Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1 Актуальные вопросы классификационных схем злокачественных лимфом 14
1.2 Некоторые аспекты этиологии и патогенеза злокачественных лимфом 18
1.3 Современные представления о состоянии иммунной системы у больных злокачественными лимфомами 25
1.3.1 Варианты нарушений врожденного иммунитета 25
1.3.2 Варианты нарушений цитокинового звена 28
1.3.3 Нарушения Т-клеточного звена иммунной системы 35
1.3.4 Нарушения гуморального звена иммунной системы 41
1.4 Проблема исследования качества жизни у больных злокачественными лимфомами 47
1.5 Актуальные вопросы прогнозирования течения заболевания и выбора эффективной тактики терапии у больных злокачественными лимфомами 51
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 60
2.1 Общая характеристика обследованных больных 60
2.2 Методы исследований 64
2.3 Методы статистической обработки результатов исследования 81
ГЛАВА 3. Клинико-лабораторные особенности у больных злокачественными лимфомами 84
3.1. Результаты исследования клинических показателей активности заболевания у больных злокачественными лимфомами 84
3.2 Результаты исследования биохимических маркеров активности заболевания у больных злокачественными лимфомами 93
3.3 Результаты исследования некоторых иммуногистохимических маркеров активности заболевания и цитогенетических повреждений у больных злокачественными лимфомами 94
3.3.1 Исследование иммуногистохимических маркеров- BCL-2, Ki-67 у больных злокачественными лимфомами 94
3.3.2 Анализ цитогенетических изменений у больных злокачественными лимфомами 98
3.4 Результаты исследования функции кроветворения у больных злокачественными лимфомами 109
ГЛАВА 4. Состояние иммунной системы и качество жизни больных злокачественными лимфомами, и их прогностическое значение 115
4.1 Состояние иммунной системы у больных злокачественными лимфомами до лечения 115
4.2 Состояние иммунной системы у больных индолентными злокачественными лимфомами до лечения 138
4.3 Состояние иммунной системы у больных агрессивными злокачественными лимфомами до лечения 143
4.4 Сравнительная характеристика состояния иммунной системы у больных индолентными и агрессивными злокачественными лимфомами 149
4.5 Состояние иммунной системы у первичных больных злокачественными лимфомами в фазе лейкемизации 154
4.6 Оценка качества жизни больных злокачественными лимфомами до лечения 160
4.7 Влияние противоопухолевой терапии на состояние иммунной системы у больных злокачественными лимфомами 176
4.8 Влияние противоопухолевой терапии на динамику показателей качества жизни у больных злокачественными лимфомами 191
4.9 Прогностическое значение показателей качества жизни и нарушений иммунной системы у больных злокачественными лимфомами 198
ГЛАВА 5 Обсуждение результатов исследований 208
Выводы 230
Практические рекомендации 232
Литература 233
Приложения 285
- Нарушения Т-клеточного звена иммунной системы
- Исследование иммуногистохимических маркеров- BCL-2, Ki-67 у больных злокачественными лимфомами
- Состояние иммунной системы у больных агрессивными злокачественными лимфомами до лечения
- Влияние противоопухолевой терапии на динамику показателей качества жизни у больных злокачественными лимфомами
Введение к работе
Актуальность проблемы
Злокачественные лимфомы (ЗЛ) - разнородная по морфологии, клиническому течению, прогнозу и исходам группа лимфоидных неоплазий, встречающихся у людей всех возрастных групп. В течение последних 10 лет наблюдается устойчивое увеличение заболеваемости ЗЛ на 3-4 % в год, что вызывает повышенное внимание специалистов к проблеме совершенствования диагностических подходов и модификации лечебной тактики при данном типе онкогематологических заболеваний (Поддубная И.В., 2005; Абдулкадыров К.М., 2007; Ильин Н.В., 2010; Alexander D., 2007).
До настоящего времени нет достоверных данных о причинах возникновения ЗЛ, а также характере иммунного ответа на формирование малигнизированных клеток. Поэтому остается актуальным вопрос о патогенезе заболевания, его динамике, общих закономерностях и особенностях иммунопатологического процесса при различных морфологических вариантах ЗЛ, что является необходимым условием для разработки новых методов терапии (Avery A., 2009; Bindea G., 2010). При этом до сих пор не установлены наиболее информативные абсолютные и относительные количественные показатели, характеризующие изменения адаптивного и врожденного иммунитета у пациентов с ЗЛ, что не позволяет однозначно определить патогенетическое значение нарушений иммунной системы в развитии заболевания и его эволюции. В этой связи проблема комплексного исследования иммунной системы у больных ЗЛ является чрезвычайно актуальной.
