Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 32
1.1 Современные представления о бронхиальной астме 32
1.1.1 Определение, распространенность, классификация 32
1.1.2 Современные представления о клинических фенотипах бронхиальной астмы 36
1.1.3 Инфекционно-зависимая форма бронхиальной астмы как самостоятельный фенотип бронхиальной астмы 43
1.2 Роль инфекции в формировании бронхиальной астмы 48
1.2.1 Особенности иммунного ответа на инфекционные патогены 48
1.2.2 Вирусная инфекции в развитии бронхиальной астмы и тяжелых обострений 51
1.2.3 Роль условно-патогенной флоры в развитии бронхиальной астмы 53
1.3 Современные аспекты патогенетических механизмов бронхиальной астмы 59
1.3.1 Иммунные механизмы различных фенотипов бронхиальной астмы 59
1.3.2 Изменения иммунных параметров у больных с бронхиальной астмой, осложненной инфекционным процессом и очагами
хронической инфекцией 62
1.3.3 Роль эйкозаноидов в патогенезе бронхиальной астмы 64
1.4 Современные представления о генетических основах бронхиальной астмы 69
1.4.1 Бронхиальная астма как мультифакторное заболевание 69
1.4.2 Роль генов цитокинов в формировании бронхиальной астмы и атопии 71
1.5 Современная терапия бронхиальной астмы 75
1.5.1 Аллергенспецифическая иммунотерапия бактериальными аллергенами в лечении больных с бронхиальной астмой 75
1.5.2 Возможности применения бактериальных иммуномодуляторов в комплексной терапии бронхиальной астмы 79
1.5.3 Антагонист лейкотриеновых рецепторов монтелукаст в терапии бронхиальной астмы 88
ГЛАВА 2 Клинико-лабораторные особенности бронхиальной астмы, осложненной коморбидной патологией и дифференциально-диагностические критерии различных клинико-патогенетических вариантов 92
2.1 Клинические особенности течения бронхиальной астмы, осложненной коморбидной патологией 92
2.2 Характеристика аллергологических показателей у больных с бронхиальной астмой, осложненной коморбидной патологией 97
2.3 Характеристика иммунологических параметров у больных с бронхиальной астмой, осложненной коморбидной патологией 102
2.4 Алгоритм диагностики и дифференциально-диагностические критерии различных клинико-патогенетических вариантов бронхиальной астмы, осложненной коморбидной патологией 107
2.5 Характеристика иммунологических параметров и цитокинов у больных с различными клинико-патогенетическими вариантами бронхиальной астмы, осложненной коморбидной патологией 118
ГЛАВА 3 Роль полиморфизма генов цитокинов ил-4, ил-10, ил-17а и tnf- в патогенезе бронхиальной астмы, осложненной коморбидной патологией 131
3.1 Частота встречаемости генов цитокинов ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-17А и TNF- у больных с бронхиальной астмой, осложненной коморбидной патологией 131
3.2 Сравнительная оценка полиморфизма генов цитокинов у больных с различными клинико-патогенетическими вариантами бронхиальной астмы 136
ГЛАВА 4 Эффективность аллергенспецифической иммунотерапии аллергеном neisseria perflava у больных с различными клинико-патогенетическими вариантами бронхиальной астмы 143
4.1 Клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы, обусловленной сенсибилизацией к аллергену Neisseria perflava 143
4.2 Анализ клинико-иммунологической эффективности АСИТ аллергеном Neisseria perflava у больных с различными клинико-патогенетическими вариантами бронхиальной астмы 157
ГЛАВА 5 Эффективность иммунотерапии бактериальными иммуномодуляторами у больных с различными клинико-патогенетическими вариантами бронхиальной астмы, осложненной коморбидной патологией 167
5.1 Клинико-иммунологическая эффективность иммунотерапии рузамом 167
5.1.1 Клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы, обусловленной сенсибилизацией к Staphylococcus aureus 167
5.1.2 Анализ клинико-иммунологической эффективности иммунотерапии рузамом у больных с разными клинико-патогенетическими вариантами БА с сенсибилизацией к Staphylococcus aureus 180
5.2 Клинико-иммунологическая эффективность иммунотерапии поликомпонентной вакциной иммуновак «ВП-4» 190
5.2.1 Клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы, осложненной заболеваниями желудочно-кишечного тракта 190
5.2.2 Изучение клинико-иммунологической эффективности иммунотерапии вакциной ВП-4 у больных с неаллергическим вариантом БА 197
ГЛАВА 6 Клинико-иммунологическая эффективность комбинированного метода иммунотерапии дезоксирибонуклеиновой кислотой в сочетании с монтелукастом 205
6.1 Особенности клинического течения и роль иммунных и неиммунных механизмов в патогенезе бронхиальной астмы, осложненной полипозным риносинуситом 205
6.2 Анализ клинико-иммунологической эффективности комбинированной терапии дезоксирибонуклеиновой кислотой в сочетании с монтелукастом у больных смешанным вариантом БА 229
Заключение 240
Список сокращений и условных обозначений 288
Список литературы 291
- Определение, распространенность, классификация
- Характеристика иммунологических параметров у больных с бронхиальной астмой, осложненной коморбидной патологией
- Сравнительная оценка полиморфизма генов цитокинов у больных с различными клинико-патогенетическими вариантами бронхиальной астмы
- Анализ клинико-иммунологической эффективности иммунотерапии рузамом у больных с разными клинико-патогенетическими вариантами БА с сенсибилизацией к Staphylococcus aureus
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Бронхиальная астма (БА) является одним из самых распространенных
заболеваний аллергопатологии, снижающих качество жизни больных и
представляющих значительную социально-экономическую проблему
современной медицины. Заболеваемость астмой достигает 5-10% населения и с каждым годом продолжает увеличиваться (GINA 2006, 2012; Чучалин А.Г., 2007; Bousquet J. et al., 2008; Virchov J.C. , 2013).
Актуальным вопросом является изучение многообразия клинических проявлений астмы. Во многих отечественных и зарубежных работах показано, что бронхиальная астма представляет гетерогенное заболевание с множеством клинико-патогенетических вариантов, различающихся клиническими, аллергологическими и иммунологическими проявлениями. Разнообразие этиологических факторов (аллергены, вирусы, бактерии, поллютанты и т.д.) и патогенетических механизмов определяют клинические проявления БА (Ильина Н.И., 2005; Княжеская Н.П., 2008; Пыцкий В.И., 2007; Ненашева Н.М., 2008; Курбачева О.М., 2013; Rothe Т., 2011; Agache I. et al., 2012; Moore W.C. et al., 2010).
В современной литературе обсуждается роль инфекционного фактора в развитии бронхиальной астмы, который является причиной обострения БА более чем у 80% больных (Clementsen P. et al., 1992; Bisgaard H. et al., 2007; Guilbert T.W., 2010). Больше дискуссий возникает по вопросу роли условно-патогенной флоры в развитии БА. Несомненно, бактерии отличаются от неинфекционных аллергенов в первую очередь тем, что могут вызывать инфекционный процесс в дыхательных путях. Вместе с тем аллергены условно-патогенных микроорганизмов, заселяющих респираторный тракт больных с БА, могут формировать сенсибилизацию, т.е. формировать аллергический процесс. Возможно, в этом случае правильно относить данный вариант БА к аллергической («атопической») форме? Вопрос дефиниции «инфекционно-зависимая» и «инфекционно-аллергическая» БА активно обсуждается многими авторами и имеет актуальное значение как с научной, так и практической точки зрения (Пыцкий В.И., 2005, 2008).
«Инфекционно-обусловленная» бронхиальная астма является наименее изученным фенотипом патологии, не отражена в современной классификации и представляет наибольшую трудность для врачей практического звена в вопросах диагностики и назначении патогенетически обоснованной терапии. Отсутствует алгоритм верификации диагноза данной формы БА и ее вариантов (Адо А.Д. с соавт, 1968; Адо А.Д., 1988; Кузнецова Н.И., 2004; Федосеева В.Н., 2005; Бондарева Г.П., 2008, 2009; Федосеева В.Н. с соавт., 2013; Derycke L. et al., 2010; Kowalski M.L. et al., 2011). Современные представления о роли условно-патогенных бактерий в формировании БА неоднозначны: от полного отрицания патогенного влияния и даже протективного влияния микрофлоры в отношении развития аллергической патологии до признания их ведущей роли в развитии этого заболевания (Адо А.Д. с соавт., 1974; Адо А.Д ., 1988; Сепиашили Р.И. с соавт., 2009; Korpi M., 2009; Montani D. et al., 2010).
