Введение к работе
Актуальность исследования. Согласно современным представлениям, псориаз – это хронический воспалительный иммунозависимый генодерматоз, основное патогенетическое звено которого проявляется усилением пролиферативной активности кератиноцитов, приводящей к нарушению процессов кератинизации (Солошенко Э.Н. и соавт., 2006; Самцов А.В., 2008; Vanizor B., 2003). Несмотря на значительные успехи в сфере иммунобиологической терапии как наиболее эффективного метода лечения этой болезни, прогресс в понимании этиологии, патогенеза и разработке эффективных методов лечения псориаза остаётся незначительным, рост заболеваемости продолжается. Нередко заболевание характеризуется тяжёлым течением и приводит к инвалидизации. В ряде немногочисленных работ, посвящённых изучению метаболизма при псориазе, отмечены нарушения в обмене белков, включая факторы роста и цитокины, углеводов, липидов (Олисова М.О. и соавт., 1986; Повалий Т.М. и соавт., 1997; Беловол А.Н., 2010), нуклеиновых кислот, циклазной и эндокринной системах (Аветикян С.С., 2010; G. Schmid-Ott [et al], 1998), ферментативной активности (Алеид Р. И соавт., 2010) и других показателях (Архипенкова А.А. и соавт., 2003, 2004). Отдельные работы посвящены перекисному окислению липидов (ПОЛ) и системе антиоксидантной защиты (АОЗ), как одной из ведущих цитопротекторных систем (Дащук А.М. и соавт., 1987; Baz K. [et al], 2003). Установлено, что первичные нарушения возникают в эпидермисе и далее вызывают реакции иммунной системы как инициатора и трансмиттера первично-запрограммированных изменений в кератиноцитах, что приводит к нарушению пролиферативно-дифференцировочной активности и развитию воспаления (Суханова Н.М., 2003; Krueger G., 2002). Как во всяком воспалительном процессе, одним из патогенетических звеньев является интоксикация, влияющая на характер течения, эффективность терапии и исход заболевания (B. Bianchi [et al], 2003; Gottlieb A.B. [et al], 2004). Отмечено, что детоксикационная и гепатопротекторная терапия являются методами, значительно улучшающими эффективность лечения этих больных (Владимиров В.В., 2001, 2003; Корсунская И.М. и соавт., 2004), однако, контроль над проводимым лечением, частотой использования методов детоксикации требует разработки более точных критериев оценки и, в первую очередь, клинико-лабораторных, как наиболее объективных и информативных.
Накопленные данные по функционированию систем свободнорадикального окисления (СРО) и АОЗ позволяют утверждать, что определение их параметров во многом позволяет проводить оценку тяжести состояния, осуществлять контроль над лечением, что наиболее актуально в группах больных с распространёнными формами и тяжёлым течением заболевания. На наш взгляд, наиболее новым и информативным является изучение изменений параметров системы тиолдисульфидов и, в частности, глутатиона в эритроцитах крови больных в различные периоды болезни. Это подтверждается также успешным применением глутоксима, S-адеметионина, эссенциале и других гепатопротекторов, влияющих на метаболизм тиолов и дисульфидов в печени и других тканях, а, следовательно, на обмен веществ в целом (Притуло О.А. и соавт., 2007; Матусевич С.Л. и соавт., 2010).
Система глутатиона, участвуя в процессах конъюгации и антирадикальной защиты, может играть важную роль в регуляции процессов цитопротекции, пролиферации и дифференцировки клеток. Прежде всего, путём регуляции соотношения окисленных и восстановленных сульфгидрильных групп различных белков – рецепторов и ферментов, путём создания различных комплексных соединений с веществами самой различной природы, например, с лекарственными препаратами и эндогенными токсикантами, образующимися в ходе нарушенного метаболизма клеток (Глушков С.И., 2006; Шилов Ю.В. и соавт., 2008). Образующиеся комплексные соединения могут оказывать существенное влияние на окислительно-восстановительный потенциал клеток, изменяя их метаболический и регуляторный фон (Filomeni G. [et al], 2002). Таким образом, система глутатиона занимает одно из важных мест в механизмах регуляции метаболизма, включая процессы детоксикации, пролиферации и дифференцировки клеток при псориазе, что обуславливает необходимость её детального изучения.
Степень разработанности темы исследования. В современной отечественной и зарубежной литературе при различных нозологических формах, включая и псориаз, система глутатиона описана достаточно полно. Однако, при анализе литературных источников нами не было отмечено данных, отражающих состояние систем глутатиона и СРО у больных различными формами псориаза, а также не изучена взаимосвязь между глубиной интоксикации и тяжестью течения этого заболевания. Кроме того, результаты исследований, представленные в литературе, не объясняют причин, вызывающих нарушения системы глутатиона при псориазе и не в полной мере раскрывают патогенетические механизмы развития данных изменений у больных вульгарным псориазом. В литературе показатели систем глутатиона и СРО не представлены как лабораторные критерии оценки тяжести течения псориаза и эффективности проводимой терапии. Влияние гепатопротекторов на состояние систем естественной цитопротекции у больных псориазом практически не изучено, а сравнительная эффективность терапии с применением ремаксола и гептрала не установлена.
