Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 14
1.1. Этиология и патогенез сколиотической деформации 18
1.2. Состояние соматических функций при сколиотической деформации III—IV степени
1.3. Состояние вегетативных функций у больных со сколиотической деформацией III—IV степени 21
1.4. Оперативное лечение сколиотической деформации III—IV степени с использованием дистрактора Харрингтона 26
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 28
2.1 Характеристика исследуемых больных 28
2.2. Методы исследования 28
2.3. Методы статистической обработки полученного материала 31
ГЛАВА III. Результаты собственного исследования.. 32
3.1. Динамика ритмов биоэлектрической активного головного мозга у больных со сколиотической деформацией III—IV степени до и после хирургической коррекции 32
3.2. Динамика показателей мозгового кровотока у больных со сколиотической деформацией III—IV степени до и после оперативного лечения 36
3.3. Характеристика показателей биоэлектрической активности т. latissimus dirsi у больных со сколиотической деформацией III—IV степени до и после операции 42
3.4. Корреляционные взаимосвязи показателей биоэлектрической активности мышц и антропометрических показателнй у больных со сколиотической деформацией III—IV степени до и после оперативного лечения 48
3.5. Динамика показателей центральной гемодинамики у больных со сколиотической деформацией III—IV степени до и после оперативного лечения 57
3.6. Динамика показателей внешнего дыхания у больных со сколиотической деформацией III—IV степени до и после оперативного лечения 62
3.7. Корреляционный анализ системных взаимоотношений у больных со сколиотической деформацией III—IV степени до и после оперативного лечения 71
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 76
Выводы 91
Список литературы 93
- Этиология и патогенез сколиотической деформации
- Состояние вегетативных функций у больных со сколиотической деформацией III—IV степени
- Динамика ритмов биоэлектрической активного головного мозга у больных со сколиотической деформацией III—IV степени до и после хирургической коррекции
- Корреляционные взаимосвязи показателей биоэлектрической активности мышц и антропометрических показателнй у больных со сколиотической деформацией III—IV степени до и после оперативного лечения
Введение к работе
Одной из важнейших задач современной ортопедии является профилактика, ранняя диагностика и лечение сколиотической деформации III—IV степени. На долю сколиоза приходится 49 % случаев патологии опорно-двигательной системы (Поздникин Ю.С. с соавт., 2002; Liljenqvist U.R. et al., 2000; Larsson E.L. et al., 20021 Wilson-Holden T.J. et al., 2002). Актуальность проблемы становится еще более значимой из-за роста заболеваемости (Михайловский М.В. с соавт., 2002; Васильева Е.В. с соавт., 2003; Поздняков А.В., 2006; RemaekersG., 1991; Trontely J.V. et al., 1996). Сколиоз продолжает привлекать к себе внимание исследователей, занимающихся ортопедической патологией. Вместе с ними за изучение этой сложной и многогранной проблемы в последнее время берутся не только ортопеды, но и специалисты смежных отраслей знаний. К работе над проблемами патогенеза привлекаются физиологи, патофизиологи, биохимики. Это обусловлено как большой распространенностью данной патологии, так и сложностью лечения. Сколиотическая деформация рассматривается как системное заболевание организма, при котором структурные изменения скелета обусловливают серьезные функциональные нарушения ЦНС, кровообращения, дыхания (Винокуров В.А., 1974; Му-хамадеев А.А. с соавт., 2003).
Сколиотическая деформация - это сложная вертебромедуллярная патология, хирургическая коррекция которой нередко приводит к различным неврологическим осложнениям, встречающимся, по данным разных авторов, в 25 % случаев (Михайловский М.В., Фомичев Н.Г., 2002).
В частности, в ходе выполнения оперативного вмешательства существует определенная вероятность нарушения целостности позвоночного канала с последующим развитием компрессионно-ишемического поражения спинного
мозга, что актуализирует организацию пред- и послеоперационного нейрофизиологического мониторинга (Brancatisano A. et al., 1991; DeVitoE. et al., 1995; Zattara-Hartmann M.C., 1995).
Для осуществления объективного количественного анализа выраженности компенсаторно-восстановительного процесса, а также прогноза заболевания возникает необходимость в исследовании функционального состояния электрической активности коры головного мозга. Особый интерес представляет вопрос о влиянии сколиотической деформации III—IV степени на функциональное состояние биоэлектрической активности корковой ритмики. В ряде работ сообщается о том, что возникают разные изменения в структуре альфа-ритма: дезорганизация его в той или другой степени, снижение амплитуды волн, изменение зонального распределения (Дудин М.Г., 2003). Несмотря на известную фрагментарность освещения вопроса, имеются данные, свидетельствующие о том, что два целостных противоположно структурированных паттерна ЭЭГ в виде десинхронизации или синхронизации корковой ритмики зависят от многих звеньев ретикулярного комплекса, ликвородинамики и коррекции позвоночного столба у больных со сколиотической деформацией III-IV степени. В связи с этим актуальность настоящего исследования заключается в изучении нейрофизиологических закономерностей с использованием анализа ЭЭГ в покое и при функциональной нагрузке, связанной с хирургической коррекцией.