Сложный механизм патогенеза астмы изучен недостаточно полно, а методы
лечения требуют дальнейшего совершенствования и дифференциации в
соответствии с многообразием клинико-патогенетических вариантов БА
(Пыцкий В.И., 2008; 2012; S.E., 2012). По мнению
большинства авторов, иммунологический паттерн определяет клеточный состав
воспаления, продукцию различных цитокинов и их взаимоотношения с
иммунокомпетентными клетками (Бэлан Э.Б., 2004; Бережная Н.М., 2007;
Симбирцев А.С., 2007; Ярилин А.А. , 2010; Cosmi L. et al., 2011).
Многочисленными исследованиями показана роль лейкотриенов (ЛТ) в патогенезе аллергической, аспириновой формы БА и аллергического ринита (Мачарадзе Д.Ш. c cоавт., 2006; Жарких М.А. с соавт., 2009; Wenzel S.E., 2003; С. et al., 2006; 2010). Участие лейкотриенового механизма в патогенезе «инфекционно-обусловленной» БА является наименее освещенным вопросом.
Многие авторы указывают на тот факт, что фенотипы БА формируются на
основе генотипа во взаимосвязи с воздействием факторов внешней среды
(Локшина Э.Э. с соавт, 2006; Фрейдин М.Б. с соавт., 2006; Будчанов Ю.И., 2010;
Ризванова Ф.Ф. с соавт., 2010; Гречанина Е.Я. c соавт., 2011; March M.E. et al.,
2011). Изучение молекулярно-генетических механизмов патогенеза
«инфекционно обусловленной» БА и на основе этого определение
дифференцированного подхода к выбору метода иммунотерапии является актуальной современной проблемой медицины.
Несмотря на то, что аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) является современным патогенетическим методом терапии аллергических заболеваний, сохраняется часть больных с неудовлетворительными результатами, оптимизация методов иммунокоррекции является современной проблемой аллергологии (Гущин И.С. , 1997; Балаболкин И.И. с соавт. 2006; Баранова Н.И., 2008; Бондарева Г.П. 2008). Перспективным направлением является применение бактериальных иммунных препаратов, воздействующих на факторы врожденного и адаптивного иммунитета, в терапии аллергических заболеваний, осложненных вторичным иммунодефицитным состоянием и хронической бактериальной и вирусной инфекцией (Семенов Б.Ф с соавт., 2000; Хаитов Р.И. с соавт., 2000; Караулов А.В. с соавт., 2001; Егорова Н.Б. с соавт., 2008; Дерябина Е.В. с соавт., 2011; Alecsandru D. et al., 2011). Дифференцированное назначение бактериальных иммуномодуляторов больным с различными клинико-патогенетическими вариантами бронхиальной астмы с учетом ведущих патогенетических механизмов является современным вопросом аллергологии.
Таким образом, актуальной современной проблемой медицины является
проведение клинических научных исследований по изучению особенностей
клинических проявлений, патогенеза «инфекционно-обусловленной»
бронхиальной астмы, разработка дифференциально-диагностических критериев ее различных вариантов и дифференцированного подхода к выбору метода специфической и неспецифической иммунотерапии с учетом клинических, аллергологических, генетических и иммунологических аспектов.
Степень разработанности темы исследования
Впервые понятие «инфекционно-аллергическая», «инфекционно-зависимая» бронхиальная астма было сформулировано Адо А.Д. с соавторами (1968, 1976, 1988). Долгое время эти термины трактовались как синонимы. По-мнению ученых, до 80% случаев развития и возникновения обострений астмы определяет инфекционный фактор (острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), бактериальное инфицирование бронхолегочного тракта, сенсибилизация к условно-патогенным бактериям) (Гервазиева В.Б. с соавт., 2003; Oehling A., 1999).
С 1965 года в России для диагностики бактериальной сенсибилизации
применялись бактериальные аллергены производства Казанского НИИ
эпидемиологии и микробиологии, приготовленные методом Андо-Вержиковского. Рядом исследователей аллергены успешно применялись для лечения инфекционно-аллергических заболеваний, в том числе БА и хронических очаговых инфекций (Молотилов Б.А., 1986; Балаболкин И.И. с соавт., 2003; Баранова Н.И. с соавт., 2008). Керопян Г.А. (1998) и Ларина О.Н. (1998) в своих работах выделили стафилококковую и нейссериальную формы инфекционно-аллергической БА; показана значительная эффективность АСИТ бактериальными аллергенами.
Аналогичные исследования получены другими отечественными
исследователями (Балаболкин И.И. с соавт., 1993, 2003; Кузнецова Н.И., 2004), подтвердившими возможность развития БА у детей по инфекционно-зависимому типу и формирование бактериальной сенсибилизации к аллергенам условно-патогенных бактерий. К сожалению, в 90-е годы с распадом СССР производство инфекционных аллергенов прекращено, это объясняет сокращение количества работ по изучению роли условно-патогенных бактерий в развитии астмы. В.Н. Федосеевой (2004) разработаны новые формы аллергенов, позволяющих диагностировать немедленный тип аллергических реакций, что повысило их диагностическую значимость и эффективность АСИТ. Данные аллергены прошли клинические испытания на кафедре аллергологии и иммунологии ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России (г. Пенза) (разрешение комиссии МИБП МЗ РФ от 28.09.1998 г.). Была показана безопасность их применения и клиническая эффективность лечебных курсов терапии.
В работах Н.И. Барановой с соавт. (2003, 2009) раскрыта роль иммунных и неиммунных механизмов, изучены разные типы иммунного реагирования у больных аллергическими заболеваниями дыхательных путей, обусловленных бактериальной сенсибилизацией, и подтверждено, что АСИТ является патогенетически обоснованным методом терапии. К сожалению, число отечественных работ по изучению данной темы невелико.
В.И. Пыцкий в своих трудах (2004, 2005, 2006, 2007) высказал мнение о
необходимости дифференцированного подхода к проблеме БА и ее различных
клинико-патогенетических вариантов. В его обзоре теоретически
сформулированы как минимум два механизма, лежащих в основе патогенеза БА:
«атопический» и «неатопический». Каждый вариант БА требует
дифференцированного подхода к выбору метода терапии, так как назначение только стероидных препаратов не приводит к достижению желаемого результата
у большинства больных. При этом В.И. Пыцкий предложил «инфекционную астму» выделить в отдельную нозологическую форму и обосновал необходимость применения в комплексной терапии антибактериальных и вакцинных препаратов.
Существенный вклад в исследование гетерогенности клинических и патогенетических проявлений БА внесли зарубежные ученые. Об этом говорит статистика электронных ресурсов PubMed, Medline, Wiley Online Library, eLIBRARY.ru, Disser Cat. Зарубежные ученые (Bachert C. et al., 2003, 2008; Derycke L. et al., 2010) работают в области исследований, посвященных изучению роли золотистого стафилококка в патогенезе БА и полипов. Показано, что выявление специфических IgЕ антител к золотистому стафилококку является предиктором астмы и ее тяжелого течения (Kowalski M.L. et al., 2011). В последние годы выделяют несколько фенотипов БА, в частности нейтрофильную, неатопическую, гиперэозинофильную (Cosmi L. et al., 2011; Poon A.H. et al., 2012). Авторы отмечают различный ответ на проводимую терапию у больных с различными фенотипами БА.
Изучение роли генетического полиморфизма проводилось многими отечественными и зарубежными исследователями (Фрейдин М.Б. с соавт., 2006, 2010; Agache I. et al., 2012; Roger L. et al., 2013). Показано, что генотип определяет формирование различных фенотипов астмы и эффективность лечения (Moore W.C. et al., 2007; Rothe T., 2011).