Цель исследования. Изучить состояние систем глутатиона и свободнорадикального окисления в эритроцитах больных псориазом и разработать способ их коррекции гепатопротекторами.
Задачи исследования
-
Изучить состояние систем глутатиона и свободнорадикального окисления в эритроцитах больных с распространенными и ограниченными формами псориаза.
-
Исследовать влияние гепатопротекторов на состояние систем глутатиона и свободнорадикального окисления у больных распространённым псориазом.
-
Провести сравнительный анализ эффективности терапии с применением гепатопротекторов и базовой терапии распространённых форм псориаза.
-
Оценить возможность использования показателей системы глутатиона и параметров свободнорадикального окисления как лабораторных критериев оценки тяжести течения псориаза и эффективности его лечения.
Научная новизна
Впервые проведена комплексная оценка изменений состояния систем глутатиона и свободнорадикального окисления у больных с распространёнными и ограниченными формами псориаза.
Установлена взаимосвязь между направленностью и глубиной молекулярных изменений естественной системы цитопротекции, выраженностью интоксикации и тяжестью течения псориаза.
Впервые проведён анализ причин, вызывающих нарушения состояния системы глутатиона при псориазе, вскрыты механизмы развития данных изменений у больных с вульгарным псориазом. Установлена взаимосвязь между степенью изменений тиолдисульфидного обмена, свободнорадикального окисления и тяжестью течения заболевания.
Определены показатели систем глутатиона и свободнорадикального окисления, которые могут быть использованы в качестве лабораторных критериев оценки тяжести течения болезни и эффективности проводимой терапии.
Впервые показано влияние гепатоцитопротекторов ремаксол и гептрал на состояние систем глутатиона и свободнорадикального окисления, определена их корригирующая функция у больных с распространённой формой вульгарного псориаза.
Установлена клиническая эффективность применения гепатопротекторов в составе базовой терапии у больных распространёнными формами псориаза.
Теоретическая и практическая значимость
-
Установлена взаимосвязь процессов тиолдисульфидного обмена и свободнорадикального окисления с тяжестью и формой течения псориаза. Патогенетически обосновано и клинически подтверждено применение препаратов гепатоцитопротекторного действия, оказывающих влияние на процессы свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты в эритроцитах пациентов.
2. Выявленная динамика содержания субстратов: восстановленного глутатиона, малонового диальдегида, диеновых коньюгатов, сульфгид-рильных групп белков и активности ферментов: глутатион-S-трансферазы, глутатионпероксидазы и супероксиддисмутазы, позволяет диагностировать нарушения в системах тиолдисульфидного обмена и свободнорадикального окисления у больных различными формами вульгарного псориаза.
3. Более высокая эффективность терапии распространённых форм псориаза с использованием гепатопротекторов свидетельствует о целесообразности включения в схемы лечения ремаксола или гептрала с целью улучшения течения заболевания и ускорения разрешения псориатических высыпаний.
4. Изменения содержания сульфгидрильных групп белков, восстановленного глутатиона и малонового диальдегида, активность глутатионпероксидазы и глутатион-S-трансферазы, а также уровень общей антиокислительной активности эритроцитов у больных распространёнными формами псориаза позволяют рассматривать их как лабораторные критерии оценки тяжести заболевания и эффективности терапии.
Методология и методы исследований
Методика проведения клинических исследований
Клиническая характеристика пациентов
Под наблюдением находилось 85 больных (табл. 1), которые отбирались из числа пациентов клиники кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии, районных кожно-венерологических диспансеров, кожно-венерологического отделения 1586 ОВКГ МВО и ЦГБ г. Смоленска. Критерием включения являлось наличие заболевания в течение 12 месяцев и более, подтвержденное медицинской документацией. Все больные были обследованы и получали лечение в соответствии с клиническими рекомендациями РОДВК – Дерматология: Клинические рекомендации // Под ред. проф. А.А. Кубановой. – М.: ДЭКС-Пресс, 2010. – 428 с. При поступлении, а также в процессе лечения проводились клинические исследования крови, мочи, биохимические исследования: белков, включая С-реактивный белок и ревматоидный фактор, иммуноглобулины М и G; липидного: триглицеридов и холестерина; ферментов: аланин- и аспартатаминотрансфераз, шелочной фосфатазы, альфа-амилазы; креатинина, мочевины, билирубина, глюкозы и электролитов: натрия, калия хлора. Кроме того, по показаниям проводились рентгенологические и функциональные исследования (электрокардиография, функция внешнего дыхания и др.).