Установлено, что сколиотическая деформация сопровождается серьезным осложнением - вертебробазилярной недостаточностью, которая развивается на фоне нестабильности краниовертебрального двигательного сегмента за счет слабости связочного аппарата (Полякова А.Г. с соавт., 2003). У подростков клиническая симптоматика может проявляться не сразу в связи с высокими компенсаторными возможностями. Но в зрелом периоде при малейшем срыве компенсации могут возникнуть структурные изменения, вплоть до острого церебрального инсульта (Поляков Г.И., 1973). Поэтому актуальность
7 раннего выявления нарушений гемодинамики при краниовертебральной патологии и особенно ее коррекция не вызывает сомнений в необходимости проведения динамических реоэнцефалографических исследований.
Известно, что компенсаторно-репаративные изменения в проводниково-сегментарных структурах и на периферии обусловлены травматическим, ишемическим или компрессионным повреждением спинного мозга (Поздняков А.В., 2006). Установлено, что оперативное вмешательство на позвоночнике и коррекция его оси с помощью эндокорректора стимулирует развитие комплекса пролонгированных реактивно-адаптивных функциональных изменений в центральных и периферических структурах нейромоторного аппарата верхних и нижних конечностей (Шеин А.П., 2004; Поздняков А.В., 2006). По данным электромиографической диагностики установлено, что сколиотиче-ская деформация грудного отдела приводит к асимметрии мышечной электроактивности в паравертебральной области. Прикрепляясь к остистым и поперечным отросткам позвонков, мышцы при своем сокращении смещают позвонки в горизонтальной плоскости в объеме, допускаемом дугоотростчатыми суставами и эластичностью межпозвонковых дисков. Это, в свою очередь, позволяет придать полученным результатам патогенетическую значимость. Поэтому изучение показателей электроактивности мышц спины представляется достаточно актуальным у больных со сколиотической деформацией III—IV степени. Мышцы спины, прикрепляющиеся к остистым отросткам, участвуют в смещении сегмента позвоночного столба. В связи с этим актуальность данного исследования заключается в изучении закономерностей изменений биоэлектрической активности мышечной системы в цепи адаптационных реакций организма, связанных с хирургической коррекцией грудного отдела позвоночника.
Традиционно в качестве основной характеристики у больных со сколиотической деформацией рассматривается состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем (Мухамадеев А.А. с соавт., 2003). По данным ЭХОКГ выяв-
8 лены достоверно меньшие значения размера и толщины стенки правого желудочка, а также отмечается значительно меньший уровень легочной гипертен-зии. Толерантность к физической нагрузке при проведении ортопробы, уровень физической работоспособности и время восстановления были достоверно лучше в группе пациентов после операции (Ветрилэ СТ., 2002; Автанди-лов А.Г. с соавт., 2003; Васильева Е.В. с соавт., 2003). Изучение особенностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем открывает возможности для более глубокого раскрытия механизмов изменения их показателей в зависимости от выраженности и типа деформации позвоночного столба в пред- и послеоперационном периодах. Установлено, что чем больше степень искривления позвоночника, тем выше степень легочной и сердечно-сосудистой недостаточности, а также риск развития нарушения бронхиальной проходимости (Мухамаде-ев А.А. с соавт., 2003).
В этой связи актуальность исследования заключается в изучении закономерностей изменений показателей сердечно-сосудистой системы, функции внешнего дыхания в до- и послеоперационном периодах, а именно в критическом периоде - на 10 сутки после хирургической коррекции (расширение двигательного режима).
Многокомпонентность изменений, происходящих при сколиотической деформации LLI-IV степени, позволяет отнести ее к системной патологии, затрагивающей все органы и системы организма (Михайловский М.В. с соавт., 2002). Очевидно, что необходим комплексный подход к изучению вегетосо-матических функций с помощью современных методов диагностики, позволяющий охарактеризовать основные функциональные показатели (ЭЭГ, РЭГ, ЭМГ, сердечно-сосудистой и дыхательной систем), что дает возможность выявить закономерности и определить пути патогенетического воздействия сколиотической деформации.
Таким образом, в настоящее время до конца не изучены закономерности и механизмы ответных реакций организма при сколиотической деформации
III-IV степени. Нет четкого представления об изменениях вегетосоматических функций, а также не изучены динамические взаимоотношения между мышечной, сердечно-сосудистой системами.
