Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы в России, как и во многих странах мира, отмечается явная тенденция к росту заболеваемости папиллома-вирусной инфекцией (ПВИ). Из известных около 200 типов вируса папилломы человека (ВПЧ) наибольший научный и практический интерес представляют 45 из них, инфицирующих аногенитальную область. Это обусловлено как большой распространенностью ПВИ гениталий среди лиц репродуктивного возраста, склонностью к рецидивированию, причинением больным страданий физического и психосоциального плана, так и онкогенным потенциалом вирусов (Бат-каев Э.А., 2005; Алиев Ф.А., 2011; Clliford G.M., 2003; Jemal А., 2007).
У сексуально активных мужчин ПВИ инициирует рак полового члена, перианальный и анальный рак. ДНК ВПЧ обнаруживается приблизительно в 40-50% всех случаев раковых образований полового члена, подтвержденных обнаружением ВПЧ высокоонкогенных 16 и 18 типов (Мавров Г.И. и др., 2009; Schneede Р., 2000; Terris М.К., 2009). В силу гормональных различий вероятность развития опухолей у мужчин все же гораздо ниже, чем у женщин. Тем не менее ПВИ мужчин вызывает инфекцию и последующие заболевания шейки матки и других органов у женщин. Поэтому интерес ученых в настоящее время сфокусирован на роли мужчин в передаче ПВИ женщинам и ее роли в возникновении цервикального рака (Бебнева Т.Н., 2001; Асламазян Л.К. и др., 2008; Маянский А.Н., 2010; Bernard H.U., 2005).
ПВИ гениталий редко встречается как моноинфекция, в 60 - 80% случаев она сочетается с другими инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) (Дмитриев Г.А. и др., 2006; Чураков А.А., 2007; Кубанов А.А. и др., 2009; Nas-sar N.T., 2004). Микстинфекции вызывают нарушения в иммунитете, хрониза-цию процесса, формирование стойких воспалительных изменений со стороны мочеполовой сферы и значительные трудности в проведении терапевтических мероприятий. Невыявленные и нелеченные сочетанные с ПВИ ИППП являются предрасполагающими факторами рецидивирования ПВИ гениталий (Шабашо-ва Н.В., 2004; Кисина В.И. и др., 2005).
В доступной литературе имеется мало данных о клинико-иммунологических особенностях течения аногенитальной ПВИ в сочетании с урогенитальным трихомониазом (УТ), а также методах терапии этих сочетан-ных инфекций, неизученным остается и вопрос оценки фармакоэкономической эффективности комплексной терапии этих инфекций, включающей препарат «Иммуномакс».
Цель исследования: изучение клинической и фармакоэкономической эффективности комплексной терапии папилломавирусно-трихомонадной инфекции, включающей препарат «Иммуномакс».
Задачи:
Изучить клинико-иммунологическую картину папилломавирусной инфекции в сочетании с урогенитальным трихомониазом у мужчин.
Провести оценку клинико-иммунологической эффективности терапии папилломавирусной инфекции в сочетании с урогенитальным трихомониазом, включающей препарат «Иммуномакс».
Определить клинико-иммунологическую эффективность терапии па-пилломавирусной инфекции, включающей препарат «Иммуномакс».
Определить фармакоэкономическую эффективность комплексного метода терапии пациентов с папилломавирусной инфекцией в сочетании с уроге-нитальным трихомониазом, включающего препарат «Иммуномакс».
Определить фармакоэкономическую эффективность комплексного метода терапии пациентов с папилломавирусной инфекцией, включающего препарат «Иммуномакс».
Научная новизна. Получены новые данные об особенностях клинико-лабораторной картины папилломавирусной инфекцией у мужчин: вирус папилломы человека 6 типа определяется в 73,64% случаев, вирус папилломы человека 11 типа - в 50% случаев и чаще регистрируется в группе пациентов с папилломавирусной инфекцией в сочетании с урогенитальным трихомониазом (67,35%). Вирусы папилломы человека низкого онкогенного риска в 100% случаев сочетаются с вирусами папилломы человека среднего и высокого онкогенного риска, наиболее часто с 52 (43,64%), 56 (20%) и 16 (19,1%) генотипами; 52 генотип вируса папилломы человека регистрируется чаще в группе пациентов с папилломавирусной инфекцией в сочетании с урогенитальным трихомониазом (в 59,18% определений).
Выявлено, что изменения иммунного статуса у пациентов с папилломавирусной инфекцией в сочетании с урогенитальным трихомониазом и пациентов только с папилломавирусной инфекцией носят однонаправленный характер и свидетельствуют об активной реакции иммунной системы на инфекции, но у пациентов с папилломавирусной инфекцией в сочетании с урогенитальным трихомониазом они более выражены, чем у мужчин только с папилломавирусной инфекцией, и проявляются угнетением фагоцитарной активности макрофагов и гранулоцитов; гиперплазией Т-клеточного звена (с увеличением как относительного, так и абсолютного числа СОЗ+клеток) и обусловлены не только увеличением относительного и абсолютного чисел CD4+ Т-клеток за счет уменьшения относительной доли и абсолютного числа NK-клеток, но и увеличением абсолютного числа CD8+ Т-клеток; увеличением в сыворотке крови количества Сз и С4 компонентов комплемента, уровней иммуноглобулина М, С-реактивного белка и циркулирующих иммунных комплексов.
