Клиническая эффективность и фармакоэпидемиология лекарственных средств у детей с аллергическим ринитом Шишиморов, Иван Николаевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Литературный обзор 13

1.1 Современные представления о фармакоэпидемиологии 14

1.1.1 Основы фармакоэпидемиологии 14

1.1.2 Перспективы использования фармакоэпидемиологического мониторинга с целью оптимизации потребления лекарственных средств... 17

1.1.3 Фармакоэпидемиологические исследования в аллергологии: результаты, выводы и закономерности 19

1.2 Взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы 23

1.2.1 Современные понятия о генетической, клинической и патогенетической взаимосвязи аллергического ринита и бронхиальной астмы 23

1.2.2 Патогенез аллергического воспаления при бронхиальной астме и аллергическом рините 27

1.2.3 Маркеры аллергического воспаления дыхательных путей при бронхиальной астме и аллергическом рините 34

1.3 Современные подходы к диагностике и лечению аллергического ринита у детей в рекомендациях, национальных и международных согласительныхдокументах, регламентирующих диагностические алгоритмы и выборлекарственных средств (с позиций доказательной медицины) 50

Глава 2. Материалы и методы 56

2.1 Описание исследования 56

2.2 Методика проведения ретроспективного описательного фармакоэпидемиологического исследования 57

2.3 Методика проведения рандомизированного, сравнительного клинического исследования клинической эффективности антигистаминных препаратов и назальных кортикостероидов у детей с персистирующим аллергическим ринитом 60

2.4 Методы статистической обработки данных 65

Глава 3. Существующие подходы к диагностике, лечению и мониторингу аллергического ринита у детей 67

3.1 Характеристика детей, включенных в фармакоэпидемиологическое исследование 67

3.2 Участие врачей различных специальностей в диагностике и мониторинге аллергического ринита у детей 68

3.3 Стереотипы обследования детей с аллергическим ринитом: соответствие рекомендациям 71

3.4 Структура потребления и стереотипы назначения лекарственных средств, применяющихся для терапии аллергического ринита у детей 75

Глава 4. Влияние терапии антигистаминными препаратами и интраназальными кортикостероидами на функциональное состояние верхних и нижних дыхательных путей у детей с персистирующим аллергическим ринитом 79

4.1 Характеристика пациентов, включенных в исследование 79

4.2 Динамика реактивности бронхиального дерева у детей с ПАР на фоне курсовой терапии антигистаминными препаратами и интраназальными кортикостероидами 81

4.3 Показатели риноманометрии у детей с ПАР на фоне курсовой терапии антигистаминными препаратами и назальными кортикостероидами 86

4.4 Динамика показателей ФВД у детей с ПАР на фоне курсовой терапии антигистаминными препаратами и интраназальными кортикостероидами .89

4.5 Заключение і

Глава 5. Влияние терапии антигистаминными препаратами и интраназальными кортикостероидами на уровень маркеров аллергического воспаления у детей с персистирующим аллергическим

ринитом 97

Глава 6. Клиническая эффективность антигистаминных препаратов и

назальных кортикостероидов у детей с персистирующим аллергическим ринитом 106

6.1 Динамика клинических симптомов у детей с персистирующим аллергическим ринитом на фоне курсовой терапии антигистаминными препаратами и интраназальными кортикостероидами 106

6.2 Динамика показателей качества жизни у детей с персистирующим аллергическим ринитом на фоне курсовой терапии антигистаминными препаратами и интраназальными кортикостероидами 110

6.3 Заключение 115

Обсуждение результатов 116

Выводы 127

Практические рекомендации 127

Список литературы

• Фармакоэпидемиологические исследования в аллергологии: результаты, выводы и закономерности
• Методика проведения рандомизированного, сравнительного клинического исследования клинической эффективности антигистаминных препаратов и назальных кортикостероидов у детей с персистирующим аллергическим ринитом
• Стереотипы обследования детей с аллергическим ринитом: соответствие рекомендациям
• Динамика реактивности бронхиального дерева у детей с ПАР на фоне курсовой терапии антигистаминными препаратами и интраназальными кортикостероидами

Введение к работе

Актуальность проблемы:

В последнее десятилетие во многих странах мира отмечается значительный рост аллергических заболеваний, в том числе у детей. (Намазо-ва Л. С., 2006; Pawankar R., 2010) Распространенность аллергии составляет от 10 до 30% среди всего населения (Смирнова Г.И., 2006; Van Leent E.J.M., Bos J.D., 2009; Vandenplas Y., 2005). Аллергические заболевания являются одной из основных статей расходов на лечение, госпитализацию и причиной ухудшения качества жизни детей и их родителей (Ревякина В.А., Нетребенко О.К., 2005; ISOLATE, 2004). Большинство исследований прогнозируют дальнейший рост аллергических болезней, что диктует поиск новых путей решения проблемы, в частности рационального применения современных лекарственных средств (Зайцева О.В., 2006; Johansson S.G.O., Haahtela Tan, 2005).