Следовательно, актуальность проблемы заключается в разработке диагностических критериев, позволяющих определить ведущий патогенетический механизм, определить фенотип БА с учетом клинических, иммунологических, генетических особенностей организма и подобрать оптимальную терапию.
Исследование лейкотриенов шло по пути изучения их роли у больных с аллергической формой БА, аспириновой формой БА в сочетании с полипозным риносинуситом (ПРС), данный вопрос при «инфекционно-обусловленной» БА не изучался (Holgate S.T. et al., 2003; et al., 2006).
Изучение эффективности бактериальных иммуномодуляторов (рузама, ВП-4, дерината и других) в иммунотерапии (ИТ) проводилось рядом исследователей (Осипова Г.Л., Семенов Б.Ф., Егорова Н.Б., Балаболкин И.И., Степушина М.А., Краснопрошина Л.И., Курбатова Е.А.) в «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, НИИ вакцин и сывороток имени И.И.Мечникова РАМН, НИИ пульмонологии РАМН при различных аллергических заболеваниях, осложненных вторичной инфекцией. Вопрос сочетанного применения бактериальных иммуномодуляторов и антилейкотриеновых препаратов в литературе не освещен.
Следует отметить, что в современных международных и российских руководствах по диагностике и терапии БА «инфекционно-обусловленная форма БА» не выделена в отдельную форму. Инфекционный фактор рассматривается только как триггер уже имеющейся атопической формы БА. Вместе с тем, по литературным данным показано, что инфекционный фактор может выступать в качестве индуктора, т.е. основного этиологического фактора развития БА. Вопросы дифференцированного применения бактериальных иммунокорректоров у больных с различными вариантами БА в современной отечественной литературе освещены недостаточно полно.
Цель исследования
Разработать дифференциально-диагностические критерии различных
клинико-патогенетических вариантов «инфекционно-обусловленной»
бронхиальной астмы и оптимизировать выбор специфической и неспецифической иммунотерапии с учетом ведущего механизма патогенеза.
Задачи исследования:
-
Определить особенности клинического течения и аллерго-иммунологические характеристики патогенетических механизмов различных вариантов «инфекционно-обусловленной» бронхиальной астмы.
-
Разработать и обосновать дифференциально-диагностические критерии и выявить аллерго-иммунологические маркеры «инфекционно-атопического» и «инфекционно-псевдоатопического» вариантов бронхиальной астмы.
-
Выявить клинико-иммунологические механизмы «инфекционно-обусловленной» бронхиальной астмы в сочетании с полипозным риносинуситом и обосновать дифференциально-диагностические критерии включения лейкотриенового механизма в патогенез данного варианта астмы.
-
Изучить полиморфизм генов цитокинов ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-17А и TNF- у больных с «инфекционно-обусловленной» бронхиальной астмой и особенности генотипов в патогенезе ее различных клинико-патогенетических вариантов.
-
Провести сравнительную оценку клинико-иммунологической эффективности аллергенспецифической иммунотерапии аллергенами Neisseria perflava у больных с «инфекционно-атопическим» вариантом бронхиальной астмы в сравнении с «инфекционно-псевдоатопическим».
-
Оценить клинико-иммунологическую эффективность иммунотерапии рузамом у больных с «инфекционно-атопическим» вариантом бронхиальной астмы в сравнении с «инфекционно-псевдоатопическим».
-
Изучить клинико-иммунологическую эффективность иммунотерапии препаратом ВП-4 у больных с «инфекционно-псевдоатопическим» вариантом бронхиальной астмы с преобладанием сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта.
-
Оценить клинико-иммунологическую эффективность комбинированного метода иммунотерапии дезоксирибонуклеиновой кислотой (деринатом) с антагонистом лейкотриеновых рецепторов (монтелукастом) у больных смешанным вариантом бронхиальной астмы в сочетании с полипозным риносинуситом.
-
Разработать методологические подходы к выбору метода иммунотерапии у больных с различными клинико-патогенетическими вариантами «инфекционно-обусловленной» бронхиальной астмы.
Научная новизна
Выявлены клинические и иммунопатологические особенности течения
«инфекционно-обусловленной» бронхиальной астмы. Показано, что данная форма
астмы является самостоятельным фенотипом с гетерогенными проявлениями.
Впервые на основании углубленного анализа клинико-лабораторного,
аллергологического и иммунологического обследования выделены три клинико-
патогенетических варианта внутри фенотипа инфекционно-обусловленной
бронхиальной астмы: «инфекционно-атопический», «инфекционно-
псевдоатопический» и смешанный. Определены ведущие механизмы патогенеза изучаемых клинико-патогенетических вариантов бронхиальной астмы.
Доказано, что при «инфекционно-атопическом» варианте ведущим
патогенетическим механизмом является IgЕ-опосредованный механизм с
формированием сенсибилизации к аллергенам Neisseria perflava и Staphylococcus
aureus, с повышенным синтезом специфических IgЕ антител к бактериальным
аллергенам, повышением уровня общего IgЕ и продукцией цитокинов Тh2
иммунного ответа (ИЛ-4, ИЛ-10). Показано, что в патогенезе «инфекционно-
псевдоатопического» варианта изучаемой формы бронхиальной астмы
преобладает не-IgЕ-опосредованный механизм с преобладанием неспецифических
реакций и продукцией цитокинов Тh1иммунного ответа (INF-).
Определены основные клинико-иммунологические дифференциально-
диагностические критерии клинического варианта «инфекционно-
обусловленной» бронхиальной астмы в сочетании с полипозным риносинуситом.
Особенностями данного варианта астмы является тяжелое, не контролируемое
течение, применение высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидных
препаратов и значительное снижение функции внешнего дыхания.
Патогенетические механизмы данного варианта бронхиальной астмы характеризуются сочетанием Тh1 и Тh2 типов иммунного реагирования. Впервые выявлено, что в патогенезе смешанного варианта «инфекционно-обусловленной» бронхиальной астмы принимает участие лейкотриеновый механизм, который наиболее значим у больных с сочетанием астмы и полипозного риносинусита. Клинико-иммунологическими критериями лейкотриенового механизма у больных с «инфекционно-обусловленной» бронхиальной астмой являются: связь с полипозным риносинуситом, степень тяжести астмы, частое сочетание с отеком Квинке и крапивницей, статистически значимое повышение уровня лейкотриенов суммарных С4D4Е4 и В4.
Впервые изучен полиморфизм генов ИЛ-4 (C-589Т), ИЛ-10 (G-1082A), ИЛ-17A (G-197A) и TNF- (G-308A) у больных с «инфекционно-обусловленной» бронхиальной астмой. Доказано, что в популяции больных с данной формой астмы преобладает гетерозиготный генотип СТ ИЛ-4 (C-589Т), GA ИЛ-10 (G-1082A) и GA ИЛ-17A (G-197A). Впервые выявлено, что статистически значимо у больных с «инфекционно-атопическим» вариантом астмы преобладает генотип СТ ИЛ-4 (C-589Т), у больных с «инфекционно-псевдоатопическим» вариантом – генотип GA ИЛ-17A (G-197A). Выявлена взаимосвязь повышенных уровней общего IgЕ и ИЛ-4 с генотипом СТ ИЛ-4 (C-589Т), уровня ИЛ-17 с генотипом GA ИЛ-17A (G-197A).
На основании выделенных дифференциально-диагностических критериев
изученных вариантов «инфекционно-обусловленной» бронхиальной астмы
предложен алгоритм выбора специфической и неспецифической иммунотерапии.
Доказано, что эффективность иммунотерапии определяется ведущим
патогенетическим механизмом. Установлено, что аллергенспецифическая иммунотерапия является патогенетически обоснованным методом терапии
«инфекционно-атопического» варианта бронхиальной астмы. Оптимальным лечением больных с «инфекционно-псевдоатопическим» вариантом является назначение бактериальных иммунокорректоров – рузама и ВП-4. Установлено, что проведение комбинированной терапии деринатом с включением монтелукаста оптимально при смешанном варианте бронхиальной астмы в сочетании с полипозным риносинуситом.