Значительная клинико-морфологическая разнородность вариантов ЗЛ, а также многообразие предлагаемых схем лечения, существенно различающихся по токсичности и иммуносупрессии, делают проблему подбора оптимальной терапии весьма сложной и ответственной. Прерывание, и, в некоторых случаях, полная отмена программной химиотерапии из-за развития осложнений, в том числе вследствие сопутствующего иммунодефицита, ухудшает отдаленные результаты лечения и сокращает продолжительность жизни больных ЗЛ. (Хансон К.П., 2004; Новик А.А., 2009; Султанова Л.Ж., 2009; Ильин Н.В., 2010). В связи с этим, важной проблемой онкогематологии остается разработка надежных и доступных прогностических индексов и моделей, предназначенных для индивидуализации подходов к планированию, проведению лечения и мониторинга состояния больных ЗЛ как в период химиотерапии, так и после ее завершения (Bowels K., 2007; Johnston A., 2008; Cao X., 2009; Federico M., 2009; Chatzitolios A., 2010).
Разработанные зарубежными экспертами и предложенные сегодня для больных ЗЛ модели, позволяющие получить максимальную эффективность при минимальном риске осложнений, в нашей стране не являются в достаточной степени эффективными прогностическими инструментами, вследствие отличий структуры заболеваемости ЗЛ, диагностических подходов и тактики лечения этой категории больных (Кулева С.А., 2009; Даценко, П.В., 2010; Гиршович М.М., 2010). Поэтому, чрезвычайно важным является поиск новых надежных и доступных прогностических факторов и критериев эффективности лечения больных ЗЛ с целью комплексной оценки как субъективного состояния больного, степени функциональных нарушений в его организме под воздействием заболевания и проводимой противоопухолевой терапии, так и оценки прогноза исхода лимфопролиферативного заболевания.
Таким высокоэффективным инструментом, наряду с рутинными клиническими методами, позволяющими интегрально оценивать состояние больного ЗЛ при планировании противоопухолевой терапии, ее проведении и после ее завершения, является исследование качества жизни (КЖ), а интегральным методом, характеризующим состояния гомеостаза, является исследование иммунной системы (Новик А.А., 2002; Ambrosino E., 2008; Barrett A.J., 2009; Arden-Close E., 2010).
Однако в отечественной онкогематологии надежные и специфичные прогностические модели на основе показателей качества жизни и параметров иммунологического гомеостаза практически отсутствуют (Мельниченко В.Я., 2003, Ионова Т.И., 2009).
В данной ситуации перспективным научным направлением является создание новых или включение в число уже известных прогностических моделей для больных ЗЛ ряда дополнительных высокочувствительных и высокоспецифичных показателей иммунологического гомеостаза и КЖ.
Использование показателей КЖ и иммунной системы в разработке и создании моделей для анализа клинических рисков и прогноза вероятного исхода заболевания у больных ЗЛ расширит возможности клиницистов в индивидуализации стратегии планируемой противоопухолевой терапии, ее оптимизировании и повышении эффективности лечения.
Цель исследования
На основании исследования клинико-иммунологических особенностей и качества жизни больных злокачественными лимфомами, определить прогностические факторы для стратификации клинических рисков и оптимизации противоопухолевой терапии.
Задачи исследования
Выявить клинико-лабораторные особенности больных злокачественными лимфомами с различными вариантами клинического течения.
Выявить характерные нарушения иммунной системы у больных индолентными и агрессивными злокачественными лимфомами.
Исследовать качество жизни больных индолентными и агрессивными злокачественными лимфомами до лечения.
Проанализировать влияние противоопухолевой терапии на состояние иммунной системы у больных злокачественными лимфомами.
Проанализировать влияние противоопухолевой терапии на динамику показателей качества жизни больных злокачественными лимфомами.
Выявить прогностические факторы на основе исследованных показателей качества жизни и иммунной системы для стратификации клинических рисков и оптимизации противоопухолевой терапии у больных злокачественными лимфомами.
Научная новизна исследования
Получены данные о структуре иммунодефицитных состояний у больных индолентными и агрессивными ЗЛ. Выявлены особенности нарушения клеточного звена адаптивного иммунитета в варианте Т-клеточного иммунодефицита хелперного типа у больных индолентными ЗЛ и комбинированного Т-клеточного иммунодефицита у больных агрессивными ЗЛ. Выявлено комплексное значение интерферонов и провоспалительных цитокинов как биологических маркеров опухолевого роста. Определено отрицательное прогностическое значение сложных вариантов Т-клеточного иммунодефицита при оценке отдаленных результатов лечения больных ЗЛ.
