Введение к работе
Актуальность изучаемой проблемы определяется тем, что среди сердечнососудистых заболеваний артериальная гипертония (АГ) занимает первое место, как по распространешюсти, так и по смертности (Агеев Ф.Т., 2006; Тожиев М.С., Хван Ю.Е. и др., 2007). Ее распространенность в Европейской части России составляет 39,9% среди мужчин и 41,1% среди женщин (Барышникова Г.А., 2006; Фомин И.В., 2006; Чазов Е.И., 2005). Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что адекватный медикаментозный иэнтроль повышенного АД у больных АГ низок во всем мире. В России он со-. ставляет 11,6% (Ощепкова Е.В., Исаева Л.Г., 2008). Одна из причин недостатка ведения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями связана с недоступностью для врачей простых неинвазивных инструментальных методов исследования, позволяющих оценивать состояние сердечно-сосудистой системы, заподозрить развитие атеросклеротическо-го процесса и назначить патогенетически обоснованную антигипертензивную терапию.
Известно, что уровень давления крови в артериальной системе определяют не только минутный объем крови (МОК) и общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), но и жесткость магистральных сосудов, особенно аорты (Антонов АА., 2004; Бойцов С.А. 2006). Определение жесткости сосудистой стенки путем измерения скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) в настоящее время входит в перечень рекомендуемых обследований больных АГ. Наиболее часто используемый каротид-но-феморальный способ определения СРПВ имеет ряд технических трудностей и требует специального обучения специалистов. Для измерения СРПВ может служить новый, простой, автоматизированный лодыжечно-плечевой метод. СРПВ зависит от ряда факторов, в том числе от уровня АД, что снижает значимость этого метода исследования у больных АГ (Fathi R., Haluska В. et al, 2004; Jacoby D.S., Mohler I.E., Rader D.J., 2004; Stork S. etal.2004).
В последние годы в Японии предложен метод определения индексов жесткости сосудов CAVI с использованием аппарата VaSera VS-1000, позволяющий оценивать жесткость сосудов преимущественно эластического типа вне зависимости от уровня АД. В последней версии аппарата используется определение нового сердечно-коленного сосудистого индекса (R-kCAVI). Также вычисляется целый ряд других показателей, которые характеризуют состояние сосудистой стенки и отражают развитие в ней атеросклероти-ческого процесса (Izuhara М., Shioji К. et al"., 2008; Nakamura К., Tomaru Т." et al. 2008).
В настоящее время основные параметры гемодинамики, которые определяют уровень АД, не входят в стандарт обследования больных АГ. Это связано с отсутствием в России доступных аппаратов для их измерения. Для неинвазивной оценки основных параметров гемодинамики может использоваться графический анализатор тонов Короткова (GP - 303 S, Япония). Это ртутный сфигмоманометр, который во время автоматического измерения АД с помощью манжеты на плечевой артерии записывает пульсовые волны и регистрирует тоны Короткова. В настоящее время этот метод исследования широко используется в практическом здравоохранении Японии, начал применяться в США В России эта методика пока не применяется.
Цель исследования - оптимизация комплексного патогенетического: подхода: к диагностике и выбору лечения артериальной гипертонии путем определения жесткости4 магистральных сосудов и параметров гемодинамики, определяющих уровень, артериального давления.
Задач» исследования
Определить нормативные показатели жесткости магистральных сосудов и параметров гемодинамики у практически здоровых людей с использованием сердечно-коленного сосудистого индекса жесткости (R-kCAVI) и графического анализа тонов Короткова.
Изучить жесткость сосудистой стенки и особенности гемодинамики у больных артериальной гипертонией, зависимость их от возраста и пола, стажа заболевания и уровня артериального давления.
Изучить жесткость артериальных сосудов и особенности гемодинамики у боль-пых ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом, зависимость их от наличия ара ериальной гипертонии.
Проанализировать зависимость жесткости артериальных сосудов и параметров 1-емодинамики от наследственной отагощенности по сердечно-сосудистым заболеваниям, курения, уровня холестерина и глюкозы плазмы крови.
5.Установить прогностически значимую величину сердечно-коленного индекса сосудистой жесткости (kC AVI).
б.Определить возможность использования новых аппаратов для оценки показателей гемодинамики и жесткости сосудов при исследовании больных артериальной гипертонией и для скрининговых исследований с целью выявления групп высокого риска ССЗ.