Теоретическая и практическая значимость работы
Результаты настоящего исследования вносят существенный вклад в
изучение клинических проявлений, патогенетических механизмов некоторых
вариантов «инфекционно-обусловленной» БА. Научно обосновано и
подтверждено, что «инфекционно-обусловленная» форма БА представляет собой
самостоятельный фенотип патологии. Расширены представления о
патогенетических механизмах, роли генетического полиморфизма цитокинов у больных с «инфекционно-обусловленной» БА.
В результате проведенной работы предложен комплекс диагностических критериев изученных клинико-патогенетических вариантов «инфекционно-обусловленной» бронхиальной астмы, что важно для совершенствования диагностики и повышения эффективности терапии этой патологии.
Предложены эффективные, этиопатогенетически обоснованные методы
лечения некоторых вариантов данного фенотипа бронхиальной астмы.
Подтверждено, что аллергенспецифическая иммунотерапия является
патогенетическим методом лечения «инфекционно-атопического» варианта астмы
с доказанным IgЕ-опосредованнным механизмом патогенеза. Показано
преимущество назначения бактериальных иммуномодуляторов у больных с
«инфекционно-псевдоатопическим» вариантом бронхиальной астмы по
сравнению со стандартной противовоспалительной терапией
глюкокортикостероидами. Предложен комбинированный метод иммунотерапии (дезоксирибонуклеиновой кислотой с монтелукастом) у больных смешанным вариантом бронхиальной астмы с сочетанием лейкотриенового механизма в патогенезе и сопутствующим полипозным риносинуситом носа. Оформлено рационализаторское предложение «Способ лечения инфекционно-обусловленной формы бронхиальной астмы в сочетании с полипозом носа» (удостоверение №60 от 14.10.2013 г., выданное БРИЗ ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России).
Дифференцированный подход к проведению специфической и
неспецифической иммунотерапии позволил повысить эффективность терапии
«инфекционно-обусловленной» бронхиальной астмы, а именно: повысить контроль
бронхиальной астмы, уменьшить частоту, длительность и тяжесть обострений,
снизить частоту ОРЗ/ОРВИ, уменьшить степень тяжести бронхиальной астмы и
объем базисной противовоспалительной терапии ингаляционными
кортикостероидными препаратами, улучшить функцию внешнего дыхания.
Методология и методы исследования
Методология настоящего исследования спланирована, исходя из
современных принципов научного познания, и организована адекватно поставленной цели.
Предметом исследования является «инфекционно-обусловленная» форма бронхиальной астмы. Анализ научной литературы, посвященной проблеме, проведен на основе формально-логических методов исследования. Планирование и проведение исследований, направленных на решение поставленных задач, осуществлялось на основе общенаучных и специфических методов. Основными объектами исследования являлись пациенты с диагнозом «инфекционно-обусловленная бронхиальная астма».
В работе применялись следующие методы исследования: клинико-
лабораторные, микробиологические, аллергологические, иммунологические,
молекулярно-генетические. Результаты анализировались при помощи
статистических методов.
В основу дизайна исследования положены лечебно-диагностические мероприятия больным с диагнозом «инфекционно-обусловленная БА». Проведение исследования было организовано в соответствии с «Российскими и международными требованиями по надлежащей клинической практике» (ГОСТ Р 52379-2005, GOOD CLINICAL PRACTICE (GCP), одобренной Российской академией медицинских наук.
Дизайн исследования: клиническое, открытое, проспективное,
контролируемое, рандомизированное в группах.
Протокол клинического исследования одобрен Локальным этическим комитетом ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России.
Больных с БА включали в исследование в соответствии со следующими
критериями включения: больные с диагнозом «инфекционно-обусловленная
бронхиальная астма»; возраст от 18 до 65 лет; связь обострений БА с
инфекционным фактором (ОРЗ/ОРВИ и/или очагами хронической инфекции в
виде сопутствующих заболеваний респираторного и желудочно-кишечного тракта
(ЖКТ); согласие больных на применение лечебных препаратов. Критерии
исключения: аллергическая (атопическая) форма БА, обусловленная пыльцевой,
бытовой, эпидермальной сенсибилизацией; крайне тяжелая степень тяжести БА
(наличие жизнеугрожающих обострений БА в анамнезе); прием пероральных
кортикостероидов; хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
психические заболевания; туберкулез любой локализации в активной фазе и в
анамнезе; тяжелые и декомпенсированные заболевания печени и почек, сердечно
сосудистой системы; тяжелое и декомпенсированное течение эндокринных
заболеваний, включая сахарный диабет; аутоиммунные заболевания;
онкологические заболевания; беременность и период лактации; нежелание участвовать в исследовании.
Клинико-лабораторные и инструментальные методы обследования выполнялись на базе ГБУЗ «Пензенская городская клиническая больница № 4» (главный врач – Шкадов С.А.) и ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница имени Н.Н. Бурденко» (главный врач – Митрошина С.Ю.) и включали:
клинический осмотр пациентов, оценку течения БА, аллергоанамнеза,
исследование функции внешнего дыхания (ФВД) с определением объема
форсированного выдоха в секунду (ОФВ1%), пиковой скорости выдоха (ПСВ%) и
суточного разброса ПСВ (разница между утренними и вечерними измерениями в
процентах), эзофагогастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование органов
брюшной полости, рентгенографию органов грудной клетки и придаточных пазух
носа, электрокардиографию. Проводились консультации специалистов: лор-врача,
гастроэнтеролога, пульмонолога для оценки течения и коррекции терапии
сопутствующих заболеваний респираторного и желудочно-кишечного тракта.
Микробиологическое исследование мокроты проведено на базе
бактериологических лабораторий перечисленных клинических баз.
Аллергологическое обследование также проводилось на вышеперечисленных
клинических базах и включало постановку кожных проб с нативными
бактериальными аллергенами Neisseria perflava и Staphylococcus aureus. Техника выполнения внутрикожных тестов изложена в инструкциях по применению бактериальных аллергенов. Оценку и учет аллергических реакций проводили через 20 минут, 24 и 48 часов согласно схеме в инструкции препарата. Оценка через 20 минут (гиперчувствительность немедленного типа): результаты отрицательные – отсутствие волдыря и гиперемии; положительные: «+» – волдырь диаметром от 4 до 8 мм, гиперемия; «++» – волдырь диаметром от 9 до 15 мм, гиперемия; «+++» – волдырь диаметром от 16 до 20 мм, гиперемия; «++++» – волдырь диаметром более 21 мм с псевдоподиями, гиперемия. Оценка через 24 и 48 часов (гиперчувствительность замедленного типа): результаты отрицательные – инфильтрат до 7 мм, гиперемия любого размера или отсутствует; положительные: «+» – инфильтрат от 8 до 19 мм, гиперемия в пределах инфильтрата и более; «++» – инфильтрат от 20 до 29 мм, гиперемия в пределах инфильтрата и более; «+++» – инфильтрат не менее 30 мм, гиперемия в пределах инфильтрата и более.
Иммунологические и молекулярно-генетические методы исследования проводились сотрудниками Центральной научно-исследовательской лаборатории (ЦНИЛ) ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России (зав. ЦНИЛ – профессор, д.м.н. Молотилов Б.А.)
Иммунофенотипирование субпопуляций Т лимфоцитов проводили методом непрямой мембранной иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител производства ООО «Сорбент» (г. Москва). На поверхности лимфоцитов выделялись следующие дифференцировочные антигены: CD3 – маркер всех зрелых Т-лимфоцитов; CD4 – дифференцировочный антиген Т-хелперов, CD8 – дифференцировочный антиген цитотоксических Т-лимфоцитов.
Функциональное состояние Т-лимфоцитов оценивали при помощи РБТЛ по методу N.K. Ling и соавт. (1965). Учет бласттрансформированных лимфоцитов проводили морфологическим методом после 72-часового культивирования клеток с митогеном ФГА.
Кислородзависимый механизм килинга нейтрофилов оценивали в НСТ-тесте. Результат выражали в процентах. Для постановки индуцированного НСТ-теста использовали раствор зимозана.
Уровень сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G определяли в сыворотке крови с помощью метода Mancini - радиальной иммунодиффузии с использованием моноспецифических антисывороток к соответствующим иммуноглобулинам («Микроген», г. Нижний Новгород).