На основании проведенного анализа качества жизни больных ЗЛ при помощи опросника QLQ-C30 выявлено самостоятельное прогностическое значение шкалы общего здоровья QL и предложен новый принцип стратификации больных на группы клинического риска в соответствии со значениями этой шкалы. Впервые показатель QL и показатели Т-клеточного звена иммунной системы использованы при разработке прогностической модели для планируемой противоопухолевой терапии.
Практическая значимость
Полученные результаты позволяют использовать исследование КЖ и иммунной системы в качестве дополнительных высокоэффективных диагностических методов оценки состояния больного.
На основании результатов исследования КЖ и иммунной системы больных ЗЛ разработаны критерии для выбора необходимой интенсивности, а также для оптимизации и индивидуализации планируемой противоопухолевой терапии.
Показано, что группы больных ЗЛ с неблагоприятным прогнозом по шкале QL и при наличии сложного Т-клеточного иммунодефицита, независимо от типа клинического течения заболевания и программы противоопухолевой терапии, характеризуются худшими результатами лечения, более высокой частотой осложнений и вероятностью рецидива.
Выявленная самостоятельная прогностическая значимость шкалы QL опросника QLQ-C30 позволяет использовать дискретные значения данной шкалы в качестве интегральной оценки психофизического состояния больных ЗЛ, упрощает методику исследования КЖ и обработку полученных результатов
Основные положения, выносимые на защиту
Клинико-иммунологическая неоднородность больных злокачественными лимфомами подтверждается различной степенью ухудшения качества жизни и выраженностью дезорганизации иммунной системы. Иммунная система у больных злокачественными лимфомами характеризуются полиморфизмом вариантов нарушений адаптивного и врожденного иммунитета. При этом отмечаются как идентичные для больных индолентными и агрессивными злокачественными лимфомами признаки вторичных иммунодефицитных состояний, так и характерные варианты иммунодефицита в каждой отдельной группе.
Проведение противоопухолевой химиотерапии (ХТ) у больных индолентными и агрессивными ЗЛ оказывает негативное влияние на состояние иммунной системы. Степень влияния на динамику показателей КЖ и иммуносупрессивного воздействия ХТ зависит от программы химиотерапии и исходного клинико-иммунологического статуса больного.
Выраженность и характер изменений показателей иммунной системы и показателей качества жизни позволяют прогнозировать клиническое течение и исход заболевания больных злокачественными лимфомами.
Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования были доложены и обсуждены на ХIV научной конференции молодых ученых и специалистов Военно-медицинской академии им С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 1998), международных конференциях "Диагностика и лечение злокачественных лимфом" (Санкт-Петербург – 1997, 1998), Всероссийской научно-практической конференции “Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении” (Санкт-Петербург, 2001), на научных конференциях "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург – 1999, 2000, 2003, 2007, 2010), научно-практических конференциях “Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии” (Cанкт-Петербург –2000, 2009, 2010), международных Российско-Голландских конференциях “Диагностика и лечение лимфом” (Cанкт-Петербург – 2001, 2002, 2003), международных симпозиумах “Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток” (Санкт-Петербург – 2009, 2010), VII Российской конференции с международным участием “Злокачественные лимфомы” (Москва, 2010), юбилейной конференции с международным участием “Инновационные медицинские технологии в клинике внутренних болезней” (Санкт-Петербург, 2011), 14-ом международном конгрессе «Radiation Research» (Киев, 2011).
Публикации
Результаты исследования опубликованы в 35 научных статьях и тезисах докладов, из них 15 - в источниках, соответствующих перечню ВАК. Получено 2 патента РФ на полезную модель и 1 патент РФ на изобретение.
Реализация результатов работы
Результаты исследования используются в научной и клинической деятельности кафедры и клиники факультетской терапии и научно-исследовательского отдела нанобиотехнологий Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, гематологических отделениях ГВКГ имени Н.Н. Бурденко, в лекционных курсах по гематологии и факультетской терапии для факультетов подготовки врачей, клинических ординаторов и для слушателей факультета повышения квалификации Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, а также в ходе практических занятий по диагностике и лечению заболеваний системы крови.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 295 страницах машинописного текста, состоит из 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 497 источников, в том числе 52 отечественных и 445 зарубежных. Текст иллюстрирован 69 таблицами, 47 рисунками.
