Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре распространенности и смертности от онкологических заболеваний у женщин во всем мире. В России только в 2008 г. зарегистрированы 52 469 новых случаев РМЖ и 23 167 смертей от РМЖ (Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2010). Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения, за последнее десятилетие заболеваемость РМЖ неуклонно растет, а смертность снижается незначительно. Это требует поиска более эффективных методов борьбы с РМЖ, в том числе поиска новых онкогенов для развития более эффективных подходов лечения и диагностики, а также наиболее рационального их использования для получения более выгодных результатов при ограниченных ресурсах. В связи с этим, в последнее время при включении новых препаратов, в том числе и противоопухолевых, в схему терапии большое внимание уделяется не только изучению клинической эффективности и безопасности, но и фармакоэкономической эффективности. Кроме того, в связи с тем, что большинство комбинаций различных методов лечения онкологических заболеваний дает сходные по показателям выживаемости результаты и сопровождается риском побочных эффектов, которые влияют на качество жизни (КЖ) пациентов, при оценке эффективности новых вмешательств одним из ключевых критериев является именно оценка влияния вмешательства на КЖ (Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П., 1999; Борисов К.Е., 2004; Скрынинск Е.Б.,1998.)
За последние 10 лет одним из важных достижений в лечении РМЖ стало создание препарата трастузумаб для лечения больных с гиперэкспрессией HER2-рецепторов (HER2+), которая является наиболее агрессивной формой среди всех форм РМЖ и встречается у 20-30% больных (Slamon DJ, 1987, 1989; Owens MA, 2004; Yaziji H, 2004). Клиническая эффективность и безопасность применения трастузумаба в различных сочетаниях со стандартной химиотерапией (ХТ) для лечения HER2+ РМЖ на ранних и метастазированных стадиях были хорошо изучены в большом количестве клинических исследований (КИ). Однако результаты данных КИ не были в достаточной степени систематизированы и обобщены, и в таком объеме не могут быть перенесены на здравоохранение РФ. Также остается неизученным влияние трастузумаба на КЖ пациенток с HER2+ РМЖ на ранних стадиях заболевания. Большая стоимость трастузумаба при включении его в схему лечения вызывает необходимость оценки экономической эффективности. Но до настоящего времени в России не проводились фармакоэкономические исследования (ФЭИ) по изучению применения трастузумаба в терапии НЕR2+ РМЖ, хотя он широко применяется в клинической практике. Также не определено социально-экономическое бремя данного заболевания, что затрудняет повышение доступности и качества оказания помощи больным с РМЖ.
Исходя из вышесказанного, представилось целесообразным провести анализ экономического бремени РМЖ и оценку фармакоэкономической эффективности применения трастузумаба при лечении ранних стадий НЕR2+ РМЖ с позиции здравоохранения Российской Федерации.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования явилась оценка экономического бремени РМЖ и фармакоэкономической эффективности одногодичной адъювантной терапии трастузумабом НЕR2+ РМЖ на ранних стадиях в условиях здравоохранения РФ.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Провести оценку экономического бремени РМЖ с помощью фармакоэкономического метода анализа «стоимость болезни» на основании отечественного и зарубежного стандартов.
-
Провести анализ лекарственного обеспечения больных РМЖ в РФ, включающий изучение ассортимента и объема потребления противоопухолевых лекарственных средств (ЛС), использующихся в терапии РМЖ.
-
Провести сравнительный обзор клинических исследований по эффективности и безопасности трастузумаба при лечении РМЖ;
-
Изучить особенности изменения КЖ больных с HER2+ РМЖ на ранних стадиях на фоне одногодичной адъювантной терапии трастузумабом по различным опросникам и выявить факторы, влияющие на КЖ этих больных.
-
Разработать фармакоэкономическую модель для сранительного анализа лечения HER2+ РМЖ на ранних стадиях при одногодичной адъювантной терапии трастузумабом.
-
Провести сравнительное ФЭИ лечения HER2+ РМЖ на ранних стадиях при одногодичной адъювантной терапии трастузумабом с использованием разработанной модели.
-
Провести оценку фармакоэкономической приемлемости трастузумаба при терапии HER2+ РМЖ на ранних стадиях в условиях здравоохранения России.
