Введение к работе
Актуальность проблемы.
В настоящее время бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных-хронических заболеваний. Повышение интереса к изучению проблемы БА в последние годы связано с увеличением распространенности этого заболевания, как в России, так и во всем мире (Adams P.F., Marano М.А.,1994; Eagan Т.М. et al, 2005). БА занимает одно из лидирующих мест в структуре болезней органов дыхания. По результатам мета-анализа, проведенного Eagan, Brogger и соавт., 2005, БА страдает около 6% взрослого населения мира, при этом и отечественные, и зарубежные исследователи отмечают продолжающийся рост заболеваемости (Хаитов Р.М. с соавт., 2000; Eagan Т.М., 2005).
Основной целью лечения БА является улучшение качества жизни больного за счет предотвращения обострений, обеспечения нормальной функции легких, поддержания хорошего уровня физической активности, исключения побочного действия лекарственных средств, применяющихся при лечении.
Современные способы лечения позволяют достичь медикаментозно поддрживаемои ремиссии с сохранением удовлетворительного качества жизни у подавляющего большинства больных БА.
Однако, несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении данной патологии, не всегда удается достичь полного контроля над астмой.
Так, по данным литературы, проведенное изучение эффективности стандартных схем противовоспалительной терапии показало, что трехмесячный курс базисного лечения, соответствующего тяжести течения БА, способствует стабилизации клинико-функциональных показателей только у 60% больных (Зайцева СВ., 2001). Эти данные побуждают к проведению дальнейших исследований с целью поиска факторов,
способствующих прогрессированию заболевания и формированию так называемой «трудной» бронхиальной астмы (Перцева Т.А., 2007).
В понятие «трудной» астмы включаются больные с плохо или неконтролируемой астмой. Причинами тшохого контроля над астмой может быть недооценка степени тяжести БА или неправильно выставленный диагноз. Кроме того, «трудное» течение астмы может определяться сопутствующими соматическими и инфекционными заболеваниями, часто мимикрирующими под БА: гастро-эзофагальный рефлюкс, дисфункция голосовых связок, заболевания верхних дыхательных путей, опухоли, инородное тело, парез голосовых вязок, ожирение (Эглит А.Э., 1998; Зайцева СВ., Зайцева О.В., 2001; Berquist W.E., Rachelefsky G.S., Kadden М., etal, 1981).
Одной из проблем является сопутствующая эндокринная патология, в частности, щитовидной железы (ЩЖ). Тесная связь между дисфункцией эндокринной системы и характером течения бронхиальной астмы отмечена многими исследователями, а современные представления о патогенезе БА создали предпосьшки для детального исследования этого звена с целью поиска новых резервов в лечении и профилактике заболевания. В настоящее время существует небольшое количество работ, посвященных сочетанию снижения функции щитовидной железы и бронхиальной астмы. (Ландышев Ю.С. с соавт., 1996; Семенова Н.В., 1998.; Зайцева СВ., Зайцева О.В., Юхтина Н.В., 1998; Корелин А.В. с соавт., 1999; Коровина О.В., 1999; Joe Anderson С, 1996).
К гипотиреозу приводят различные заболевания ЩЖ и гипоталамо-гипофизарной системы. Одной из наиболее распространенных причин гипотиреоза является аутоиммунный тиреоидит (Семенова Н.В., 1998). В начале заболевания часто формируется гиперфункция ЩЖ, которая протекает незаметно. Она приводит к повышению тканевой чувствительности к гистамину, переходу кортикостероидов в неактивное
состояние, и как следствие к увеличению потребности в базисной терапии БА и повышению терапевтической дозы системных глюкокортикостероид-ных (ГКС) препаратов.
В свою очередь,- ГКС (как эндогенные, так и экзогенные), являются мощными ингибиторами секреции тиреотропного гормона (ТТГ), нарушают высвобождение гормонов из ЩЖ, снижают уровень тироксинсвязывающего глобулина, подавляют дейодирование Т4 и ТЗ, что способствует развитию гипотиреоза. Поэтому при сочетании патологии ЩЖ и БА может формироваться порочный круг, приводящий в итоге к «трудной астме».
Отклонения со стороны дыхательной системы при гипотиреозе, такие
как альвеолярная гипоксия и отек слизистой дыхательных путей, формируют
«респираторные маски» гипотиреоза, такие как синдром апноэ во сне,
плевральный выпот «неясного генеза», хронический ларингит,
обусловливающий охриплость голоса и снижающий комплаентность терапии.
При гипотиреозе у больных БА отмечается снижение максимальной емкости легких, слабость мышц диафрагмы, нарушение соотношения, снижение активности и количества различных популяций адренергических рецепторов, что обуславливает снижение чувствительности к бета-2-агонистам и функциональной активности кортизола за счет уменьшения скорости его метаболизма в печени (Семенова Н.В., 1998). При этом уровень свободного кортизола остается нормальный. И, как следствие - активизация хронических воспалительных процессов.