Аллергический ринит (АР) представляет собой серьёзную проблему здравоохранения. Так, по последним данным, в мире этим заболеванием страдают в среднем от 10 до 25 % населения. (Горячкина Л.А., 2009) В детской популяции распространённость АР в настоящее время по некоторым данным приближается к 40%. (Bachert C., 2006) Результаты современных исследований свидетельствуют о наличии патогенетической связи между верхними и нижними отделами дыхательного тракта, в связи с чем больных аллергическим ринитом относят к группе высокого риска развития бронхиальной астмы (БА) (Гаращенко Т.И., 2002, Геппе Н.А., 2002, Чучалин А.Г., 2002 , Braunstahl G . et al., 2006, Passalacqua G . et al., 1996). По данным эпидемиологических исследований за последние годы заболеваемость аллергическим ринитом и бронхиальной астмой выросла в десятки раз, и пик ее приходится на молодой возраст (Балаболкин И.И., 2001, Геппе Н.А., 2000, Кондюрина Е.Г., 2006, Хаитов Р.М., Лусс Л.В., 1998, ARIA, 2008, GINA, 2002). В настоящее время установлено, что практически у 80-90% пациентов, страдающих БА, отмечается АР различной степени тяжести, а у 20-40% больных АР в последующем трансформируется в БА. (. et al., 2010) В то же время многие исследования указывают на то, что своевременное и эффективное лечение аллергического ринита, направленное на уменьшение аллергического воспаления, может снизить риск возникновения астмы (Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И., 1999, Студеникина Н.И., 2003, Corren J., 2004).

Лечебная тактика в отношении аллергических заболеваний должна быть направлена не только на симптоматическую терапию, но и обязательно проводиться для подавления аллергического воспаления. А такие заболевания, как АР и БА, даже в период клинической ремиссии должны рассматриваться как хронические воспалительные заболевания, а пациенты должны получать длительную противовоспалительную (базисную) терапию (ARIA, 2008; GINA, 2008).

В настоящее время основу медикаментозной терапии аллергического ринита составляют антигистаминные препараты и противовоспалительные средства. Выбор конкретных препаратов зависит от степени тяжести АР, лечения, которое больной получает на момент обращения, профиля безопасности, медикаментозных возможностей и экономических соображений. Учитывая современные представления о патофизиологии аллергических заболеваний, идеальный противоаллергический препарат должен обладать противовоспалительной активностью, выходящей за рамки блокады Н1-гистаминовых рецепторов (. et al., 2008). Более того, его противовоспалительное действие должно приводить к уменьшению (исчезновению) клеточной инфильтрации тканей и тем самым уменьшать их повреждение (ремоделирование). При невозможности добиться необхо-димого результата с помощью одного лекарственного средства эффек-тивным может оказаться комбинированный вариант терапии с исполь-зованием препаратов, обладающих разноплановым механизмом действия. (. et al., 2008).

Цель исследования: улучшение результатов лечения персистирующей формы аллергического ринита у детей с учётом результатов фармакоэпиде-миологического и клинического исследований и разработка рекомендаций по оптимизации медикаментозной терапии, а также объема диагностических мероприятий, направленных на своевременную раннюю диагностику бронхиальной астмы у пациентов с персистирующей формой аллергического ринита.

Задачи исследования:

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. 1. Изучить существующие подходы в диагностике, мониторинге и лечении аллергического ринита у детей.

   2. Изучить стереотипы лечения аллергического ринита у детей врачами различных специальностей. Определить обоснованность назначения и приоритеты предписания определённых лекарственных средств при этом заболевании.

   3. Изучить структуру потребления лекарственных препаратов, применяемых при лечении аллергического ринита у детей в зависимости от формы заболевания и специальности врача.

   4. Оценить адекватность применения фармакотерапевтических режимов при аллергическом рините у детей путем их сравнения с международными (Allergic rhinitis and ist impact on asthma. WHO initiative, 2001) и национальными рекомендациями. Определить и провести анализ типичных ошибок в мониторинге тяжести, формы и лечении аллергического ринита у детей.

   5. Оценить клиническую эффективность антигистаминных препаратов второго поколения и интраназальных кортикостероидов, на основании динамики клинических симптомов, частоты обострений, количества бессимптомных дней, показателей качества жизни, результатов риноманометрии у детей с персистирующим аллергическим ринитом.

   6. Оценить противовоспалительную активность антигистаминных препаратов второго поколения и интраназальных кортикостероидов при персистирующем аллергическом рините с помощью маркеров аллергического воспаления (интерлейкины-4, гамма-интерферон, молекулы межклеточной адгезии)

   7. Изучить состояние функции внешнего дыхания и гиперреактивность бронхов у детей с персистирующим аллергическим ринитом и оценить влияние на эти параметры терапии антигистаминными препаратами и топическими кортикостероидами.

   8. Разработать рекомендации по оптимизации лечения аллергического ринита у детей на основании данных фармакоэпидемиологического анализа и результатов, полученных в результате клинического исследования.

