Введение к работе
Актуальность. Тромбогеморрагические нарушения являются важным звеном патогенеза подавляющего числа заболеваний, выступая зачастую триггером их прогрессирования. В связи с этим оценка состояния системы гемостаза необходима не только в диагностическом, но и в прогностическом плане, особенно при критических состояниях (Кузник Б.И., 2004; Баркаган З.С., 2007; Суслина З.А., 2008; Савин И.А. и др., 2011). Контроль за гемостазом требуется при проведении антитромботической терапии в процессе консервативного или оперативного лечения сердечно-сосудистых заболеваний, ишемий и инфарктов органов, большого числа акушерских осложнений и болезней новорожденных. В настоящее время проблема распознавания различных нарушений свертываемости крови, а особенно мониторирования терапии прямыми и непрямыми антикоагулянтами, по-прежнему остается актуальной (Бокарев И.Н., 2007; Белых В.И. и др., 2008; Явелов И.С., 2011).
Говоря об острой необходимости получения информации о функциональном состоянии компонентов системы гемостаза, большинство авторов указывает, что для достижения данной цели следует использовать большое количество разнообразных коагулогических методик. При этом нет единого мнения о минимуме тестов, позволяющих решить данную проблему (Иванов Е.П., 1991; Первушин Ю.В. и др. 2009; Козлов А.А. и др., 2010; Воробьев П.А. и др., 2010). Необходимо отметить, что лабораторная диагностика нарушений системы гемостаза является одной из наименее стандартизованных, вариации результатов исследований в различных лабораториях достигают 50–80 % (Момот А.П., 2004; Adcock D.M., 2009).
Актуальность получения оперативной информации об эффективности антикоагулянтной терапии определяется ростом числа пациентов, требующих применения антикоагулянтов, антиагрегантов и фибринолитиков. Адекватный мониторинг эффективности гепаринотерапии позволяет повысить качество лечения больных с тромбофилическими состояниями, кроме того, значительно снижает риск геморрагических осложнений (Долгов В.В. и др., 2003; Еременко А.А., 2005; Момот А.П. и др., 2008; Богачев В.Ю. 2011). Широкое внедрение в повседневную клиническую практику антикоагулянтных средств ставит перед клиницистами и специалистами клинической лабораторной диагностики задачу по разработке и внедрению методов лабораторного контроля за их применением (Fletcher J. et al., 2008).
Среди существующих технологий оценки гемостатического потенциала особое место занимают инструментальные методы исследования, позволяющие без пробоподготовки, с использованием цельной крови оценивать весь
процесс свертывания в режиме реального времени. Некоторые из них (тромбоэластография, электрокоагулография) достаточно давно вошли в клиническую и лабораторную практику (Русяев В.Ф., 1991; Баркаган З.С., 2005; Долгов В.В., 2005). В последнее время отмечается ренессанс их применения в оценке гемостатического потенциала, и даже при определении эффективности антикоагулянтной терапии в педиатрической практике (Рипп Е.Г. и др., 2005; Тютрин И.И. и др., 2005; Надирадзе 3.3. и др., 2009; Чарная М.А. и др., 2010; Шутов С.А. и др., 2012; Галстян Г.М., 2012).
Цель исследования: разработка и клиническая апробация технологии контактной кондуктометрии для оценки эффективности антикоагулянтной терапии гепарином и его фракционированными производными.
Задачи исследования:
-
Разработать технологию и устройство оперативного in vitro мониторинга гемостатического потенциала цельной крови с оценкой гепарин-зависимых параметров процесса коагуляции.
-
Провести сравнительную оценку эффективности разработанной технологии контактной кондуктометрии, низкочастотной пьезотромбо-
эластографии и клоттинговых методов мониторинга гепарин-зависимых нарушений в системе гемостаза у больных с гиперкоагуляционным сдвигом. -
Оценить возможность применения метода контактной кондуктометрии в мониторинге фармакодинамики гепаринотерапии при тромбоопасных состояниях.
-
Изучить возможность использования метода контактной кондуктометрии в оценке фармакодинамики и эффективности применения фракционированных производных гепарина при тромбоопасных состояниях.