Нарушения Т-клеточного звена иммунной системы
Если врожденный иммунитет оказался не способным уничтожить трансформированные клетки, то начинает развиваться специфический адаптивный иммунный ответ, который условно подразделяют на гуморальный (В-клеточный) и клеточный (Т-клеточный) [Ярилин А.А., 2010]. Необходимо отметить, что образование антител и цитотоксических Т-лимфоцитов (ЦТЛ) CD8+ всегда сопровождается участием неспецифических факторов иммунитета [Commins S.P. et al., 2010].
Установлено, что Т-клеточный ответ играет ведущую роль в уничтожении опухолевых клеток, при этом центральное место отводится ЦТЛ, которые непосредственно осуществляют киллинг трансформированных клеток [Mantovani A. et al., 2008]. Исследуя количественные, структурные и функциональные особенности Т-лимфоцитов при ЗЛ, многие авторы обнаружили разнообразные повреждения Т-клеточного звена иммунитета, однако механизмы, ответственные за эти нарушения, до сих пор недостаточно ясны [Sato N. et al., 2009].
Главным моментом развития клеточного иммунного ответа является формирование популяций антигенспецифических ТЫ-лимфоцитов и ЦТЛ [Cohen Р.А. et al., 2000]. Первым этапом иммунного ответа является взаимодействие чужеродного антигена с АПК. В качестве АПК выступают В-лимфоциты, макрофаги или дендритные клетки, которые образуют на своей поверхности комплекс, необходимый для взаимодействия с Т-хелпером и состоящий из антигенного пептида и молекулы МНС классов I и II [Бережной А.Е. и др., 2008; Saenz S.A. et al., 2010; Bracarda S. et al., 2010].
Одной из главных функций ЦТЛ CD3+CD8+ является уничтожение опухолевых клеток в организме. С помощью своего антиген-распознающего рецептора и молекулы CD8 ЦТЛ распознает опухолевые антигены в комплексе с антигенными детерминатами МНС класса I на поверхности трансформированных клеток, образует с ними комплекс и активируется. При этом происходит выброс гранул, содержащих цитотоксические белки: перфорин, гранзим и другие [Niens М. et al., 2006; Bracarda S. et al., 2010].
При злокачественных лимфомах нарушение иммунного ответа происходит как на стадии презентации антигена, так и на этапе реализации эффекторной функции. Наблюдается также снижение пролиферативного индекса Т-клеток, экспрессии а- и (3-субъединиц рецептора IL2R (CD25), а также степени фосфорилирования (активации) белка, кодируемого супрессорным геном Rb [Scrivener S. et al., 2001, 2003].
При некоторых лимфопролиферативных заболеваниях выявлены значительные нарушения в экспрессии многих антигенов и лигандов на поверхности Т-лимфоцитов, необходимых для запуска иммунного ответа, что предположительно может поддерживать развитие опухолевых клеток [Cao X. et al., 2009]. A. Kosmaczewska и коллеги обнаружили на поверхности Т-хелперов пациентов с ХЛЛ/ЛМЛ низкую экспрессию CD28 и повышенную экспрессию негативного регулятора Т-клеточной активации -молекулы CTLA-4 (cytotoxic T-lymphocyte antigen 4), ответственных за проведение активационного сигнала внутрь Т-лимфоцита. Эти изменения ассоциированы с ослаблением Т-клеточного иммунного ответа. [Kosmaczewska A. et al., 2002]
Низкий уровень экспрессии CD25 (IL2R) на Т-лимфоцитах и соответственно продукции ими IL-2 также может стать критическим моментом для существования положительной обратной связи в процессе поддержания и развития Т-клеточного ответа в ответ на презентацию .антигена [Kasprzak A. et al., 2010].
Существует еще один активационный маркер, экспрессирующийся на поверхности Т-лимфоцитов и принимающий активное участие в формировании иммунного ответа - это антиген HLA-DR, который принадлежит к МНС класса II и является поздним маркером активации. Предполагается, что молекула HLA-DR на Т-лимфоците может выступать в качестве рецептора, участвующего в трансдукции сигнала активированной Т-клеткой [Ярилин А. А., 2010]. Сегодня существует мало работ, посвященных изучению экспрессии HLA-DR на поверхности Т-лимфоцитов у больных злокачественными лимфомами. Однако есть упоминания о повышенной экспрессии HLA-DR на Т-клетках при ХЛЛ/ЛМЛ, некоторых других В- клеточных ЗЛ. Экспрессия HLA-DR на лимфоцитах CD8+ при лимфомах позволяет предположить, что активированные лимфоциты CD8+ могут быть вовлечены в патогенез нейтропении, наблюдаемой при этих заболеваниях [Scrivener S. et al., 2003].