В настоящее время при изучении патогенеза заболеваний существенным моментом является раскрытие закономерностей с позиции взаимодействия физиологических функций (Илюхина В.А. с соавт., 1986). В доступной нам литературе не удалось найти источников, где рассматривались бы вопросы взаимодействия соматических и вегетативных функций у больных сколиоти-ческой деформацией.
В связи с вышесказанным особое внимание заслуживает исследование внутри- и межсистемных взаимодействий, что является одним из ключевых звеньев в решении вопросов оценки состояния больных со сколиотической деформацией III-IV степени. Возникла настоятельная необходимость исследования в динамике больных со сколиотической деформацией Ш-ГУстепени после хирургической коррекции на 10 сутки (при расширении двигательного режима) и через год. В настоящее время данный вопрос является неосвещенным. Также отсутствует критерий прогнозирования осложнений в послеоперационном периоде.
Настоящее исследование было направлено на получение ответа на данные вопросы. Соответственно этому в работе была поставлена цель и сформулированы конкретные задачи.
Цель исследования
Выявить закономерности изменений функционального состояния нервной, мышечной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных со сколиотической деформацией III-IV степени до и после хирургической коррекции.
Задачи исследования:
1. Оценить биоэлектрическую активность головного мозга и церебраль
ный кровоток у больных со сколиотической деформацией III-IV степени до и
после хирургической коррекции.
Выявить закономерности изменения биоэлектрической активности мышц спины у больных со сколиотической деформацией III-IV степени до и после хирургической коррекции.
Выявить закономерности изменения показателей внешнего дыхания, центральной гемодинамики и оценить их взаимодействие у больных со сколиотической деформацией III-IV степени до и после хирургической коррекции.
Установить характер взаимосвязи и взаимоотношения между вегетативными и соматическими функциями у больных со сколиотической деформацией III-IV степени через 10 суток и год после хирургической коррекции.
Новизна исследования
Впервые сформулированы представления о стадийности и механизмах функциональной перестройки в коре головного мозга после хирургической коррекции у больных со сколиотической деформацией III-IV степени.
В результате проведенного исследования показана закономерность изменения асимметрии биоэлектрической активности т. latissimus dorsi и величины среднего угла искривления позвоночника после хирургической коррекции больных со сколиотической деформацией III-IV степени, что может быть использовано в качестве объективных критериев редукции данной патологии.
Определены характерные особенности спирометрических показателей функции внешнего дыхания у больных со сколиотической деформацией III-IV степени. Получены объективные данные при сравнении соотношения гемоди-намических типов кровообращения в выделенных группах.
На основе анализа динамики корреляционных связей на ранних и поздних этапах после хирургической коррекции больных со сколиотической деформацией III-IV степени выявлены закономерности распада патологической системы, сформировавшейся в процессе развития сколиотической болезни, это имеет ключевое значение в понимании механизмов саногенеза при данной патологии.
Теоретическая и практическая значимость работы
Теоретическая ценность проведенной работы определяется получением новых данных о компенсаторно-приспособительных реакциях в центральных и периферических звеньях двигательного аппарата, сердечно-сосудистой и дыхательной систем при сколиотической деформации III-IV степени, которые расширяют существующие представления о данной патологии. Полученные данные представляют интерес для комплексной диагностики, мониторинга и прогнозирования результатов лечения больных со сколиотической деформацией III-IV степени.
Оценена взаимосвязь амплитуды биопотенциалов коры больших полушарий головного мозга с показателями центральной гемодинамики и амплитуды биопотенциалов мышц спины, что является существенным вкладом в раскрытие механизмов развития сколиотической деформации.
Положения, выносимые на защиту:
1. Дезорганизация ритмов биоэлектрической активности головного мозга, снижение величины амплитуды РЭГ-волны, асимметрия биоэлектрической активности т. latissimus dorsi, преобладание гиперкинетического типа кровообращения, рестриктивный тип внешнего дыхания - закономерный сим-птомокомплекс сколиотической деформации III-IV степени.
Хирургическая эндокоррекция позвоночника нормализует ритмику биопотенциалов и гемодинамику головного мозга, легочную вентиляцию, снижает выраженность функциональной асимметрии т. latissimus dorsi.
Мониторинг амплитуды биоэлектрической активности т. latissimus dorsi и величины среднего угла искривления позвоночника после хирургической коррекции является объективным критерием эффективности лечения больных со сколиотической деформацией III—IV степени.
Апробация материалов диссертации
Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены:
на XV съезде физиологического общества (Кишинев, 1987);
на III съезде нейрохирургов (Санкт-Петербург, 2002);
на VIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003);
на международном симпозиуме «Адаптация различных систем организма при сколиотической деформации позвоночника. Методы лечения» (Москва, 2003);
на XIX съезде физиологов им. И.П. Павлова (Екатеринбург, 2003);
- на Байкальском научно-практическом обществе травматологов-
ортопедов (Иркутск, 2005, 2006).