Таблица 1
Характеристика больных
На основании проведенного обследования у всех пациентов был диагностирован вульгарный псориаз. Больные с артропатическим псориазом и псориатической эритродермией в план научных исследований не включались. На момент включения в исследование все больные находились в прогрессирующей стадии заболевания. Тяжесть болезни оценивалась по индексу площади и тяжести псориатических поражений PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Легкая степень – < 12 баллов, средняя - 12 – 20 < баллов, тяжелая - 20 баллов. Результаты лечения оценивались на основании регресса индекса PASI: снижение на 50% и более по сравнению с исходными данными – значительное улучшение, снижение менее чем на 50% – незначительное улучшение. Контрольную группу составили 20 здоровых доноров, сопоставимых по полу и возрасту с пациентами обследованных групп. Вся работа была разделена на 2 этапа (табл. 2).
Таблица 2
Схема проведения исследований
Первый этап включал исследование параметров системы глутатиона и ряда показателей систем СРО и АОЗ у двух групп больных: с ограниченными и распространёнными формами вульгарного псориаза. Всем пациентам при поступлении, а также в конце каждой недели наблюдения осуществлялся забор периферической крови из вены, в эритроцитах которой проводилось определение содержания субстратов и активности ферментов систем глутатиона и СРО. Во втором этапе исследования участвовали только больные с распространёнными формами псориаза. В комплекс лечебных мероприятий были включены гепатопротекторы: ремаксол и гептрал, которые вводились пациентам с индексом PASI не ниже 20 баллов. Ремаксол – внутривенно капельно по 400 мл через сутки в течение 14 дней; гептрал – внутривенно капельно по 400 мг через сутки в течение 14 дней. Выбор данных препаратов был произведён на основании того, что в их состав входят серосодержащие метаболиты, являющиеся источниками сульфгидрильных групп и, следовательно, влияющие на обмен тиолов и дисульфидов.
Все лабораторные исследования показателей обмена глутатиона, свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы проводились общепринятыми биохимическими методами (Карпищенко А.И., 2002) на кафедре клинической биохимии и лабораторной диагностики Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
У больных псориазом выявлены нарушения содержания субстратов и активности ферментов систем глутатиона и свободнорадикального окисления, статистически значимо проявляющиеся при распространённых формах заболевания.
-
Лабораторными критериями оценки тяжести псориаза и эффективности проводимой терапии являются концентрации: сульфгидрильных групп белков, восстановленного глутатиона и малонового диальдегида, активность глутатионпероксидазы и глутатион-S-трансферазы, а также уровень общей антиокислительной активности эритроцитов.
-
У больных с распространёнными формами псориаза базовая терапия с использованием ремаксола и гептрала значимо влияет на состояние систем глутатиона и свободнорадикального окисления, приводя при этом к ускоренному разрешению элементов кожной сыпи и повышению эффективности лечения по сравнению с базовой терапией.
Степень достоверности и апробация результатов
Статистическую обработку материала проводили с помощью программного пакета Statistika 6.1 for Windows. В ходе обработки данных рассчитывали среднее арифметическое значение, среднее квадратичное отклонение, среднюю квадратичную ошибку среднего значения. Для оценки межгрупповых различий применяли параметрический t-критерий Стьюдента. Критерием статистической достоверности считали величину р < 0,05.
Основные положения диссертационного исследования были доложены и обсуждены на V научно-практической конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, 2011); IV Международном молодежном медицинском конгрессе (Санкт-Петербург, 2011); 40-й конференции молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (г. Смоленск, 2012); научно-практической конференции «Терапевтическая школа С.П. Боткина и ее вклад, в развитие отечественной клинической медицины» (Санкт-Петербург, 2012), Санкт-Петербургском научном обществе дерматологов и венерологов им. В.М. Тарновского (Санкт-Петербург, 2012).
По теме диссертационного исследования опубликовано 10 научных работ, из них три в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
На основе полученных результатов разработаны и внедрены в практику лечения больных псориазом схемы с использованием препаратов гепатопротекторного действия.
Разработанные рекомендации, используются в учебном процессе, научной и лечебно-диагностической работе на кафедре кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, на кафедрах и клиниках дерматовенерологии СПбГМУ им. И.П. Павлова, СЗГМУ им. И.И. Мечникова, в лечебно-диагностическом процессе в кожно-венеро-логических диспансерах Санкт-Петербурга и г. Смоленска».
Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, общую характеристику материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, заключения и выводов. Работа изложена на 104 страницах, содержит 22 таблицы. Список литературы включает 162 источника, из них 91 отечественных и 71 иностранных авторов.
Похожие диссертации на Состояние систем глутатиона и свободнорадикального окисления у больных псориазом и возможности их коррекции