   Новизна исследования.

   1. 1. Впервые проведен фармакоэпидемиологический мониторинг назначений лекарственных средств при аллергическом рините у детей г. Волгограда.

      2. Впервые получены данные о стереотипах диагностики, мониторинга и лечения персистирующей и интермиттирующей форм аллергического ринита у детей г. Волгограда.

      3. Впервые на основании результатов фармакоэпидемиологического мониторинга на региональном уровне оценена реальная тактика назначений лекарственных препаратов детям с персистирующей и интермиттирующей формами аллергического ринита и ее соответствие международным и национальным рекомендациям.

      4. Впервые произведена оценка клинической эффективности курсовой терапии дезлоратадином и мометазона фуроатом на основании динамики клинических симптомов, частоты обострений, количества бессимптомных дней, показателей качества жизни, показателей риноманометрии у детей с персистирующей формой аллергического ринита.

      5. Впервые изучено влияние курсовой терапии дезлоратадином и мометазона фуроатом на уровень маркеров аллергического воспаления (интерлейкины-4, гамма-интерферон, молекулы межклеточной адгезии) у детей с персистирущей формой аллергического ринита.

      6. Впервые изучено влияние курсовой терапии дезлоратадином и мометазона фуроатом на состояние функции внешнего дыхания и гиперреактивность бронхов у детей с персистирующей формой аллергического ринита.

      Научно-практическая ценность работы.

      На основании результатов проведенного фармакоэпидемиологического мониторинга выявлены стереотипы диагностики и лечения детей с АР в г. Волгограде. Полученные результаты позволили разработать практические рекомендации по улучшению качества предписаний противоаллергических средств для лечения и оптимизации диагностики АР у детей в г. Волгограде.

      Результаты диссертационного исследования выявили взаимосвязь уровня маркеров аллергического воспаления с уровнем бронхиальной гиперреактивности у пациентов с персистирующей формой аллергического ринита. На основании исследования функции внешнего дыхания у детей с персистирующей формой аллергического ринита показано снижение проходимости дыхательных путей на уровне мелких и средних бронхов и повышение гиперреактивности бронхов. Результаты работы позволили клинически обосновать назначение курсовой комбинированной терапии персистирующей формы аллергического ринита у детей на основании выраженности гиперреактивности бронхов и активности аллергического воспаления.

      Результаты исследования излагаются на лекциях и практических занятиях на кафедре клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии ФУВ, клинической аллергологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета, представлены на семинарах факультета усовершенствования врачей, включены в практические рекомендации и руководства.

      Положения, выносимые на защиту:

      1. Сравнительное изучение объективных фармакоэпидемиологических данных и существующих стандартов оказания медицинской помощи детям с аллергическим ринитом является основой для разработки рекомендаций по оптимизации медикаментозной терапии.

      2. Дети с персистирующим аллергическим ринитом, имеющие выраженную гиперреактивность бронхов, и высокий уровень маркеров аллергического воспаления, относятся к группе риска по развитию у них бронхиальной астмы, поэтому требуют индивидуальной тактики обследования, наблюдения и лечения.

      3. Комплекс клинико-функциональных показателей: уровень биологи-ческих маркеров аллергического воспаления (sICAM-1, IL-4, -IFN и индекс IL-4/ -IFN), спирометрические показатели МОС25, МОС50, уровень метахолин-индуцированной гиперреактивности бронхов и качество жизни – является критерием эффективности лечения аллергического ринита у детей.

      4. Комбинированная курсовая терапия персистирующего аллергии-ческого ринита мометазона фуроатом и дезлоратадином имеет преимущества перед вариантами монотерапии у детей с повышенной бронхиальной гипер-реактивностью.

      5. Повышение гиперреактивности бронхов (от выраженной до умерен-ной) является одной из возможных причин низкой эффективности противо-аллергической противовоспалительной терапии персистирующей формы аллергического ринита у детей.

      Апробация работы.

      По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

      Фрагменты работы были представлены в виде докладов и обсуждены на ежегодных научных конференциях ВолГМУ (2008-2010 гг.), заседаниях Волгоградского общества фармакологов и клинических фармакологов, Волгоградского общества аллергологов и иммунологов в 2008-2010 гг. Основные результаты работы доложены и обсуждены на 56-й региональной научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава ВолГМУ «Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения Волгоградской области» (г. Волгоград 2009), на 2-м Всероссийском научно-практическом семинаре для молодых ученых «Методологические аспекты экспериментальной и клинической фармакологии» (г. Волгоград, 2010).

      Объем и структура диссертации.

      Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, включающего 314 источника, из них 103 отечественных и 211 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, содержит таблиц –14, рисунков –22.