Содержание общего IgE и специфических IgE антител к бактериальным и неинфекционным аллергенам определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) на анализаторе Stat Fax 3200 наборами «Алкор-Био» Ставропольского НПО «Аллерген».
Проводили оценку общего анализа крови с подсчетом абсолютного содержания лейкоцитов, лимфоцитов и нейтрофилов.
В рамках оценки цитокинового профиля методом ИФА изучали содержание в сыворотке крови следующих цитокинов: ИЛ-4, ИЛ-10, IFN-y, ИЛ-18, ИЛ-8, ИЛ-17. Концентрацию ИЛ-4, ИЛ-10 - наборами фирмы ООО «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург), IFN-y - наборами фирмы CYTIMMUNE (США), ИЛ-18, ИЛ-8 и ИЛ-17 - наборами ЗАО Вектор-Бест (г. Новосибирск).
Суммарные лейкотриены C4D4E4 и лейкотриен В4 в плазме крови определяли методом ИФА реактивами фирмы «Neogen corporation» (США) после предварительной экстракции на колонках Сi8Sep.
Молекулярно-генетическое исследование полиморфизма генов интерлейкинов ИЛ-4 (С-589T), ИЛ-10 (G-1082A), ИЛ-17А (G-197A) и TNF (G-308А) проведено с помощью тест-систем ООО НТП «Литех» (г. Москва) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени «real-time». Материалом для исследования служили образцы периферической крови. Генотипы БА по изучаемым маркерам интерлейкинов соответствовали нормальной гомозиготе, гетерозиготе и мутантной гомозиготе.
Биологическим материалом для иммунологических исследований служили образцы крови, сыворотки и плазмы, полученные от пациентов всех групп и здоровых добровольцев. Сыворотку и плазму отделяли методом центрифугирования и хранили до использования в замороженном состоянии при температуре минус 20оС.
На каждого больного БА по результатам комплексного клинико-лабораторного и аллерго-иммунологического обследования была заполнена разработанная «Индивидуальная регистрационная карта», которая включала в себя полученные результаты и динамический анализ клинических показателей.
Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 на персональном компьютере, а также с применением программы SPSS для проведения дискриминантного и ROC анализов. Результаты считались статистически значимыми при р 0,05. Использованы методы параметрической и непараметрической статистики (Платонов А.Е., 2000). Проверка на нормальность распределения по выборке осуществлялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При статистическом анализе данных использовались методы сравнения несвязанных выборок - Mann-Whitney тест, связанных выборок - Wilcoxon’s test. Данные представлены в виде среднего арифметического значения и ошибки средней (М±m), медианы (Ме) и
квартилей (Р25%; Р75%). Качественные признаки оценивались логическими переменными («yes» и «no») и сравнивались по методу 2 с поправкой Йетса на непрерывность и двухсторонним точным методом Фишера (Fisher exact). Исследование взаимосвязи между изучаемыми показателями проводилось с помощью метода корреляционного анализа по Спирмену с вычислением коэффициента корреляции (r). Для оценки значимости диагностических критериев с целью верификации варианта БА был использован непараметрический статистический метод А. Вальда («последовательный анализ А. Вальда»). Для каждого признака определяли процентное соотношение специфической (А1) и неспецифической (А2) роли факторов в патогенезе БА. Диагностический коэффициент (ДК) вычисляли по формуле: ДК = 10 lg (А1 : А2).
Использованные информационные средства.
В работе были использованы отечественные и международные научные компьютерные базы данных и информационные ресурсы PubMed, Medline, Wiley Online Library, eLIBRARY.ru, Disser Cat, Центральной научно медицинской библиотеки Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова, материалы Российских и Международных конференций и съездов.
Положения, выносимые на защиту
-
По ведущему патогенетическому механизму выделено три варианта «инфекционно-обусловленной» бронхиальной астмы: «инфекционно-атопический», «инфекционно-псевдоатопический» и смешанный. Для «инфекционно-атопического» варианта характерно: сенсибилизация к бактериальным аллергенам, преобладание Th2 иммунного ответа с повышенной продукцией общего и специфических IgЕ антител к этиотропным аллергенам. Для «инфекционно-псевдоатопического» варианта преобладающим является не-IgЕ-опосредованный механизм. Клинико-иммунологическими особенностями смешанного варианта являются: сочетание бронхиальной астмы с полипозным риносинуситом, смешанный патогенетический механизм как по Th2, так и по Th1 иммунному реагированию, повышение уровня лейкотриенов С4D4Е4 и В4.
-
Полиморфизм генов цитокинов определяет ведущий патогенетический механизм различных вариантов «инфекционно-обусловленной» формы бронхиальной астмы: при «инфекционно-атопическом» варианте наибольшее значение имеет генотип гетерозиготы СТ ИЛ-4 (C-589Т), при «инфекционно-псевдоатопическом» – генотип гетерозиготы GA ИЛ-17A (G-197A).
-
Эффективность иммунотерапии определяется ведущим патогенетическим механизмом бронхиальной астмы. Аллергенспецифическая иммунотерапия аллергеном Neisseria perflava наиболее эффективна у больных с IgЕ-опосредованным механизмом патогенеза. Снижение аллергической реактивности организма, специфических IgЕ антител к бактериальным аллергенам, уровня общего IgЕ, ИЛ-4 и нормализация иммунологических параметров определяет клинический эффект лечения. Иммунотерапия рузамом и вакциной ВП-4 оптимальна у больных с «инфекционно-псевдоатопическим» вариантом. Патогенетически обоснованным, эффективным методом лечения больных смешанным вариантом астмы является сочетание
дезоксирибонуклеиновой кислоты с антагонистом лейкотриеновых рецепторов –
монтелукастом. Комбинированный метод терапии наряду с
противовоспалительным и иммунокорригирующим действием оказывает
положительное влияние на динамику уровня лейкотриенов С4D4Е4 и В4.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
О достоверности результатов работы свидетельствует использование современных адекватных методов исследования, которые характеризуются высокой чувствительностью, объективностью, а также поддерживаются программным обеспечением, позволяющим проводить статистический анализ полученных данных. Использование указанных методов, а также корректной статистической обработки, позволило количественно и качественно оценить особенности клинического течения «инфекционно-обусловленной» бронхиальной астмы, тип иммунного реагирования, лежащий в основе патогенеза ее различных вариантов, генетические маркеры и эффективность различных методов иммунотерапии у больных с различными клинико-патогенетическими вариантами изучаемого фенотипа бронхиальной астмы.
Диссертация апробирована на заседании межкафедральной комиссии ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России (протокол № 11 от 21 октября 2013 года).
Материалы диссертации доложены и обсуждены на ряде научных форумов:
на Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинология 2006»
(Москва, 2006); на Межрегиональной научно-практической конференции
«Современные представления об иммунокоррекции» (Пенза, 2008); на ХVII,
ХVIII Межрегиональных научно-практических конференциях памяти академика
Н.Н. Бурденко «Актуальные вопросы современного практического
здравоохранения» (Пенза, 2010, 2012); на XV межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2011); на III Международной научно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине» (Санкт-Петербург, 2012); на Областной научно-практической конференции «Современные аспекты терапии и диагностики аллергических заболеваний» (Пенза, 2012, 2013); на III Международной Интернет-конференции «Актуальные проблемы биохимии и бионанотехнологии» (Казань, 2012); на Всероссийской научно-практической конференции «Здравоохранение 21 века: проблемы и пути решения» (Саранск, 2012); на Региональной научно-практической конференции аллергологов Республики Мордовия и Пензенского региона «Совершенствование методов диагностики и терапии бронхиальной астмы» (Пенза, 2012); на II Международной виртуальной интернет-конференции «Медицина в 21 веке: тенденции и перспективы» (Казань, 2013); на II Международной интернет-конференции «Биотехнология. Взгляд в будущее» (Казань, 2013); на Областной научно-практической конференции «Современные принципы диагностики, лечения и реабилитации больных с аллергическим ринитом» (Пенза, 2013); на Объединенном Иммунологическом Форуме (Н-Новгород, 2013).