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность нейрохирургического отделения клиники ГУ НЦРВХ ВСНЦ СО РАМН.
Основные положения работы внедрены в учебный процесс кафедры нормальной физиологии при проведении практических занятий у студентов лечебного факультета ИГМУ и на кафедре травматологии и ортопедии при проведении занятий со слушателями Иркутского ГИУВа .
13 Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 4 работы в журналах, рекомендуемых ВАК Минобразования РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, литературного обзора, материала и методов исследования, главы собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 104 источника на русском и 22 на иностранных языках. Текст изложен на 106 страницах, иллюстрирован 26 рисунками и 16 таблицами.
Этиология и патогенез сколиотической деформации
Сколиотическая деформация является патогенетической основой протекания ряда экстремальных состояний, индуцируемых факторами хирургической коррекции (Алексеева Н.В. с соавт., 1996). Больше чем у половины обследованных больных с деформацией позвоночника выявлены различные признаки нарушения нервной системы (Норкин И.А. с соавт., 2006; Gray J.R. et al., 2002: Perlstein W.M. et al., 2002). Причиной возникновения сколиотической деформации у большинства является врожденная спинномозговая патология. При этой патологии наблюдается неравномерность рефлексов, нистагм, нарушение чувствительности, вегетотрофические нарушения. Гипотеза о ведущей роли поражения нервной системы в генезе сколиоза представлена двумя направлениями. Представители одного из них считают, что так называемый идиопатический сколиоз может быть следствием полиомиелита, протекающего скрыто. Сторонники другого направления делают акцент на нарушение нервной трофики, нейродистрофические процессы в дисках и позвонках. Как показал проведенный литературный поиск, электроэнцефалографическая картина деятельности ЦНС у больных сколиотической деформацией изучена недостаточно. В некоторых работах отмечаются изменения биоритмики коры головного мозга - нерегулярность альфа-ритма, присутствие остроконечных и медленных волн (Думенко В.Н., 1983; Соболев СТ., 1991; ColeH.W. et al., 1985; BerkhoutJ. et al., 1989; KlimeschW., 1999; Keightley M.L. et al., 2003). Минимальные нарушения в ЭЭГ отмечены у 81 % больных СД II степени, у больных с III степенью уже превалируют умеренные изменения - 73 %, а максимальные составляют 6% (Гинзбург Д.А. с соавт., 1983; Пинчук Д.Ю. с соавт., 2006).
Именно дезорганизация электрической активности корковой ритмики лежит в основе сколиотической деформации III—IV степени (Ермаков М.Н. с соавт., 1972; Waddington J. et al., 1999). Однако в зарубежной и отечественной литературе мы не обнаружили закономерности изменений паттерна ЭЭГ в динамике после хирургической коррекции с использованием дистрактора Хар-рингтона. Особый интерес представляют результаты исследования локальной синхронизации ЭЭГ по оценкам спектральной мощности процессов в определенных диапазонах частот, полученных у больных сколиотической деформацией III—IV степени в разные периоды после оперативного лечения. Известно, что сколиотическая деформация часто сопровождается вертебробазилярной недостаточностью, которая развивается на фоне нестабильности краниовер-тебрального двигательного сегмента за счет слабости связочного аппарата, врожденных аномалий развития шейных сосудов и проявлений остеохондроза в подростковом возрасте. Клиническая симптоматика проявляется у подростков не сразу в связи с высокими компенсаторными возможностями. Но при малейшем срыве компенсации могут возникнуть структурные изменения, вплоть до острого церебрального инсульта (Полякова А.Г. с соавт., 2003). В настоящее время известно, что у 70 % больных отмечается наличие изменений объёмного кровотока и тонуса сосудов в системе каротидного и вертеброба-зилярного бассейнов (Грубер Н.М. с соавт., 2002). Тонус сосудов сопротивления и распределения изменен по дистоническому типу. Попытки объяснить закономерность выявления нарушений гемодинамики мозгового кровообращения при деформации позвоночного столба у больных сколиотической деформацией III—IV степени в пред- и послеоперационном периодах, обусловлены актуальностью проблемы. Вопрос об участии нервной системе в генезисе сколиотической деформации представляется весьма важным, так как мно 20 гие авторы отмечали различные ее нарушения. Естественно, что, рассматривая этиологию сколиотической деформации, нельзя пройти мимо роли нервной системы в ее развитии (Цивьян Я.Л., Лившиц Д.Н., 1976; Михайловский М.В. с соавт., 2002).