Объекты и методы исследования
Объектами исследования явились 42 истории болезни пациенток с диагнозом РМЖ ранних стадий за 2009-2011 гг.; 378 анкет, заполненных пациентками с РМЖ ранних стадий за 2009-2011 гг.; 28 опросников по оценке КЖ; 21 клиническое исследование по изучению эффективности и безопасности трастузумаба в лечении HER2+ РМЖ с 2001 г.; 23 зарубежных ФЭИ по изучению фармакоэкономической эффективности трастузумаба в лечении HER2+ РМЖ с 2001 г.; вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН о статистике злокачественных новообразований в России и странах СНГ за 2008 – 2011 гг.; прейскуранты медицинских услуг Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, Поликлиники им. Н.А.Семашко ОАО "РЖД" и Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н. Блохина; Государственный Реестр цен на ЖНВЛП и данные о розничных ценах на ЛС в аптеках г. Москвы; российский стандарт оказания медицинской помощи больным с РМЖ, утвержденный приказом Минздравсоцразвития РФ № 700 от 9.10.2006 г. «Об утверждении стандарта оказания медицинской помощи больным со злокачественными новообразованием молочной железы (при оказании специализированной помощи)»; зарубежный стандарт оказания медицинской помощи больным со РМЖ США, представляющий собой руководство по клинической практике Национальной всеобщей онкологической сети (National Comprehensive Cancer Network), версия VI 2009 г.; рекомендация по лечению РМЖ консенсуса Санкт-Галлен от 2009 г.
В процессе исследования использовались: социологический метод (анкетирование), методы фармакоэкономического анализа (моделирование, анализ «стоимость болезни», анализ «затраты-эффективность», анализ «затраты-полезность», анализ чувствительности), методы статистического анализа и корреляционо-регрессионный анализ.
Научная новизна исследования.
В ходе исследования впервые изучены влияние одногодичной адъювантной терапии трастузумабом на качество жизни больных с HER2+ РМЖ на ранних стадиях и установлено, что одногодичная адъювантная терапия трастузумабом улучшила уровень физического функционирования и уменьшила уровень негативных симптомов (слабость, снижение аппетита, ухудшение работы желудочно-кишечного тракта). Впервые выявлено, что основным фактором, влияющим на качество жизни больных HER2+ РМЖ, является стадия заболевания.
По результатам исследования впервые определены экономический ущерб от РМЖ и затраты на лечение различных стадий РМЖ в условиях здравоохранения РФ. Установлено, что ежегодные затраты на лечение РМЖ на различных стадиях по отечественному и зарубежному стандартам лечения отличаются по размеру и структуре.
На основе современных фармакоэкономических методов анализа разработана компьютерная фармакоэкономическая модель, которая позволяет спрогнозировать вероятности переходов в различные стадии РМЖ и оценивать затраты на лечение и фармакоэкономическую эффективность, полезность, приемлемность различных схем фармакотерапии при лечении больных РМЖ.
С использованием современных фармакоэкономических подходов на основании разработанной модели впервые доказана фармакоэкономическая эффективность и приемлемность трастузумаба при одногодичной адъювантной терапии HER2+ РМЖ ранних стадий с позиций здравоохранения РФ.
Практическая значимость работы и материалы внедрения
Внедрение полученных результатов позволит повысить эффективность, доступность и качество оказания медицинской помощи больным с РМЖ; снизить расходы, связанные с лечением РМЖ, что способствует рациональному применению лекарственных препаратов при лечении РМЖ.
Результаты диссертационной работы использованы при реализации мероприятий по повышению доступности и качества оказания медицинской помощи больным с РМЖ в Республике Татарстан (Акт о внедрении Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 25.05.2011 г.) и Оренбургской области (Акт о внедрении Министерства здравоохранения Оренбургской области от 10.05.2011 г.).
Научно-обоснованные рекомендации на основе результатов исследования использованы при разработке стандарта лечения больных РМЖ, применение которого в практике работы врачей-онкологов позволит повысить эффективность и снизить расходы, связанные с лечением РМЖ (Справка о внедрении результатов диссертационной работы в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН от 05.10.2011 г.).