Предложенный алгоритм дифференциальной диагностики различных
клинико-патогенетичеких вариантов БА и дифференцированного подхода к
выбору оптимального метода иммунокоррекции внедрен в работу
аллергологических отделений и аллергологических кабинетов поликлиник ГБУЗ
«Пензенская городская клиническая больница №4» и ГБУЗ «Пензенская
областная клиническая больница имени Н.Н. Бурденко» (г. Пенза), ГБУЗ РМ
«Республиканская клиническая больница №4» (г. Саранск, Республика
Мордовия), а также в учебный процесс кафедры аллергологии и иммунологии ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России. Подготовлены учебные пособия и методические рекомендации для врачей.
Результаты диссертационного исследования в полном объеме изложены в 49 научных работах (3 методических), опубликованных автором, из которых 24 статьи опубликованы в изданиях, включенных в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК.
Определение, распространенность, классификация
II группу (48 человек) составили больные с БА, обусловленной сенсибилизацией к Staphylococcus aureus. В зависимости от клинико-патогенетического варианта БА в данной группе были выделены 2 подгруппы больных: 2а подгруппа – 29 человек с аллергическим фенотипом БА (АБА) с преобладанием IgЕ-опосредованных реакций и 2в подгруппа – 19 человек с аллергическим фенотипом БА, с преобладанием не-IgЕ-опосредованных реакций. Пациентам этой группы проведена иммунотерапия (ИТ) рузамом и проанализирована эффективность данного метода иммунотерапии в целом по группе и также в зависимости от кли-нико-патогенетического фенотипа БА.
В III группу (85 человек) вошли больные с неаллергическим фенотипом БА (НАБА) с преобладанием сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта. 65 больным этой группы проведена ИТ вакциной «иммуновак» ВП-4, учитывая ее поликомпонентность и выраженное иммуномодулирующее действие. Группу сравнения составили 20 человек, получавших только противовоспалительную базисную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС).
IV группу (73 человека) составили больные со смешанным вариантом БА (СмБА) в сочетании с полипозным риносинуситом (ПРС). 53 пациента этой группы получили комбинированную ИТ дезоксирибонуклеиновой кислотой (дерина-том) в сочетании с антагонистом лейкотриеновых рецепторов (монтелукастом). Группу сравнения составили 20 человек, получавших противовоспалительную базисную терапию только ИГКС. Для сравнения содержания лейкотриенов было обследовано 20 пациентов с диагнозом БА без сопутствующего ПРС (таблица 2).
Все пациенты получали иммунотерапию в период ремиссии заболевания, после купирования обострения на фоне базисной, противовоспалительной терапии. Пациенты наблюдались в течение года после завершения курсов иммунотерапии.
Для проведения АСИТ использовали нативный бактериальный аллерген Neisseria perflava, представляющий собой усовершенствованную, модифицированную форму бактериального аллергена, разработанного по специальной методике (Liska J.) под руководством профессора В.Н. Федосеевой (ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, г.Москва; регистрационное удостоверение № 98/283/6, 10.08.1994). Специфическая иммунотерапия аллергеном Neisseria perflava проводилась по классической схеме парентеральным методом с учетом типа и выраженности аллергической реактивности организма. При выявлении ГНТ проводилось аллергометрическое титрование. По результатам предварительного обследования начальная доза, в среднем, составила 10-8-10-6 разведения аллергена. При хорошей переносимости в начальном и последующих разведениях делали 4 инъекции: 0,1 – 0,3 – 0,5 – 0,7 мл два раза в неделю, подкожно. Поддерживающий курс проводили в разведении 10-2-10-1 0,5 мл один раз в неделю – 4 инъекции, далее в той же дозе один раз в месяц – 4 инъекции. У больных с высокой чувствительностью к аллергену Neisseria perflava интервал инъекций увеличивали до 5-7 дней. Длительность курса 11-12 месяцев.
Рузам представляет собой продукт, приготовленный из термофильного штамма Staphylococcus aureus. Препарат разрешен к применению в практике здравоохранения Приказом МЗ РФ № 277 от 14.10.1995 (регистрационное удостоверение № 95/277/5 от 04.10.1995). ИТ рузамом проводили по следующей схеме: по 0,2 мл внутримышечно через 3 дня на 4-й, всего 10 инъекций. Для диагностики сенсибилизации использовали нативный бактериальный аллерген Staphylococcus aureus, представляющий собой усовершенствованную, модифицированную форму бактериального аллергена, разработанного по специальной методике (Liska J.) под руководством профессора В.Н. Федосеевой (ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, г. Москва) и зарегистированного для проведения кожного тестирования и диагностики данного вида сенсибилизации (регистрационное удостоверение № 94/161/143).
Препарат «Иммуновак» (ВП-4) – поликомпонентная вакцина, содержащая лизаты условно-патогенных бактерий Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Echerichia coli, Proteus vulgaris, разработана ФГБУ «НИИ вакцин и сывороток имени И.И. Мечникова» РАМН, разрешена к применению приказом МЗ РФ № 270 от 17.11.1993 (регистрационное удостоверение № 93/270/20 от 1994 г.). Иммунотерапию ВП-4 проводили назально-подкожным методом. Назально: 1-ое введение – 1 капля, 2-ое введение – 2 капли, 3-е введение – 3 капли, 4-ое введение – 4 капли. Далее подкожно в область плеча по схеме: 0,05 мл, 0,1 мл, 0,2 мл, 0,2 мл, 0,2 мл через 5 дней, всего 5 инъекций. Комбинированная иммунотерапия проводилась дезоксирибонуклеиновой кислотой в сочетании с монтелукастом. Препарат дезоксирибонуклеиновой кислоты (деринат), регистрационное удостоверение РУ № 002916 от 18.08.2008. Де-ринат назначали назально-парентеральным способом, т.е. одновременно в нос по 2 капли 5 раз в день в течение 10 дней и по 5 мл 1,5%-ного раствора в/м через день 10 раз. Монтелукаст (сингуляр) – антилейкотриеновый препарат – применяли в дозе 10 мг 1 раз на ночь в течение 3 месяцев согласно инструкции по применению (регистрационный номер П-8-242 № 009912 от 23.12.1997).
Характеристика иммунологических параметров у больных с бронхиальной астмой, осложненной коморбидной патологией
Осиповой [163] эффективность ВП-4 интраназально-подкожным методом составила – 66,7%, интрана-зально-пероральным методом – 74,2%. Клинический эффект вакцинации, независимо от патологии, проявлялся в значительном снижении числа и тяжести рецидивов, улучшении всех клинических признаков течения патологии, снижении количества применяемых лекарственных средств, в том числе антибиотиков и ГКС, снижении частоты ОРЗ/ОРВИ [30, 77, 115, 128, 194]. Положительный клинический эффект сопровождался значительными иммунологическими изменениями, а именно: повышением фагоцитарной активности макрофагов, синтеза IFN- и IFN-, повышением лимфоцитов – СD3+, СD4+, СD8+, СD72+, СD16+ (р 0,05). У больных с БА в сочетании с атопическим дерматитом также было отмечено снижение уровня общего IgЕ в случаях высокого содержания до проведения иммунотерапии и повышение иммуноглобулинов класса IgG и IgA с исходно низкими показателями, нарастание титра антител IgG к антигенам, входящим в состав вакцины. Важно отметить, что ВП-4 оказала иммунокорригирующее действие, повышая исходно пониженные показатели и наоборот [74, 110, 194, 202, 290]. И.И. Балаболкиным [28] отмечено, что наилучший эффект иммунотерапии отмечен у больных у которых зарегистрировано повышении СD8+на фоне вакцинации (95,8%), по сравнению с детьми у которых маркер CD8+ не изменился (33,3%), при этом частота приступов астмы у детей снизилась в 3,1 раза. Исследователями наблюдалась тенденция к снижению ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-8, TNF- и повышению INF-. Аналогичные результаты получены в работе Слатиновой О.В. с соавторами [203], но помимо перечисленных фактов, в исследовании было отмечено снижение специфических IgЕ-антител к бактериальным аллергенам. Таким образом, ВП-4 оказывает на организм больного двойное действие. С одной стороны отмечено положительное влияние вакцины на гуморальный и клеточный звенья иммунной системы, с другой стороны очень важно подчеркнуть, ее гипосенсибили-зирующий эффект, проявляющийся в снижении синтеза общего IgЕ и специфических IgЕ-антител к этиотропным аллергенам.