Нарушения Т-клеточного звена иммунитета при злокачественных лимфомах выражаются изменениями как количественного, так и качественного состава Т-лимфоцитов [Оркин В.Ф. и др., 2006; Maccalli С. et al., 2009]. Абсолютное число Т-лимфоцитов и их основных субпопуляций (CD3+CD4+, CD3+CD8+) в ПК больных ХЛЛ/ЛМЛ либо находится в пределах нормы, либо (чаще) повышено, в основном за счет увеличения субпопуляции CD8. При этом экспрессия антигенов CD4 и CD8 на индивидуальных Т-клетках, а также продукция IL-2 этими клетками значительно ниже нормального уровня. Дисбаланс CD4/CD8 проявляется в том, что, хотя Т-хелперы (клетки CD4+) при ХЛЛ/ЛМЛ могут быть функционально нормальными, численное преобладание Т-супрессоров (CD8+) предотвращает дифференцировку В-лимфоцитов. Одной из причин дисбаланса является повышенный уровень апоптоза Т-хелперов по сравнению с Т-супрессорами, а пролиферативный ответ обеих субпопуляций Т-клеток на митогенную стимуляцию фитогемагглютинином у больных ХЛЛ/ЛМЛ значительно слабее по сравнению с нормальным. Исследования in vitro показали, что нормальные В-лимфоциты не способны продуцировать иммуноглобулины при совместном культивировании с Т-лимфоцитами больных ХЛЛ/ЛМЛ [Scrivener S. et al., 2003; Mellstedt H., Choudhury A., 2006; Ai W.Z., 2009]. Помимо количественных изменений большинство авторов отмечает угнетение функциональной активности Т-лимфоцитов у больных ХЛЛ/ЛМЛ.
Один из механизмов избегания иммунного надзора опухолевыми клетками у больных ХЛЛ/ЛМЛ заключается в возникновении субпопуляции цитотоксических Т-клеток CD4+, способствующей выживанию опухолевых клеток посредством продукции IL-4 и развитию иммунодефицита посредством продукции перфорина [Walton J.A. et al, 2010]. Обнаружена аберрантная экспрессия Т-клеточного маркера CD8 в виде а-гомодимера на лейкозных В-клетках больных ХЛЛ/ЛМЛ, которая снижается или даже исчезает после терапии.
Исследование иммуногистохимических маркеров- BCL-2, Ki-67 у больных злокачественными лимфомами
Таким образом, благодаря способности определять функциональные изменения в лимфатических узлах до появления морфологических изменений совмещённая ПЭТ-КТ при ЗЛ позволяет выявить идентифицировать лимфатические узлы размерами менее 10 мм как пораженные неопластическим процессом.
В таблице 10 представлено сравнение диагностической эффективности КТ и ПЭТ-КТ в определении размеров поражённых лимфатических узлов у больных ЗЛ.
Из таблицы 10 следует, что показатели чувствительности, специфичности и точности метода ПЭТ-КТ в верификации пораженных лимфатических узлов в зависимости от их размеров были достоверно выше, чем при использовании только метода КТ.
Ложноположительные результаты при применении КТ встречались в 72 областях из 768 исследованных (всего 34 пациента) и были связаны с ошибочной интерпретацией реактивных лимфаденопатий и ложным восприятием аксиального сечения сосуда. У 6 из этих пациентов вследствие ошибочной интерпретации воспалительных изменений в лимфатических узлах ложноположительные результаты также регистрировались и при ПЭТ-КТ. Всего при ПЭТ-КТ ложноположительные результаты регистрировались в 16 лимфатических областях из 768 исследованных.
Ложноотрицательные результаты при применении КТ были получены у 24 пациентов. Всего было ошибочно интерпретировано 89 областей из 756 вследствие того, что поражённые лимфатические узлы не имели КТ-признаков протекающего в них лимфопролиферативного процесса либо не визуализировались в силу своих размеров (менее 10 мм). У 5 из этих пациентов в связи с тем, что поражённые лимфатические узлы имели размеры менее 5 мм, накопление ФДГ при ПЭТ не было отмечено, что привело к неполной оценке 9 областей из 418 истинно поражённых.
Анализ таблиц сопряжённости результатов оценки размеров поражённых лимфатических узлов при ЗЛ методами КТ и ПЭТ-КТ показал, что ПЭТ-КТ обладает большей эффективностью в выявлении патологических изменений в лимфатических узлах размерами менее 10 мм: из 82 выявленных при ПЭТ-КТ поражённых областей этих размеров данные КТ позволили определить 20, что составило 24%. Достоверность данных результатов была подтверждена статистически (р 0,001). Показатели эффективности КТ и ПЭТ-КТ в диагностике изменений в лимфатических узлах размерами свыше 10 мм достоверно не различаются (р 0,05). Таким образом, совмещённая ПЭТ-КТ является наиболее эффективным методом диагностики поражения лимфатических узлов размерами менее 10 мм при стадировании первичных пациентов со ЗЛ.