Материалы диссертационной работы используются в виде методических рекомендаций в учебном процессе на кафедрах: управления и экономики фармации медицинского факультета Российского Университета Дружбы Народов (акт о внедрении от 10.10.2011 г.), фармакологии и клинической фармакологии фармацевтического факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России (акт о внедрении от 01.10.2011 г.), организации и экономики фармации ГБОУ ВПО «Пятигорская государственная фармацевтическая академия» Минздравсоцразвития России (акт о внедрении от 03.05.2011 г.), факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (акт о внедрении от 08.09.2011 г.), управления и экономики фармации факультета дополнительного профессионального образования и факультета заочного обучения ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (акт о внедрении от 26.05.2011 г.).
Апробация полученных результатов.
Апробация диссертационной работы прошла на совместном заседании кафедры фармакологии и организации фармацевтического дела фармацевтического факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России (Москва, 2011 г.).
Основные результаты исследования были представлены на IV конгрессе с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в РФ» (Екатеринбург, 2010 г.), IX Международном конгрессе «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2010 г.), XIII Ежегодном европейском конгрессе по фармакоэкономике ISPOR (Прага, 2010 г.), IV конгрессе с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в РФ» (Самара, 2011 г.), XVI Международном конгрессе по фармакоэкономике ISPOR (Балтимор, 2011 г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 публикации в изданиях, рекомендуемых ВАК.
Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры фармакологии, клинической фармакологии и организации фармацевтического дела факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России».
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Затраты на лечение РМЖ на различных стадиях по отечественному и зарубежному стандартам отличаются по размерам и структуре. Ежегодные затраты общества на одного больного и всех больных с РМЖ вне зависимости от стадии составили более 620 тыс. руб., и 78 млрд. руб., соответственно (в уcловиях Российской Федерации).
2. Среди противоопухолевых средств, применяемых для лечения РМЖ, таргетные препараты (трастузумаб, бевацизумаб) и таксаны (паклитаксел, доцетаксел) при самых низких объемах потребления в упаковках имеют самые высокие объемы потребления в рублях засчет высокой стоимости.
3. Сравнительный обзор клинических исследований по изучению эффективности и безопасности трастузумаба показал высокую эффективность и безопасность трастузумаба для лечения HER2+ РМЖ как на ранних, так и на метастазированных стадиях в комбинации с другими противоопухолевыми препаратами. В качестве критериев эффективности и полезности для проведения ФЭИ одногодичной адъювантной терапии трастузумабом HER2+ РМЖ на ранних стадиях были выбраны годы сохранненной жизни и годы сохранненной качественной жизни.
4. Трастузумаб в схеме одногодичной адъювантной терапии больных РМЖ на ранних стадиях улучшил уровень физического функционирования и снизил уровни негативных симптомов (слабость, снижение аппетита, ухудшение работы желудочно-кишечного тракта). К основным факторам, влияющим на КЖ пациента, относится стадия заболевания.
5. Фармакоэкономическая модель Маркова, включающая в себя 5 состояний (выживаемость без признаков заболевания, местный рецидив, региональный рецидив, местастаз и смерть) с учетом вероятностей переходов между ними и циклом Маркова в 1 год и позволяющая оценить затраты, фармакоэкономическую эффективность (с точки зрения «затраты-эффективность» и «затраты–полезность») и приемлемость различных вариантов лечения HER2+ РМЖ, а также влияние факторов на фармакоэкономические характеристики исследуемых схем лечения.
6. Результаты фармакоэкономического исследования, полученные на основе разработанной модели, свидетельствуют об экономическом преимуществе одногодичной адъювантной химиотерапии HER2+ РМЖ ранних стадий трастузумабом в комбинации со стандартной химиотерапией.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, главы I «Клинико-эпидемиологические и фармакоэкономические аспекты в лечении рака молочной железы», главы II «Оценка экономического бремени рака молочной железы с позиции здравоохранения Российской Федерации», главы III «Исследование лекарственного обеспечения больных с раком молочной железы», главы IV «Оценка эффективности трастузумаба с точки зрения его влияния на качество жизни больных на ранних стадиях рака молочной железы» и главы V «Фармакоэкономическое исследование одногодичной адъювантной терапии трастузумабом HER2-положительного рака молочной железы на ранних стадий», выводов и 5 приложений. Диссертация изложена на 189 листах компьютернописного текста и содержит 45 рисунка, 29 таблиц. Список литературы состоит из 173 наименований (123 из которых зарубежные).