Научная новизна. Впервые в результате экспериментальных и клинических исследований разработана и апробирована технология графической регистрации процесса свертывания и фибринолиза цельной крови с применением метода контактной кондуктометрии. Определены оптимальные физико-технические характеристики (частота переменного тока, форма, размер, положение, материал электродов и расстояние между ними), позволяющие в режиме реального времени регистрировать и оценивать изменения электровязкостных характеристик цельной крови в процессе ее свертывания и фибринолиза в условиях контактной активации.
Впервые в сравнении с клоттинговыми и инструментальными методами оценки гемостаза исследован метод и устройство контактной кондуктометрии цельной крови. Показана высокая сопряженность регистрируемых параметров разработанной технологии с временем свертывания крови по Ли Уайту, ТВ, АЧТВ, временем агрегации, степенью агрегации тромбоцитов, показателями r, Ar, K, T пьезотромбоэластографии.
Впервые проведена оценка фармакодинамики гепарина натрия методом контактной кондуктометрии. Выявлено ингибирующее влияние гепарина как на коагуляционный, так и на агрегационный компонент системы гемостаза, продолжающееся в течение первых 2 часов, с последующим восстановлением гемокоагуляционного потенциала.
Фракционированные гепарины при подкожном введении оказывают ингибирующее влияние на систему гемостаза, развивающееся в течение 2 часов с момента введения и продолжающееся до 12 часов при введении надропарина кальция, до 8 часов при введении эноксопарина натрия. При этом фракционированные производные гепарина не оказывают влияние на агрегационную активность цельной крови.
Теоретическая и практическая значимость. Разработана новая технология исследования гепаринзависимой составляющей гемостаза в цельной крови с применением контактной кондуктометрии. Проведенные исследования показали возможность использования метода контактной кондуктометрии для оценки процесса свертывания цельной крови как в условиях лаборатории, так и непосредственно у постели больного.
Метод контактной кондуктометрии может применяться для оценки процессов гемокоагуляции в условиях гипер- и гипокоагуляции. Контактная кондуктометрия позволяет контролировать эффективность проводимой антикоагулянтной терапии гепарином и его фракционированными производными, что способствует снижению риска как тромботических, так и геморрагических осложнений.
Метод электрокоагулографии позволяет существенно снизить временные и экономические затраты на проведение коагулогических исследований и выполнить оценку процесса гемокоагуляции от момента начала образования сгустка до момента образования поперечно сшитого фибрина.
Предлагаемый метод дает возможность мониторного наблюдения за нарушениями в системе гемостаза, что может снизить частоту клинических манифестаций скрытых расстройств гемостаза и позволит своевременно осуществлять направленную терапию этих осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Технология оперативного мониторинга гемостатического потенциала цельной крови с применением метода контактной кондуктометрии обеспечивает комплексную оценку системы гемостаза в режиме реального времени с контролем гепаринзависимых параметров коагуляции.
-
Показатели At1 (степень агрегации), t1 (тромбиновая активность), K (интенсивность полимеризации), AT (прокоагулянтный потенциал), T (время тотального свертывания крови) позволяют оценить гепаринзависимые изменения в системе гемокоагуляции.
-
Контактная кондуктометрия позволяет контролировать ингибирующее воздействие гепарина на гепаринзависимые параметры гемокоагуляции, в том числе агрегационные свойства цельной крови.
-
Мониторинг фармакодинамики фракционированных производных гепарина с применением контактной кондуктометрии позволяет надежно контролировать качество проводимой антикоагулянтной терапии, предоставляя комплексную информацию о функциональном состоянии системы гемостаза.
Апробация и реализация работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях анестезиологов-реаниматологов и хирургов (Томск, 2005; 2006; 2007; 2008). Материалы исследований представлены на XI съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Санкт-Петербург, 2008), межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2008), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Томск, 2007; 2008), IV Всероссийской конференции по клинической гемостазиологии и гемореологии в сердечно-сосудистой хирургии с международным участием (Москва, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 3 статьи в центральных реферируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получены
2 патента на изобретение: патент (RU) № 2282855 «Способ оценки функционального состояния системы гемостаза» (опубл. 12.04.2004) и патент (RU) № 2004111118 «Устройство для исследования крови» (опубл. 27.08.2004).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав («Обзор литературы», «Материал и методы исследования», «Результаты собственных исследований»), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 17 рисунками. Список литературы включает 182 источника, из них 118 отечественных и 64 иностранных.