Результаты клинического, неврологического обследования и данные миографии свидетельствуют о наличии у больных со сколиотической деформацией изменений спинного мозга и о том, что эти изменения не связаны с самой деформацией позвоночника, поэтому зона их распространения шире зоны деформации. Эти изменения обнаруживались во всех группах больных сколиозом: идиопатическим, диспластическим и врожденным (Шевцов В.И. с соавт., 2002). Если наличие рассеянной неврологической симптоматики на основе нарушения сегментарного аппарата спинного мозга встречается у 5 % здоровых лиц, то у больных с диспластическим сколиозом - в 95 %, а с врожденным - уже в 100 % случаев (Казьмин А.И. с соавт., 1981).
А.И. Казьмин с соавт. (1981), исследуя действие мышечной силы, пришли к следующему выводу: функциональное состояние мышц свидетельствует о том, .что основную роль в удержании тела на уровне искривления играют поперечно-остистые мышцы. Изучая участие этих мышц в удержании массы тела на различных участках искривления, он сделал вывод, что в верхней и средней частях дуги искривления напряжены мышцы выпуклой стороны, в нижней части - мышцы вогнутой стороны. Ниже вершины искривления происходит смена мышц, выполняющих антигравитационную функцию.
Проведенные исследования параметров электромиографии обнаружили повышение биоэлектрической активности (до 50-60 %) паравертебральной мускулатуры на выпуклой стороне искривления (Бокерия М.О., Кокария М.В., 1986; Бехтерева Н.П., 2003). Нарушения частотных параметров ЭМГ свидетельствуют о наличии тесной связи с изменением функции мотонейронов спинного мозга (Шеин А.П. с соавт., 2007). Обнаруженные изменения состояния мотонейронов спинного мозга, а также тот факт, что у больных сколиоти 21 ческой деформацией имеется рассеянная неврологическая симптоматика (Поздняков А.В., 2006), навели исследователей на мысль о поиске нарушений в состоянии мускулатуры, иннервируемой из сегментов спинного мозга, расположенных за пределами участка деформации позвоночника (Чернова О.Ю., 2005). При анализе параметров ЭМГ, полученных при максимальном напряжении мышц, было показано, что у больных диспластическим сколиозом в 37 % случаев отмечается изменение типа активности, присутствует асимметрия биоэлектрической активности, как мышц спины, так и мышц верхних и нижних конечностей (Липина А.Н., 2005; Шаматов Х.Ш., 2005). Описанные явления были характерны для мышц-синергистов и антагонистов, особенно у больных с выраженным дизрафическим статусом (Меерсон Ф.З. с соавт., 1988). Все вышесказанное дает представление о важном значении патологических механизмов, в результате действия которых развивается сколиотическая деформация.
Состояние вегетативных функций у больных со сколиотической деформацией III—IV степени
Исследования сердечно-сосудистой системы у больных с данной патологией особенно важно при проведении хирургической коррекции. Наибольший интерес для нашего исследования представляют работы по анализу механизмов и особенностей регуляции работы сердечно-сосудистой и дыхательной системы при оперативном лечении сколиотической деформации III—IV степени с использование дистрактора Харрингтона. Эти работы малочисленны и носят чаще всего констатирующий характер. Так, были выявлены нарушения ритмической функции дыхания (Мухамадиев А.А. с соавт., 2003; Еналдиева Р.В. с соавт., 2005; SchawB. et al., 1990), установлена степень зависимости ритма от состояния малого круга кровообращения (Полякова А.Г. с соавт., 2003; Progres S.W., 1995). Отмечено, что имеющаяся нестабильность вегетативного воздействия на сердечно-сосудистую систему подростков в период полового созревания проявляется в большинстве случаев при сколиотической деформации в виде преобладания парасимпатических влияний на деятельность сердца и реже - симпатических (Ноздрачев А.Д. с соавт., 2000). Обнаружены разнообразные асимметричные сосудистые реакции кожи, связанные с нарушением тонуса сосудов (Ветрилэ СТ. с соавт., 2003). Изменения в соматической и вегетативной нервной системе находятся в определенной зависимости от тяжести заболевания и возникают уже на ранней стадии. В то же время обращает на себя внимание практически полное отсутствие работ по изучению регуляции вегетативных функций до и после оперативного лечения. Единичные и зачастую разрозненные работы по изучению указанных параметров у больных СДIII—IV степени не могут охватить всю полноту проблемы. Положение сердца зависит не только от формы грудной клетки, высоты стояния диафрагмы, конституции человека, но и от возраста, пола, фаз дыхания. B.C. Копылов (2006) сообщает о 56 ангиокардиографических исследованиях больных с СД, на основании которых он пришел к заключению, что у больных СД сердце совершает поворот вокруг вертикальной оси. Поворот сердца зависит от стороны искривления позвоночника. Также было отмечено увеличение диаметра легочной артерии при исследовании во фронтальной плоскости. Что касается положения грудного отдела аорты в деформированной грудной клетке, то анализ ангиографических исследований показал, что у больных сколиотической деформацией восходящий отдел аорты несколько укорочен, а нисходящий повторяет искривления позвоночника, как в грудном, так и в поясничном отделе. Ангиографические исследования показали, что сердце у большинства больных с данной патологией совершает поворот вокруг вертикальной оси в направлении, противоположном торсии позвонков.