      Фармакоэпидемиологические исследования в аллергологии: результаты, выводы и закономерности

      Фармакоэпидемиологические исследования в аллергологии: результаты,. выводы закономерности; Несмотря: на потребность в результатах фармакоэпидемиологического анализа1 и его актуальность для российского здравоохранения, в последнее время наблюдается тенденция .к снижению количества крупных исследований в этой области: По; крайней мере, при анализе публикаций; в-, отечественной периодической печати: можно обнаружить, что максимальное количество крупных многоцентровых фармакоэпидемиологических исследований) пришлось на 2000-2002 гг. (Петров. В.И:, 2005) Среди них были работы-, посвященные изучению: фармакотерапии бронхиальной астмы, пневмонии, аллергических ринитов, заболеваний лор-органов, артериальной! гипертензии, хронической: сердечной , недостаточности,. гинекологических заболеваний и; 2004; Огородова Л.М., 2003; Чучалин A.F. и др. 2001; Рафальский ВШ: и др., 2008; Ильина НЖ, 1999) В: дальнейшем отмечается снижение количества ; сообщений о крупных фармакоэпидемиологических исследованиях. Одним из главных препятствий для1 проведения фармакоэпидемиологических исследований: является недостаток финансовых средств у государственных и научных учреждений: (РалкинД.В;, Андреева A.G., 2008) Большая часть таких исследований финансируется за счёт средств фармацевтических производителей и зачастую связана с выведением на рынок новых препаратов или изучением структуры самого1 рынка. (Ушкалова Е.А., Стецюк О.У., Костин В.А., 2008)

      Текущий мониторинг эффективности и безопасности фармакотерапии, на сегодняшний день, для фармацевтических компаний существенного интереса не представляет, а иногда даже противоречит коммерческим планам компаний, т.к. результаты исследований по НЛР и несоответствию применяемых фармакотерапевтических режимов существующим рекомендациям, могут сузить показания к назначению того1 илииного препарата. (Петров В .И., -2005) Так; в исследовании «ФЭ антиаллергических средств в педиатрической практике» было выявлено, что более трети антиаллергических ЛС назначаются при лечении неаллергических заболеваний, при этом предпочтение при назначении отдается антигистаминным препаратам первого поколения. Так же было установлено использование неадекватных доз и курсов антиаллергических препаратов, имели место случаи использования препаратов с заведомо установленным кардиотоксическим действием (астемизол и терфинадин). (Сосонная Н.А., 2003)

      Однако, во многих случаях результаты ФЭ исследований обоюдно выгодны как для фармацевтических компаний, так и для практического здравоохранения. (Christophe В. et al., 2003) Например, результаты отечественных фармакоэпидемиологических исследований, в которых изучалась фармакотерапия БА, выявили, что, несмотря на рациональное в основном использование клинико-фармакологических групп препаратов, применяемых для лечения этого заболевания, их дозы были недостаточными для адекватной терапии. (Чучалин А.Г., 2001) Проведенный в 2002 г. в Москве фармакоэпидемиологический анализ выявил низкий уровень применения ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) в амбулаторной практике. По данным этого исследования, ИГКС назначались только у 20% больных с легким персистирующим течением БА. В группе больных с умеренным течением БА эти препараты получали 36% пациентов, а среди больных с тяжелым течением заболевания - около 50% больных. (Архипов В.В., Демидова Г.В., Лазарева Н.Б., Цой А.Н., 2002) При этом средние дозы ИГКС, назначавшиеся больным, не соответствовали рекомендациям Глобальной инициативы по терапии и профилактики бронхиальной астмы (GINA) и были недостаточными для эффективной терапии. (Чучалин А.Г., 1996)

      Другими недостатками фармакотерапии в 2001-2002 гг. были недостаточное использование пролонгированных Ь2-адреностимуляторов (LABA), неоправданно частое назначение кромонов, кортикостероидов для приема внутрь, препаратов эфедрина, препаратов теофедрина короткого действия. Повторное ФЭИ, которое было проведено через два года, показало не достаточную эффективность многочисленных мероприятий, направленных на повышение уровня медицинской помощи пациентам с БА. В амбулаторной терапии больных Б А в в 2003 г. (по сравнению с 2001 г.) было отмечено увеличение доли больных, постоянно получавших базисную терапию ИГКС. Однако, средние дозы ИГКС все еще не достигали рекомендованного GINA-2002 уровня, а для терапии БА часто использовались такие недостаточно эффективные препараты, как кромоны, теофиллин (в качестве монотерапии), ингаляционные М-холинолитики. Отмечается позднее начало терапии ИГКС. ИГКС назначались больным с любым течением заболевания в дозах, которые были существенно ниже рекомендованных GINA и не обеспечивали адекватный контроль за течением БА (Цой А.Ы., Архипов В.В., 2004)