Новым направлением современной медицины является использование им-муномодуляторов микробного происхождения на основе нуклеиновых кислот [196]. Обычно эти препараты получены из микроорганизмов и дрожжей. Нуклеиновые кислоты открыл швейцарский ученый Ф. Мишер, который в 1868 г. выделил их в виде нуклеопротеида из ядер лейкоцитов гноя. Поскольку использование гноя в качестве источника нуклеиновых кислот было связано с большими трудностями, Ф. Мишер перешел на молоки атлантического лосося, заходящего на нерест в Рейн. Публикации о способности нуклеиновой кислоты повышать общую сопротивляемость организма впервые появились в 1892 г. Нуклеиновую кислоту (натрий нуклеинат) использовали для лечения волчанки, туберкулеза, холеры, сибирской язвы, стафилококковой и стрептококковой инфекций, дифтерии и др. Особенно подчеркивалось, что под влиянием нуклеиновой кислоты возрастает число элементов белой крови [218]. Главным действующим веществом этих препаратов являются неметилированные последовательности ДНК (СрG-последовательности), свойственные микроорганизмам и активирующие патернраспознаю-щие рецепторы – TLR-9. Иммунностимулирующим действием обладают пирими-диновые основания (С, Т, U), входящие в состав нуклеиновых кислот. Через TLR-9 ДНК активирует клетки врожденного иммунитета (макрофаги, дендритные клетки), а так же естественные киллеры и В-лимфоциты [197, 218, 219, 220]. Механизм действия заключается в активации антигенпрезентирующих клеток (в первую очередь, дендритных клеток), которые начинают секретировать цитокины Th1иммунного ответа (INF-, INF-, ИЛ-12, ИЛ-18), активирует процессинг и презентацию антигена, увеличивая экспрессию молекул МНС II, а так же молекул CD80 и CD86, стимулирующих В-лимфоцитов. При прямой активации СрG-ДНК макрофагов активируется кислородзависимая и кислороднезависимая микробио-цидность, усиливается секреция цитокинов, но снижается экспрессия молекул МНС II. Взаимодействие СрG-ДНК с В-лимфоцитами приводит к их активации, синтезу ИЛ-6, TNF- и экспрессии IgМ. Данный механизм может быть эффективным в отношении условно-патогенных бактерий, внутриклеточных патогенов и вирусов [197]. Наиболее известным современным препаратом этой группы является деринат – натриевая соль низкомолекулярной нативной ДНК, полученной из молок осетровых рыб, производства ЗАО ФП «Техномедсервис» (г. Москва), (РУ №002916/02 от 22.09.03) [218]. Деринат обладает иммуномодулирущим, репара-тивными, антиоксидантным, лимфотропным свойствами, противововирусным и антибактериальным действием [179, 218]. В работе Л.Н. Федяниной с соавторами [218, 219] изучено влияние препарата на секрецию клетками крови здоровых доноров in vitro ранних гемопоэтических факторов (IL-3, GM-CSF, TNF-) и баланс маркерных цитокинов Th1и Тh2 ответа (IFN-, IL-10). Установлено, что ДНК оказывает модулирующее действие на секрецию всех исследованных цитокинов, повышая исходно низкую их концентрацию, снижая исходно высокую и не оказывая существенного влияния на средний уровень их секреции. Под действием ДНК наблюдается более значительное, по сравнению с ИЛ-10 (индекс стимуляции (ИС) = 1,9), повышение уровня IFN- (ИС = 3,3).
Широкое применение деринат получил во всех отраслях медицинской практики: при ожогах, в лечении заболеваний урогенитальной патологии, хирургии, для профилактики сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом, неврологии и конечно, в лечении респираторных заболеваний, лор-патологии, ОРВИ и гриппа [31, 73, 92, 118, 134, 192, 205, 206, 296]. В работах отечественных авторов [464, 465] проведено изучение клинической и иммунологической эффективности дерината 107 детям в возрасте от 7 до 14 лет с неконтролируемой БА. Включение дерината в комплексную терапию БА привело к улучшению клинических симптомов на 2-4 дня быстрее по сравнению со стандартной базисной терапией. Иммунологические изменения выражались в снижении Th2 иммунного ответа в сторону Th1. Наблюдалось: повышение уровня CD8+, снижение: CD4+, в 3 раза CD4+/CD8+, уровня общего IgЕ c 501,91±17,54 до 341,8±12,53 МЕ/мл, ИЛ-4 и ИЛ-18 (р 0,05).
Сравнительная оценка полиморфизма генов цитокинов у больных с различными клинико-патогенетическими вариантами бронхиальной астмы
Площадь под кривой для переменной «уровень ИЛ-4» равна 0,994 (таблица Б.2, Приложение Б), что высокозначимо отличается от 0,5 (р = 0,000), что свидетельствует о высокоточной классификации на основании данной переменной. Если исходить из требований максимальной чувствительности и специфичности теста (max (Sensitivity+Specificity) = 1,924), то пороговым значением уровня ИЛ-4 до лечения следует признать 4,00 пл/мл. При этом чувствительность теста равна 92,4%, его специфичность 100,0%. Если исходить из требований баланса чувствительности и специфичности (min Sensitivity-Specificity = 0,005), то пороговым значением будет считаться 3,85 пг/мл с чувствительностью 95,5% и специфичностью 96,0%. В данном случае, следует также исходить из требований наибольшей специфичности теста: при 100% специфичности, чувствительность составит 92,4% и пороговое значение уровня ИЛ-4 будет равным 4,00 пг/мл. Таким образом, для проведения дифференциальной диагностики больных по вариантам НАБА и АБА было принято решение использовать значение уровня ИЛ-4 до лечения 4,00 пг/мл и выше.
В заключении был проведен ROC-анализ по показателю соотношения ИЛ-4/IFN-. Кривые распределения имеют достаточно большую площадь пересечения (рисунок 18), хотя в группе АБА значения этого показателя очевидно выше. В связи с чем, была поставлена задача определить пороговое значение показателя ИЛ-4/IFN-, выше которого располагаются значения, характерные только для группы АБА. Как видно из рисунка 19, полученная ROC-кривая не проходит через верхний левый угол, но находится достаточно близко к идеальной форме, что позволяет построить достаточно качественный классификатор по показателю ИЛ-4/IFN- до лечения с высокой чувствительностью и специфичностью.
Как видно из таблицы Б.2 (Приложение Б) площадь под кривой для переменной «ИЛ-4/IFN-» равна 0,940, что значимо отличается от 0,5 (р = 0,0002) и свидетельствует о высокоточной классификации на основании данной переменной. Если исходить из требований максимальной чувствительности и специфичности теста (max (Sensitivity+Specificity) = 1,728), то пороговым значением показателя ИЛ-4/IFN- следует признать 0,505. При этом чувствительность теста равна 85,3%, специфичность – 87,5%. Если исходить из требований баланса чувствительности и специфичности (min Sensitivity-Specificity = 0,001), пороговым зна чением будет считаться 0,495 с чувствительностью 85,3%, специфичностью 85,4%. В данном случае, следует исходить из требований наибольшей специфичности теста: пороговое значение показателя ИЛ-4/IFN- будет равным 0,505, чувствительность составит 85,3%, специфичность 87,5%, т.е. 12,5% наблюдений среди больных с высоким IgE могут быть ложноположительными. Таким образом, для проведения дифференциальной диагностики больных с вариантами АБА и НАБА было принято решение использовать значение показателя ИЛ-4/IFN- до лечения 0,505 и выше.
Исходя из полученных значений чувствительности и специфичности тестов на уровень общего IgE, уровень ИЛ-4 и значения ИЛ-4/IFN- до лечения, можно определить чувствительность и специфичность совокупности тестов, т.е. случая, когда уровень общего IgE до лечения будет больше 127,05 МЕ/мл, уровень ИЛ-4 больше 4,00 пг/мл и значения ИЛ-4/IFN- не меньше 0,505. Чувствительность в таком случае составит 77,4%, специфичность 87,5%. Таким образом, в случае, если у пациента уровень общего IgE будет выше 127,05 МЕ/мл, уровень ИЛ-4 - выше 4,00 пг/мл, а показатель ИЛ-4/IFN- не менее 0,505, больной может быть отнесен к варианту АБА; принадлежность к группе с НАБА может быть не более чем в 12,5% случаев (ложноположительные результаты диагностики), причем если у пациента с нАБА, то такой результат будет иметь место в 77,4% случаев.