Со стороны легочной системы у больных сколиозом, особенно в тех случаях, когда искривление позвоночника и деформация грудной клетки выражены резко, отмечается более ранний пневмосклероз и ранняя эмфизематозность легкого на вогнутой стороне искривления. Разница прозрачности легочной ткани на глубине вдоха и полного выдоха более выражена на выпуклой стороне искривления позвоночника. Объясняется это компенсаторным механизмом органов системы дыхания (Улещенко Д.В., 2005).
Автор отмечает, кроме изменения со стороны легких, изменения трахе-обронхиального дерева. В тех случаях, когда искривление локализуется в нижней трети отдела позвоночника, трахея, главный, долевой и сегментарный бронхи не меняют своего обычного положения, и лишь в области вершины сколиоза на выпуклой стороне искривления сегментарные бронхи могут быть сближены между собой.
Более значительное изменение трахеобронхиального дерева обнаруживается на выпуклой стороне дуги искривления позвоночника, в области наи 24 большей деформации легких, где сегментарные бронхи укорочены, сдавлены, деформированы. На противоположной стороне и в местах, далеко отстоящих от вершины дуги искривления позвоночника, ветви бронхиального дерева раздвинуты. Сужение трахеобронхиального дерева автор не отмечает.
Грубая деформация грудной клетки вследствие высокой степени бокового искривления грудного отдела позвоночника приводит к резкому уменьшению грудной полости и, следовательно, к снижению внутригрудного давления по сравнению с внутрибрюшным. В этих случаях превалирует внутрибрюш-ное давление, и купол диафрагмы поднимается выше обычного. Если же деформация брюшной полости приводит к снижению внутрибрюшного давления, диафрагма опускается на более низкий уровень.
Уровень и степень дуги искривления позвоночника оказывают прямое влияние на величину внутригрудного и брюшного давления. Последнее обстоятельство не может не сказаться на тонусе диафрагмы.
Касаясь вопроса о функции внешнего дыхания, нужно отметить, что еще со времен Гиппократа отмечено нарушение вентиляции легких вследствие деформации грудной клетки. Физиология наших дней располагает большим количеством разнообразных методов и средств для детального изучения дыхательной функции легких. Исследованием функции дыхания занимались Э.В. Ульрих с соавт. (2007).
Авторы доказали, что грудная клетка у больных сколиозом деформирована искривленным в бок и кзади позвоночником. Все это создает выраженную деформацию легких. Легкое, расположенное на выпуклой стороне дуги искривления позвоночника, значительно сжато и уменьшено в объеме. Легочный рисунок деформируется, ветви его сближены, укорочены. На противоположной стороне, наоборот, легкое расширено, сосуды и бронхи раздвинуты, удлинены.
С нарушением вентиляции легких и недостаточностью поступления в организм кислорода у больных сколиозом связано такое явление, как тканевая гипоксия и наличие кислородной задолженности (Ермаков Н.Н., 1972; Мало-ва М.Н. с соавт., 1972).
В настоящее время при изучении патогенеза заболеваний существенным моментом является раскрытие закономерностей с позиций взаимодействия физиологических функций. В доступной литературе нам не удалось найти источников, где рассматривались бы вопросы взаимодействия соматических и вегетативных функций у больных со сколиотическои деформацией III—IV степени в условиях оперативного лечения с использованием дистрактора Хар-рингтона.
Ишемические явления в спинномозговых структурах, расположенных на уровне вершины сколиотическои дуги, распространяются на весь поперечник спинного мозга в целом, включая восходящие и нисходящие тракты, обеспечивающие взаимодействие люмбосакральных моторных центров с церебральными структурами. Они характеризуются выраженной индивидуальной вариативностью ответных реакций со стороны спинномозговых структур (Vo-erman G.E. et al., 2005).
Динамика ритмов биоэлектрической активного головного мозга у больных со сколиотической деформацией III—IV степени до и после хирургической коррекции
Анализ ритмов биоэлектрической активности головного мозга в группе клинического сравнения выявил регулярный альфа-ритм по частоте, модулированный в веретена, с высоким индексом, с хорошо выраженными зональными различиями; бета-активность высокой частоты, малой амплитуды; дельта- и тета-волны низкой частоты и малой амплитуды. Ритмы биоэлектрической активности головного мозга в группе клинического сравнения отражают высокую степень организации его нейродинамики. Таким образом, паттерн ЭЭГ в ГКС представлял собой сбалансированное состояние всех (местных и дистантных) факторов, влияющих на биоэлектрическую активность коры головного мозга.