      В другом ФЭИ, проведённом в 2006 году, было показано, что врачами различных специальностей при лечении АР недостаточно применяются назальные глюкокортикостероиды (10%) и антигистаминные препараты 2-го поколения, а предпочтение по-прежнему отдаётся антигистаминным препаратам 1-го поколения и деконгестантам. В этом же исследование было показано, что к наиболее типичным ошибкам фармакотерапии бронхиальной астмы и аллергического ринита у детей относится: необоснованное применение средств базисной терапии, не соответствующей ее тяжести (кромонов при тяжелой астме), применение препаратов с выраженными побочными эффектами (антигистаминные препараты первого поколения, пролонгированные теофиллины), применение препаратов с недоказанной клинической эффективностью (иммуномодуляторы, витамины). По мнению автора, стереотипы назначения малоэффективных препаратов у врачей были основаны на плохом знании современных международных рекомендаций по лечению бронхиальной астмы и аллергического ринита. (Дубина Д.Ш., 2003)

      Методика проведения рандомизированного, сравнительного клинического исследования клинической эффективности антигистаминных препаратов и назальных кортикостероидов у детей с персистирующим аллергическим ринитом

      Имеющиеся данные о структуре и длительности назначения детям с АР фармакологических препаратов носят разрозненный и противоречивый характер, а качество их часто вызывает сомнение. В связи с этим, для получения современных данных возникла необходимость в проведении настоящего исследования.

      Было проведено ретроспективное описательное исследование по данным амбулаторных карт детей с АР, наблюдающихся в детских поликлиниках г. Волгограда не менее 1 года (в 2008 г.).

      Выбор амбулаторных карт был случайным. В поликлинике проводился анализ амбулаторных карт детей по участкам и в алфавитном порядке, отобранных случайным образом. Если амбулаторная карта пациента соответствовала критериям включения в исследование, данные из нее переносились в индивидуальную регистрационную карту (ИРК). Анализ амбулаторных карт в поликлинике продолжался до тех пор, пока не было заполнено 30 ИРК.

      В исследование включались амбулаторные карты детей при соблюдении следующих условий: пациенты с установленным диагнозом «аллергический ринит»; обращение за амбулаторной медицинской помощью в период с 01.01.2008 г. по 31.12.2008 г. по поводу АР; назначение медикаментозной терапии по поводу АР. Был выполнен анализ 330 источников первичной медицинской документации (из 11 детских поликлиник г. Волгограда) пациентов с АР.

      На каждого больного заполняли индивидуальную регистрационную карту. В индивидуальную регистрационную карту вносились: 1. Демографические данные больного: возраст, пол, масса тела на момент включение в исследование. 2. Полный; клинический диагноз по классификации, предложенной экспертами В03в международном согласительном документе «Аллергический-ринит ш. его влияние на: астму» (ARIA; 2001 .и? 2008).. Если диагноз АР был указан по другим; классификациям, то в регистрировалась «другая» формулировка: Степень: тяжестш АР указывается на, момент включения в исследование: легкая; среднетяжелая; тяжелая; неизвестно 3.. Сведения- о личном» атопическом анамнезе:: наличие бронхиальной астмы, атопического дерматита, аллергического; конъюнктивита крапивницы/отека Квинке, пищевой и лекарственной аллергии. Заболевания и состояния будут вноситься в ИРК, если они были отмечены даже однократно в течение жизни ребенка: 4. Данные наследственного, анамнеза: наличие . бронхиальной астмы, атопического дерматита, аллергического конъюнктивита крапивницы/отека Квинке, пищевой и лекарственной аллергии у родителей у сибсов или у других близких родственников пациента. 5. Сроки появленияшервых симптомов атопии; сроки постановки диагноза «аллергический ринит». 6. Специальность врача, впервые поставившего диагноз, «аллергический ринит»: педиатр поликлиники; аллерголог поликлиники; педиатр стационара; аллерголог стационара; ЛОР-врач; другой врач/неизвестно. 7. Сведения о специальности всех врачей, которые регулярно-(более 1 раза на протяжении анализируемого периода) наблюдали/консультировали больного: педиатр поликлиники; аллерголог поликлиники; педиатр стационара; аллерголог стационара; ЛОР-врач; другой врач/неизвестно. 8. Данные, свидетельствующие о реальной тяжести течения аллергического ринита: клинические показатели, а именно назальные симптомы (заложенность носа, ринорея, чихание, отечность слизистной, зуд. в полости носа, отекание слизи по задней стенке глотки, аносмия, «аллергический салют»); неназальные симптомы (покраснение: глаз, слезотечение, зуд и жжение со стороны глаз, изменение тембра голоса, дыхание ртом) и симптомы, отражающие качество жизни и повседневную активность (нарушение сна, проблемы при занятии спортом, проблемы при учебе/работе). Фиксировалась также средняя частота, сезонность и длительность обострений за текущий год. 9. Результаты лабораторного (OAK, биохимические показатели крови, иммунологическое исследование, кожно-провокационные пробы) и инструментального (риноманометрия, показатели ФВД, бронхопровокационные и бронходилатационные пробы) обследований. 10. Сведения о частоте обращений в поликлинику за амбулаторной помощью по поводу обострений и в плановом порядке. 11. Сведения о частоте обращений и длительности госпитализаций по поводу АР в плановом порядке и с обострениями. 12. Данные о сроках последнего обследования, рекомендованного при диспансерном наблюдении за больным АР. 13. Сведения о письменно подтвержденных в амбулаторной карте или выписке из стационара рекомендациях по контролю над симптомами АР: - о посещении образовательных программ - о мероприятиях по уменьшению экспозиции домашней пыли - о гипоаллергенной диете - об устранении домашних животных 14. Сведения о лекарственных препаратах, которые больной получал для долговременного контроля над симптомами АР в течение исследуемого периода. В данную таблицу вносились все антигистаминные препараты (1-3 поколение), мембраностабилизирующие препараты, системные глюкокортикостероиды, топические глюкокортикостероиды, антихолинэргические средства, антогонисты лейкотриеновых рецепторов, также отражались курсы АСИТ. При этом регистрировались: торговое название препарата; путь его введения; лекарственная форма; разовая доза; кратность назначений; продолжительность лечения; а также специальность врача, назначившего лечение. 15. Сведения о лекарственных средствах, которые больной получал в период обострения АР за последний год. При этом регистрировались: - торговое название препарата; путь его введения; лекарственная форма; разовая доза; кратность; - специальность врача назначившего лечение. 16. Сведения о других лекарственных средствах, методах лечения, которые больной получал по поводу АР в течение последнего года. При этом все препараты, назначенные для лечения других аллергических заболеваний (атопический дерматит, крапивница, бронхиальная астма и др.) не вносились.