Учитывая противоречивость литературных данных об эффективности совмещенной ПЭТ-КТ при индолентных ЗЛ, нами была изучена диагностическая ценность совмещённой ПЭТ-КТ при обследовании пациентов с различными морфологическими вариантами ЗЛ, показателями плотности в HU и значениями SUV. Для этого был проведён статистический анализ результатов, полученных при обследовании больных ЗЛ с применением процедур дисперсионного анализа и определением точного теста Фишера.
При использовании методов дисперсионного анализа обнаружено, что для пациентов с индолентными ЗЛ характерны большая плотность HU (р 0,05) и меньшие значения минимального и максимального SUV в поражённых лимфатических узлах (р 0,05; р 0,005 соответственно), чем для больных агрессивными ЗЛ (рисунки 1,2).
Таким образом, индолентные и агрессивные ЗЛ имеют ряд отличительных клинических особенностей. Так, агрессивное клиническое течение чаще сопровождается развитием симптомов опухолевой интоксикации, ухудшением общесоматичского статуса, образованием конгломератов лимфатических узлов («Bulky disease»). В свою очередь при индолентном течении заболевания достоверно чаще отмечается диффузное поражение костного мозга и, кроме того, в поражённых лимфатических узлах, с помощью метода ПЭТ-КТ, обнаружены большие значения плотности (HU) и меньшие значения минимального и максимального уровня стандартизованного захвата радиофармпрепарата (SUV), что, возможно, объясняется менее активным метаболизмом опухолевой ткани при данном варианте лимфопролиферативных заболеваний. С целью изучения прогностических маркеров активности ЗЛ план обследования больных включал определение ЛДГ, мочевой кислоты, церулоплазмина, ГГТП, ЩФ, фибриногена, ЩФ, общего белка и его фракций. Для выявления различий между больными с индолентными и агрессивными ЗЛ использовались качественные признаки переменных -«значение показателя выше нормы» (таблица 11).
Исследование биохимических показателей у больных агрессивными и "индолентными ЗЛ обнаружила, что частота повышения ЛДГ, ГГТП, церулоплазмина, фибриногена, мочевой укислоты, сиаловых кислот и глобулинов в сыворотке крови больных агрессивными ЗЛ была достоверно выше, чем больных индолентными ЗЛ.
Таким образом, полученные данные подтверждают, что исследованные биохимические показатели являются универсальными маркерами агрессивного клинического течения ЗЛ, которые наиболее вероятно связаны с высокой метаболической активностью данного вида лимфоидных неоплазий.
Состояние иммунной системы у больных агрессивными злокачественными лимфомами до лечения
Как видно из представленных данных, у пациентов с индолентными ЗЛ присутствует повышенное содержание в крови активированных лимфоцитов, причем особенно В-клеток с маркером CD25. Также для этого типа лимфом характерна экспрессия маркера поздней активации (HLA-DR) на В-лимфоцитах, что, по-видимому, происходит на стадии представления антигена Т-хелперам.
При исследовании системы IFN у больных индолентными ЗЛ концентрация IFN-ot в сыворотке крови и значение показателя спонтанной продукции IFN-a была достоверно ниже, чем у здоровых лиц. Значения , показателей индуцированной продукции IFN-a и IFN-y были также достоверно ниже, чем в группе сравнения. Учитывая тот факт, что 1FN как и большинство других цитокинов, регулируются по принципу отрицательной обратной связи, такое соотношение между сывороточным уровнем и продукцией IFN-a отражает нарушение нормальных регуляторных механизмов обратной связи в группе больных индолентными ЗЛ.
Исследование концентрации IL-1J3 и TNF-a выявило достоверное повышение этих цитокинов в сыворотке крови больных индолентными ЗЛ.
При изучении способности МНПК к продукции IL-1J3 и TNF-a оказалось, что у пациентов с индолентными ЗЛ спонтанная выработка исследуемых цитокинов была достоверно выше по сравнению с КГ, однако достоверность различий подтверждена только для TNF-a (р 0,001). Полученный факт можно объяснить тем, что при лимфопролиферативных заболеваниях TNF-a продуцируется не только мононуклеарами периферической крови, но и другими популяциями клеток, в том числе трансформированными лимфоцитами.