Научная новизна исследования
Впервые в России в научных исследованиях использована и внедрена в клиническую практику объемная сфигмография с определением сердечно-коленного сосудистого индекса жесткости артериальной стенки R-kCAVI.
Установлены нормативные значения нового параметра жесткости сосудистой стенки R-kCAVI и показателей гемодинамики у взрослого населения Европейской популяции и показана их зависимость от пола и возраста у практически здоровых, у больных артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом.
Впервые определена прогностически значимая величина сердечно-коленного сосудистого индекса жесткости, которая соответствует предиктору сердечно-сосудистых осложнений.
Впервые проведена апробация и внедрено в клиническую практику в России определение основных параметров гемодинамики методом графического анализа тонов Короткова. Установлено, что отсутствуют различия в показателях гемодинамики, определенных графическим анализом тонов Короткова на правой руке и интегральной рео-кардиографией тела по Тищенко.
Показано, что роль гемодинамнческих факторов в поддержании определенного уровня АД в сосудистых бассейнах на правой и левой руке различна.
Установлено, что новый параметр жесткости сосудистой стенки kCAVI зависит от факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: наследственной предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям, курения, индекса массы тела, гиперхолесте-ринемии, уровня глюкозы сыворотки крови, длительности и степени артериальной гипертонии и может использоваться в качестве интегрального показателя риска сердечнососудистых осложнений.
Практическая ценность работы
Результаты проведенных исследований имеют непосредственное отношение к практической медицине. Получены средние значения и диапазон колебаний показателей обдемной сфигмографии и графического анализатора тонов Короткова .у практически «дороиых лиц разного возраста, а также установлены их изменения при имеющихся фак-торах риска сердечно-сосудистых заболеваний. Определена прогностически значимая величина сердечно-коленного индекса сосудистой жесткости, которая соответствует предиктору сердечно-сосудистого риска. Применение полученных результатов дает возможность оценивать состояние сердечно-сосудистой системы, жесткость магистральных сосудов, основные показатели гемодинамики, что может быть использовано для уточнения факторов повышения артериального давления, повышения качества диагностики артериальной гипертонии и изменения тактики назначения гипотензивной терапии.
Использование новых скрининговых методов исследования сосудистой стенки (объемная сфигмография с определением индекса жесткости, графический анализ тонов Короткова) имеет большую практическую ценность, так как позволяют реализовать в широкой врачебной практике стратегию высокого риска развития сердечно-сосудистых
осложнений. Определение жесткости артериальной стенки у пациентов с артериальной гипертонией, шпемической болезнью сердца и сахарным диабетом дает возможность оценки поражения артерий с целью формирования групп высокого риска по осложнениям ССЗ и их вторичной профилактики.
Основные положения, выносимые на защиту
Объемная сфигмография с определением показателя сердечно-коленного сосудистого индекса жесткости объективно отражает эластические свойства магистральных сосудов.
Сердечно-коленный сосудистый индекс жесткости позволяет провести количественную оценку сердечно-сосудистого риска.
Объемная сфигмография и метод графического анализа тонов Корсткова способствуют выявлению факторов, влияющих на развитие артериальной гипертонии, позволяют индивидуализировать гипотензивную терапию.
Внедрение результатов исследования в практику
Материалы исследования включены в цикл лекций и практических занятий по терапии и функциональной диагностике для врачей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Смоленской государственной медицинской академии. Практические рекомендации, вытекающие го полученных результатов, апробированы и внедрены в ОГУЗ «Смоленская областная клиническая больница» и ОГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», где проводилось настоящее исследование.
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на 2 Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога., эндокринолога и кардиолога» (Москва, 2006 г.), межрегиональной выставке-конференции «Новые технологии в медицине и оздороатении населения» (Смоленск, 2006 г.), 27 межобластной научно-практической конференции терапевтов центрального региона России «Рациональная тактика ведения больных с основной терапевтической патологией. Роль смежных специалистов» (Смоленск, 2006 г.), 35-й конференции мотку дых ученых (Смоленск, 2007 г), на заседаниях проблемной комиссии по терапии (2006, 2007, 2008 гг.). По материалам диссертации было опубликовано 9 работ, из них - 3 в журналах рекомендуемых ВАК.
Структура и объем диссертации