При гипотиреозе больные склонны к катаральному состоянию верхних дыхательных путей и очаговым пневмониям, что связано с изменением функции легких и снижением функции иммунной системы. (Потемкин В.В., 1986).
Учитывая неблагоприятное влияние социально-экологической обстановки, повышение количества больных как БА, так и нарушениями
функции ЩЖ, недостаточность информации об особенностях течения при сочетании этих заболеваний, делают актуальным изучение влияния гипотиреоза на течение бронхиальной астмы с целью повышения качества лечения.
Цель работы: оптимизация лечения больных бронхиальной астмой с гипофункцией щитовидной железы.
Задачи исследования:
Определить частоту встречаемости «трудной» БА, а также выявить наиболее значимые причины ее формирования.
Дать клинико-иммунологическую характеристику больных, страдающих бронхиальной астмой в сочетании с гипофункцией щитовидной железы, и проанализировать причины низкой эффективности противоастматической терапии у данной категории больных.
Оценить возможность проведения и эффективность АСИТ у больных атопической БА в сочетании с гипофункцией щитовидной железы.
Разработать тактику лечения больных БА с гипофункцией щитовидной железы.
Научная новизна:
В работе впервые проведены исследования, в результате которых получены данные по частоте встречаемости и выявлены причины так называемой «трудной» бронхиальной астмы. Из проанализированных 495 пациентов с БА «трудная» астма встречается у 54% (174 человека) больных со средней и тяжелой степенью течения БА. Показано, что причиной такого трудного течения БА, является наличие хронических очагов инфекции и некомпенсированная сопутствующая патология. Выявлено, что в 57,9% (73 человека) случаев это обусловлено
заболеваниями щитовидной железы, причем в 90% гипотиреоз является причиной нестабильного течения БА.
Впервые проведено клинико-иммунологическое обследование больных бронхиальной астмой в сочетании с гипофункцией щитовидной железы, в результате чего у пациентов с некомпенсированным гипотиреозом отмечено повышение частоты инфекционных" заболеваний (катаральные заболевания верхних дыхательных путей, бронхиты, пневмонии), сочетающиеся со снижением уровня IgG, снижением фагоцитарной активности нейтрофилов, нарушением в субпопуляционном составе лимфоцитов.
Удалось установить, что нестабильное течение БА у этой когорты больных приводит к невозможности проведения АСИТ.
Впервые показано, что по достижении компенсации гипотиреоза в 1,8 раза удалось снизить частоту встречаемости бактериально-вирусной инфекции, уменьшить частоту обострений астмы. В результате, у 60,6% пациентов достоверно снизился объем базисной ингаляционной ГКС терапии, а у 21 пациента из 32 полностью были отменены системные ГКС, вследствие чего, у 86,3% пациентов отмечалась стабилизации состояния. На этом фоне достоверно отмечено повышение уровня Ig G, усиление фагоцитарной активности нейтрофилов, нормализация субпопуляционного состава лимфоцитов.
Впервые было доказано, что компенсация гипотиреоза у больных БА в 59% случаев позволяет провести АСИТ с хорошим эффектом.
На основании полученных данных разработан алгоритм ведения больных с «трудной» БА и даны соответствующие практические рекомендации.
Практическая значимость:
Результаты исследования, полученные в ходе настоящей работы, являются основой для оптимизации подходов к лечению больных БА в сочетании с гипотиреозом. Определена необходимость проведения
скринингового исследования уровня ТТГ и Т4 у всех пациентов с нестабильным течением БА. При выявленных изменениях в гормональном профиле щитовидной железы обязательна консультация эндокринолога для подбора адекватной заместительной терапии. Компенсация гипотиреоза у больных БА должна достигаться более медленно, чем у других пациентов, в связи с риском развития гипертиреоза, отрицательно влияющего на течение БА. После нормализации гормонального профиля щитовидной железы и стабилизации состояния больного возможно уменьшение объема базисной терапии БА, но не ранее, чем через 3 месяца от начала адекватной терапии сопутствующей патологии. Не ранее, чем через 6 месяцев после стабилизации гипотиреоза целесообразно начать проведение АСИТ.
Материалы могут быть использованы в учебном процессе для студентов, слушателей курсов повышения квалификации.
Апробация работы:
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ из них 4 - в
научных изданиях, рекомендованных ВАК для публикации материалов
докторских и кандидатских диссертаций. Результаты исследований были
представлены на VII Конгрессе РААКИ (2007г., Москва), X Конгрессе
«Современные проблемы иммунологии, аллергологии и
иммунофармакологии» (2009 г., Казань).
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных и выводов. Библиографический указатель включает 132 источника, в том числе 34 отечественных и 98 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами, 7 рисунками.