При исследовании показателей индуцированной продукции IL-1(3 и TNF-a обнаружено, что у больных индолентными ЗЛ отмечается крайне низкая способность клеток ПК отвечать выработкой этих цитокинов в ответ на стимуляцию по сравнению со здоровыми лицами (таблица 39).
Таким образом, у больных с индолентными ЗЛ обнаружена недостаточность Т-клеточного звена иммунитета, активация гуморального звена, системы NK и фагоцитов на фоне нарушенной способности МНПК к продукции интерферонов и цитокинов.
Сравнение иммунологических показателей первичных больных агрессивными ЗЛ с данными практически здоровых лиц контрольной группы позволило выявить характерные для этого типа заболеваний иммунологические нарушения.
У больных агрессивными ЗЛ наблюдалось достоверно более низкое относительное содержание Т-лимфоцитов (р 0,05) по сравнению с КГ, за счет снижения количества Т-хелперов (р 0,05) и Т-ЦТЛ (р 0,05) (таблица 3.48). У пациентов также было отмечено уменьшение абсолютного числа основных субпопуляций Т-клеток, однако достоверные различия по сравнению с КГ были получены только для CD3+-, СОЗ+СБ4+-лимфоцитов (р 0,01 и p 0,05) (таблица 3.8). Значения показателей реакции торможения миграции лейкоцитов под воздействием КонА не выходили за пределы нормы, в то время как при стимуляции ФГА у всех пациентов с агрессивными ЗЛ наблюдалось достоверное усиление миграции лейкоцитов (р 0,05) (таблица 40). Таким образом, у обследованных лиц обнаружено не только снижение численности CD3+-, CD3+CD4+-, СОЗ+СБ8+-лимфоцитов, но и некоторые нарушения их функционального состояния, так при воздействии ФГА - Т-клетки не отвечали на стимуляцию, а при воздействии КонА начинали вырабатывать цитокины, усиливающие миграцию лейкоцитов. Отсутствие ответа Т-лимфоцитов на стимуляцию митогенами или выработка ими в ответ хемотаксических факторов может свидетельствовать о нарушении механизмов активации Т-лимфоцитов. У больных агрессивными ЗЛ также отмечалось достоверно более высокое относительное число CD19+ и CD20+ В-лимфоцитов в крови по сравнению с КГ (р 0,05). У пациентов с агрессивным течение заболевания выявлено достоверно более высокое относительное содержание лимфоцитов, экспрессирующих маркеры ранней и поздней активации CD25+ и HLA-DR+, по сравнению с КГ (р 0,05ир 0,01). Проведение корреляционного анализа между относительным содержанием лимфоцитов, экспрессирующих молекулы активации CD25+, HrA-DR+ с одной стороны и CD19+, CD3+, CD4+, CD8+ с другой, выявило сильные прямые корреляционные связи между относительным числом CD25+- и СОЗ+СБ4+-лимфоцитов (г=0,65, р 0,05), между числом CD25+- и СБ19+-лимфоитов (г=0,71, р 0,05), а также между CD25+- и CD3+CD8+-позитивных лимфоцитов (г=0,87, р 0,01). Концентрации иммуноглобулинов основных классов, высоко- и среднемолекулярных ЦИК в сыворотке крови были повышены по сравнению с данными группы практически здоровых лиц, однако достоверные различия были получены только по концентрациям высокомолекулярных ЦИК, IgM и IgG (р 0,01) а также по количеству лимфоцитов, позитивных по B-IgA+, В-IgM+, B-IgG+ (таблица 41). Полученные данные косвенно указывают на активацию гуморального звена адаптивного иммунитета и, вероятно, на поликлональную активацию В-лимфоцитов при прогрессировании ЗЛ (повышенные уровни IgA, М, G), а высокая концентрация ЦИК вероятно связана с дефектом системы комплемента или фагоцитов. Кроме того, это может быть обусловлено компенсаторной реакцией организма в ответ на недостаточность Т-клеточного звена иммунитета у пациентов с данной группой лимфоидных неоплазий.
Влияние противоопухолевой терапии на динамику показателей качества жизни у больных злокачественными лимфомами
Применение ритуксимаба сопровождалось увеличением значений показателей спонтанной и индуцированной продукции IL-1 (3. Концентрация в сыворотке крови и уровень спонтанной продукции TNF-a были N максимальными у пациентов, завершивших лечение по программам стандартной XT (р 0,05), тогда как XT с ритуксимабом привела к значительному снижению этих показателей (р 0,001).
Корреляционный анализ выявил прямые корреляционные связи умеренной силы между относительным числом CD25+- и CD3+CD4+-лимфоцитов (г=0,55, р 0,05), количеством клеток, позитивных по маркерам CD25+ и CD19+ (г=0,65, р 0,05), а также CD25+- и CD3+CD8+- позитивных лимфоцитов (г=0,6, р 0,01).