Впервые доказано, что наблюдается значимое доминирование фармако-экономической результативности комплексных схем терапии пациентов с папилломавирусной инфекцией в сочетании с урогенитальным трихомониазом и пациентов только с папилломавирусной инфекцией, дополнительно включающей препарат «Иммуномакс», над стандартной терапией за счет снижения числа рецидивов этих инфекций и, соответственно, дополнительных затрат на их коррекцию.
Практическая значимость. Разработана комплексная схема терапии пациентов с папилломавирусной инфекцией в сочетании с урогенитальным трихомониазом, включающая системное применение препарата «Иммуномакс», орнидазола и радиоволновую деструкцию.
Включение в терапию пациентов с папилломавирусной инфекцией в сочетании с урогенитальным трихомониазом и только с папилломавирусной ин-
фекцией препарата «Иммуномакс» клинически, лабораторно и экономически обосновано и ускоряет регресс манифестных проявлений указанных инфекций, уменьшает площадь поражения папилломатозных разрастаний, ускоряет эпите-лизацию раневых дефектов после их деструкции, увеличивает количество пациентов с отсутствием рецидивов папилломавирусной инфекции и урогени-тального трихомониаза или элиминацией трихомонад.
Выявленные нами особенности сочетанных с папилломавирусной других инфекций, передаваемых половым путем, а именно: высокое сочетание с урогенитальным трихомониазом, урогенитальным кандидозом, а также высокий инфекционный индекс папилломавирусной инфекции при сочетанных инфекциях позволят проводить своевременную диагностику и терапию папилломавирусной инфекции, что снижает риск возникновения рецидивов и осложнений инфекций у пациентов.
Обоснованные в рамках данного исследования системы комплексной фармакотерапии пациентов с папилломавирусной инфекцией в сочетании с урогенитальным трихомониазом и пациентов только с папилломавирусной инфекцией, дополнительно включающие препарат «Иммуномакс», внедрены в практическую деятельность МУЗ ГО г. Воронежа ГКБ № 7, ОБУЗ «Курский кожно-венерологический диспансер», МУЗ «Областной кожно-венерологичес-кий диспансер» г. Орла, ФГ ЛПУ «Поликлиника ФНС России» г. Москвы. Материалы диссертации используются в лекционных курсах и на практических занятиях ряда кафедр Курского государственного медицинского университета.
Основные положения, выносимые на защиту:
Установлено, что в 100% случаев вирусы папилломы человека 6 и/или 11 типов сочетаются с другими генотипами вирусов папилломы человека среднего и высокого онкогенного риска, наиболее часто с 52 (43,64%), 56 (20%) и 16 (19,1%) генотипами. В группе пациентов с папилломавирусно-трихомонадной инфекцией 52 генотип вируса папилломы человека регистрируется чаще, чем в группе пациентов только с папилломавирусной инфекцией.
Течение, клиническая и лабораторная картина папилломавирусной инфекции у пациентов с папилломавирусной инфекцией в сочетании с урогенитальным трихомониазом более выражены, чем у пациентов только с папилломавирусной инфекцией, что проявляется большей давностью заболевания, значительным количеством папилломатозных элементов и площадью поражения, высоким инфекционным индексом папилломавирусной инфекции, более значимыми изменениями в иммунном статусе.
Включение препарата «Иммуномакс» в комплексную терапию мужчин с папилломавирусной инфекцией в сочетании с урогенитальным трихомониазом и пациентов только с папилломавирусной инфекцией позволяет уменьшить площадь поражения, сократить число дней эпителизации раневых дефектов на фоне радиоволновой деструкции папилломатозных элементов, сократить число рецидивов папилломавирусной инфекции и увеличить процент элиминации трихомонад, что сокращает дополнительные затраты в течение периода наблюдения и является экономически более выгодным, чем традиционная терапия.
Апробация работы. Основные положения работы представлены на заседаниях Курского регионального отделения общероссийской общественной ор-
ганизации «Российское общество дерматовенерологов», г. Курск (2008, 2009, 2010 гг.); ФГ ЛПУ «Поликлиника ФНС России», г. Москва (2010, 2011 гг.); Международной научной конференции молодых ученых-медиков, КГМУ, Курск, 25-26 февраля 2010 г.; Российской научно-практической конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения», посвященной 125-летию Санкт-Петербургского научного общества дерматовенерологов имени В.М. Тарновского 21-22 октября 2010 г. (Санкт-Петербург); Всероссийской научной конференции молодых ученых «Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия», посвященной 120-летию со дня основания НИИЭМ СЗО РАМН, Санкт-Петербург, 21-22 декабря 2010 г.; XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 11-15 апреля 2011 г.; совместном заседании кафедр фармакологии, биохимии, дерматовенерологии и терапевтической стоматологии Курского государственного медицинского университета (2011 г.).
Личный вклад. Автором составлен план и дизайн исследования, проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации, проведены клинико-лабораторные исследования, проанализированы совместно с руководителем полученные результаты, сделаны выводы и практические рекомендации. В работах, выполненных в соавторстве, использованы результаты исследования с долей личного участия автора 75-95%.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 4 в изданиях, рекомендуемых ВАК. В работах содержится полный объем информации, касающейся темы диссертации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах текста, иллюстрирована 20 таблицами и 2 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендации, библиографического указателя, включающего 190 отечественных и 78 зарубежных источников.