Анализ дооперационных ЭЭГ у больных со сколиотической деформацией III—IV степени выявил значительный полиморфизм паттернов, и характеризовался сочетанием умеренных и диффузных нарушений различной степени выраженности. В таблице 1 и 2 представлены амплитудные и частотные значения и индекс ритмов биоэлектрической активности головного мозга. Для выяснения основных типов исходного состояния паттерна ЭЭГ больных со сколиотической деформацией была предпринята попытка определить наиболее характерные черты каждого отдельно взятого пациента с СДIII—IV степени до операции. В результате выделен дезорганизованный тип паттерна ЭЭГ. Он характеризовался в основном нарушениями со стороны альфа-ритма при умеренном присутствии медленноволновых колебаний.
Частота основного ритма в некоторых случаях приближалась к частоте тета-активности (6-7 Гц). Амплитуда альфа-волны варьировала в пределах от 30 ± 1,5 до 42 ± 2,2 мкВ, низкого индекса - от 16,9 ± 1,09 до 22,3 ± 1,14 %, наблюдалось ее снижение и дезорганизация в теменно-затылочных областях коры, что, по-видимому, связано со степенью выраженности сколиотической деформации и с уровнем гипоксии. Зональные различия по областям мозга сглажены. Отмечалась значительная представленность медленных колебаний. Периодически на ЭЭГ возникали билатерально-синхронные вспышки волн в тета-диапазоне амплитудой 40-50 мкВ с преобладанием в лобно-центральных отведениях. На ЭЭГ отмечена высокочастотная бета-активность с амплитудой 10-15 мкВ в центральных отделах полушарий, которая, возможно, отражает усиление активирующих влияний на кору со стороны ретикулярной формации ствола мозга. Реакции на афферентные раздражители у данной группы пациентов проявлялись четко. Так, в ответ на световой стимул, гипервентиляцию отмечено угнетение альфа-ритма. На рисунках 1а и 16 представлена запись ЭЭГ.
Через 10 дней после хирургической коррекции у больных со сколиотиче-ской деформацией III—IV степени значимых различий по сравнению с исходным состоянием выявлено не было. В фоновой записи регистрировался де-синхронный альфа-ритм. Преобладал высокочастотный бета-ритм от 25 до 30 Гц с амплитудой 10-25 мкВ в центральных областях обоих полушарий. Индекс дельта- и тета-ритмов колебался в пределах от 7,5 ± 0,29 до 18 ±1,09%.
Через год после операции у больных со сколиотической деформацией III—IV степени на ЭЭГ были зарегистрированы следующие показатели: индекс альфа-ритма от 41,7 ±1,09 до 58,4 ±1,7%, амплитуда от 60 ±1,9 до 80 ± 1,7 мкВ, и частота от 7,08 ± 0,9 до 10,9 ± 1,11 Гц в теменно-затылочных областях мозга. Блокировался альфа-ритм при открывании глаз. Форма волн регистрировалась гладкая, иногда слегка заостренная. Бета-ритм регистрировался средней частоты в пределах от 15,0 ± 0,97 до 18,0 ± 1,5 Гц с амплитудой 15,0 ± 1,5 мкВ. Регистрировались единичные, низкоамплитудные медленные волны тета- и дельта- диапазона. В таблице 2 и 3 представлены значения паттерна ЭЭГ.
Таким образом, результаты исследования паттерна ЭЭГ показали, что у больных со сколиотической деформацией III—IV степени параметры ЭЭГ претерпевают существенные изменения. Общий вид ЭЭГ приближается ко 2 типу (классификация Е.А. Жирмунской, 1980), характеризующемуся явлениями дезорганизации ритмической деятельности. Через год после хирургической коррекции индексы дельта- и тета-ритмов достоверно уменьшаются, что, возможно, связано с уменьшением патологических сдвигов в стволовых и подкорковых структурах головного мозга. Индекс альфа-ритма возрастает более чем в два раза.
Корреляционные взаимосвязи показателей биоэлектрической активности мышц и антропометрических показателнй у больных со сколиотической деформацией III—IV степени до и после оперативного лечения
Анализ результатов спирометрических показателей у больных со сколио-тической деформацией III степени в предоперационном периоде позволил выявить ряд функциональных особенностей.
Показатель жизненной емкости легких (рис. 20) составил 2,56 ± 0,6 л (69 ± 1,9 % к должной величине), форсированной жизненной емкости легких -2,4 ± 0,2 л/с (70,1 ± 1,2 % к должной величине), объема форсированного выдоха за первую секунду - 2,1 ± 0,2 л (70,0 ± 1,5 % к должной величине), пиковой объемной скорости - 4,2 ± 0,25 л/с (47 ± 1,5 % к должной величине), максимальной объемной скорости выдоха на уровне 25 % - 3,9 ± 0,3 л/с (45 ± 1,8 % к должной величине), максимальной объемной скорости выдоха на уровне 50 % - 3,2 ± 0,13 л/с (50 ± 1,6 % к должной величине), максимальной объемной скорости выдоха на уровне 75 % - 1,9 ± 0,14 л/с (67 ± 1,5 % к должной величине).