Вследствие проведенной противоопухолевой терапии, развивался процесс дезорганизации клеточных субпопуляций разного типа и процесс переориентации отдельных типов клеток (в частности, В лимфоцитов и естественных киллеров) на связи с другими клеточными партнерами, не характерные для здорового организма, что сопровождалось достоверным уменьшением количества сильных и слабых корреляционных связей между составными параметрами иммунной системы с 13,2+1,2 до 5,3±0,9 (р 0,05).
Из вышеизложенного следует, что противоопухолевая терапия у больных агрессивными и индолентными ЗЛ приводила к выраженному снижению численности Т- и В-лимфоцитов, нарушению функционального состояния иммунокомпетентных клеток, снижению продукции .иммуноглобулинов, уменьшению концентрации ЦИК, умеренной активизации процесса фагоцитоза нейтрофилов. Причем применение ритуксимаба, направленного на элиминацию В-лимфоцитов, экспрессирующих ключевые для осуществления межклеточного взаимодействия рецепторы CD20, приводило к более выраженной дезорганизации иммунного ответа у больных ЗЛ по сравнению с пациентами, для лечения которых были использованы стандартные химиотерапевтические препараты.
Изучение КЖ позволяет отслеживать изменения самочувствия больного на протяжении лечения и в ходе его реабилитации, тогда как прогностическое значение показателя общего КЖ QL позволяет предсказывать общие тенденции изменения состояния больного под влиянием лечения еще до его фактического начала. Данная информация может с успехом использоваться в практической деятельности врача для коррекции ожидаемых изменений внутреннего состояния больного.
В данном разделе проведено исследование влияния противоопухолевой терапии на КЖ больных ЗЛ. При агрессивных ЗЛ в группе А до начала противоопухолевой терапии были выявлены достоверные различия по шкалам эмоционального функционирования EF (70; 85,4; 91 и 96,6, соответственно; р 0,05), социального функционирования SF (50; 89,6; 100 и 93,3; р 0,01), боли РА (52,8; 6,25; 2,8 и 0; р 0,01) и нарушения сна SL (50; 12,5; 0 и 0; р 0,01) (рисунок 29). Полученные данные свидетельствовали о положительном воздействии проводимой терапии на общее состояние больного и его КЖ. В группе Б выявлялась нестабильность изменений на протяжении лечения по всем шкалам, без какой-либо определенной динамики. Анализ показателей КЖ у пациентов в зависимости от исходного уровня показателя шкалы QL позволил выявить ряд закономерностей, свидетельствующих о возможности использовать этот показатель до начала лечения, как отдельный прогностический фактор исхода заболевания. Рассматривая показатели КЖ больных агрессивными ЗЛ при стратификации пациентов в соответствии со значением показателя общего КЖ, статистически значимые различия до начала лечения были отмечены по показателям шкал ролевого функционирования RF (83,3 и 56,7; р 0,05), общего качества жизни QL (75 и 33; р 0,01), запора СО (0 и 15,5; р 0,001) и финансовых трудностей FI (11,1 и 50; р 0,05) (рисунок 30). После завершения терапии функционирование пациентов группы А практически по всем шкалам превосходило группу Б. Статистически значимые различия были обнаружены по всем функциональным шкалам: физического PF (96 и 61,5; р 0,01), ролевого RF (90 и 65,4; р 0,05), эмоционального EF (96,7 и 74,4; р 0,01), когнитивного CF (96,7 и 78,2; р 0,05) и социального функционирования SF (93,3 и 67,9; р 0,05). Достоверными также были различия по шкале общего качества жизни QL (75 и 40,4; р 0,01) и симптоматическим шкалам: боли РА (0 и 37,2; р 0,01), одышки DY (0 и 41,2; р 0,01), нарушения сна SL (0 и 23,1; р 0,05) и потери аппетита АР (0 и 28,2; р 0,05). В результате оценки КЖ больных индолентными ЗЛ до начала лечения было установлено, что больные, относящиеся к группе А имели более высокие оценки по шкалам опросника по сравнению с группой Б (рисунок 31). Практически все показатели КЖ пациентов группы А до начала терапии были выше, чем в группе Б. Статистически значимыми изменениями являлись различия по шкалам физического функционирования PF (85,4 и 55,6; р 0,05), общего качества жизни QL (73,5 и 34,5; р 0,001), слабости FA (24,2 и 51,6; р 0,01) и потери аппетита АР (9,1 и 24,6; р 0,05).
