. и др., 2006; Allen R.G., Balin А.К., 1989; Cross A.R., Jones O.T.G., 1991; Nathan С. et al., 1992]. Продемонстрировано, что продукты ПОЛ, накапливающиеся при оксидативном стрессе, в низких концентрациях также способствуют клеточной пролиферации [Дубинина Е.Е., 2006; Zarkovic N. et al., 1993; Ruef J. et al., 1998; Pizzimenti S. et al., 2002]. С другой стороны известно, что супероптимальная выраженность оксидативного стресса приводит к развитию некроза, что способствует тканевой деструкции и диссеминации М. tuberculosis [Меньшикова Е.Б. и др., 2008; Kornfeld Н. et al., 1999]. Неоднозначная связь процессов свободнорадикального окисления липидов с характером течения туберкулезного процесса в легких иллюстрируется не линейным типом зависимости между показателями системы «ПОЛ-АОЗ», вероятностью закрытия полостей деструкции в туберкулезных инфильтратах и потребностью в хирургическом лечении туберкулеза у взрослых пациентов [Волчегорский И.А. и др., 2008]. Важно подчеркнуть, что включение в схему комплексного лечения ИТЛ лекарственных средств с прооксидантной активностью (аскорбиновая кислота), также как с антиоксидантной активностью (эмоксипин) существенно повышает эффективность комплексной терапии ИТЛ у взрослых больных [Волчегорский И.А. и др., 2007в]. При этом важно добавить, что, в отличие от аскорбиновой кислоты, эмоксипин достоверно улучшал эрадикацию возбудителя туберкулезной инфекции. В связи с этим, особого внимания заслуживает специальная серия модельных экспериментов по изучению влияния цитофлавина на спонтанное переокисление липидов в гомогенатах головного мозга крыс in vitro. Было продемонстрировано, что внесение цитофлавина в стандартизованный 2% гомогенат головного мозга крыс значительно интенсифицировало накопление ТБК - реактивных веществ в процессе 60 мин инкубации в атмосфере воздуха при температуре 37С (рис.1). Данное действие зарегистрировано во всех изученных концентрациях, но наиболее заметное прооксидантное действие цитофлавина было отмечено в наименьшей концентрации (10"9М). Выраженность прооксидантного действия цитофлавина заметно снижалась по мере увеличения его концентрации в инкубационной среде (рис.1). Тем не менее, в диапазоне концентраций 10"5 -10"6 М, соответствующих содержанию сукцината в крови человека [Storozheva Z.I. et al., 2008], цитофлавин сохранял весьма выраженную способность стимулировать переокисление липидов головного мозга крыс. Вполне возможно, что прооксидантный эффект цитофлавина обусловлен присутствием в его составе янтарной кислоты [Storozheva Z.I. et al., 2008]. По-видимому, сукцинат, содержащийся в цитофлавине, может выступать в качестве субстрата митохондриальной сукцинатдегидрогеназы, присутствующей в стандартизованном гомогенате мозга крыс. При этом известно, что активация электронтранспортных цепей митохондрий, сопряженных с сукцинатдегидрогеназой способствует усиленной продукции активных форм кислорода, которые являются важнейшими индукторами липидной пероксидации.