      Стереотипы обследования детей с аллергическим ринитом: соответствие рекомендациям

      Измерение бронхиальной гиперреактивности в динамике позволяет количественно охарактеризовать степень воспалительного процесса в дыхательных путях (Rogers D.F., O Connor В.J., 1993; Choi S.H. et al., 2007; Castro-Rodriguez J.A. et al., 2010) и может служить критерием эффективности лекарственных средств, подавляющих аллергическое воспаление (Takaku Y., 2010, Agondi R.C., 2008).

      В исследовании Wandalsen G.F. с соавторами (2010) было показано, что 3 недельная терапия мометазона фуроатом снижает заложенность носа и назальную гиперреактивность у детей и подростков с ПАР. В другом исследовании 8 недельная терапия мометазона фуроатом (400мкг/сут) в форме порошкового ингалятора у пациентов с легкой БА приводила к достоверному снижению бронхиальной гиперреактивности. (Mehta V. et al., 2009). Руководствуясь полученными данными, можно предположить, что более длительные интраназальные курсы мометазона фуроата у пациентов с ПАР, помимо локального снижения выраженности аллергического воспаления и уменьшения назальной гиперреактивности, могут оказывать подавляющее действие на все этапы аллергического воспаления слизистой нижних дыхательных путей, а значит, будут приводить к снижению метахолин-индуцированной гиперреактивности бронхов.

      В нашем исследовании в процессе 3 месячной терапии отмечалось достоверное и значительное снижение метахолин-индуцированной гиперреактивности бронхов у детей, получавших терапию мометазона фуроатом в монотерапии и в комбинации с дезлоратадином - среднее значение ПК20 во 2 группе повысилось на 25,7%, с 16,23(12,94) до 20,4(11,20) мг/мл (р 0.01), и на 21,1%, с 15,34 (12,7) до 18,58(10,85) мг/мл (р 0,05), в 3 группе. При этом между 2 и 3 группами в отношении показателя ГЖ20, отражающего выраженность метахолин-индуцированной гиперреактивности бронхов, через 3 месяца терапии ПАР статистически достоверных различий выявлено не было (рисунок 4-2). У детей, получавших монотерапию дезлоратадином (группа 1), не было выявлено значимых, статистически достоверных, изменений бронхиальной гиперреактивности, степень метахолин-индуцированного бронхоспазма до и после терапии у данной группы пациентов изменилась незначительно - среднее значение ГЖ20 увеличилось всего на 4,13% с 16,58(12,86) до 17,26(10,75) мг/мл (р 0.05). При этом ПК20 не изменился у 42,1% детей, а 15,8% больных детей имели ухудшение показателя ПК20 (рисунок 4-2). с о

      Mean; Box: Mean-SE, Mean+SE; Whisker: Mean-SD, Mean+SD Примечание: достоверность различий приведена по отношению к исходным показателям: - р 0,05. Динамика бронхиальной гиперреактивности на фоне различных вариантов терапии персистирующего аллергического ринита Это согласуется с результатами исследования Manjra A.I. с соавторами (2009), где было показано, что терапия дезлоратдином у пациентов страдающих АР и БА не приводила к уменьшению бронхиальной гиперреактивности по результатам бронхопровокационной пробы с физической нагрузкой и снижению использования бета 2- агонистов для купирования симптомов БА.