Анализ результатов спирометрических показателей у больных со сколио-тической деформацией IV степени в предоперационном периоде позволил выявить, что показатель жизненной емкости легких (рис. 21) составил 1,68 ± 0,5 л (48,1 ± 1,9 % к должной величине); форсированной жизненной ем-кости легких составил 1,74 ± 0,2 л (59,0 ± 1,2 % к должной величине); объем форсированного выдоха за первую секунду составил 1,73 ± 0,2 л (67,5 ± 1,5 % к должной величине); пиковая объемная скорость составила 3,9 ±0,21 л/с (39 ± 1,5 % к должной величине); максимальная объемная скорость вьщоха на уровне 25 % составила 3,8 ± 0,3 л/с (42 ± 1,8 % к должной величине); максимальная объемная скорость выдоха на уровне 50% составила 3,1 ±0,13 л/с (49 ± 1,6 % к должной величине); максимальная объемная скорость выдоха на уровне 75 % - 1,76 ± 0,14 л/с (59,0 ± 1,7 % к должной величине). В таблице 14 представлены спирометрические показатели.
Как видно из таблицы спирометрические показатели у больных сколиотической деформацией III—IV степени по сравнению с группой клинического сравнения снижены в два раза. Такое патологическое состояние обуславливает приспособительную реакцию функции внешнего дыхания и понижение компенсаторных возможностей.
Через десять дней после хирургической коррекции анализ полученных данных показал, что ЖЕЛ (рис. 23) у больных сколиотической деформацией III степени составила 3,1 ± ОД 8 л (83,9 ± 2,7 % к должной величине); форсированная жизненная емкость легких - 2,9 ± 0,15 л (72,8 ± 1,3 % к должной величине); объем форсированного выдоха за первую секунду - 2,76 ±0,18 л (70,5 ± 1,5 % к должной величине); пиковая объемная скорость - 4,9 ± 0,25 л/с (68,9 ± 1,5 % к должной величине); максимальная объемная скорость выдоха на уровне 25 % - 4,8 ± 0,3 л/с (78 ± 1,5 % к должной величине); максимальная объемная скорость выдоха на уровне 50 % - 4,1 ± 0,13 л/с (75 ± 1,6 % к должной величине); максимальная объемная скорость выдоха на уровне 75 % -2,76 ± 0,11 л/с (86 ± 1,7 % к должной величине).
Анализ результатов спирометрических показателей у больных сколиоти-ческой деформацией IV степени выявил, что показатель жизненной емкости легких (рис. 22) составил 2,88 ± 0,5 л (77,2 ± 1,9 % к должной величине); форсированной жизненной емкости легких - 2,76 ± 0,2 л (64,5 ± 1,2 % к должной величине); объема форсированного выдоха за первую секунду - 2,73 ± 0,2 л (77,5 ± 1,5 % к должной величине); пиковой объемной скорости -3,9 ± 0,21 л/с (59,7 ± 1,5 % к должной величине); максимальной объемной скорости выдоха на уровне 25 % - 4,2 ± 0,3 л/с (68 ± 1,8 % к должной величине); максимальной объемной скорости выдоха на уровне 50% - 4,1 ±0,13 л/с (65 ± 1,6 % к должной величине); максимальной объемной скорости выдоха на уровне 75 % - 1,96 ± 0,14 л/с (79 ± 1,7 % к должной величине).
Таким образом, через десять дней после хирургической коррекции установлено, что показатели ЖЕЛ, ПОС, МОС (25-75 %) увеличились на 20,1 ±4,0% у больных со сколиотической деформацией III степени; ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ПОС, МОС (25-75 %) увеличились на 10 ± 3,5 % у больных со сколиотической деформацией IV степени. Как известно, ОФВ1 является интегральным показателем бронхиальной проводимости и усилия, развиваемого дыхательными мышцами при форсированном выдохе. Выявлено увеличение бронхиальной проводимости (показателя ОФВ1), причиной чего является увеличение усилия дыхательных мышц (Дудин М.Г., Пинчук Д.Ю. 2003).
![Закономерности изменений кардиогемодинамики и микроциркуляции при хроническом рецидивирующем панкреатите и возможности их коррекции курантилом [Электронный ресурс]](/i/i/4230/203754.png "Закономерности изменений кардиогемодинамики и микроциркуляции при хроническом рецидивирующем панкреатите и возможности их коррекции курантилом [Электронный ресурс] Бурлакова Евгения Ивановна")