Таким образом, для проведения дифференциальной диагностики больных по вариантам БА: АБА и НАБА по иммунологическим показателям до лечения необходимо использовать следующие критерии: - уровень общего IgE до лечения 127,05 МЕ/мл и выше; - уровень ИЛ-4 - 4,00 пг/мг и выше; - значения ИЛ-4/IFN- - 0,505 и выше.
При данных значениях можно диагностировать вариант БА аллергический с преобладанием IgЕ-опосредованных реакций. Неаллергический вариант можно диагностировать с учетом вышеперечисленных показателей менее приведенных значений.
Таким образом, БА, осложненная очагами хронической инфекции, можно выделить в самостоятельный фенотип с гетерогенными клинико-патогенетическими вариантами: аллергическим (с преобладанием IgЕ опосредованных реакций и с не-IgЕ-опосредованных реакций), наллергический и смешанным. В основе выделенных вариантов лежат разные патогенетические механизмы, определяя их клинические, аллергологические и иммунологические особенности.
Для аллергического варианта БА с преобладанием IgЕ-опосредованных реакций харктерно: сенсибилизация к бактериальным аллергенам, преобладание в патогенезе Тh2 иммунного ответа с повышенной продукцией ИЛ-4, повышенным уровнем общего IgЕ и специфических IgЕ антител к бактериальным аллергенам. Неаллергический вариант БА проявляется преобладанием неспецифических реакций, сочетанием с сопутствующей патологией ЖКТ и преобладанием в патогенезе Тh1 иммунного ответа с повышенной продукцией IFN-.
Дифференциально-диагностическими критериями АБА против НАБА вариантами БА следует считать: положительные кожные пробы с аллергеном Neisseria perflava, Staphylococcus aureus, уровень общего IgE ИЛ-4, соотношения ИЛ-4/IFN-. Метод А. Вальда с вычислением диагностический коэффициента является комплексным показателем различных вариантов БА, отражающим совокупность клинических, аллергологических и иммунологических параметров БА.
Анализ клинико-иммунологической эффективности иммунотерапии рузамом у больных с разными клинико-патогенетическими вариантами БА с сенсибилизацией к Staphylococcus aureus
Таким образом, значительных отличий клинического течения АБА с сенсибилизацией к Staphylococcus aureus по сравнению с АБА с сенсибилизацией к Neisseria perflava не выявлено. Можно говорит об общих тенденциях клинического течения данной формы БА не зависимо от вида сенсибилизации к бактериальному аллергену.
При анализе иммунологических параметров получены те же тенденции, что и в целом у наблюдаемых больных с БА. Отмечено статистически значимое снижение относительного значения CD8+ – лимфоцитов, значений индуцированного НСТ-теста и РБТЛ с ФГА, иммуноглобулинов класса IgМ в сравнении со здоровыми до 171 норами (тест Mann-Whitney, р 0,05). Наблюдалось повышение CD3+ – лимфоцитов в абсолютных значениях, иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+ и иммуноглобулинов класса IgА, уровня общего IgЕ в сравнении со здоровыми лицами (тест Mann-Whitney, р 0,05) (таблица 48).
Эти изменения характеризуют напряженность противоинфекционной защиты организма, выражающейся в снижении фагоцитарной защиты, пролифератив-ной функции Т-лимфоцитов, дисбалансом Т-клеточного и гуморального звеньев иммунитета. При сравнении иммунологических параметров у больных с БА между 1, 2 и 3 группами статистически значимых изменений получено не было (тест Mann-Whitney, р 0,05). При сравнении иммунологических параметров между группами получены различия между 1-й и 2-й группами по CD3+ –лимфоцитам в абсолютных значениях (тест Mann-Whitney, р = 0,0001). Статистически значимые различия показателей наблюдались при сравнении иммунологических параметров 2-й и 4-й групп. Для группы с БА, осложненной ПРС были характерны более значимые отклонения показателей нейтрофильного фагоцитоза, Т-клеточного и гуморального звеньев иммунной системы.
Значения ИЛ-4 колебались от 2,90 до 5,60 пг/мл и в среднем составили: 4,19±0,14 пг/мл (Ме – 4,25), что достоверно выше по сравнению со значениями ИЛ-4 у здоровых лиц 2,29±0,30 пг/мл (Ме – 2,30) (тест Mann-Whitney р = 0,0001). Значения ИЛ-10 колебались от 0,00 до 6,70 пг/мл и в среднем составили 2,54±0,39 пг/мл (Ме – 1,85), хотя достоверных различий в сравнении со здоровыми получено не было (тест Mann-Whitney р = 0,667). Аналогичная тенденция наблюдалась и при сравнении уровня IFN- со значениями у здоровых лиц. Значения IFN- регистрировались от 5,10 до 14,20 пг/мл и в среднем составили 8,78±0,45 пг/мл (Ме – 8,75) (тест Mann-Whitney р = 0,699) (таблица 49). Однако, при сравнении уровня IFN- у больных 1-й и 2-й групп, показатели у больных с БА с сенсибилизацией к Staphylococcus aureus значения были достоверно выше (тест Mann-Whitney р = 0,001). При сравнении значений ИЛ-4 и ИЛ-10 у больных 1-й и 2-й групп различий получено не было (тест Mann-Whitney р 0,05).
Таким образом, у больных с БА с сенисбилизацией к Staphylococcus aureus так же, как и при сенсибилизаци к аллергену Neisseria perflava преобладает Th2-иммунный ответ, реализирующийся в положительных кожных пробах с аллергеном, повышенными значениями уровня общего IgЕ и выявлении специфических IgЕ антител к аллергену Staphylococcus aureus. Далее были проанализированы показатели, отражающие аллергическую реактивность организма, а именно: уровень общего IgЕ, специфические IgЕ антитела к Staphylococcus aureus и результаты кожного тестиро вания с аллергеном Staphylococcus aureus. Уровень общего IgЕ колебался от 26,00 до 234,00 МЕ/мл, в среднем составил: 122,83±7,65 МЕ/мл (Ме – 124,80 [83,85;124,00]) , различия достоверные по сравнению с контрольной группой (тест Mann-Whitney, р = 0,0001) (таблица 48). Достоверных различий по уровню общего IgЕ между 1-й, 2-й и 3-й группами выявлено не было (тест Mann-Whitney, р 0,05).
Специфические IgE антитела к аллергену Staphylococcus aureus выявлены у 39 (81,3%) пациентов. Регистрировались значения специфических IgE антителк аллергену Neisseria perflava низкого, среднего и у 5 (10,4%) больных высокого уровня (I и II, III классы) (таблица 50). Исследование уровней общего IgE и специфических IgE антител показало их значимость у больных с феноменом ГНТ и кожно-аллергическими реакциями выраженной интенсивности от 3-4+, аналогично результатам тестирования с аллергену Neisseria perflava. Вышеизложенное подтверждает участие специфических, IgЕ-опосредованных реакций в патогенезе БА, обусловленной сенсибилизацией к Staphylococcus aureus.
При внутрикожном тестировании с аллергеном Staphylococcus aureus наблюдались кожно-аллергические реакции по немедленному через 20 минут (ГНТ), замедленному через 24-48 часов (ГЗТ) типам, а также сочетание немедленных и замедленных аллергических реакций (ГНТ+ГЗТ) (рисунок 40, таблица 50). Немедленные аллергические реакции выявлены у 18 (37,5%) пациентов, у 17 (35,4%) отмечено сочетание немедленных и замедленных аллергических реакций. Гиперчувствительность замедленного типа зарегистрирована у 13 пациентов (27,1%). Полученные результаты подтверждают участие различных типов аллергических реакций в формировании сенсибилизации к Staphylococcus aureus.