      Полученные результаты свидетельствуют о менее выраженной, по сравнению с вариантами терапии, где пациентам были назначены нГКС, эффективностиЗ месячного курса монотерапии дезлоратадина у детей с ПАР в отношении снижения бронхиальной гиперреактивности и устранения патологических изменений в бронхах, связанных с аллергическим воспалением нижних дыхательных путей. Что может быть объяснено меньшим противовоспалительным эффектом данного антигистаминного препарата по сравнению с эффективностью мометазона фуроата, которая доказана в многочисленных исследованиях (Zhoi.J., 2008; Hafez S.F., 2004, Magari М., 2006).

      4;3 Показатели риноманометрии у детей с ПАР на фоне курсовой терапии антигистаминными препаратами и назальными кортикостероидами Риноманометрия является методом объективной оценки состояния носового дыхания и степени непроходимости носовых ходов, который позволяет оценить и проконтролировать в динамике эффективность проводимого лечения. (Ciprandi G et al., 2008; Canakcioglu S, et al., 2009) В исследованиях показана тесная взаимосвязь показателей риноманометрии с тяжестью симптомов ПАР и количеством маркеров аллергического воспаления (Ciprandi G. et al., 2008; Schaper С. et al., 2009). Поэтому риноманометрические показатели могут быть использованы как дополнительные критерии для оценки активности аллергического воспаления у пациентов с ПАР, а их динамика на фонеv проводимого лечения будит характеризовать противовоспалительную активность противоаллергических лекарственных препаратов.

      Динамика реактивности бронхиального дерева у детей с ПАР на фоне курсовой терапии антигистаминными препаратами и интраназальными кортикостероидами

      Методы фармакоэпидемиологических исследований при их адекватном использовании, позволяют решать множество проблем реальной клинической практики. С помощью этих методов исследователям предоставляется возможность оценить сложившиеся модели потребления лекарственных препаратов, проанализировать наиболее часто встречающиеся ошибки при выборе фармакотерапии и разработать меры по предотвращению нерационального потребления лекарственных препаратов (Петров В.И., 2008).

      В настоящее время особое внимание среди всей аллергопатологии уделяется АР, как одному из ранних и частых клинических проявлений аллергии у детей, который является ведущим фактором риска для развития клинических симптомов бронхиальной астмы. (Aronsson D et al., 2008) За последние 20 лет частота и распространенность АР и БА выросли в несколько раз и превратились в одну из серьезных педиатрических проблем в развитых странах. (Ревякина В.А., Нетребенко O.K., 2005, 2006; Vandenplas Y., 2005). Большинство исследований прогнозируют дальнейший рост частоты АР и БА, что диктует необходимость поиска новых путей решения проблем профилактики, диагностики, мониторинга и лечения данных аллергических заболеваний (Зайцева О.В., 2005; Johansson S.G.O., Haahtela Tan, 2005).

      Программа «Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma» (ARIA), принятая экспертами ВОЗ в 2001 году и реализуемая с целью решения названных выше проблем, закрепила необходимость комплексного обследования пациентов с АР, включающего в себя проведение тестов на астму. Рекомендации ARIA также отражают необходимость использования новой классификации АР и объединенной стратегии лечения аллергических заболеваний верхних и нижних дыхательных путей.

      Для оценки эффективности внедрения в реальную клиническую практику новой программы и принятых в ней рекомендаций в ряде регионов России проводились фармакоэпидемиологические исследования (Дубина Д.Ш., 2003; Ильина Н.И., 2004; Сосонная Н.А., 2003). Результаты этих исследований выявили целый ряд нерешенных вопросов относительно диагностики, наблюдения и лечения детей с АР и БА. Фармакоэпидемиологический мониторинг позволяет оценить насколько быстро и эффективно инициативы ВОЗ внедряются в реальную клиническую практику.

      По данным нашего фармакоэпидемиологического исследования в реальной клинической практике рекомендации национальных и международных согласительных документов по диагностике и лечению АР в настоящее время используются по-прежнему недостаточно широко. Сохраняется проблема гиподиагностики АР. Время постановки диагноза от начала симптомов составляет 5,5лет. При этом у большинства больных АР на момент постановки диагноза уже был ассоциирован с другими аллергическими заболеваниями — атоническим дерматитом, бронхиальной астмой, аллергическим конъюнктивитом, пищевой или лекарственной аллергией.

      Проведенное исследование выявило недостаточное участие педиатров поликлиник в первичной диагностике АР и последующем наблюдении за больными с данной патологией. На долю врачей педиатров приходится всего 1% первично выставленных диагнозов АР. В большинстве случаев диагноз АР выставлялся врачами узких специальностей (аллергологами и оториноларинголагами) при обследовании детей с другими аллергическими заболеваниями, что указывает на отсутствие достаточного внимания к данной нозологии у врачей различных специальностей. В течение анализируемого года 23,3% детей с АР оставались без диспансерного наблюдения. В тоже время результаты ряда проспективных исследований свидетельствуют о том, что АР является «пусковым механизмом» для последующего формирования системного аллергического воспаления нижних дыхательных путей, приводящего к формированию клинических симптомов БА (Fasaco MB, 2010; Bousquet J., 2009; Takaku Y., 2010).

      Предложенная Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) новая классификация АР, учитывающую длительность сохранения симптомов и тяжесть клинического течения, по данным нашего исследования используется по-прежнему очень редко (27%), не смотря на большое количество образовательных мероприятий, проводимых для врачей в течение последних нескольких лет. Указание на степень тяжести АР фигурировало только в 28% амбулаторных карт. Сложившаяся ситуация препятствует широкому внедрению в клиническую практику ступенчатого подхода терапии АР, рекомендуемых ARIA, и объясняет более низкую эффективность лечения АР в нашей стране по сравнению с другими странами, где данный подход к терапии и рекомендуемые алгоритмы обследования, постановки диагноза и мониторинга применяются более широко.

      Сравнение полученных нами данных о структуре потребления и стереотипах назначения лекарственных средств, применяющихся для терапии АР у детей, с результатами аналогичного ФЭИ проведенного ранее (АСПЕКТ - 2001) показывает, что сохраняется тенденция, при которой врачи, выбирая терапию АР, редко руководствуются алгоритмом ступенчатой терапии. Из положительных тенденций следует отметить увеличение более чем в 2 раза частоты назначений антигистаминных препаратов второго поколения и роста длительности курсовой терапии АР одним препаратом. При этом частота назначения врачами нГКС практически не изменилась и остается на очень низком уровне (22%). По-прежнему широко назначаются препараты кромоглициевой кислоты, обладающие низким уровнем доказательности, и антигистаминные препараты первого поколения, не являющиеся препаратами выбора для лечения АР у детей. Пациентам очень часто назначаются многочисленные, но не продолжительные курсы деконгестантов.

      Выявленные в нашем ФЭИ стереотипы назначения лекарственных средств в большинстве случаев не соответствуют современным подходам к терапии АР, согласно которым, лечение АР не должно ограничиваться купированием клинических симптомов, а должно быть направлено на достижение контроля над аллергическим воспалением, способствуя снижению реактивности дыхательных путей (ARIA, 2008; Takaku Y., 2010). Отсутствие ступенчатого подхода к терапии АР, использование устаревших классификаций, не учитывающих степень тяжести заболевания и характер его течения, способствует прогрессированию патогенетических процессов, которые могут привести к формированию структурных изменений дыхательных путей и появлению симптомов БА. Также этому способствует низкий уровень диагностического обследования и несвоевременная диагностика АР у детей.

      Исследования последних лет подтверждают теорию «один респираторный тракт - одно заболевание», согласно которой АР и БА не являются отдельными нозологиями и представляют собой проявления глобального аллергического поражения респираторного тракта. (Горячкина Л.А., Ненашева Н.М., 2009; Огородова Л.М., 2006; Dahl R, Mailing HJ, Nielsen LP, Khaltaev N, Bousquet J., 2009) А симптомы аллергии не должны рассматриваться как единственный маркер аллергического заболевания. (Laprise С. et ah, 1999; Fasano М.В., 2010) В настоящее время в международных согласительных документах рекомендуется всем детям с АР проводить исследование ФВД с целью своевременной диагностики БА в начале или даже до ее клинической манифестации. (ARIA, 2008)

      Похожие диссертации на Клиническая эффективность и фармакоэпидемиология лекарственных средств у детей с аллергическим ринитом

      

      Изучение эффективности средств растительного происхождения при токсических поражениях печени в условиях повышенной физической нагрузкиПеченкина Ирина Геннадьевна

      Фармакотерапевтическая эффективность растительного средства "Глюковит" при экспериментальном сахарном диабетеЛинхоева, Елена Геннадьевна

      Фармакотерапевтическая эффективность растительных средств при хронических нарушениях дуоденальной проходимостиБорбоев, Леонид Владимирович

      Фармакотерапевтическая эффективность растительного средства "Cпорэкс" при экспериментальных нефропатияхБагинова, Ирина Батоевна

      Фармакотерапевтическая эффективность растительного средства "Аркосител" при ишемических повреждениях почекМакушкина, Юлия Эдуардовна

      Фармакотерапевтическая эффективность растительного средства "Дифитон" при экспериментальном сахарном диабетеЧекина, Наталия Алексеевна

      

      Безопасность и эффективность воспроизведенных лекарственных средств в социально-ориентированной системе лекарственного обеспечения Российской ФедерацииРейхарт, Дмитрий Владимирович

      Фармакотерапевтическая эффективность растительных лекарственных средств при экспериментальном гепатитеЗанданов Александр Октябрьевич

      Клинико-фармакологические подходы к повышению эффективности и безопасности применения лекарственных средств в педиатрической практикеКантемирова Бэла Исмаиловна

      

      ОПТИМИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ КОНТРОЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ВОСПРОИЗВЕДЕННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ОТЕЧЕСТВЕННОГО ПРОИЗВОДСТВАХосева Елена Николаевна